Cum abordăm pododermatita canină

Pododermatita canină este întâlnită frecvent în practica veterinară dermatologică, însă dat fiind faptul că poate avea multe cauze diferite, este important să se adopte o abordare diagnostică riguroasă pentru a identifica afecțiunea care constituie cauza primară. Odată stabilit diagnosticul corect, gestionarea clinică devine mai ușoară și mai țintită. Pe de altă parte, așa cum se întâmplă în cazul multor afecțiuni dermatologice, infecțiile secundare și modificările cutanate cronice complică adesea tabloul clinic, indiferent de cauza de fond, astfel că este important să se ia în considerare factorii primari, secundari și care perpetuează pododermatita (Tabel 1).

Cauzele primare ale pododermatitei pot avea caracter pruriginos sau nepruriginos, însă infecția secundară cauzează adesea prurit, prin urmare una din acuzele principale la câinii cu pododermatită este pruritul. Este așadar important ca mai întâi să fie tratată infecția și apoi pruritul să fie re-evaluat pentru a identifica în mod eficient afecțiunea care îl declanșează.

Cum sunt distribuite leziunile?

Cauzele primare ale pododermatitei sunt bolile care afectează direct extremitățile câinelui, deși multe dintre acestea pot afecta și alte zone ale corpului. Este, așadar, important ca în timpul examenului clinic să fie identificată distribuția leziunilor. Acest lucru permite medicului să clasifice corespunzător diagnosticele diferențiale în ordinea probabilității.

Unele boli pot afecta toate cele patru membre, altele doar membrele anterioare, cel puțin în stadiile inițiale. Un exemplu pentru prima situație este alergia de contact, iar pentru cea de-a doua dermatita atopică, care în mod tipic debutează la nivelul membrelor anterioare și apoi progresează la toate cele patru membre. Alergia la purici, pe de altă parte, tinde să afecteze preponderent membrele posterioare.

Cum arată leziunile primare? 

Este important ca medicul să determine ce tip de leziuni primare sunt asociate cu fiecare boală (cum ar fi papule, pustule, vezicule). De exemplu, dermatita de contact este asociată cu erupție papulară primară, așadar, dacă alergia este cauzată de un covor sau gazon, este de așteptat ca prezentarea clinică să includă papule pruriginoase la nivel palmar/plantar la toate cele patru membre [1]. Alte zone de contact afectate frecvent sunt botul, zona perianală și abdomenul ventral (Figurile 1 și 2).

Un exemplu de afecțiune în care leziunile primare au aspect de pustule este pemfigusul foliaceu. Deoarece pustulele sunt fragile, mulți pacienți dezvoltă cruste care sunt de fapt reziduuri ale pustulelor (Figura 3). La câini, pemfigusul foliaceu este localizat de obicei în zona facială (model de „fluture” care afectează zona perioculară, puntea nazală și nasul propriu-zis) și pe suprafața interioară a urechilor  [2]. Straturile de pustule uscate se pot observa pe pernuțele picioarelor (Figura 4), în special pe marginile acestora.

O altă cauză extrem de importantă a pododermatitei sunt acarienii Demodex. Practic demodicoza trebuie să fie întotdeauna luată în considerare în diagnosticul diferențial al pododermatitei canine [3], deoarece poate avea multe manifestări diferite. Astfel, demodicoza poate prezenta eritem și prurit, similar cu o reacție alergică la nivelul membrului; mulți câini afectați vor prezenta prurit și la nivel facial, astfel că se poate confunda ușor cu o alergie (Figura 5). Din acest motiv, în toate situațiile de prurit la nivelul piciorului trebuie mai întâi prelevate probe prin raclaj cutanat pentru a investiga prezența Demodex spp. înainte de a presupune că este o alergie și a iniția tratament corespunzător, de exemplu cu glucocorticosteroizi sau oclacitinib. Comedoanele sunt o altă manifestare a demodicozei (Figura 6); acestea au o culoare cenușie caracteristică și se formează în urma înfundării foliculilor de păr ca urmare a numărului mare de acarieni. Prezența acestora ar trebui să determine întotdeauna medicul să efectueze un raclaj cutanat, deși, dacă piciorul este tumefiat și dureros (Figura 7), se poate lua în considerare prelevarea de fire de păr ca alternativă, ținându-se cont de faptul că în acest caz sensibilitatea analizei va fi inferioară raclajului profund. Din cauza foliculitei, majoritatea câinilor afectați (dar nu toți) prezintă alopecie. Este interesant că rasele cu păr lung, cum ar fi Yorkshire Terrier și Maltese Terrier, nu par să dezvolte alopecie la fel de frecvent ca rasele cu păr scurt.

Ce alte elemente contribuie la diagnostic?

Atunci când se iau în considerare cauzele pododermatitei, este important de reținut că unele boli afectează atât pielea acoperită de păr, cât și pernuțele picioarelor, iar altele nu. De exemplu, dermatita atopică afectează doar pielea acoperită de păr, în timp ce bolile autoimune, cum ar fi pemfigus foliaceu, pot implica și pernuțele plantare, prezentând cruste și hipercheratoză. Există mai multe diagnostice diferențiale pentru pododermatită cu hipercheratoză, unul dintre cele mai importante fiind dermatita necrolitică superficială (DNS), care afectează atât pernuțele plantare, cât și alte zone ale corpului, cum ar fi organele genitale și colțurile buzelor (Figurile 8 și 9) [4]. Este o boală geriatrică asociată cu disfuncție metabolică și deficit de aminoacizi. Pernuțele plantare prezintă crăpături și fisuri, mai degrabă decât straturi de pustule uscate, cum se observă în pemfigus. Aspectul leziunilor, distribuția acestora și vârsta câinelui sunt toate indicii importante care ajută medicul să clasifice posibilele patologii în ordinea probabilității și să se le prioritizeze pentru a diferenția între pemfigus foliaceu și DNS. 

Pentru ambele afecțiuni, investigațiile diagnostice includ biopsia; trebuie subliniată importanța stabilirii unui diagnostic final pe baza rezultatelor biopsiei, mai degrabă decât strict pe baza prezentării clinice, deoarece tratamentele sunt complet diferite. În pemfigusul foliaceu, celulele acantolitice și pustulele superficiale sunt caracteristicile histopatologice distinctive ale bolii, în timp ce în DNS, elementele caracteristice sunt considerate a fi parakeratoza, spongioza și hiperplazia epidermică a stratului de celule bazale (aspect de straturi „roș-alb-albastru”). În pemfigus, tratamentul standard constă în administrarea de glucocorticoizi și alte imunosupresoare, în timp ce în DNS glucocorticoizii sunt de obicei contraindicați, deoarece mulți câini afectați sunt diabetici sau pre-diabetici. În aceste cazuri este crucial să se investigheze boala metabolică de fond și să se instituie tratamentul nutrițional adecvat cu aminoacizi, zinc și acizi grași esențiali.

Este important de subliniat faptul că celulele acantolitice, considerate de obicei o caracteristică patognomonică a pemfigusului, pot fi constatate și în alte afecțiuni, cum ar fi alergia de contact și dermatofitoza. În orice patologie în care se dezvoltă infiltrat inflamator neutrofil sever poate să apară și acantoliză din cauza efectului proteolitic al neutrofilelor degenerate. Având în vedere că unele cazuri de dermatofitoză cauzată de Trychophyton au o prezentare similară cu pemfigus foliaceu (Figura 10) este important să se ia în considerare acest diagnostic diferențial. Diagnosticarea eronată a dermatofitozei ca fiind pemfigus poate fi problematică, deoarece glucocorticoizii nu sunt indicați în astfel de cazuri. La acești pacienți este necesară terapie antifungică sistemică timp de mai multe luni, utilizându-se cel mai frecvent itraconazol (5 mg/kg PO o dată pe zi), datorită concentrației sale mari în cheratină și activității reziduale după încheierea tratamentului. Terbinafina (20 mg/kg PO la intervale de 12 ore) este, de asemenea, o opțiune excelentă datorită proprietăților sale cheratinofile și capacității de a persista în cheratină perioade lungi de timp.

Ce alte afecțiuni pot implica picioarele? 

Alte patologii care pot afecta picioarele includ sindroame precum vasculita și eritemul multiform. Vasculita este o hipersensibilitate de tip III care poate avea multe cauze și poate fi declanșată de o mare varietate de stimuli antigenici [5]. Depunerea de complexe imune poate să apară la nivelul picioarelor sau urechilor, precum și în alte zone ale corpului. Poate fi declanșată de medicamente, vaccinuri sau agenți infecțioși, de exemplu boli transmise de căpușe. Prezentarea clinică tipică constă în ulcerații în zona centrală a pernuțelor plantare (Figura 11), a căror dimensiune variază în funcție de severitate și de dimensiunea vaselor de sânge afectate. Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic și pe biopsia unei leziuni inițiale. Este important ca medicul să identifice și, dacă este posibil, să trateze cauza primară. Mulți pacienți necesită administrarea de glucocorticosteroizi în doze imunosupresoare și în combinație cu pentoxifilină, uneori pentru perioade îndelungate până la suprimarea completă a răspunsului imun.

Eritemul multiform trebuie inclus de asemenea în categoria afecțiunilor mediate imun care pot cauza pododermatită. Acesta este mai degrabă un sindrom clinic decât un diagnostic specific, așadar medicul trebuie, din nou, să identifice factorul patologic declanșator pentru a putea administra un tratament eficient. Leziunile tipice sunt macule eritematoase cu o zonă centrală mai palidă (Figura 12), care pot fi observate în multe regiuni ale corpului, inclusiv la nivelul membrelor. Este important să se efectueze o anamneză riguroasă, inclusiv istoricul medicamentelor și vaccinurilor administrate, deoarece acestea pot declanșa astfel de reacții cutanate, chiar dacă anterior au fost bine tolerate. Diagnosticul definitiv se bazează pe rezultatele biopsiei, care evidențiază celule apoptotice izolate. În mod tipic se prescriu tratamente imunosupresoare, gestionând în același timp cauza declanșatoare.

Nu ignorați ghearele!

Unele cauze de pododermatită nu afectează doar pielea, ci și unghiile [6]. Se pot observa diverse modificări ale structurii normale a unghiilor (Tabelul 2). Două exemple clasice sunt onicodistrofie lupoidă simetrică și dermatofitoza (Figura 13). În unele zone ale lumii în care este prezentă Leishmania, această boală ar trebui luată în considerare dacă se observă onicogrifoză (hipertrofie și curbură anormală a ghearei). Tabelul 3 oferă o listă mai extinsă a bolilor care pot prezenta pododermatită și afectarea unghiilor.

Onicodistrofia lupoidă simetrică a fost descrisă la rasele Labrador, Ciobănesc German, Rottweiler și Boxer [7] și are unele caracteristici ale lupusului, deși câinii afectați nu prezintă boală sistemică. Afectează în general animalele tinere și determină pierderea bruscă a ghearelor (Figura 14) asociată cu durere și prurit de intensitate variabilă. Se poate observa și paronichie. Infecțiile bacteriene secundare sunt frecvente și amplifică durerea și pruritul. Evoluția naturală a bolii implică  refacerea parțială a ghearelor, care sunt casante, cu aspect anormal și continuă să se desprindă. Analizele de sânge (respectiv hemoleucograma completă, profil biochimic și testul pentru anticorpi antinucleari (ANA)) nu oferă informații semnificative, iar diagnosticul poate fi stabilit prin amputarea celei de-a treia falange pentru examinarea histopatologică. Tratamentul include doze mari de acizi grași esențiali sau corticosteroizi. Tetraciclina și niacinamida sunt administrate uneori pentru proprietățile lor imunomodulatoare, dar ameliorarea poate necesita câteva luni. Pentoxifilina (15-20 mg/kg PO la fiecare intervale de 8 ore, administrată cu hrană pentru a reduce efectele gastrointestinale) este benefică; ameliorarea ar putea fi atribuită multiplelor proprietăți imunomodelatoare ale acestui medicament. Infecțiile secundare trebuie gestionate concomitent. În unele cazuri, boala a fost asociată cu o hipersensibilitate alimentară, iar unii dermatologi recomandă o dietă de eliminare pentru a exclude acest factor. Uneori poate fi necesară amputarea celei de-a treia falange și a ghearelor degetelor afectate.

Ce se poate spune despre anomaliile cronice și factorii de perpetuare?

Așa cum s-a menționat anterior, indiferent de cauza primară a pododermatitei, infecția și distrugerea foliculilor de păr (furunculoză) pot cauza cicatrici și o reacție inflamatorie la cheratina liberă din derm. Răspunsul inflamator împotriva bacteriilor și a fragmentelor de păr provoacă edem, durere și fibroză în timp (Figura 15). Unii câini tind să dezvolte leziuni chistice, organismul încercând să izoleze materialul străin (Figura 16) [8]. Aceste leziuni sunt adesea o sursă de recidivă deoarece pot acționa ca punct de pornire pentru noi episoade infecțioase. Câinii cu păr scurt sunt mai predispuși la acest tip de reacție; se presupune că firele de păr scurte și aspre din spațiile interdigitale contribuie mecanic la pătrunderea bacteriilor în piele. Aceste cazuri pot fi dificil de tratat și necesită adesea tratamente de lungă durată cu antibiotice orale și băi cu agenți antimicrobieni, cum ar fi clorhexidina sau peroxidul de benzoil. În aceste cazuri, se recomandă efectuarea analizelor de cultură și a antibiogramei pentru a identifica cel mai eficient antibiotic, însă în general clindamicina sau fluorochinolonele sunt o opțiune adecvată, dat fiind că au un nivel excelent de penetrare a straturilor profunde ale dermului. În plus, în multe cazuri este utilă administrarea de glucocorticoizi și antibiotice topice, cum ar fi mupirocina. Glucocorticoizii pot contribui la reducerea fibrozei și a răspunsului inflamator excesiv, care uneori împiedică remiterea pododermatitei. Poate fi, de asemenea, benefică spălarea cu agenți care facilitează deschiderea și drenajul nodulilor (de ex., sulfat de magneziu). În cazurile severe ar putea fi necesară intervenția chirurgicală cu laser (e.g., magnesium sulfate) is also beneficial. In severe cases laser surgery [9]sau podoplastia. 

Care este deci abordarea diagnostică recomandată?

Având în vedere multiplele cauze posibile ale pododermatitei, abordarea clinică inițială ar trebui să includă cel puțin citologia, raclaj cutanat profund și cultura micologică (Tabelul 4). Prelevarea pentru citologie se poate realiza cu bandă adezivă sau prin tamponare, în funcție de starea pielii. Pielea uscată poate fi evaluată mai bine dacă se analizează probe prelevate cu bandă adezivă, în timp ce zonele exsudative se pretează la prelevare prin amprentare directă sau tamponare. Probele sunt colorate și analizate cu ușurință pentru a evalua prezența și tipul de infiltrat inflamator, prezența bacteriilor și levurilor și, eventual, a celulelor acantolitice. Diagnosticul infecțiilor fungice este stabilit pe baza rezultatelor culturii DTM (Dermatophytes Test Medium) a probelor de unghii (fragmente prelevate prin răzuire sau tăiere din zonele proximale).

Analizele de sânge (hemoleucograma completă și profilul biochimic) ar putea fi indicate la câinii mai vârstnici, mai ales dacă se suspectează DNS, iar decizia de a efectua sau nu o biopsie va depinde de caracteristici, de semnele clinice și de istoricul medical. Trebuie amintit că anumite afecțiuni (de exemplu boli autoimune sau mediate imun) necesită biopsie pentru a putea fi diagnosticate, în timp ce altele (de exemplu, dermatoze alergice) nu pot fi diagnosticate pe baza biopsiei. În funcție de distribuție și de prezența pruritului, medicul ar trebui apoi să prioritizeze diagnosticele diferențiale și să formuleze un plan de diagnostic.

Abordarea clinică a pododermatitei necesită o bună cunoaștere a subiectului și identificarea factorilor primari, secundari și de perpetuare. Omiterea unor investigații de bază în evaluarea inițială poate face ca unele probleme comune să treacă neobservate. Tratamentul adecvat al infecțiilor secundare este esențial. În cele din urmă, dat fiind că multe patologii pot avea o prezentare similară, este  esențial să se stabilească un diagnostic, mai degrabă decât să trateze pur și simplu semnele clinice.