Pruritul perianal la câini

Introducere 

Pruritul perianal (sau pruritus ani) a fost definit recent ca fiind „senzația de mâncărime în regiunea din jurul anusului, de la baza ventrală a cozii până la (dar excluzând) organele genitale” [1]. Câinii încearcă să își amelioreze disconfortul târându-și pe sol partea posterioară și / sau lingând sau mușcând zona afectată. Deși frecvent întâlnită în practica veterinară, această problemă a fost puțin cercetată; până în prezent s-a publicat un singur studiu care a abordat în mod specific pruritul perianal [1], conform căruia 37% dintre câinii consultați de un specialist dermatolog au prezentat acest simptom clinic. Obiectivul acestui articol este de a discuta etiologia afecțiunii, investigațiile diagnostice și tratamentele medicale actuale.

Etiologie 

Pruritul perianal nu este observat la câinii sănătoși [2] și poate avea cauze diverse. În linii mari, acestea pot fi împărțite în probleme dermatologice și non-dermatologice, fiecare categorie fiind discutată pe scurt mai jos.

Cauze non-dermatologice 

Paraziți intestinali

Paraziții intestinali apar la câinii din întreaga lume, însă prevalența variază geografic de la 12,5% până la 34,4% [3]. Deparazitarea este efectuată în mod regulat la căței, însă este mai puțin frecventă la adulți. Cei mai răspândiți paraziți intestinali sunt ascarizii, ancilostomele, tricocefalii și cestodele; dintre aceștia, doar tricocefalii și cestodele au fost asociați cu prurit anal [3]. 

Trichuris vulpis este un parazit tricocefal frecvent întâlnit la câini. Ciclul de dezvoltare este direct, cu transmitere prin ingestia de ouă, urmată de migrarea larvelor în cecum și colon, unde pătrund în mucoasă și se maturizează. Ouăle sunt depuse în lumenul intestinal și excretate în mediu prin fecale. Semnele clinice depind de gradul de infestare, de prezența altor boli și de starea generală a câinelui. Deși diareea cronică este principalul simptom clinic, unii câini prezintă și tragerea pe sol a părții posterioare sau lingerea zonei perianale [4]. 

Dipylidium caninum este un cestod răspândit în întreaga lume. Ciclul de dezvoltare este indirect, gazda intermediară fiind puricii, iar câinii gazda finală. Infestarea se produce atunci când câinele ingerează un purice adult care conține cisticercul. Paraziții ajung apoi în intestinul subțire, unde produc proglote, care conțin ouă. Proglotele ovigere pot fi eliminate prin fecale sau pot să părăsească gazda în mod spontan, ieșind prin anus și târându-se pe piele în zona perianală, migrare care poate să provoace senzația de mâncărime. Ciclul evolutiv continuă apoi cu ingestia ouălor de către purici.

Boli ale glandelor anale

Glandele anale sunt diverticuli la nivelul anusului acoperiți cu epiteliu scuamos stratificat keratinizat. Glandele apocrine ale sacilor anali secretă un amestec de substanțe adipoase și seroase și reziduuri celulare; secrețiile pot să varieze în ceea ce privește cantitatea, culoarea  și consistența [1],[5]. Pruritul perianal poate fi asociat cu o afecțiune a glandelor anale [2]; câinii își vor freca de sol partea posterioară, vor linge și / sau vor roade zona perianală pentru a ameliora disconfortul cauzat de distensia glandelor anale și / sau iritația secundară inflamației sau infecției. Glandele anale pot fi afectate de următoarele probleme:

• Compresie: Un studiu a documentat compresia glandelor anale la 2,1% dintre câinii consultați în clinica pentru animale de companie [6]. Deși etiologia exactă este necunoscută, este posibil ca golirea pasivă a glandelor să fie îngreunată de hipersecreție sau de o modificare a consistenței secrețiilor [7]. În plus, modificările de tonus muscular asociate cu înaintarea în vârstă sau cu obezitatea sau prezența fecalelor cu consistență moale ar putea duce la umplerea excesivă a glandelor [8]. 
• Infecție: Infecția glandelor anale poate să apară din cauze diverse, cum ar fi impactarea sau contaminarea fecală cronică, golirea incompletă a colonului, obezitate, boală intestinală cronică, alergii, endocrinopatii, leziuni iatrogene provocate de golirea glandelor. Din punct de vedere citologic, infecția se caracterizează prin prezența celulelor inflamatorii, precum și a bacteriilor sau levurilor [9], însă prezența bacteriilor și neutrofilelor în glandele anale nu indică neapărat infecție, acestea fiind întâlnite și la câini sănătoși [2]. De fapt, câinii cu piodermie, dar fără boală a glandelor anale, prezintă niveluri mult mai ridicate de bacterii intracelulare și celule inflamatorii în glandele anale decât câinii cu această patologie [5]. 
• Abcese: Abcesele sunt mase clar definite care conțin exsudat supurativ (Figura 1) care se pot dezvolta ca o consecință a compresiei și infecției. Ruptura abcesului poate duce la răspândirea exsudatului în țesutul din jur, provocând celulită și durere sau formarea de fistule perianale.
• Neoplazii: Adenocarcinomul este cel mai frecvent neoplasm al glandelor anale, fiind adesea asociat cu hipercalcemie. S-a presupus anterior că femelele mai în vârstă sunt super-reprezentate, însă această ipoteză este în prezent pusă la îndoială, existând cel puțin un studiu asupra carincomului glandelor apocrine ale sacilor anali la câini care a raportat distribuție egală între sexe [11]. Alte neoplazii discutate în acest context sunt carcinomul cu celule scuamoase  [12] și melanomul malign.

Patologii perianale

• Furunculoza perianală: Numită și fistulă perianală, aceasta este o boală cronică, debilitantă, dureroasă și progresivă care afectează anusul, țesuturile perirectale și pielea regiunii perianale, fiind caracterizată prin inflamație, ulcerație și formarea de traiecte fistuloase (Figura 2). Etiologia este încă necunoscută, dar s-a sugerat implicarea unui proces mediat imun; pe de altă parte, afecțiunea este întâlnită mai ales la Ciobănești Germani, ca atare ar putea exista o predispoziție genetică. Câinii afectați pot avea un disconfort anal semnificativ, manifestat prin durere, tenesme și lins, și pot prezenta scurgere hemopurulentă din fistulă. Deși furunculoza nu este în general considerată o afecțiune tipic pruriginoasă, în etapele inițiale târârea zonei posterioare pe sol ar putea fi singurul semn pe care îl prezintă câinele.
• Neoplazii: Glandele hepatoide, numite și glande circumanale sau perianale, sunt glande sebacee modificate prezente în regiunea perianală; adenomul glandelor hepatoide este un neoplasm frecvent la câini, reprezentând 8-10% din toate tumorile cutanate canine [13]. Este întâlnit mai ales la masculii vârstnici nesterilizați (Figura 3) și, deși etiologia este necunoscută, testosteronul ar putea avea un rol în apariția acestei boli. Carcinomul glandelor perianale (inclusiv epiteliomul glandelor perianale) [14] este relativ rar la câini. Adenoamele și carcinoamele bine diferențiate sunt caracterizate prin noduli în jurul anusului, în timp ce carcinoamele slab diferențiate nu sunt bine definite și adesea au un caracter ulcerativ. Simptomele includ de obicei tenesme, constipație, durere, anorexie și pierdere în greutate. Este posibilă apariția infecției secundare, adesea însoțită de prurit.

Alte cauze non-dermatologice

Alte afecțiuni asociate mai rar cu pruritul perianal includ boli rectale, afecțiuni gastrointestinale (de exemplu, colita) [15], probleme comportamentale și metabolice [7] și reacții la medicamente (inclusiv diareea asociată tratamentelor farmacologice).

Cauze dermatologice

Alergii

Un studiu recent a investigat asocierea dintre pruritul perianal și boli dermatologice la câini fără patologie gastrointestinală, anală / perianală sau rectală [1]. Din totalul de 250 de câini consultați de un specialist dermatolog, 92 (37%) au prezentat prurit perianal, observat cu o frecvență semnificativ mai mare la câinii cu dermatită atopică (52% din câinii afectați) și / sau cu reacții adverse la  hrană (51% din câinii afectați) comparativ cu alte afecțiuni dermatologice, în concordanță cu rezultatele unui studiu anterior [16]. Hipersensibilitatea la mușcătura de purice a fost de asemenea asociată cu prurit perianal, cu o prevalență care variază între 9 și 67%[1],[17].

Alte boli cutanate

Deși mai rar decât alergiile, alte afecțiuni cutanate pot fi asociate cu prurit perianal, de exemplu râia sarcoptică, demodicoza, tulburările de cheratinizare, adenita sebacee și dermatita de contact. În plus, bolile mediate imun, cum ar fi pemfigusul foliaceu și lupusul mucocutanat (Figura 4) și unele neoplazii, cum ar fi limfomul epiteliotrop și tumorile mastocitare, pot afecta de asemenea pielea zonei anale și perianale și, ocazional, pot provoca prurit.

Abordarea diagnostică

Pentru a stabili diagnosticul corect trebuie adoptată o abordare metodică; este importat ca în timpul anamnezei și examenului clinic să fie luate în considerare toate diagnosticele diferențiale. Diagnosticul este determinat prin excluderea altor posibili factori etiologici.

Caracteristici distinctive și anamneza

Rasa, vârsta și sexul animalului pot oferi indicii importante pentru diagnostic. În unele boli există o predispoziție în funcție de rasă, cum este cazul furunculozei perianale la Ciobănesc German sau al dermatitei alergice la West Highland White Terrier și Labrador Retriever. Debutul semnelor clinice la o vârstă precoce (< 1 an) poate sugera parazitoză sau alergie alimentară. Carcinomul glandelor anale ar putea apărea mai frecvent la femele, iar tumorile glandelor hepatoide sunt mai frecvente la masculii nesterilizați.

Este important să se colecteze informații despre prezentarea clinică a pruritului. Pruritul recurent în perioadele calde ale anului sugerează atopie sezonieră sau hipersensibilitate la mușcătura de purice. Dacă pruritul se ameliorează după golirea glandelor anale, cauza probabilă este compresia. Dacă pruritul afectează și alte zone ale corpului, de exemplu extremitățile, zona inghinală, axilele sau urechile, atunci se poate suspecta atopie sau alergie  la hrană, iar dacă pruritul este localizat mai ales la baza și spatele cozii, probabil este cauzat de purici și / sau de hipersensibilitate la mușcătura de purice. Medicul trebuie să evalueze de asemenea comportamentul câinelui, deoarece există ipoteza că linsul sau mușcarea zonei anale în absența târâtului pe sol ar sugera mai degrabă o afecțiune alergică decât o boală a glandelor anale [1].

Este necesar să se determine dacă există tulburări digestive concomitente. Dacă pacientul are antecedente de motilitate intestinală excesivă, însoțită sau nu de flatulență cronică și dacă sunt prezente simptome precum vărsături, diaree, constipație, tenesme și / sau dischezie/ defecare dificilă, atunci trebuie luate în considerare probleme gastrointestinale, cum ar fi colita, paraziții intestinali, intoleranțe alimentare și boli inflamatorii intestinale (BII). Pentru a evidenția tulburări concomitente asociate cu hrana, cum ar fi intoleranța alimentară, colita și BII, în cadrul anamnezei trebuie să se aibă în vedere hrana consumată în prezent și orice variații nutriționale anterioare. La om, dermatita de contact (cauzată de săpun, hârtie igienică sau loțiuni) este o cauză frecventă a pruritului perianal. Acest lucru este mai puțin frecvent la câini, dar totuși poate fi util să fie întrebat proprietarul dacă a folosit produse topice, de exemplu șervețele umede. Totodată trebuie luate în considerare medicamentele administrate anterior, inclusiv tratamentele antiparazitare, și trebuie obținut un istoric farmacologic detaliat.

Examenul clinic

Examenul clinic general, care vizează identificarea eventualelor semne sistemice, trebuie urmat de o evaluare dermatologică completă, care să aibă în vedere prezența leziunilor cutanate și / sau a paraziților pe toate zonele corpului. În cele din urmă, medicul trebuie să se concentreze pe regiunea perianală și să caute posibile leziuni primare și secundare. Eritemul perianal (Figura 5) și excoriațiile, precum și alopecia, hiperpigmentarea și lichenificarea (Figura 6) sunt sechele frecvente ale inflamației acute, respectiv cronice. Prezența unor astfel de leziuni în regiunea perianală este puternic asociată cu pruritul perianal [1].

Orificiul anal și pielea din jurul anusului ar putea fi afectate de fistule (Figura 2), edem (Figura 1) sau noduli (Figura 3), așa cum se observă în cazul furunculozei și neoplaziilor perianale. Ar putea fi vizibile proglote, indicând infestarea cu cestode. Ar trebui efectuat apoi un tușeu anorectal pentru a evalua prezența indurațiilor, a nodulilor sau a exsudatului purulent sau hemoragic. Glandele anale trebuie apoi strânse ușor pentru a determina prezența, culoarea și consistența secrețiilor și trebuie efectuată o evaluare citologică a conținutului acestora. Dacă zona perianală este foarte inflamată și dureroasă, se recomandă aplicarea unui unguent 
anestezic local sau chiar sedarea animalului înainte de examinarea clinică.

Investigații suplimentare

Citologia este utilă pentru stabilirea diagnosticului de infecție sau neoplazie. Prezența dermatitei Malassezia sau a piodermiei în pielea perianală poate fi evaluată prin examinarea microscopică a probelor pe bandă adezivă cu colorație. O cantitate mică de secreție din glandele anale, recoltată din fiecare parte, trebuie plasată pe o lamă de sticlă și colorată după uscare; prezența neutrofilelor poate indica infecția glandelor anale sau piodermie [5].

Citologia este indicată pentru a examina nodulii și ganglionii limfatici palpabili; prezența neutrofilelor degenerate împreună cu bacterii fagocitate sugerează o infecție, cum ar fi un abces al glandelor anale, în timp ce o populație monomorfă de celule neinflamatorii poate ridica suspiciunea de neoplazie.

Biopsia este indicată atunci când examenul citologic sugerează neoplazie sau o afecțiune mediată imun, sau atunci când leziunile nu răspund la un tratament aparent adecvat. Examinarea materiilor fecale și tratamentul antiparazitar cu spectru larg sunt utile pentru diagnosticarea parazitozelor intestinale. Analizele de sânge ar putea fi utile în anumite cazuri dat fiind că, de exemplu, hipercalcemia este asociată cu carcinomul glandelor anale.

Controlul strict al puricilor poate ajuta la eliminarea unei alergii la mușcătura de purice, în timp ce o dietă de eliminare de 8 săptămâni, urmată de o dietă de provocare, poate contribui la diagnosticarea unei alergii alimentare. Dietele de eliminare pot fi administrate folosind o hrană preparată în casă sau o formulă cu restricție antigenică și ingrediente pe care câinele nu le-a consumat anterior sau o dietă cu proteine hidrolizate. Dacă toate rezultatele anterioare sunt negative, probabil câinele are dermatită atopică. Se poate administra un antipruriginos non-sedativ (de exemplu, oclacitinib) pentru a face distincție între dermatita atopică și tulburări comportamentale.

Tratamentul

Tratament etiologic

Pentru vindecarea cu succes pe termen lung trebuie controlată și tratată cauza de fond a pruritului perianal. O descriere detaliată a intervențiilor terapeutice pentru diversele etiologii menționate nu face obiectul acestui articol, însă trebuie acordată atenție cauzelor tipice frecvente ale pruritului anal și perianal. 

Compresia glandelor anale este tratată cel mai bine prin golirea manuală a glandelor [7]; se introduce un deget în anus și se exercită o presiune ușoară strângând glanda între deget și degetul mare. Această metodă permite golirea completă a ambelor glande. Modificarea dietei, de exemplu prin adăugarea de prebiotice pentru a îmbunătăți consistența scaunului, ar putea favoriza golirea naturală a glandelor.

Infecția glandelor anale se tratează prin golirea și spălarea acestora; metoda poate fi dureroasă și necesită sedare. Se inserează în sacii anali un cateter cu vârf rotund (de exemplu, cateter urinar pentru pisici), se efectuează spălarea cu soluție salină izotonică [7]; apoi se introduce o soluție antibiotică adecvată (selectată în funcție de rezultatele culturii bacteriene, dacă sunt disponibile). Se pot utiliza diverse combinații de antibiotice; cloramfenicolul a demonstrat un spectru larg de acțiune împotriva agenților patogeni întâlniți frecvent. Dacă este necesar, se pot introduce și corticosteroizi. Dacă este prezentă Malassezia, se recomandă utilizarea nistatinei sau a unui derivat de imidazol (miconazol, clotrimazol).

În cazul abcesului glandelor anale, există riscul de rupere cu scurgere în țesutul perianal sau în rect. Pentru aceste cazuri sunt indicate antibioticele sistemice, alese de preferință pe baza rezultatelor antibiogramei, deși poate fi util și tratamentul topic (prin drenaj și spălare cu o soluție de clorhexidină 0,5% sau iod-povidonă 10% și instilarea de soluție cu antibiotic). În cazurile de saculită sau abcese anale recurente, poate fi indicată excizia chirurgicală a glandelor anale [7].

Tratamentul pentru furunculoza perianală se realizează cel mai bine cu antibiotice orale, ciclosporină (5–10 mg/kg la 12-48 ore [18]) și / sau tacrolimus topic 0,1% [19] administrat până la 4-8 săptămâni după remisiunea clinică. Administrarea de ketoconazol (2-10 mg/kg la intervale de 12–24 ore) crește eficacitatea ciclosporinei și permite reducerea dozei acesteia (și potențial și a costurilor) cu până la 50% [20]. Recăderile și remisiunea incompletă sunt frecvente, astfel că poate fi necesară în unele cazuri administrarea terapiei de întreținere în zile alternative [21].

Infestarea cu purici și hipersensibilitatea la mușcătura de purice necesită un program strict de control al acestor paraziți. Alergiile alimentare sunt gestionate cel mai bine prin evitarea ingredientului în cauză, folosind de preferință o formulă comercială de hrană completă și echilibrată, cu restricție antigenică sau pe bază de proteine hidrolizate [15]. Factorii declanșatori ai dermatitei de contact sau ai alergiei ar putea fi identificați printr-un test epicutanat și apoi evitați pe cât posibil. Atopia poate fi gestionată cu imunoterapie specifică [21] ) sau tratamente simptomatice pentru prurit (a se vedea mai jos).

Tratament simptomatic

În multe cazuri, pentru a ameliora pruritul și a îmbunătăți calitatea vieții câinilor și a proprietarilor, ar putea fi necesar un tratament simptomatic. Tratamentul antipruriginos topic constă de obicei într-o cremă sau soluție cu corticosteroizi. Mai multe studii au confirmat eficacitatea unui spray cu hidrocortizon disponibil în comerț [22] care este ușor de administrat și indicat atât în caz de prurit acut, cât și cronic [22]. Acest produs este bine tolerat și sigur și, conform observațiilor, administrarea zilnică nu provoacă subțierea pielii, care este un efect secundar asociat frecvent cu utilizarea prelungită a corticosteroizilor topici [23].

Tratamentele antipruriginoase sistemice, cum ar fi ciclosporina (5 mg/kg o dată pe zi timp de o lună, apoi o dată la două zile [24]), sau oclacitinibul (0,4–0,6 mg/kg de două ori pe zi timp de 2 săptămâni, apoi o dată pe zi [25]), pot să ofere în multe cazuri cea mai bună opțiune pentru gestionarea pe termen lung a pacientului.

Concluzie

Pruritul perianal este o problemă semnalată frecvent de proprietari și care provoacă disconfort semnificativ animalului. Deși cauzele sunt numeroase și diverse, afecțiunea a fost asociată cel mai frecvent cu patologii ale glandelor anale sau dermatite alergice. Medicul trebuie să adopte întotdeauna o abordare diagnostică riguroasă pentru a identifica și, dacă este posibil, pentru a elimina cauza de fond.