Proteinuria renală felină

Introducere

Etiologia proteinuriei la pisici este multifactorială și se poate datora afecțiunii pre-renale, renale, sau post-renale, sau poate apărea ca un rezultat al alterării tranzitorii a fiziologiei renale (proteinurie funcțională). Proteinuria reprezintă o îngrijorare, atât pentru medicul veterinar, cât și pentru proprietari, întrucât aceasta este asociată cu apariția azotemiei la pisicile geriatrice și este un factor de risc independent pentru supraviețuirea pisicilor cu insuficiență renală cronică (IRC) [1][2]. Proteinuria persistentă este de o importanță clinică deosebită și este definită ca nivel de proteine în cantitate anormală în urină, care apar secundar bolii în tubulii renali, glomeruli și/sau spațiu interstițial. Întrucât proteinuria este asociată cu rezultate negative la pisici, este important pentru medicii veterinari să pună diagnosticul și să trateze proteinuria într-o manieră strategică. Acest articol oferă o actualizare a înțelegerii curente a etiologiei proteinuriei renale la pisici, evidențiază abordarea clinică pentru diagnostic și prezintă strategiile de management disponibile în prezent.

Documentarea proteinuriei

Ar trebui folosite două probe de urină prelevate în momente de timp diferite, pentru a confirma proteinuria persistentă; pentru precizie, este esențial ca probele să aibă un sediment inactiv și ca pacientul să fie stabil la momentul colectării. În unele cazuri, proteinuria poate fi observată împreună cu semnele clinice ale hipoalbuminemiei (edem periferic, revărsat cavitar) și, în acest scenariu, pot fi necesare evaluarea și tratamentul imediate. În majoritatea cazurilor, odată ce persistența proteinuriei este confirmată prin analiza de urină sau testul turbidimetric sulfosalicilic, magnitudinea proteinuriei ar trebui determinată prin utilizarea raportului proteină:creatinină (UPC), un test cantitativ, care măsoară proteina urinară totală. Pe baza recomandărilor Societății internaționale pentru studiul rinichiului (IRIS), pisicile sunt identificate ca fie nonproteinurice (UPC < 0,2), la limita pronteinuriei (UPC 0,2-0,4), sau proteinurice (UPC > 0,4), din nou, ideal, pe baza a două, sau mai multe probe de urină [3]. Pisicile cu proteinurie persistentă (UPC > 0,4) ar trebui investigate întotdeauna.

Diagnosticul proteinuriei

După determinarea gradului de proteinurie, clinicianul ar trebui să evalueze diferitele cauze ale proteinuriei pre-renale, post-renale și funcționale. (Tabelul 1). Proteinuria pre-renală apare atunci există cantități crescute de proteine mici în circulația sistemică, ce supraîncarcă glomerulii și nu pot fi resorbite complet în tubulii renali. Proteinuria post-renală apare atunci când țesutul barieră al uereterelor, vezicii, uretrei, sau tractului genital este lezat, permițând proteinelor plasmatice să treacă în urină. Proteinuria funcțională este datorată fiziologiei renale alterate, cu cea mai bine documentată cauză, la pisici, hipertensiunea, fie secundară bolii, fie idiopatică, la pisicile senioare [4].

ICGN este o boală mediată imun, în care complexele imune se depun în glomerulii renali. Localizarea depozitelor variază și acestea pot apărea în membrana glomerulară bazală (glomerulonefropatie membranoasă), pe suprafețele luminale ale pereților capilari (glomerulonefrită membranoproliferativă), și la nivelul mezangiului (glomerulonefrită mezangioproliferativă) (Figura 1). Pisicile cu ICGN ar trebui testate pentru boli infecțioase, și mai ales pentru infecții retrovirale. Într-un studiu recent retrospectiv, pisicile cu ICGN au avut raport UPC ridicat (> 2) și erau mai tinere, comparativ cu pisicile cu non-ICGN. În plus, un raport UPC > 3,8 este atât sensibil (91,9%), cât și specific (93,5%), pentru ICGN la pisici [9]. Spre deosebire de pisicile cu IRC, pisicile cu ICGN suferă deseori de hipoalbuminemie și pot dezvolta secundar revărsate cavitare sau edeme [5].

Tabelul 1 rezumă analizele de diagnostic de avut în vedere în timpul evaluării proteinuriei la feline. Abordarea de diagnostic a cazurilor va fi în funcție de istoric, semnalmente, examinare fizică și suspiciune clinică. Este necesară, în mod special, o biopsie renală cu microscopie cu transmisie electronică și imunofluorescență (ca și microscopie cu lumină tradițională), pentru diagnosticul ICGN și ar trebui avută în vedere în cazul pisicilor care prezintă proteinurie cu evoluție rapidă și/sau proteinurie marcantă. Contraindicațiile biopsiei renale includ hipertensiunea necontrolată, hidronefroza, anemia, coagulopatia, boala chistică renală și IRC în stadiu terminal, cu creatinina > 5 mg/dL (442 µmol/L).

Tratament

În cazul proteinuriei pre-renală, post-renală și funcțională, ar trebui abordată afecțiunea existentă. În cazurile de proteinurie renală, tratamentul poate include o asociere de inhibare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), management dietetic și (atunci când este cazul) medicamente imunosupresive.

Inhibarea RAAS

Sistemul hormonal renină-angiotensină-aldosteron reglează rezistența vasculară, presiunea sângelui și echilibrul fluidelor și electroliților din corp (Figura 2). Cele două clase de medicamente care sunt cele mai folosite pentru a inhiba RAAS la pisici sunt inhibitorii enzimei care convertește angiotensina (ACE) și blocanții receptorilor angiotensinei (ARB) și, cu toate că ambele medicamente inhibă RAAS și ameliorează proteinuria, mecanismul lor specific de acțiune diferă.

Așa cum sugerează numele, inhibitorii ACE inhibă enzima care convertește angiotensina în cascada RAAS. Medicamentele din această clasă, cel maifolosite la pisici, includ enalapril și benazepril, dar rețineți că enalaprilul se poate acumula în cazul în care există afecțiune renală gravă și ar trebui utilizat cu grijă la pisicile cu IRC în stadiu terminal. ARBs inhibă acțiunea angiotensinei II prin blocarea legării acesteia de receptorii tisulari; telmisartan este cel mai frecvent utilizat ARB la pisici și se leagă selectiv și blochează receptorul de tip 1 pentru angiotensină II, în același timp păstrând beneficiile renoprotective oferite de receptorii de tip 2 pentru angiotensină II. Beneficiile renoprotective ale telmisartanului îl fac să fie o opțiune atractivă de tratament la pisicile cu proteinurie renală; în unele țări acesta este autorizat, de asemenea, pentru tratamentul hipertensiunii la pisici , iar forma de prezentare este lichid pentru administrarea orală. În plus, telmisartanul poate fi mai eficace pentru tratamentul proteinuriei la pisici, comparativ cu inhibitorii ACE, mai ales în utilizarea pe termen lung [10].

Atât inhibitorii ACE, cât și ARBs ar trebui inițiați în doza recomandată, care este apoi crescută în timp, până când obiectivul tratamentului a fost atins (Tablul 2). Efectele secundare ale inhibării RAAS includ hiperkalemia,iar în doze mari poate apărea hipotensiunea. În plus, AKI este un efect secundar raportat, cu toate că incidența acesteia atât la pisicile azotemice, cât și la cele non-azotemice tratate cu telmisartan a fost rară, într-un studiu recent[11].

Întrucât ambele clase de medicamente pot reduce rata de filtrare glomerulară, acestea ar trebui folosite numai la pacienții cu azotemie stabilă și euvolemie.