Sindrome di Haw nei gatti

Introduzione

La sindrome della membrana nittitante (sindrome di Haw) è una condizione neuro-oftalmica distintiva dei gatti, definita dalla protrusione bilaterale delle terze palpebre (membrane nittitanti) e dalla ptosi (palpebre superiori cadenti) in assenza di dolore oculare, miosi o enoftalmo (Figura 1) (1). Sebbene l'aspetto clinico sia impressionante, la condizione è benigna, autolimitante e non minaccia la vista. Per molti anni la sindrome è stata considerata idiopatica, ma riscontri recenti suggeriscono una correlazione tra malattia gastrointestinale, squilibrio microbico, e disfunzione transitoria dell'innervazione simpatica oculare (1,2). L’evoluzione delle conoscenze colloca la sindrome della membrana nittitante nel quadro più ampio dell'asse intestino-cervello-occhi, in cui la salute gastrointestinale influenza la funzione oculare e neurologica. Questo articolo riassume il contesto storico della sindrome, ne delinea le caratteristiche cliniche ed epidemiologiche, analizza i meccanismi proposti, e fornisce un approccio pratico alla diagnosi e alla gestione.

Figura 1. Sindrome della membrana nittitante in un gatto domestico a pelo corto di 8 mesi.

© Modificata con il permesso di (2).

 

Contesto storico

La sindrome della membrana nittitante (Sindrome di Haw) è stata riconosciuta per la prima volta nel 1977, quando alcuni giovani gatti che abitavanocon altri gatti furono descritti come affetti dall'innalzamento bilaterale acuto delle terze palpebre che si risolveva solitamente in modo spontaneo nel giro di alcune settimane o mesi (3,4). Il lavoro che ne è conseguito si è concentrato su una potenziale eziologia virale. Uno studio clinico e microbiologico condotto nel Regno Unito nel 1990 ha esaminato gatti con protrusione delle membrane nittitanti e diarrea, e ha segnalato la presenza di un agente emoagglutinante torovirus-simile nelle feci di molti animali affetti, proponendo un'associazione con la sindrome (5). Tuttavia, un'indagine successiva condotta in Nuova Zelanda ha analizzato campioni fecali di 51 gatti (casi con sindrome della membrana nittitante, vecchi casi e casi controllo) e non è riuscita a rilevare torovirus o particelle torovirus-simili in alcun gruppo, concludendo che i loro dati non supportavano una sindrome torovirus-associata (6). Nel loro insieme, questi studi suggeriscono che se è coinvolto un agente infettivo, questo può variare tra le popolazioni o le regioni.

Ulteriori casi dal Sud America hanno ampliato lo spettro clinico. Uno studio del 2014 ha descritto tre casi di sindrome della membrana nittitante in gatti giovani, con o senza diarrea, evidenziatone il decorso benigno e autolimitante (7). Un altro studio ha segnalato un caso dettagliato con innalzamento della terza palpebra bilaterale responsivo alla fenilefrina topica, un aspetto coerente con un disturbo simpatico transitorio (8). Altre segnalazioni hanno collegato la sindrome alla giardiasi, con innalzamento della terza palpebra bilaterale, concomitante alla presenza di feci molli o diarrea, che si risolveva dopo il trattamento dell'enterite (9,10). 

Queste osservazioni geograficamente diverse, ora integrate da recenti studi clinicopatologici (1,2), supportano una visione coerente della sindrome della membrana nittitante come disturbo benigno e autolimitante del sistema autonomico nei gatti giovani, molto probabilmente innescato da uno o più patogeni gastrointestinali contagiosi, e non da un singolo agente eziologico universale.

Presentazione clinica ed epidemiologia

Un recente studio prospettico ha fornito l’attualmente più completa caratterizzazione clinica della sindrome della membrana nittitante (1). Dieci gatti, tutti di età inferiore a tre anni (media ≈ 1,5 anni), presentavano tutti le caratteristiche seguenti: 

(i) innalzamento bilaterale e simmetrico delle terze palpebre; 

(ii) ptosi delle palpebre superiori; 

(iii) dimensioni e reattività pupillari normali; 

(iv) posizione normale del globo oculare senza enoftalmo; e 

(v) assenza di dolore oculare, fotofobia, o infiammazione.

La diarrea è stata osservata in circa la metà dei gatti e in molti casi è stata identificata Giardia duodenalis. In una famiglia, un gattino appena adottato con diarrea ha ricevuto la diagnosi di sindrome della membrana nittitante, e tre gatti che erano già presenti hanno poi sviluppato segni identici entro 4–11 giorni, indicando la trasmissione orizzontale di un presunto patogeno gastrointestinale (1). I parametri ematologici e biochimici di routine rientravano negli intervalli di riferimento, e le concentrazioni sieriche di amiloide A erano normali o leggermente elevate, suggerendo un'infiammazione sistemica minima o nulla. I segni clinici si sono risolti spontaneamente in tutti i gatti, indicativamente in un intervallo di tempo da 12 a 95 giorni (media ≈ 5 settimane), tranne che in uno. Circa un terzo dei casi ha avuto una recidiva entro sei mesi. In tutto, i gatti affetti sono rimasti vigili, attivi e normoressici, confermando la natura benigna della condizione (1).

Casistiche successive hanno valutato la gestione dietetica, quindi cinque gatti sono stati fatti passare a una dieta gastrointestinale senza terapia medica aggiuntiva; tutti sono guariti entro 11—39 giorni (media ≈ 3,5 settimane) e nessuno ha avuto una ricaduta durante il follow-up di un anno (2). Questa risposta supporta una componente gastrointestinale sottostante e un ruolo nella modulazione nutrizionale della salute intestinale nella risoluzione della malattia.

Eziopatogenesi

Disturbi gastrointestinali e disbiosi

Le caratteristiche ricorrenti tra gli studi includono segni gastrointestinali, talvolta identificazione di patogeni enterici, e casi frequenti di coabitazione con altri gatti. Nel complesso, questi riscontri suggeriscono che la sindrome della membrana nittitante (Sindrome di Haw) rappresenti una risposta neuro-oftalmica ad un disturbo gastrointestinale, e non una malattia oculare primaria. Sebbene siano stati identificati vari agenti infettivi, che spaziano dai virus enterici alla Giardia duodenalis, nessuno è risultato universalmente presente. La sindrome può quindi derivare da una varietà di problemi gastrointestinali che convergono su un meccanismo comune: alterazione del microbioma intestinale indotta dall'infiammazione e conseguente compromissione della comunicazione neurale lungo l'asse intestino-cervello.

I risultati negativi segnalati nel test per i torovirus (6) rafforzano la probabilità che lo stesso esito autonomico possa essere attivato da patogeni o pattern di disbiosi multipli caratterizzati da una variabilità regionale. Questo modello ecologico combacia con la variabilità dei fattori scatenanti segnalati e il decorso autolimitante della sindrome.

Disfunzione simpatica oculare

Le caratteristiche cliniche e farmacologiche della sindrome della membrana nittitante (Sindrome di Haw) suggeriscono una neuropatia post-gangliare simpatica parziale. La terza palpebra e la palpebra superiore ricevono un input simpatico dal ganglio cervicale superiore; la perdita di questo tono produce innalzamento della terza palpebra e ptosi. La fenilefrina topica all'1% o la tetraidrozolina allo 0,05% inducono solitamente una risoluzione rapida e temporanea di entrambi i segni, confermando l'ipersensibilità recettoriale adrenergica secondaria alla denervazione (1).

Una caratteristica di rilievo della sindrome della membrana nittitante è l'assenza di miosi, che la distingue dalla classica sindrome di Horner. Questa disfunzione selettiva, che colpisce le fibre simpatiche dirette alle terze palpebre e alle palpebre superiori ma risparmia il dilatatore dell'iride, ricorda alcuni casi di “sindrome di Horner atipica" come descritta nell'uomo, dove le lesioni simpatiche parziali causano ptosi senza miosi (o viceversa) (11). Il meccanismo rimane incerto, ma può coinvolgere una neuro-infiammazione di basso grado o un'alterazione del segnale intestino-cervello che compromette transitoriamente specifici neuroni nel ganglio cervicale superiore, oppure modifica la sensibilità recettoriale attraverso metaboliti microbici circolanti.

L'asse intestino-cervello-occhio

L'evidenza sperimentale e clinica supporta una correlazione tra microbioma intestinale e fisiologia oculare (12,13). L'asse intestino-cervello descrive la comunicazione bidirezionale tra il microbiota intestinale e il sistema nervoso attraverso vie neurali, endocrine e immunitarie. Le alterazioni nel microbiota intestinale possono modificare il tono autonomico e, viceversa, l'interruzione dell'efflusso simpatico altera la composizione microbica (14).

Espandendo questo concetto, l'asse intestino-occhio riconosce l'influenza della disbiosi intestinale sull'omeostasi oculare. È stato riconosciuto che La disbiosi è implicata nell'uveite, nella malattia dell'occhio secco, nel glaucoma, e nella degenerazione maculare senile (12,13). I potenziali meccanismi comprendono la reattività crociata immunitaria, il rilascio di un mediatore infiammatorio, e i metaboliti microbici che vanno ad influenzare la regolazione vascolare e neurale (15,16). In questo quadro, la sindrome della membrana nittitante può essere vista come una manifestazione transitoria e reversibile dell’alterazione dell'asse intestino-occhio, in cui lo squilibrio gastrointestinale disturba il controllo simpatico oculare in assenza di una patologia oculare strutturale.

Diagnosi

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi può essere fatta con sicurezza basandosi solo sull'anamnesi e sul pattern clinico. Tuttavia, l'innalzamento della terza palpebra è un segno clinico comune ma aspecifico, cosa che richiede la differenziazione da altre cause. La diagnosi differenziale comprende:

• Sindrome di Horner; è tipicamente unilaterale con miosi, ptosi ed enoftalmo. Le cause includono otite media, polipi nasofaringei, o trauma cervicale (17). Al contrario, la sindrome della membrana nittitante è bilaterale, le pupille sono normali, e la posizione del globo oculare è normale.
• Disautonomia felina (sindrome di Key-Gaskell); provoca insufficienza autonomica diffusa, con innalzamento della terza palpebra, midriasi, naso secco, stipsi, e ritenzione urinaria (18). I gatti affetti sono sistematicamente malati e hanno una prognosi infausta, a differenza di quelli con sindrome della membrana nittitante.
• Dolore oculare; uveite, cheratite, o dolore da glaucoma possono causare l'innalzamento riflesso della terza palpebra, ma in questo caso gli occhi mostrano blefarospasmo, fotofobia, e alterazioni corneali o della camera anteriore (19).
• Malattia orbitale (ascesso, cellulite, neoplasia) o enoftalmo dovuto a disidratazione o cachessia; queste condizioni possono innalzare la terza palpebra, ma sono accompagnate da anomalie sistemiche o strutturali.
• Prolasso della ghiandola della terza palpebra ("occhio a ciliegia"); appare come una massa rosa irregolare, e non un innalzamento liscio e simmetrico.

 

Riconoscere il pattern clinico della sindrome della membrana nittitante evita accertamenti diagnostici inutili e garantisce una gestione appropriata.

La diagnosi è clinica e si basa sull'aspetto caratteristico dell'innalzamento e della ptosi bilaterali della terza palpebra in un gatto altrimenti sano con pupille normali e superficie oculare normale. Per escludere il dolore oculare o una malattia corneale è essenziale un esame oftalmologico completo, che includa test di Schirmer, colorazione con fluoresceina e tonometria. Il test della fenilefrina è utile dal punto di vista diagnostico: l'applicazione di fenilefrina 1% normalizza la posizione della terza palpebra entro 5–20 minuti, confermando la disfunzione simpatica post-gangliare (Figura 2).

Si raccomandano esami ematologici e fecali di base (incluso la ricerca dell'antigene per Giardia), in particolare nei gatti con diarrea o quando sono colpiti più gatti. L'amiloide A sierica può aiutare a confermare l'assenza di infiammazione sistemica. L'imaging avanzato è riservato alle presentazioni atipiche (ad es. coinvolgimento unilaterale, miosi, deficit neurologici o alterazioni orbitali).

Figura 2. Sindrome della membrana nittitante in un gatto domestico a pelo corto maschio di 2 anni (a). Si notano la risoluzione rapida e transitoria dell'innalzamento della terza palpebra e della ptosi entro 7 minuti dalla somministrazione topica di fenilefrina 1% nell'occhio sinistro (b).

© Modificata con il permesso di (1).

 

Gestione e prognosi

Considerazioni generali

Poiché la sindrome della membrana nittitante (Sindrome di Haw) è autolimitante, la gestione è solitamente di supporto. La terapia antibiotica o antiparassitaria empirica può essere indicata in casi specifici, ma riduce raramente la durata della malattia. il focus terapeutico va rivolto a stabilizzare l’equilibrio gastrointestinale ed evitare interventi non necessari che potrebbero peggiorare la disbiosi. La terapia oftalmica topica non è necessaria, poiché la superficie oculare non è interessata. Fenilefrina o tetraidrozolina possono essere utili per ottenere un miglioramento estetico temporaneo, ma non hanno alcun impatto sulla guarigione.

Gestione dietetica

L'evidenza che emergente dalla casistica supporta la gestione dietetica come approccio pratico ed efficace (2,20). Il passaggio dei gatti affetti a una dieta gastrointestinale, formulata per essere molto digeribile e ottimizzare la salute intestinale, è stata associata a risoluzione più rapida e riduzione della recidiva (Figura 3). In una casistica recente, i gatti che hanno ricevuto esclusivamente una dieta gastrointestinale per tre mesi sono tutti guariti dalla sindrome della membrana nittitante entro sei settimane, e sono rimasti liberi da recidiva per almeno un anno (2). Si presume che il meccanismo coinvolga la normalizzazione del microbiota intestinale e il ripristino del segnale omeostatico lungo l'asse intestino-cervello-occhi (20). Studi su animali da compagnia mostrano che le modifiche dietetiche possono cambiare la composizione microbica intestinale in pochi giorni, riducendo l'infiammazione e migliorando l'equilibrio del sistema immunitario (21,22). Tuttavia, i proprietari devono essere informati del fatto che il miglioramento può richiedere molte settimane, e continuare a fornire una dieta gastrointestinale per molti mesi dopo la guarigione sembra minimizzare il rischio di recidiva.

Figura 3. Sindrome della membrana nittitante in due gatti maschi domestici a pelo corto; un gatto di 2,5 anni (sopra) e un gatto di 3 anni (sotto), mostrati prima (sinistra) e dopo (destra) l'inizio di una dieta gastrointestinale.

© Modificata con il permesso di (1).

 

Prognosi

La prognosi della sindrome della membrana nittitante è eccellente. La condizione non è dolorosa, non compromette la vista, e si risolve spontaneamente o con una gestione di supporto nel giro di settimane o mesi. Le recidive sono rare una volta che è stata ripristinata la salute del tratto gastrointestinale, ma è importante istruire il proprietario per prevenire il trattamento eccessivo e l'ansia. Spiegare la natura benigna della condizione, la durata prevista, e la relazione con la salute intestinale rassicura i proprietari e incoraggia l'adesione alle raccomandazioni dietetiche.

Indicazioni future

Sebbene il riconoscimento clinico della sindrome della membrana nittitante sia semplice, la fisiopatologia sottostante rimane in parte sconosciuta. Le domande chiave includono: 

(i) Quali specifici patogeni enterici o alterazioni del microbioma scatenano la condizione? 

(ii) In che modo i segnali immunitari o neurochimici di origine intestinale compromettono selettivamente i neuroni simpatici che innervano le terze palpebre e le palpebre superiori? E ancora 

(iii) Le terapie mirate al microbioma, come ad esempio particolari diete o probiotici, possono ridurre la durata della malattia o prevenirne la recidiva? Un lavoro futuro che integri analisi metagenomiche, metabolomiche e neurofisiologiche potrà chiarire questi meccanismi e stabilire ulteriormente la sindrome della membrana nittitante come modello per la comunicazione occhio-intestino negli animali da compagnia.

Conclusione

La sindrome della membrana nittitante (Sindrome di Haw) esemplifica la complessa interazione tra sistema gastrointestinale e funzione autonomica oculare. Considerata un tempo una condizione idiopatica, oggi è sempre più vista come una neuropatia simpatica transitoria e reversibile correlata alla malattia gastrointestinale e alla disbiosi. Il riconoscimento della sua caratteristica presentazione e del decorso benigno consente ai medici veterinari di gestire i gatti affetti in modo conservativo, enfatizzando la salute intestinale e il supporto nutrizionale invece dell'intervento farmacologico. Ripristinando l'equilibrio nell'intestino, i medici veterinari ripristinano spesso l'equilibrio nell'occhio, un concetto che continua a perfezionare la nostra comprensione della malattia oculare nei gatti.

Riferimenti

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