Citologia de linfonodos na clínica

Introdução

A citologia aspirativa por agulha fina de linfonodos é um procedimento comum na clínica veterinária, e a avaliação de aspirados de linfonodos traz muitos benefícios potenciais, incluindo a detecção de vários processos neoplásicos, inflamações, e microrganismos infecciosos. Este artigo fornece orientações para avaliar a citologia de linfonodos na clínica geral.

Linfonodo reativo versus linfoma

Os linfonodos podem se tornar reativos secundariamente a qualquer fonte de estimulação antigênica. Ao exame citológico, os linfonodos reativos contêm uma predominância de linfócitos pequenos, com uma quantidade menor (tipicamente < 50%) de linfócitos intermediários a grandes. Os plasmócitos frequentemente se encontram aumentados em linfonodos reativos, e células de Mott também podem ser observadas (Figura 1). Essas células são um tipo de plasmócito que contém inclusões citoplasmáticas azul-claros discretas, chamadas corpos de Russell [1]. Figuras mitóticas também podem ser vistas em linfonodos reativos, mas não devem ser encontradas com frequência.

Nos casos de linfoma de células grandes, espera-se um predomínio de linfócitos intermediários a grandes (> 50%) (Figura 2), enquanto plasmócitos, linfócitos pequenos e neutrófilos são pouco frequentes. Fragmentos citoplasmáticos (também conhecidos como corpos linfoglandulares) podem ser abundantes no fundo da lâmina.

Embora a citologia seja uma ferramenta poderosa no diagnóstico do linfoma, há cenários em que se chegar a um diagnóstico confiável pode ser desafiador:

• Linfoma de células pequenas: linfócitos pequenos predominam tanto em linfonodos reativos como nos casos de linfoma de células pequenas; portanto, pode ser difícil ou até impossível diferenciar essas entidades apenas por meio da citologia. Uma possível dica da presença de linfoma de células pequenas é o aparecimento de pseudópodes citoplasmáticos (Figura 3). Essas projeções citoplasmáticas alongadas se estendem a partir dos linfócitos e, algumas vezes, são chamadas de “células em espelho de mão”. Essa morfologia é sugestiva de linfoma indolente de zona T, o qual apresenta um curso clínico prolongado [2]. Embora a presença de células com essa extensão não seja patognomônica para linfoma de células pequenas, isso seguramente pode aumentar a suspeita ou apoiar um diagnóstico presuntivo. O diagnóstico definitivo de linfoma de células pequenas geralmente envolve testes de diagnóstico complementares, como PCR para rearranjo do receptor de antígeno (PARR), citometria de fluxo, ou histopatologia.
• Linfoma em desenvolvimento: linfonodos que ainda não sofreram borramento (apagamento) por células neoplásicas podem representar um desafio diagnóstico. Nesse caso, se a agulha tiver passado por áreas normais e neoplásicas do linfonodo, a amostra citológica conterá um misto de linfócitos pequenos normais e linfócitos grandes neoplásicos. Em casos de linfoma de células grandes em desenvolvimento, ainda é possível obter um diagnóstico confiável; em alguns casos, no entanto, a combinação de linfócitos pequenos e grandes varia de 50:50, e a interpretação deve ser feita com cautela. Testes de diagnóstico complementares, como os apresentados anteriormente, podem ser úteis nesses casos.
• Linfonodos acentuadamente reativos: tais linfonodos podem, em determinados casos, conter uma proporção de linfócitos grandes que chegam a 50% da população linfoide total. Novamente, esses casos costumam necessitar de testes de diagnóstico adicionais para diferenciar a reatividade acentuada de linfoma.

Linfonodos inflamatórios

Vários tipos de inflamação podem ser observados no linfonodo, e a identificação do padrão inflamatório pode ajudar o clínico a desenvolver uma lista de diagnósticos diferenciais.

• Inflamação neutrofílica: quando os neutrófilos compreendem > 5% da população celular em um aspirado de linfonodo, isso indica inflamação neutrofílica (Figura 4) [3]. Trata-se de um tipo inespecífico de inflamação que pode ser visto em muitos processos patológicos diferentes, incluindo doenças infecciosas, distúrbios imunomediados, trauma, vasculite, e neoplasia. Quando os neutrófilos se encontram degenerados (ou seja, neutrófilos que contêm um núcleo inchado e hipossegmentado), é justificável uma pesquisa minuciosa por bactérias.
• Inflamação eosinofílica: quando os eosinófilos compreendem > 3% da população celular em aspirado de linfonodo, isso indica inflamação eosinofílica (Figura 5) [3]. Uma pequena quantidade de mastócitos também pode ser vista em associação com esse tipo de inflamação. As causas variam e abrangem resposta alérgica/hipersensibilidade, doença infecciosa, distúrbio imunomediado, e como reação paraneoplásica. Esse padrão inflamatório é frequentemente associado a cães alérgicos/atópicos ou aqueles com ectoparasitas e, muitas vezes, esses casos revelam linfadenomegalia generalizada leve a moderada. Algumas doenças infecciosas também podem provocar inflamação eosinofílica no interior dos linfonodos, enquanto as condições neoplásicas capazes de produzir uma inflamação eosinofílica paraneoplásica incluem (mas não se limitam a) mastocitoma, linfoma, e carcinoma. Às vezes, pode ser um desafio diferenciar a inflamação eosinofílica com mastócitos de mastocitoma metastático com inflamação eosinofílica paraneoplásica. A diferenciação entre esses cenários pode depender do histórico clínico (ou seja, o paciente tem um mastocitoma conhecido?) e do exame histopatológico do linfonodo.
• Inflamação histiocítica/piogranulomatosa: uma quantidade elevada de macrófagos está presente em caso de inflamação histiocítica. A inflamação piogranulomatosa engloba um aumento no número de neutrófilos e macrófagos, mas também pode haver células gigantes multinucleadas (Figura 6). Esse padrão inflamatório pode ser visto em uma variedade de doenças, incluindo infecções fúngicas sistêmicas, distúrbio imunomediado, envenenamento por salmão, e micobacteriose.

Linfadenopatia infecciosa

É possível observar a presença de bactérias em aspirados de linfonodos em associação com infecção local ou sistêmica. A abscedação do linfonodo causará inflamação neutrofílica grave com neutrófilos degenerados. Ao exame citológico, pode-se ou não visualizar a existência de bactérias; portanto, testes adicionais (por exemplo, cultura bacteriana ou coloração especial) podem ser necessários para investigar melhor a possibilidade de infecção. Podem ser observados bastonetes e cocos não específicos. Contudo, alguns tipos de bactérias contêm características únicas, como Mycobacterium spp. (bastonetes não corados), Actinomyces/Nocardia spp. (bastonetes ramificados e filamentosos), e Yersinia pestis (cocobacilos bipolares). A observação dessas características pode auxiliar na identificação do tipo de infecção bacteriana na citologia.

Várias doenças fúngicas podem afetar os linfonodos. Blastomicose, histoplasmose, criptococose e coccidiomicose são, sem exceção, infecções fúngicas dimórficas que podem ocorrer em animais de companhia; o microrganismo causal é inalado do ambiente e pode se espalhar para diversos locais do corpo, incluindo os linfonodos. Conforme observado anteriormente, a inflamação piogranulomatosa é o padrão inflamatório clássico visto nessas infecções. Os quatro microrganismos fúngicos causais aparecem de forma distinta ao exame citológico:

• Blastomyces dermatitidis: As leveduras apresentam 7-15 μm de diâmetro e uma parede celular refratária de contorno duplo (Figura 7). Elas exibem brotamento de base larga. As leveduras podem ser encontradas em qualquer área do corpo de um animal infectado, incluindo pele, órgãos, ossos e líquido articular.
• Histoplasma capsulatum: As leveduras têm 2-4 μm de diâmetro e são redondas com um halo fino e claro (Figura 8). O citoplasma é basofílico e, às vezes, aparece em forma de “lua crescente”. A resposta inflamatória pode ser supurativa, granulomatosa, ou piogranulomatosa. As leveduras costumam ser encontradas no interior de macrófagos e também podem ser vistas no meio extracelular.
• Cryptococcus neoformans: As leveduras variam em termos de  tamanho de 2-20 μm e, na maioria das vezes, possuem uma “cápsula” espessa e transparente – que, na verdade, se deve à retração da levedura (Figura 9). Com frequência, observa-se brotamento de base estreita. A resposta inflamatória é geralmente menos robusta do que em outros tipos de doenças infecciosas, pois a cápsula escapa do sistema imunológico do animal.
• Coccidioides immitis: As esférulas são grandes, medindo entre 20-200 μm. Os endósporos medem 2-5 μm e ficam contidos dentro das esférulas até serem liberados. Os microrganismos podem não ser proeminentes em aspirados de animais afetados; portanto, pode haver a necessidade de testes de diagnóstico complementares para a detecção.

Melanomas malignos frequentemente sofrem metástase para linfonodos locais e distantes. Melanócitos neoplásicos podem ter bordas arredondadas, poligonais ou fusiformes e, muitas vezes, contêm grânulos citoplasmáticos de melanina. Tais grânulos podem apresentar uma gama de cores, incluindo amarelo escuro/marrom, verde, azul, e preto. As células podem exibir atipia citológica significativa, incluindo anisocitose, anisocariose, multinucleação, e nucléolos proeminentes (Figura 14). Semelhantemente ao mastocitoma, um linfonodo com borramento por melanócitos neoplásicos se presta a um diagnóstico simples e direto de doença metastática. Todavia, quando se observam um número baixo de melanócitos, estes podem representar um linfonodo normal (Figura 15). Nesses casos, a avaliação histopatológica e/ou a aspiração seriada do linfonodo podem ser necessárias para a avaliação definitiva.

Neoplasia metastática para os linfonodos

A citologia aspirativa por agulha fina de linfonodo é uma ferramenta comum utilizada na clínica para avaliar a presença de doença metastática. Foram publicados vários estudos avaliando a precisão desse método para o estadiamento, e os achados revelam sensibilidade boa a excelente para a detecção de mastocitoma, melanoma maligno, e carcinoma [4],[5]. A detecção de metástase de sarcoma com citologia aspirativa por agulha fina não é tão confiável, provavelmente em virtude da má esfoliação de muitos tipos de sarcoma.

Qualquer tipo de carcinoma pode sofrer metástase para o linfonodo. Podem ser observados três tipos específicos: carcinoma espinocelular (também referido como carcinoma de células escamosas), carcinoma urotelial (também conhecido como carcinoma de células de transição), e carcinoma mamário. Em casos de carcinoma espinocelular e carcinoma urotelial metastáticos, frequentemente se observam características morfológicas únicas. O carcinoma espinocelular consiste em uma combinação de células epiteliais atípicas organizadas em grupos e individualmente (Figura 11). A maturação nuclear a citoplasmática assíncrona, incluindo queratinização inapropriada, pode levar à interpretação específica de carcinoma espinocelular. Embora o carcinoma urotelial possa não exibir características de identificação, a presença de corpúsculos de Melamed-Wolinska pode servir como um indício. Trata-se de inclusões citoplasmáticas róseas que foram relatadas em carcinoma urotelial, bem como em carcinoma mamário e mesotelioma (Figura 12) [6]. Tipicamente, a neoplasia mamária metastática não exibe características únicas que permitam ao observador identificá-la de forma específica como origem mamária – razão pela qual a correlação com o histórico clínico e a presença de qualquer lesão expansiva tipo massa é crítica nesses casos.

Os mastocitomas de alto grau podem sofrer metástase para linfonodos. Quando o processo metastático se encontra avançado, o diagnóstico citológico é geralmente simples e direto, pois há um grande número de mastócitos (Figura 13). Entretanto, quando a doença metastática está nos estágios iniciais, pode-se observar apenas uma pequena quantidade de mastócitos. Isso costuma representar um desafio diagnóstico, já que um pequeno número de mastócitos pode ser visto normalmente em linfonodos e como parte de doença inflamatória. Nesses casos, a avaliação histopatológica e/ou a aspiração seriada do linfonodo podem ser necessárias para a avaliação definitiva.

Melanomas malignos frequentemente sofrem metástase para linfonodos locais e distantes. Melanócitos neoplásicos podem ter bordas arredondadas, poligonais ou fusiformes e, muitas vezes, contêm grânulos citoplasmáticos de melanina. Tais grânulos podem apresentar uma gama de cores, incluindo amarelo escuro/marrom, verde, azul, e preto. As células podem exibir atipia citológica significativa, incluindo anisocitose, anisocariose, multinucleação, e nucléolos proeminentes (Figura 14). Semelhantemente ao mastocitoma, um linfonodo com borramento por melanócitos neoplásicos se presta a um diagnóstico simples e direto de doença metastática. Todavia, quando se observam um número baixo de melanócitos, estes podem representar um linfonodo normal (Figura 15). Nesses casos, a avaliação histopatológica e/ou a aspiração seriada do linfonodo podem ser necessárias para a avaliação definitiva.

Considerações finais

A citologia aspirativa por agulha fina de linfonodo é uma ferramenta valiosa para investigar causas de linfadenomegalia e fazer o estadiamento de câncer em animais de companhia. Embora a interpretação da citologia de linfonodo possa ser complexa, os clínicos gerais podem ganhar confiança nessa habilidade com prática e orientação; no entanto, esses clínicos devem estar cientes de que existem armadilhas em alguns casos.