Dermatita și otita cu Malassezia la câini

Introducere

Malassezia, un gen  de fungi, se întâlnește frecvent ca organism comensal la nivelul pielii, al canalelor auriculare, al nasului, al mucoasei bucale, zonelor perianale, al sacilor anali și al vaginului la câini și pisici [1],[2],[3],[4], această ciupercă a fost identificată în epiderma cățeilor chiar și la vârsta de 3 zile [5]. Totuși, poate fi implicată și în patologii dermatologice; manifestările clinice frecvente includ hiperpigmentare, seboree uleioasă, eritem și prurit cu grade diferite de intensitate (Figura 1).

Specia de levuri izolată cel mai frecvent la câini este Malassezia pachydermatis (cunoscută și cu alte denumiri, respectiv Pityrosporum canis, Pityrosporum pachydermatis și Malassezia canis). Acest organism non-micelian este o levură saprofită, lipofilă și non-dependentă de lipide, cu reproducere asexuată prin înmugurire simpodială sau unipolară. Malassezia obtusa, M. restricta, M. sloofiae, M. furfur (sau Pityrosporum ovale) și M. sympodialisa sunt toate specii lipofile dependente de lipide care au fost, de asemenea, izolate la câini și pisici la nivelul pielii și urechilor, dar mai rar [6].

Malassezia pachydermatis prezintă o diversitate genetică semnificativă; au fost identificate șapte tulpini (1a – 1g) ale acestui organism [7]; tulpina 1a este cea mai răspândită și prezentă la toate speciile gazdă, în timp ce tulpina 1d a fost constatată doar la câini. Până în prezent, niciunul dintre tipurile de tulpini nu a fost asociat în mod specific cu pielea sănătoasă, respectiv cu prezența leziunilor cutanate și o singură gazdă poate fi colonizată de mai multe tipuri de tulpini [8],[9].

Patogeneza

În patogeneza dermatitei Malassezia sunt implicați mai mulți factori, cum ar fi mecanismele de aderare la corneocitele gazdei și interacțiunile cu alte organisme simbiotice, precum și răspunsul imun al gazdei.

Aderența la corneocitele canine poate avea un rol important în patogeneza dermatitei Malassezia la unii câini. Pereții celulari ai levurilor, formați din chitină, glucan, chitosan și manan [1], conțin proteine sau glicoproteine sensibile la tripsină care contribuie la aderența la corneocitele canine. Totodată, M. pachydermatis exprimă în mod specific adezinele care se fixează de reziduurile de carbohidrați manozilați de pe suprafața corneocitelor canine. Totuși, acest mecanism de aderență nu pare să intervină în patogeneza dermatitei Malassezia la Basset Hound (rasă predispusă la proliferarea Malassezia), dar pare important la alte rase [10].

M. pachydermatis pare să aibă o relație simbiotică cu speciile de stafilococi comensali, dar ipoteza că dermatita Malassezia este asociată cu administrarea de antibiotice nu a fost confirmată. Aceste două microorganisme produc factori de creștere și modificări ale micromediului care le sunt reciproc avantajoase; prin urmare, numărul de Staphylococcus pseudintermedius sau S. intermedius este mai mare la câinii purtători de Malassezia [1],[4],[8]. De fapt, 40% dintre câinii care prezintă proliferarea excesivă a Malassezia prezintă și piodermie stafilococică datorită acestei relații de simbioză între cele două organisme [3],[11].

Levura poate declanșa un spectru larg de răspunsuri imune în gazdă. Imunitatea umorală este stimulată, fapt demonstrat de nivelurile crescute de anticorpi la antigenele de levuri constatate la câinii cu dermatită Malassezia comparativ cu câinii sănătoși [12],[13]. Cu toate acestea, nivelurile crescute de IgA și IgG prezente la câinii cu dermatită Malassezia nu par să ofere nicio protecție suplimentară împotriva acestei infecții. Imunitatea mediată celular poate juca un rol mai important în protecția împotriva bolilor. De exemplu, câinii Basset Hound par să aibă un răspuns  limfocitar diminuat la Malassezia în comparație cu câinii sănătoși la care levura nu proliferează [14].

Un alt tip de răspuns imun care poate să apară este hipersensibilitatea sau reacția inflamatorie. Reacțiile anterioare la produse și antigene din drojdii par a fi principalul vinovat în patogeneza dermatitei Malassezia, deoarece levura în sine rămâne la nivelul superior al epidermei [4],[8]. Pe măsură ce levura aderă la corneocitele canine, aceasta secretă diverse substanțe, inclusiv zimosan, urază, proteaze, fosfohidrolază, fosfolipaze (în special fosfolipaza A2), lipoxigenaze, fosfataze, glucozidază, galactozidază și leucin arilamidaza. Acești factori de virulență provoacă alterarea pH-ului local, proteoliza, lipoliza, activarea complementului și eliberarea de eicosanoid în piele, declanșând astfel răspunsul inflamator și pruritul [1],[4],[8]. Mai mult, la câinii atopici au fost observate niveluri mai ridicate de IgE specifice Malassezia la alergenii de 45, 52, 56 și 65 kDa au comparativ cu câinii sănătoși, confirmând din nou potențialul de hipersensibilizare al drojdiei [15].

Factori care predispun la patogenitate

Există mai mulți factori care ar putea predispune M. pachydermatis să devină patogen, mai degrabă decât să rămână comensal, inclusiv: umiditate crescută, pliuri ale pielii, boli endocrine, tulburări de cheratinizare, predispoziție genetică, disfuncție imunologică, hipersensibilitate și număr crescut de stafilococi simbiotici. 

Umiditatea poate avea un rol important, deoarece organismele Malassezia par să fie mai răspândite în canalele urechii și pliurile pielii, iar prevalența lor crește în climatele umede [1]. Bolile endocrine, cum ar fi hipotiroidismul, hiperadrenocorticismul primar și iatrogen și diabetul zaharat pot crește disponibilitatea nutrienților și factorilor de creștere necesari levurii. Acest lucru s-ar putea datora concentrațiilor modificate de acizi grași din piele, lipogenezei anormale a keratinocitelor și disfuncției glandelor sebacee [16],[17]. Rasele American Cocker Spaniel, Shih Tzu, English Setter, West Highland White Terrier, Basset Hound, Miniature și Toy Puddle, Boxer, Australian Terrier, Silky Terrier, Cavalier King Charles, Dachshund și Ciobănesc German par să fie mai predispuse la dermatita Malassezia, sugerând o componentă genetică a bolii [4],[6],[8]. Disfuncția IgA secretoare sau a imunității mediate celular poate contribui de asemenea la patogenitate la unii câini [2],[4]. De exemplu, la câinii Basset Hound cu dermatita Malassezia s-a constatat un răspuns redus de blastogeneză limfocitară la antigenul M. pachydermatis in vitro comparativ cu câinii Basset Hound sănătoși [14]. Afecțiuni de  hipersensibilizare, cum ar fi dermatita alergică la mușcătura de purice, reacții cutanate induse de  hrană sau dermatita atopică pot, de asemenea, să predispună la dermatită Malassezia din cauza inițierii cascadei inflamatorii și a pruritului care rezultă din aceasta.

Rezumând, toate dermatozele care compromit integritatea barierei pe care o reprezintă stratul cornos, indiferent dacă acest lucru se produce mecanic (din cauza pruritului) sau biochimic (din cauza endocrinopatiilor, a cheratinizării sau tulburărilor de imunitate), ar putea permite factorilor de virulență Malassezia să intre în contact cu sistemul imunitar subcornean, determinând astfel patogenitatea levurii.

Diagnostic

Tabloul clinic

Leziunile dermatologice ale dermatitei Malassezia pot fi localizate (Figura 2) sau generalizate. Ele apar de obicei în zonele mai calde și umede ale corpului, cum ar fi pliurile buzelor, canalele auriculare, axilele, zona inghinală, partea ventrală a gâtului, regiunea medială a coapselor, spațiile cutanate interdigitale, regiunile perianale și perivulvare și alte zone de intertrigo (Figura 3). La 70% dintre câinii afectați se observă dermatoze concomitente, cum ar fi piodermie stafilococică, alergii sau tulburări de keratinizare [1],[4]. Leziunile încep adesea să apară în lunile umede de vară, adică în perioada de vârf pentru alergiile sezoniere, și pot persista până în lunile de iarnă. Conform datelor, pacienții nu răspund la tratamentul cu glucocorticoizi.

Un semn clinic consecvent este pruritul, care poate varia de la ușor la sever [1]. Rezultatele examinării fizice pot să varieze, dar cel mai adesea constau în eritem (Figurile 4 și 5), descuamări de culoare gălbuie / cenușie aderente sau neaderente și, ocazional, cruste aderente. Alte manifestări includ dermatita cu papule și cruste, chisturile interdigitale, depigmentarea de culoare maro-roșiatică a patului unghial și a ghearelor (Figura 6), pete și macule eritematoase, precum și mirosul neplăcut. Se mai pot întâlni leziuni secundare precum exsudația ceruminoasă sau adipoasă, lichenificarea, hiperpigmentarea și excoriațiile.

 

Citologia

Examenul citologic este metoda cea mai utilă și convenabilă pentru diagnosticul dermatitei Malassezia [1]. Există mai multe modalități de obținere a probei citologice, inclusiv raclajul superficial al pielii, desprinderea cu bandă transparentă de acetat, frotiuri prin amprentare directă sau frotiuri cu tampon de bumbac [1],[4]. Prelevarea cu bandă adezivă poate fi foarte eficientă în multe zone anatomice, atât pentru leziuni uscate, cât și grase. Prelevarea prin tamponare, deși utilă pentru probele auriculare, pare semnificativ inferioară prelevării prin amprentare directă sau cu bandă adezivă pentru recoltarea levurilor de pe piele [18]. Proba recoltată este plasată pe o lamă, fixată la căldură (dacă nu este bandă adezivă) și colorată cu un preparat comercial precum Romanowski. Probele colectate folosind bandă adezivă pot fi preparate prin introducerea unui colorant, cum ar fi albastru de metilen nou sub bandă, plasând ulei de imersie pe bandă pentru evaluare microscopică.

La microscop, levurile au de obicei un aspect rotunjit sau oval, dar pot să aibă și formă de popică de bowling sau de arahidă și pot apărea fie ca organisme izolate, fie în grupuri sau atașate de keratinocite (Figura 7). Levurile M. pachydermatis au un diametru de 3-8 μm, cu înmugurire monopolară pe o parte a peretelui celular și formarea unui guler de înmugurire în locul dezvoltării celulelor fiice [8]. Nu este necesar un număr exact de organisme pentru a stabili un diagnostic, deoarece levurile pot fi prezente în cantități variate în diferite zone ale corpului, iar numărul de levuri poate să varieze în funcție de tulpină. Totuși, unele studii confirmă stabilirea diagnosticului de dermatită Malassezia dacă una dintre următoarele condiții este îndeplinită: mai mult de două organisme pe câmp de mare putere (400x) observate cu orice tehnică de prelevare [4], patru sau mai multe levuri vizibile pe câmp de imersie în ulei (OIF, 1000x) [3], mai mult de zece organisme observate în cincisprezece OIF diferite folosind metoda cu bandă adezivă [2], și o levură sau mai multe vizibile în zece OIF [11]. Totuși, la pacienții cu suspiciune de răspuns de hipersensibilitate la antigenele derivate din levuri, chiar și recuperarea unui număr mic de levuri poate fi semnificativă.

Analizele de cultură

Cu excepția scopurilor de cercetare, utilitatea analizelor de cultură pentru diagnosticul dermatitei Malassezia este controversată. Pentru M. pachydermatis este relativ ușor de obținut cultură pe agar Sabouraud dextroză la 32-37ºC, deoarece nu are dependență de lipide. Pentru unele tulpini cultura poate fi mai dificil de obținut, caz în care frecvența izolării levurilor și numărul de colonii ar putea fi  eficientizate prin crearea unei atmosfere de 5–10% dioxid de carbon[19]. Mediile care pot fi utilizate pentru cultivarea Malassezia atât dependentă de lipide, cât și non-dependentă de lipide includ agar Dixon modificat și mediu Leeming [5],[19]. Metoda cu spălare cu detergent sau cu plăci de contact ar putea fi utilizată atunci când este necesară cultura cantitativă, după caz [6]. Din nou, este prudent să nu se piardă din vedere faptul că oricare ar fi rezultatele culturii cantitative, Malassezia rămâne un organism comensal și aceste rezultate au valoare diagnostică mică sau sunt chiar lipsite de valoare diagnostică practică.

Biopsia

Biopsia nu este o investigație specifică pentru diagnostic, deoarece levurile Malassezia sunt observate histologic doar în 70% din cazuri (Figura 8). Caracteristicile histologice ale bolii includ parakeratoza, dermatita superficială perivasculară până la interstițială, cu hiperplazie neregulată, spongioza, exocitoza limfocitară marcată (CD3 pozitivă) și acumularea subepitelială de mastocite[4]. Deoarece aceste organisme colonizează cheratina superficială, pot fi îndepărtate în cursul procesării probelor de biopsie. Totodată, levurile pot fi observate în cheratina superficială în numeroase dermatoze, fără a avea vreo semnificație patogenă; pe de altă parte, levurile detectate în foliculi ar trebui să fie considerate întotdeauna patogene [20].

Teste alergice intradermice

Reactivitatea M. pachydermatis este adesea evaluată prin testare alergică intradermică. Potrivit unui studiu, câinii sănătoși și câinii cu atopie fără dermatită Malassezia nu prezintă nicio reacție la antigenul corespunzător, în timp ce reactivitatea pozitivă la M. pachydermatis a fost constatată la toți câinii atopici cu dermatită Malassezia concomitentă și la 30% din cei 46 de câini cu dermatită seboreică [21]. Rezultatele testelor alergice intradermice pot fi luate în considerare pentru formularea unei imunoterapii  alergen specifice, însă nu trebuie utilizate pentru diagnosticul dermatitei Malassezia.

Răspunsul la tratament

Diagnosticul de dermatită Malassezia poate fi confirmat atunci când un câine cu o populație anormal de mare de M. pachydermatis la nivelul leziunilor prezintă răspuns la terapia antifungică  [1]. Unii câini pot avea foarte puține levuri conform rezultatelor citologice, dar totuși răspund bine la terapia antifungică. Așa cum s-a menționat anterior, antigenele derivate din levuri pot declanșa o reacție de hipersensibilitate la unii câini, așadar chiar și un număr relativ scăzut de organisme poate fi patogen.

 

Tratamentul

Tratamentul dermatitei cu Malassezia și / sau al otitei Malassezia trebuie adaptat la nivel individual în funcție de severitatea semnelor clinice, de eventualele afecțiuni concomitente, de complianța proprietarului și de alți factori specifici cazului. Majoritatea tratamentelor împotriva levurilor vizează componentele peretelui celular al agentului patogen. Până în prezent, nu s-a demonstrat că există rezistență pentru M. pachydermatis. Trebuie precizat că unele tratamente menționate în acest articol, atât topice, cât și sistemice nu au autorizație de introducere pe piață pentru tratamentul dermatitei Malassezia în toate țările.

Tratament topic 

Tratamentul topic este în general eficient dacă există o bună complianță a pacientului și a proprietarului. Totuși, poate fi dificil de administrat la câinii de talie mare, la câinii cu păr lung sau agitați, sau atunci când proprietarii sunt vârstnici sau cu dizabilități fizice. Tratamentul topic poate fi administrat pentru a acționa focalizat în canalul auricular, pliurile faciale sau caudale și în zonele interdigitale, folosind creme, loțiuni, unguente și șervețele. Pacienții cu dermatită Malassezia generalizată pot fi tratați cu soluții de tipul șampoanelor și/ sau gelurilor de spălare cu aplicare pe tot corpul [4].

Ingredientele cu eficiență împotrivă Malassezia sunt prezentate în Tabelul 1 [1],[3],[4],[22]. Tratamentul trebuie aplicat cu o frecvență ce variază de la două ori pe zi până o dată la două zile și trebuie continuat până la dispariția semnelor clinice. Conform unui studiu de revizuire sistematică publicat recent, există dovezi solide care confirmă eficacitatea utilizării ca unic tratament a unui șampon cu 2% miconazol și 2% clorhexidină de două ori pe săptămână timp de trei săptămâni, în timp ce pentru alte tratamente topice nu există dovezi suficiente care să susțină utilizarea acestora ca unică opțiune terapeutică [22]. Mai mult, utilizarea unui șampon degresant keratolitic înaintea aplicării șamponului medicinal poate contribui la îndepărtarea excesului de ulei și a descuamării, crescând eficacitatea șamponului medicinal. Produsele pentru urechi pentru tratarea otitei Malassezia externe, care conțin miconazol, clotrimazol, ketoconazol sau tiabendazol, trebuie aplicate de două ori pe zi timp de cel puțin 2 până la 4 săptămâni. 

Tabelul 1. Ingrediente topice eficiente împotriva Malassezia. 

 

Terapia sistemică

Dacă tratamentul topic este ineficient sau nu este fezabil, se poate administra tratament sistemic (Tabelul 2). Derivații de azoli sunt utilizați frecvent deoarece afectează sinteza ergosterolului din peretele celular fungic prin inhibarea lanosterolului 14-demetilaza, enzima citocromului P450, oprind astfel conversia lanosterolului în ergosterol în organism. Mai mult, acestea inhibă sinteza chitinei peretelui celular, precum și biosinteza intracelulară a trigliceridelor și fosfolipidelor intracelulare [1]. Ketoconazolul este cel mai utilizat medicament și trebuie administrat cu o masă bogată în grăsimi pentru a optimiza absorbția [1],[6]. Acest medicament poate avea și o acțiune antiinflamatoare și acționează ca inhibitor general al enzimelor mitocondriale P450 [1]. Dacă pacientul are contraindicație la ketoconazol sau eșec al tratamentului, ar putea fi adecvat un triazol [1],[22]. O altă opțiune este terbinafina, o alilamină antifungică, administrată tot cu o  hrană cu conținut ridicat de grăsimi [23]. Atât triazolii, cât și alilaminele persistă în piele datorită proprietăților lipofile și keratinofile, fiind astfel posibilă și administrarea intermitentă. Schemele de tratament cu itraconazol sau terbinafină administrate intermitent timp de 2 zile consecutive pe săptămână s-au dovedit eficiente la unii câini [6],[24]. Îmbunătățirea ar trebui să poată fi observată încă din prima săptămână de tratament; totuși, tratamentul trebuie să continue cel puțin o săptămână după vindecarea clinică, fiind necesară de obicei o durată totală de 4 săptămâni de tratament [1]. Este important de reținut că griseofulvina antifungică este ineficientă împotriva Malassezia.

Indiferent de tratamentul sistemic antifungic ales, enzimele hepatice și bilirubina totală trebuie monitorizate înainte de tratament și apoi la intervale de două până la patru săptămâni pe durata în timpul tratamentului [1]. Reacțiile adverse generale potențiale includ vărsături, diaree, anorexie, dureri abdominale și hepatotoxicitate. Dacă se produce orice eveniment advers, tratamentul trebuie întrerupt.

Tabelul 2. Medicamente cu administrare orală utilizate frecvent pentru tratamentul dermatitei Malassezia la câini.

 

Prevenția

Recidivele sunt frecvente la pacienții cu dermatită Malassezia atunci când cauza de fond este insuficient controlată. La unii pacienți ar putea fi necesară administrarea unui tratament de întreținere o dată sau de două ori pe săptămână cu șampoane sau soluții topice. Tratamentele antifungice orale intermitente trebuie utilizate numai dacă este absolut necesar, din cauza riscului de reacții adverse. Cel mai important este să fie identificată și tratată corespunzător cauza primară a dermatitei Malassezia recurente. Dacă se suspectează o alergie, trebuie efectuat un control strict al puricilor și trebuie introdusă o dietă de eliminare cu proteine noi sau hidrolizate pentru a exclude alergia la mușcătura de purice, respectiv o reacție adversă la  hrană.  Cazurile de dermatită atopică trebuie tratate cu desensibilizare sau medicație. Tulburările de cheratinizare, endocrinopatiile și neoplazia trebuie tratate în mod specific. Pacienții cu pliuri semnificative ale pielii pot necesita intervenții chirurgicale pentru confortul propriu și pentru a preveni eventualele infecții.

Potențial zoonotic

Cazurile de infecție zoonotică cu M. pachydermatis la om sunt rare. Această levură a fost izolată în LCR, urină și sânge la nou-născuți cu greutate mică la naștere într-o unitate de terapie intensivă neonatală în care un membru al personalului de îngrijire avea un câine cu dermatită Malassezia [25]; Infecțiile au dispărut odată cu aplicarea procedurilor adecvate de spălare a mâinilor. Proprietarii de câini cu inflamație la nivelul pielii pot fi purtători ai acestor organisme de la câinii lor, așadar este important să se discute și să se instituie măsuri de igienă preventive atunci când se gestionează pacienți cu dermatită Malassezia [1].

Concluzie

Levurile din genul Malassezia sunt o cauză frecventă de prurit, dermatită și otită la câini. Factorii de virulență secretați de levură pot induce o reacție de hipersensibilitate la unii câini, chiar și la cei la care aceste organisme sunt prezente în număr mic. Diagnosticul se bazează pe prezența semnelor clinice compatibile și pe rezultatele citologice care le confirmă, asociate cu răspuns clinic și micologic pozitiv la tratamentul antifungic. Gestionarea eficientă a dermatitei și otitei Malassezia necesită o combinație personalizată de tratament topic și eventual oral, precum și tratarea cauzei de fond declanșatoare.