Isoxazolinele în demodicoza canină

Introducere

Isoxazolinele sunt o clasă nouă de ectoparaziticide, introduse pentru prima dată în Canada în anul 2014. Dintre acestea, afoxolanerul și fluralanerul sub formă de comprimate au fost autorizate inițial doar pentru tratamentul infestațiilor cu purici și căpușe la câini. În scurt timp, unele date empirice au sugerat că aceste medicamente noi sunt eficiente și împotriva altor ectoparaziți, însă dovezile științifice care să demonstreze eficacitatea utilizării isoxazolinelor în afara indicațiilor autorizate, pentru alte afecțiuni parazitare cum ar fi demodicoza, au apărut mai lent, deși acest lucru se schimbă în prezent. Articolul de față oferă o prezentare generală succintă a acestei noi clase de medicamente și a eficacității lor împotriva acarienilor Demodex la câini.

Demodicoza canină

Demodicoza este cauzată de proliferarea acarienilor Demodex spp. și este o afecțiune întâlnită frecvent în cabinetele veterinare din întreaga lume, existând diverse opțiuni de diagnostic și tratament. Informații de bază pot fi găsite în Ghidul de consens clinic WAVD * care furnizează date actualizate despre fiziopatologia, diagnosticul și tratamentul acestei boli și a altor afecțiuni dermatologice frecvente [1]. Până de curând, medicamentul preferat de mulți medici veterinari pentru gestionarea demodicozei a fost ivermectina, care nu este însă nici pe departe opțiunea ideală ca terapie de primă linie.

Situația s-a schimbat însă odată cu introducerea isoxazolinelor. Cu toții avem pacienți de neuitat, iar Kenny este fără îndoială un astfel de caz. Kenny, un Ciobănesc Australian necastrat în vârstă de 6 luni, s-a prezentat în septembrie 2015 cu semne dermatologice severe și a fost diagnosticat cu demodicoză. Avea leziuni cutanate preponderent în zona facială (Figura 1), deși exista de asemenea piodermită bacteriană secundară semnificativă cauzată de Staphylococcus pseudintermedius rezistent la meticilină. Din cauza pruritului sever indus de piodermită, Kenny trebuia să poarte permanent guler, deoarece își provocase traumatisme care cauzaseră pierderea totală a părului în regiunea botului și zona perioculară. Eram sceptic că o singură doză de medicament administrat pe cale orală ar putea duce la vindecarea parazitologică și clinică a unui câine cu demodicoză, dat fiind că în mod tipic sunt necesare câteva săptămâni de doze orale zilnice de ivermectină pentru a obține remisiunea. Totuși, având în vedere vârsta pacientului și, mai important, sensibilitatea cunoscută a rasei la ivermectină, s-a dovedit a fi o oportunitate excelentă de a trata primul meu caz de demodicoză canină cu o singură doză de fluralaner oral. Când l-am văzut pe Kenny la controalele ulterioare, am fost uimit de rezultate. Până în ziua 44 leziunile cutanate s-au remis complet (Figura 2) și nu exista nicio îndoială că medicamentul a fost eficient și bine tolerat. S-au ridicat astfel două întrebări importante. Utilizarea ivermectinei, cu efectele sale adverse sporadice, dar alarmante, poate să devină în sfârșit un tratament de domeniul trecutului? Isoxazolinele ar putea într-adevăr să schimbe regulile jocului în tratamentul demodicozei canine, în special în adăposturile de animale și în comunitățile cu acces limitat la îngrijirea veterinară? Răspunsul la ambele întrebări a fost „da” și de atunci aceste medicamente au demonstrat rezultate impresionante în controlul demodicozei canine, astfel încât vor deveni probabil pilonul terapeutic de bază pentru mulți ani de acum înainte. Flaconul de ivermectină pe care îl aveam atunci la cabinet a ajuns să expire, uitat pe un raft dosnic. 

* https://wavd.org/continuing-education/consensus-guidelines

Isoxazolinele: o nouă clasă de medicamente

Această nouă clasă de ectoparaziticide cuprinde în prezent compuși diverși, cum ar fi afoxolaner, fluralaner, lotilaner și sarolaner [2]. Aceste molecule au un mecanism de acțiune inovator, blocând în mod specific canalele de clorură dependente de liganzi specifici insectelor și acarienilor. Ele acționează asupra receptorului de acid gamma-aminobutiric (GABA) și receptorilor de glutamat, inhibând captarea ionilor de clorură reglată de GABA și glutamat, ceea ce are ca rezultat stimularea neuronală în exces și moartea rapidă a paraziților [3].

În prezent, isoxazolinele sunt disponibile în comerț ca medicamente orale sau topice, cu aplicare spot-on, iar produsele originale conțin un singur ingredient activ. În majoritatea țărilor, aceste produse sunt autorizate numai pentru tratamentul, prevenirea și controlul infestațiilor cu purici și căpușe, însă în unele țări există acum indicații autorizate care includ și alte afecțiuni canine, cum ar fi demodicoza, scabia și otoacariaza. Mai recent, au devenit disponibile produse combinate care conțin o isoxazolină și o lactonă macrociclică (uneori și cu embonat de pirantel) și sunt autorizate pentru tratamentul și prevenirea / controlul infestațiilor cu purici și căpușe, precum și al altor endo- și ectoparaziți importanți.

Dat fiind că o varietate de isoxazoline sunt acum disponibile în majoritatea țărilor, ar putea fi utilă o scurtă analiză a literaturii de specialitate privind compușii utilizați cel mai frecvent pentru tratarea demodicozei canine. Au fost identificate 18 studii publicate recent care analizează cele patru isoxazoline disponibile în comerț, iar rezultatele constatate în eradicarea acarienilor Demodex spp. sunt foarte încurajatoare. Eficacitatea afoxolanerului oral a fost evaluată la 253 de câini în cadrul a șapte studii [4][5][6] [7][8][9][10], iar fluralanerul oral și topic a fost evaluat la 371 de câini în opt studii [11][12][13] [14][15][16][17][18]. Datele obținute sunt sintetizate în Tabelul 1 și, respectiv, Tabelul 2. Au fost de asemenea raportate date cu privire la alte două produse din această categorie de medicamente. Lotilanerul oral a fost evaluat într-un studiu în care zece câini care au primit trei doze de tratament la intervale de 28 de zile (20 mg/kg PO) au prezentat absența infecției cu acarieni în ziua 70, fără a se constata efecte adverse [19]. Alte două studii controlate au investigat eficacitatea sarolanerului oral. Într-un alt studiu, 8 câini au fost tratați cu trei doze administrate la intervale de 30 de zile (2 mg/kg PO), exclusiv cu sarolaner, în timp ce alți 8 câini au primit un tratament topic de tip spot-on săptămânal care conținea imidacloprid și moxidectină [20]. La toți câinii acarienii dispăruseră complet în ziua 44 și nu au existat efecte adverse, însă pentru sarolaner oral s-a constatat o performanță mult mai bună comparativ cu tratamentul spot-on. Al doilea studiu de non-inferioritate a comparat aceleași două produse [21]; 53 de câini au fost tratați la intervale de 30 de zile (2-4 mg/kg PO) și la toți câinii infecția cu acarieni era complet remisă în ziua 150, în timp ce alți 28 de câini au primit săptămânal sau lunar tratament spot-on cu imidacloprid-moxidectină. Nu au existat efecte adverse asociate tratamentului oral cu sarolaner și, din nou, acest medicament a demonstrat rezultate mai bune comparativ cu produsul topic.

Recomandări pentru tratarea demodicozei

Medicul veterinar trebuie să respecte întotdeauna doza recomandată pe etichetă pentru prevenirea / controlul / tratamentul infestațiilor cu purici atunci când prescrie o isoxazolină pentru demodicoză și să respecte condițiile privind vârsta minimă și greutatea corporală. Pentru anumite produse orale, biodisponibilitatea medicamentului poate fi compromisă atunci când este administrat câinelui à jeun, așadar fluralanerul și lotilanerul trebuie administrate cu alimente; nivelurile plasmatice de afoxolaner și sarolaner sunt aceleași, indiferent dacă medicamentul este administrat cu hrană sau nu. Opțiunea terapeutică preferată în prezent de autor pentru un câine cu demodicoză constă în administrarea unei singure doze orale sau topice de fluralaner, din două motive. În primul rând, există un numar mai mare de dovezi de eficacitate pentru această opțiune, deoarece până în prezent s-au efectuat mai multe studii controlate pentru acest compus decât pentru alte produse, și, în al doilea rând, durata susținută de acțiune de 12 săptămâni a fost corelată cu o mai bună complianță a proprietarului în comparație cu tratamentele administrate lunar [22]. Există de asemenea și alternative. Una dintre ele constă în administrarea unei singure doze orale de afoxolaner (sau o combinație de afoxolaner/milbemicin-oximă) o dată pe lună timp de trei luni. Această schemă terapeutică este adecvată și atunci când se utilizează sarolaner oral (sau combinația sarolaner/moxidectin/ embonat de pirantel) sau lotilaner. În majoritatea cazurilor, antibioticele sistemice nu vor fi necesare; terapia antibacteriană topică în combinație cu acaricide eficiente va fi suficientă atunci când nu există o infecție bacteriană severă [1].

Totuși, este prudent să se țină cont de câteva avertismente în tratarea infecției cu Demodex cu acești compuși. Există diferențe geografice în ceea ce privește disponibilitatea și autorizarea medicamentelor isoxazoline pentru utilizare la câini, iar medicul trebuie să ia în considerare recomandările de prescriere aplicabile la nivel local. Dacă prescrierea unei isoxazoline pentru tratarea demodicozei canine reprezintă o utilizare în afara indicațiilor aprobate, în unele cazuri, legislația națională sau regională nu vapermite astfel de terapii decât în cazul în care s-a înregistrat eșecul medicamentelor autorizate pentru tratarea demodicozei canine sau dacă acestea sunt contraindicate [1]. În plus, la câinii adulți demodicoza generalizată poate fi asociată cu o afecțiune imunosupresoare sau cu tratamente concomitente pentru alte afecțiuni medicale, ceea ce poate cauza recidive indiferent de produsul utilizat. Animalele care sunt tratate pentru demodicoză generalizată trebuie urmărite lunar, atât clinic, cât și microscopic, până la al doilea raclaj cutanat, și se recomandă monitorizarea ulterioară timp de cel puțin 12 luni după încetarea tratamentului înainte de a putea considera câinele vindecat [1]. În final, deși isoxazolinele sunt în general foarte sigure, pot cauza ocazional reacții adverse, inclusiv vărsături, diaree, anorexie, letargie și convulsii. În special atunci când această clasă de medicamente se utilizează la un câine cu antecedente de convulsii sau alte tulburări neurologice, medicul trebuie să abordeze întotdeauna cu prudență cazul. În esență, isoxazolinele trebuie utilizate numai la pacienții eligibili și întotdeauna sub supraveghere medical veterinară.

Concluzie

Introducerea recentă a ectoparaziticidelor cu isoxazolină a avut ca rezultat un tratament aparent eficient și sigur pentru demodicoza canină (o afecțiune cu un tratament tradițional dificil și frustrant), având totodată o frecvență scăzută de administrare. Se pare că acum se poate renunța la ivermectină și că medicii pot alege cu mai multă încredere un produs care să aducă beneficii pacienților canini, chiar dacă există posibilitatea ca, în unele țări, această clasă de medicamente să nu fie autorizată pentru utilizare în demodicoză și ca atare trebuie procedat cu prudența corespunzătoare atunci când sunt prescrise.