Como abordar... O cão com azotemia

Introdução

A principal função dos rins é eliminar do corpo os resíduos nitrogenados e os produtos do metabolismo muscular (como ureia e creatinina), mantendo o equilíbrio hidreletrolítico e ácido-básico apropriado. Portanto, quando os rins não funcionam da devida forma, ocorre um acúmulo desses produtos, juntamente com distúrbios hídricos, eletrolíticos e ácido-básicos.

A identificação de aumento nos níveis de ureia e/ou creatinina no sangue secundariamente à excreção renal reduzida recebe o nome de azotemia.¹ Quando identificada, a azotemia deve levar à investigação sobre a causa da disfunção renal; no entanto, para melhor compreender a azotemia e responder a essa questão, é fundamental entender como ocorre a eliminação renal de resíduos e onde podem surgir problemas.

 

Função renal

Para que ocorra normalmente a eliminação renal de qualquer substância, a substância deve ser apresentada à unidade funcional do rim, o néfron (Figura 1), onde ela pode ser filtrada da corrente sanguínea através do glomérulo e para o filtrado tubular.² De lá, ela pode então ser excretada inalterada na urina ou alterada pelos túbulos renais (reabsorvida ou ativamente secretada).

Os produtos residuais nitrogenados são livremente filtrados pelo glomérulo, o que significa que, desde que essas substâncias consigam chegar ao glomérulo, elas devem ser removidas da corrente sanguínea a uma velocidade (taxa) adequada. Em um cão saudável, cada rim contém aproximadamente 500.000 néfrons que permitem a formação do filtrado tubular.³

Todas essas unidades funcionais convergem por meio de um sistema de ductos coletores que drenam o filtrado para a pelve renal, de onde ele então segue pelos ureteres até a bexiga urinária. Ali, a urina, contendo produtos residuais e outros componentes, é ativamente eliminada do corpo pela uretra. Se a função normal for inibida em qualquer ponto desse trajeto (i. e., do néfron à uretra), pode ocorrer um declínio da excreção renal com consequente azotemia.

Vale lembrar que a elevação da ureia e da creatinina não é 100% específica para doença renal – ou seja, a ureia e a creatinina podem estar elevadas tanto por causas renais como extrarrenais – portanto, devemos descartar causas extrarrenais antes de diagnosticar um paciente com azotemia. Para entender as causas extrarrenais, é necessário fazer uma breve revisão sobre a fisiologia da ureia e da creatinina:

 

• A ureia é produzida no fígado a partir da amônia, um subproduto do metabolismo de proteínas.¹ Portanto, a taxa de produção de ureia depende muito da função hepática, bem como do catabolismo proteico e da digestão de proteínas no intestino delgado. A ureia é livremente filtrada nos glomérulos e sofre reabsorção passiva nos túbulos renais, em quantidade determinada pela taxa de fluxo tubular.² Com esse conhecimento, podemos entender que anormalidades nos níveis de ureia podem estar relacionadas com a diminuição da função renal, mas também podem ter causas extrarrenais, como disfunção hepática, aumento do catabolismo proteico, ou processo de digestão de proteínas.

• A creatinina é um produto normal do metabolismo muscular e, como tal, pode aumentar ou diminuir em relação à elevação ou à redução da massa muscular, respectivamente.¹ A creatinina também é livremente filtrada pelos glomérulos, mas não é reabsorvida nos túbulos renais.² Novamente, isso nos permite entender que os aumentos da creatinina podem estar relacionados à diminuição da função renal, mas também podem ser causados por fatores extrarrenais, como um incremento significativo da massa muscular.

Classificação da azotemia

Na abordagem da azotemia canina, devemos considerar os três principais tipos: azotemia pré-renal, renal e pós-renal. Essas categorias nos permitem entender em que ponto da via a função renal normal é inibida, estreitando assim a nossa lista de diagnósticos diferenciais. A combinação de achados do exame clínico com exames complementares nos permite distinguir entre as principais causas de azotemia.

Visão geral da azotemia pré-renal

. Como resultado da alteração no fluxo sanguíneo renal, menos produtos residuais nitrogenados são apresentados ao glomérulo e, portanto, uma menor quantidade desses resíduos é filtrada da corrente sanguínea.(Tabela 1) Isso costuma acontecer em consequência de algum distúrbio circulatório, como desidratação, hipovolemia, ou hipotensão arterial ⁴A azotemia pré-renal refere-se ao acúmulo de produtos residuais nitrogenados resultante da má perfusão renal. Na maioria dos casos, cães com azotemia exclusivamente pré-renal podem ser identificados por meio de exame físico e urinálise. Esses pacientes frequentemente apresentam alterações no exame físico compatíveis com desidratação ou hipovolemia, sopros ou arritmias cardíacas, o que pode aumentar a suspeita de uma causa pré-renal para a azotemia. Além disso, a urinálise geralmente demonstra urina concentrada (densidade > 1,030)⁴ sem evidências adicionais de disfunção glomerular ou tubular, como proteinúria, glicosúria (na ausência de hiperglicemia) e cilindros. Esses pacientes costumam apresentar resolução da azotemia após fluidoterapia para corrigir a perfusão renal diminuída.

Tabela 1. Causas de azotemia pré-renal.

Desidratação

Hipovolemia

Hipotensão arterial

 

Visão geral da azotemia renal ⁴. Cabe ressaltar que a azotemia não é 100% sensível à lesão renal; uma queda significativa na taxa de filtração glomerular ocorre antes do desenvolvimento de aumentos expressivos na ureia e na creatinina nos estágios iniciais da doença renal. De fato, cerca de 75% ou mais da massa de néfrons do paciente deve ser perdida antes que ocorra a azotemia renal.(Tabela 2) Diversas etiologias podem levar à azotemia renal ⁴A azotemia renal refere-se ao acúmulo de produtos residuais nitrogenados resultante do declínio na taxa de filtração glomerular em virtude de uma redução da massa renal funcional. ⁵Com esse conhecimento, é fácil entender que danos renais significativos podem estar presentes antes que a azotemia seja identificada em exames laboratoriais. Como a capacidade de concentrar a urina também depende do néfron funcional, especificamente dos túbulos e ductos coletores, os pacientes com azotemia renal apresentarão uma densidade urinária < 1,030. Déficits na capacidade de concentração da urina são observados quando ocorre a perda de apenas 66% dos néfrons funcionais e, portanto, tais déficits costumam estar presentes antes da azotemia em si. Destes, o fósforo é o que apresenta elevação mais consistente tanto na doença renal aguda como na crônica, pois é excretado principalmente pelos rins por filtração glomerular.¹É comum que a densidade urinária de um cão com azotemia renal se apresente isostenúrica (1,008-1,012), o que significa que os rins não estão diluindo nem concentrando o filtrado. Além da urina minimamente concentrada, a urinálise pode mostrar outros marcadores de lesão glomerular ou tubular, como proteinúria, glicosúria, e cilindros celulares ou granulares. Outros achados sugestivos de azotemia renal incluem alterações nos níveis de minerais e eletrólitos, principalmente fósforo, cálcio, magnésio e potássio.

 

Tabela 2. Causas de azotemia renal.

 

Doença renal congênita ou familiar Infecção Inflamação Isquemia Neoplasia Exposição a nefrotoxinas Causas pré- ou pós-renais prolongadas ou graves Idiopática Visão geral da azotemia pós-renal . Nesse cenário, o agrupamento e/ou o descarte normal dos produtos residuais fica impedido.(Tabela 3) ¹A azotemia pós-renal refere-se ao acúmulo de produtos residuais nitrogenados como resultado da obstrução ureteral ou uretral (seja mecânica: urolitíase, estenose, doença invasiva/infiltrativa; ou funcional: atonia do detrusor, obstrução funcional do fluxo urinário) ou de ruptura do trato urinário Esses pacientes frequentemente apresentam achados do histórico e do exame físico compatíveis com obstrução do trato urinário (disúria/estrangúria, dor, renomegalia, distensão vesical) ou ruptura do trato urinário (dor abdominal, efusão peritoneal ou retroperitoneal).⁴ Outras evidências para corroborar a azotemia pós-renal podem ser obtidas por meio de exames de imagem do sistema urinário (radiografia/ultrassonografia) e diagnósticos complementares (incluindo a colocação de sonda urinária, a coleta e avaliação da amostra de qualquer efusão).   Causas de azotemia pós-renal.Tabela 3.   Obstrução do trato urinário (mecânica ou funcional)

Ruptura do trato urinário

  Protocolo diagnóstico . Uma densidade urinária > 1,030 em cão com valores renais elevados é compatível com azotemia pré-renal, e qualquer desidratação ou hipovolemia deve ser corrigida.(Tabela 4)Como as causas pré-renais e pós-renais de azotemia costumam ser menos ambíguas do que as causas de azotemia renal, recomenda-se descartá-las primeiro. Uma vez identificada a azotemia nos exames bioquímicos e descartadas as causas extrarrenais, a densidade urinária é fundamental para interpretar os valores renais É possível que os valores renais retornem ao normal se a desidratação e/ou a hipovolemia forem corrigidas sem danos isquêmicos prolongados aos rins. Uma densidade urinária < 1,030 descarta a causa pré-renal como a única responsável pela azotemia; contudo, um paciente com azotemia renal subjacente também pode estar desidratado e, portanto, a desidratação pode ser um dos componentes que esteja contribuindo para a azotemia.  Uma densidade urinária na faixa isostenúrica (1,008-1,012) significa que os rins não estão diluindo nem concentrando o filtrado glomerular e, quando acompanhada por ureia e/ou creatinina elevadas, sugere azotemia renal. A resposta à fluidoterapia também pode auxiliar na diferenciação entre azotemia pré-renal e renal. Pacientes com azotemia pré-renal por desidratação, por exemplo, apresentarão resolução da azotemia com a fluidoterapia, enquanto pacientes com azotemia renal não exibirão essa melhora.  

Tabela 4. Valores de densidade urinária e sua interpretação em cães.

Densidade urinária

Interpretação

< 1,008

Urina hipostenúrica/diluída

1,008 a 1,012

Urina isostenúrica

1,013 a 1,029

Urina moderadamente concentrada

> 1,030

Urina concentrada

ou bexiga urinária aumentada, compatível com obstrução do trato urinário. Também se podem observar opacidades radiodensas em órgãos como rins, ureteres, bexiga urinária ou uretra, sugestivas de urolitíase.(Figura 2) A densidade urinária é pouco útil na diferenciação de casos de azotemia pós-renal. Nesses casos, há necessidade de exames de imagem do sistema urinário para descartar um componente pós-renal. Radiografias abdominais podem mostrar evidências de renomegalia ou hidroureter, compatíveis com obstrução ureteral secundária a ureterólito, estenose ureteral ou massa. (Figura 3)É importante ressaltar que o dogma de que certos urólitos não são radiopacos já não é válido. Alguns tipos de cálculos, como os de cisteína e urato, são menos radiodensos e, portanto, são mais difíceis de serem visualizados ao exame radiográfico. Além da composição do urólito, o seu tamanho também desempenha um papel no grau de radiodensidade. O aspecto radiográfico continua sendo um dos recursos mais confiáveis para prever a composição do urólito. A ultrassonografia abdominal pode mostrar evidências de hidronefrose

Além disso, exames de imagem podem revelar evidências de efusão peritoneal ou retroperitoneal, o que pode levantar a suspeita de ruptura do trato urinário. Para confirmar ou descartar uroperitônio, é recomendável a coleta de amostras de líquido livre, com a subsequente dosagem de creatinina e/ou potássio no líquido, comparando-os com os níveis de creatinina e/ou potássio no soro, respectivamente. O tratamento da azotemia pós-renal depende basicamente da etiologia subjacente, mas vale lembrar que, se não tratada, pode levar ao desenvolvimento de lesão nefrônica e azotemia renal.

     

 

 

Uma vez descartadas as causas pós-renais de azotemia e quando a densidade urinária (< 1,030) for incompatível com azotemia pré-renal como a única causa, realiza-se uma avaliação diagnóstica para doença renal intrínseca. Essa condição ocorre quando há dano e perda de um número significativo de néfrons. Alterações bioquímicas adicionais que acompanham a azotemia renal incluem outros marcadores de redução da taxa de filtração glomerular, como hiperfosfatemia, hipercalemia e distúrbios do equilíbrio ácido-básico.

A azotemia renal pode ser ainda classificada como lesão renal aguda, doença renal aguda, ou doença renal crônica. Por definição, a diminuição da função renal que acompanha uma lesão renal aguda ocorre dentro de um período de 7 dias, enquanto a doença renal aguda se manifesta entre 7 e 90 dias; já a doença renal crônica se desenvolve após 90 dias.⁶ Também é possível que cães com doença renal crônica preexistente sofram de lesão renal aguda (“agudização de doença crônica” ou quadro agudo sobre doença crônica”). Embora anteriormente se pensasse que esses processos patológicos eram independentes uns dos outros, agora eles são considerados inter-relacionados, e a principal diferença é a taxa de progressão da doença.⁷

Nem sempre é fácil determinar se uma azotemia renal recém-identificada é de natureza aguda ou crônica, mas geralmente existem pistas no histórico clínico, no exame físico e nos testes diagnósticos que permitem a diferenciação. Como o próprio nome indica, pacientes com lesão renal aguda tendem a apresentar sinais clínicos mais graves associados à doença, como letargia e vômitos.⁸ Os achados do exame físico geralmente revelam rins de tamanho normal a aumentado, possivelmente dolorosos à palpação. As causas mais comuns de azotemia renal aguda incluem isquemia, inflamação, exposição a nefrotoxinas, e doenças infecciosas.⁸

Outras etiologias incluem hipercalcemia e doenças glomerulares, como glomerulonefrite. Pode ocorrer inflamação/isquemia por conta de uma série de processos patológicos subjacentes, incluindo, mas não limitado a, pancreatite, peritonite, piometra, pneumonia, gastroenterite grave, cetoacidose diabética, e insolação. Nefrotoxinas comuns incluem etilenoglicol, uvas/passas, e dose excessiva de anti-inflamatórios não esteroides. Das doenças infecciosas que podem afetar os rins, a pielonefrite e a leptospirose são as mais frequentes. 

Com esses diagnósticos diferenciais em mente, uma avaliação diagnóstica comum para azotemia renal aguda pode incluir anamnese completa, hemograma completo, perfil bioquímico, urinálise com exame do sedimento urinário, urocultura aeróbica, relação proteína/creatinina na urina (se aplicável), ultrassonografia abdominal, radiografias torácicas, e teste de aglutinação microscópica para leptospirose. No entanto, a etiologia permanece desconhecida em cerca de 25% dos casos de lesão renal aguda.⁸

A doença renal crônica é um declínio irreversível e progressivo da função renal, resultante de danos aos néfrons funcionais.⁹ Como o nome indica, ela costuma ter um histórico mais crônico ou insidioso, com sinais clínicos associados, incluindo poliúria/polidipsia, perda de peso, e hiporexia.⁷ Os achados do exame físico frequentemente apontam para a natureza crônica da doença e abrangem emaciação muscular, rins pequenos e irregulares, e desidratação.

As causas mais comuns de doença renal crônica compreendem infecção, inflamação, doença renal obstrutiva prévia ou parcial, isquemia, e doença renal familiar. Neoplasias renais primárias ou metastáticas também podem ser uma causa, mas na maioria das vezes a etiologia que desencadeia o dano aos néfrons e leva à doença renal crônica permanece desconhecida.

Uma avaliação diagnóstica comum para azotemia renal crônica envolve os exames listados anteriormente, bem como biopsias renais nos casos em que se suspeita de doença familiar ou quando há proteinúria significativa. O tratamento de pacientes com azotemia renal aguda e crônica é direcionado à etiologia subjacente, se conhecida. As doenças infecciosas costumam ter o melhor prognóstico, pois geralmente são tratáveis até certo ponto.

Possíveis sequelas da azotemia

Sequelas importantes que são frequentemente observadas em pacientes com azotemia englobam hipertensão arterial, hiperfosfatemia e proteinúria, todas das quais podem afetar a morbidade e a mortalidade. A azotemia é uma causa comum de hipertensão secundária em cães, com uma prevalência relatada de até 93%.¹⁰ A hipertensão arterial não controlada pode levar a danos a órgãos-alvo, incluindo os rins, e, portanto, causar lesão renal progressiva e azotemia.

Além do exame de fundo de olho, é recomendável a medição rotineira da pressão arterial sistólica. A proteinúria pode ser uma consequência de doença renal subjacente e também é considerada um mediador de lesão renal progressiva. Além disso, a proteinúria não controlada está associada a um maior risco de desfechos adversos em cães.¹¹ A quantificação da proteinúria por meio da relação proteína/creatinina na urina é recomendada em todos os pacientes com proteína detectada na urina por fita reagente e sedimento urinário inativo.

O fósforo é eliminado principalmente por excreção renal e, como tal, os níveis sanguíneos aumentam em pacientes com filtração glomerular inadequada. O controle da hiperfosfatemia diminui o aparecimento de hiperparatireoidismo secundário renal.⁹ A terapia nutricional, com um alimento veterinário especializado, é considerada o tratamento de primeira linha para o controle da hiperfosfatemia e da proteinúria.

Esse tipo de alimento é restrito em proteínas e fósforo e, em pacientes com doença renal crônica, demonstrou diminuir o risco de crise urêmica, retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente.¹² Os cães com doença renal crônica devem ter seus índices eritrocitários monitorados, incluindo a contagem de reticulócitos, uma vez que o desenvolvimento de anemia arregenerativa é comum. O monitoramento adicional em doenças crônicas envolve a dosagem do paratormônio e do cálcio ionizado para rastrear o hiperparatireoidismo secundário renal.

 

 

 

CONCLUSÃO

A azotemia é um achado laboratorial comum em cães, o que requer a obtenção de anamnese completa, a realização de exame físico minucioso e a avaliação cuidadosa de exames complementares para diferenciar causas pré-renais, renais e pós-renais. A mensuração da densidade urinária em qualquer paciente com elevação dos valores renais é a primeira etapa diagnóstica a ser realizada na investigação da azotemia. A diferenciação entre causas pré-renais, renais e pós-renais de azotemia nos permite formular diagnósticos diferenciais, fazer recomendações diagnósticas e tratar/controlar corretamente o processo patológico subjacente.

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