Відновлення та реабілітація після захворювань хрестоподібних зв’язок у собак

Вступ

Захворювання передньої хрестоподібної зв’язки (захворювання ПХЗ) — найпоширеніша причина захворювання колінного суглоба й часта причина односторонньої кульгавості у собак (1). За десятки років описано й досліджено різні хірургічні методики лікування цього стану, але для лікування захворювань ПХЗ немає універсального хірургічного методу, який би підходив усім. Аналогічно реабілітація після захворювання ПХЗ не є уніфікованою, а має бути адаптована під конкретну хірургічну процедуру, пацієнта й цілі відновлення. Однак ранні етапи реабілітації майже ідентичні для будь-якої процедури стабілізації колінного суглоба з акцентом на знеболення для сприяння ранньому контрольованому навантаженню на кінцівку. Середньо- та довгострокове відновлення залежить від обраної хірургічної методики, оскільки біомеханічна стабілізація (наприклад, TPLO — остеотомія вирівнювання плато великогомілкової кістки; TTA — переднє зміщення горбистості великогомілкової кістки; CBLO — остеотомія вирівнювання, заснована на CORA-методиці) потребує адаптації тканин з іншою швидкістю, ніж екстракапсулярна стабілізація. Ця стаття містить загальний огляд чинників, що впливають на успішне відновлення після травми хрестоподібної зв’язки (ХЗ). 

Післяопераційний контроль набряку й болю

Основна мета початкової післяопераційної реабілітації після хірургічної стабілізації хрестоподібної зв’язки — контроль набряку й болю. Цього досягають шляхом активного знеболення й усунення набряку, що, своєю чергою, зменшує атрофію м’язів (2). Традиційно фармакологічна терапія була єдиним засобом знеболення після операції тварин, проте зараз нефармакологічні методи є не менш важливими. Зменшення набряку є складовою стратегії знеболення, оскільки набрякла кінцівка спричиняє біль через натяг шкіри, слабку активацію м’язів і зменшений обсяг рухів. 

Поширені методи усунення болю і набряку безпосередньо після операції охоплюють електротерапію, кріотерапію, пасивну амплітуду рухів, активну амплітуду рухів, лазерну терапію, масаж, екстракорпоральну ударно-хвильову терапію і пульсуюче електромагнітне поле (3,4,5,6,7). Найчастіше реабілітація для зменшення набряку й болю після операції починається вранці наступного дня після хірургічного втручання.

Кріотерапію та електротерапію можна проводити безпосередньо перед вправами на пасивну амплітуду рухів, щоб зменшити біль до будь-яких маніпуляцій із кінцівкою. Кріотерапія — основний метод контролю набряку й болю, оскільки має широкий спектр фізіологічних ефектів, корисних для пацієнта після операції: уповільнення передачі нервових імпульсів, зменшення активності м’язових веретен (що знижує м’язові спазми), зменшення активності ферментів через охолодження тканин і зниження концентрації цитокінів, що сприяє помірному протизапальному ефекту. Кріотерапію застосовують по 20–30 хвилин два-чотири рази на день упродовж перших трьох-чотирьох днів після операції, але за потреби її можна застосовувати впродовж усього періоду відновлення для додаткового знеболення. Для захисту розрізу й підвищення комфорту пацієнта під час терапії потрібно використовувати тонкий захисний шар тканини, наприклад наволочку або футболку.

Електротерапію можна проводити одночасно з кріотерапією, що скорочує час лікування (рис. 1a). Черезшкірна електрична нейростимуляція (TENS) є протоколом вибору для післяопераційного знеболення, який реалізується за принципом «ворітної теорії» болю (6). TENS стимулює сенсорні аферентні нерви великого діаметра, «закриваючи ворота» для больових сигналів. Зменшення болю може тривати від кількох хвилин до кількох годин після завершення сеансу, створюючи сприятливі умови для виконання технік мануальної терапії, як-от вправи на пасивну амплітуду рухів і початкових вправ для кінцівки. Електроди для електротерапії розташовують навколо оперованого суглоба (рис. 1b), а інтенсивність збільшують до комфортного рівня або до появи фасцикуляцій м’язів. Сеанс електротерапії зазвичай триває 20–25 хвилин і проводиться один або два рази на день. 

Вправи на пасивну амплітуду рухів

Підтримка й покращення пасивної амплітуди рухів колінного суглоба критично важливі для довгострокового здоров’я суглоба й початкового використання кінцівки. Фіброз капсули в разі захворювання хрестоподібної зв’язки особливо обмежує розгинання коліна, що, своєю чергою, впливає на навантаження під час ходьби. Згинання коліна переноситься легше, але у важких випадках фіброзу суглоба відсутність достатнього згинання може впливати на довжину кроку і здатність правильно сидіти. Розпочинати вправи на пасивну амплітуду рухів потрібно впродовж перших 12–24 годин після операції, а оскільки комфорт пацієнта є вирішальним для хорошого результату, за 30–60 хвилин до мануальної терапії необхідно застосовувати знеболювальні препарати. Під час виконання вправ на пасивну амплітуду рухів у безпосередньому післяопераційному періоді відповідне розташування рук забезпечує максимальний комфорт пацієнта. Розташування рук близько до колінного суглоба зменшує ефект важеля й навантаження на суглоб, але необхідно уважно стежити за розташуванням рук відносно розрізу. Комфорт забезпечують ніжні й амплітудні дотики. Не варто ігнорувати інші суглоби (особливо стегновий) і м’які тканини під час виконання вправ на пасивну амплітуду рухів і розтягування. 

Напруження задніх стегнових м’язів може спричиняти зменшення розгинання колінного суглоба, а згиначі стегна (iliopsoas, tensor fascia latae та sartorius muscles) можуть давати додатковий біль у коліні й обмежувати розгинання стегна. Для зменшення спазмів і напруження після вправ на пасивну амплітуду рухів ці м’язи також потрібно масажувати.

Зміцнення м’язів

Реактивація рухів після процедур стабілізації хрестоподібної зв’язки стосується не лише капсули суглоба, сухожиль і зв’язок, а й гнучкості та стабільності передніх і задніх груп м’язів стегна. Прогресуюча м’язова атрофія починається відразу після операції і досягає піку приблизно через 2–3 тижні після хірургічного втручання. Відновлення м’язової маси може відбутися лише через шість тижнів або навіть через кілька місяців, тому терапевтичні вправи мають бути спрямовані на активацію і зміцнення м’язів протягом усього періоду відновлення. Ступінь та інтенсивність визначаються швидкістю відновлення тканин, типом операції та толерантністю пацієнта до навантаження. Прості прогулянки на повідці — основа терапевтичних вправ у період відновлення; вони забезпечують чудове тренування з невеликими навантаженнями. Підтримувальний слінг рекомендується використовувати протягом першого тижня після операції в разі одностороннього ураження і щонайменше два тижні в разі двостороннього. Слінг призначений для запобігання ковзанням, падінням, різким рухам і стрибкам, а також для надання легкої підтримки, щоб заохочувати правильну ходу, даючи водночас комфортне навантаження на кінцівки. Також важливо пам’ятати про ергономіку людини, яка вигулює пацієнта, щоб запобігти перевантаженню спини й плечей (рис. 2a). Слінги мають бути придатні для прання, міцні й  доступні за ціною; повна страхувальна обв’язка буде зручнішою для дуже великих собак і собак із двобічним ураженням (рис. 2b). Більшість собак добре переносять носіння такої обв’язки протягом дня, але рекомендується знімати її на ніч, коли тварина спить. Усі слінги й обв’язки потрібно знімати, якщо вони брудні чи мокрі, щоб уникнути ушкодження шкіри й забезпечити чистоту.

Ізометричні вправи, які активують постуральні м’язи, варто розпочинати відразу після операції. Їх можна виконувати за допомогою вправи на витягування й утримання бічної пози, використовуючи як стимул ласощі або іграшку. Перехід до стійки на трьох лапах і стійки з піднятими передніми лапами рекомендується приблизно через два тижні після операції. Вправи «сидіти — стояти» можна починати вже через три тижні після позасуглобових стабілізаційних втручань, якщо є відчутна стабільність, але в разі біомеханічних стабілізаційних операцій їх варто відкласти на 4–5 тижнів для подальшої перебудови зв’язки надколінка через наявне післяопераційне запалення зв’язок (рис. 3) (8). Якщо собака не може сісти рівно, не відводячи кінцівку вбік, спочатку необхідно виконувати модифіковані чи асистовані вправи «сидіти — стояти» і лише потім переходити до стандартних. (рис. 4). Постава важлива в усіх вправах під час відновлення, але має першочергове значення у вправах «сидіти — стояти». Щоб забезпечити максимальне залучення кінцівок, використовуйте платформу, яка зменшує опору на передні лапи, коли собака підтягує тіло вперед, і водночас стимулює його відштовхуватися задніми лапами (рис. 5). Підйом сходами, ходьба під нахил, робота на біговій доріжці (включно з бігом підтюпцем), рух заднім ходом, вправа «супермен» у стійці на двох лапах, рух «змійкою», «вісімки», поступове подовження кроку, кавалетті, вправа «сидіти — стояти» вгору або горизонтально на похилій поверхні, а також короткі апортування з нерухомої позиції — це лише кілька прикладів вправ для розвитку сили на пізніх етапах відновлення. Вправи можна ускладнювати за допомогою нестабільних поверхонь і допоміжних засобів (рис. 6). 

Пропріоцептивні вправи починають виконувати відразу після операції; часто їх поєднують з іншими, щоб одночасно активувати м’язи й тренувати рівновагу. Суглобові пропріорецептори втрачаються на ранньому етапі після травми або операції і відновлюються останніми. Хоча в капсулі суглоба містяться низькопорогові механорецептори, основну інформацію про положення суглоба забезпечують м’язові веретена, які сигналізують про зміну довжини м’язів. Тому пропріоцептивні вправи обов’язково мають включати м’язову активність, щоб ефективно відновити пропріоцепцію суглобів. Ритмічна стабілізація, яка полягає в чергуванні ізометричних скорочень проти опору без руху (утримання рівноваги під час легкого зовнішнього тиску), — дуже важливий нейрофасилітаційний прийом для пропріоцепції і має розпочинатися відразу після операції. Ритмічна стабілізація дещо відрізняється від базового зміщення маси тіла (перенесення навантаження з однієї кінцівки на іншу); поширеними методами її виконання є підстрибування на нестабільній поверхні або ручний тиск на таз собаки під час стояння (рис. 7). Однак ця вправа швидко виснажує, і пацієнт здатний витримати лише 60–90 секунд без відпочинку. Мета — загалом 5 хвилин на сеанс, причому під час заняття вправу можна чергувати з простим зміщенням ваги для кращої переносимості пацієнтом. Вправу рекомендовано виконувати 2–3 рази на день упродовж перших двох-чотирьох тижнів. Пропріоцептивні вправи варто продовжувати протягом усього періоду відновлення. На пізніх етапах пропріоцептивний вплив можна поєднувати зі зміцнювальними вправами на нестабільних поверхнях, наприклад баланс-дисках, пінатболах чи інших опорах. До прикладів належать вправи «сидіти — стояти», коли передні кінцівки розташовані вище, а задні стоять на баланс-диску, або стояння на двох пінатболах із ловлею іграшки — це два варіанти просунутих вправ для пізніх етапів відновлення. 

Ускладнення вправ залежить від різноманітних чинників. Крім того, незалежно від того, чи проводиться програма вдома чи в професійному амбулаторному закладі, варто враховувати такі чинники: наявне обладнання, природні здібності й рівень підготовки собаки, готовність або можливість власника, тип операції, наявність ускладнень, хронічність захворювання та супутні патології пацієнта. Регулярне спостереження також є невід’ємною частиною для успішного ускладнення програми. У професійному амбулаторному середовищі ускладнення вправ зазвичай відбувається кожні 3–7 днів або кожне друге-третє заняття. Ускладнення може передбачати збільшення кількості повторень, тривалості або швидкості виконання вправ. У домашніх програмах ускладнення зазвичай відбувається повільніше, приблизно кожні 2–4 тижні, через не такий частий контакт із пацієнтом.

Окрім аспектів, пов’язаних із ремоделюванням пателярної зв’язки після біомеханічних операцій (TPLO — остеотомія вирівнювання плато великогомілкової кістки; TTA — переднє зміщення горбистості великогомілкової кістки; CBLO — остеотомія вирівнювання, заснована на CORA-методиці), час відновлення та прогресування кульгавості обмежується також загоєнням кістки. Є свідчення, що загоєнню місця остеотомії та ремоделюванню пателярної зв’язки можуть сприяти лазерна терапія (9) й ударно-хвильова терапія (10, 11, 12), якщо вони застосовуються на початковому етапі. У випадках затримки загоєння або незрощення ударно-хвильова терапія є оптимальним методом лікування; екстракорпоральна ударно-хвильова терапія, зокрема, стимулює кістковий морфогенний білок-2 (13), який є важливим цитокіном для сприяння загоєнню кістки після остеотомії. Крім того, ударно-хвильова терапія забезпечує знеболення, що підтримує та заохочує використання кінцівки. 

Більшість описаних вище терапій можна розпочинати впродовж перших 24 годин після операції, а додаткові вправи — від 5 днів до 5 тижнів після операції. Читачеві рекомендується звернутися до наукової літератури, щоб отримати узагальнену інформацію про варіанти й можливі терміни їх впровадження, оскільки вони можуть значно різнитися залежно від безлічі чинників, пов’язаних із конкретним пацієнтом (14). 

Контроль маси тіла 

Контроль маси тіла й правильне харчування також є ключовими для успішного відновлення після операції або після травми передньої хрестоподібної зв’язки. Ожиріння є чинником ризику розриву передньої хрестоподібної зв’язки (15). Зниження ваги часто відбувається за рахунок м’язової маси, проте це можна компенсувати за допомогою правильного харчування і регулярних фізичних вправ. Низькокалорійні дієти з високим вмістом білка й додатковою підтримкою омега-3 жирними кислотами ідеальні для пацієнтів із проблемами хрестоподібної зв’язки, незалежно від того, чи вони проходять хірургічне чи консервативне лікування. Хоча дієта з високим вмістом омега-3 жирних кислот сама собою може бути такою ж корисною, як реабілітація (16), харчування в поєднанні з вправами все одно перевершують її в підтримці м’язової маси. Зокрема, вправи на підводній біговій доріжці зменшують втрату м’язової маси в собак під час стандартної програми зниження ваги (17). Протоколи бігової доріжки можна розробляти так, щоб вони фокусувалися на амплітуді рухів колінного суглоба, силі й витривалості м’язів, одночасно зменшуючи навантаження на оперовану кінцівку. Стандартна частота проведення терапії на підводній біговій доріжці під час періоду відновлення — двічі на тиждень, але її можна збільшити або зменшити залежно від потреб і здатності пацієнта переносити навантаження. Водночас рекомендується проводити принаймні одне заняття на тиждень упродовж критичного початкового періоду у 2–8 тижнів для забезпечення стабільного ефекту. Плавання також корисне, але інтенсивність рухів у воді, а також входження і вихід з води часто надто ризиковані в перші 3–5 тижнів після операції. Плавання у відкритих водоймах — відмінна вправа на середньому та пізньому етапах відновлення для покращення серцево-судинної системи, спалювання калорій і зміцнення м’язів корпусу. Заняття варто починати з 3–5 хвилин безперервного плавання. Гра в апорт у воді, коли собака повертається на тверду поверхню, перериваючи глибоке плавання, також згодиться, але важливо ретельно стежити за можливим збільшенням кульгавості через стрибки у воду та з води. Неконтрольоване плавання не варто починати до зняття обмежень щодо використання повідка. 

Нехірургічне лікування захворювання передньої хрестоподібної зв’язки

Багато пацієнтів не можуть пройти хірургічне лікування розриву хрестоподібної зв’язки через супутні захворювання або обмеження власника. Консервативне лікування всіх стадій захворювання хрестоподібної зв’язки можливе, але власника потрібно належно проінформувати про очікувані результати й обмеження цього підходу. Хоча деякі пацієнти успішно обходяться без операції, у багатьох може спостерігатися значна кульгавість, що зберігається впродовж багатьох місяців або навіть до кінця життя. Однак варто спробувати консервативне лікування впродовж 6–12 тижнів і в разі його неуспішності провести операцію пізніше. Обмеження фізичної активності має передбачати 8–12 тижнів виключення бігу, стрибків, грубих ігор або різких поворотів, аналогічно до рекомендацій для пацієнтів після операції. Протоколи терапевтичних вправ не відрізняються впродовж перших 8–12 тижнів між хірургічним і нехірургічним лікуванням, але прогрес консервативного підходу відбувається повільніше й потребує щонайменше 3–6 місяців контрольованих вправ для дозрівання рубцевої тканини й компенсації м’язів для стабілізації колінного суглоба. Використання ортезу (наприклад, шин чи бандажів) не замінює хірургічне відновлення; мета ортезу — покращити пропріоцептивний зворотний зв’язок і стимулювати розгинання коліна, але пристрій не може усунути нестабільність. Регенеративна медицина, як-от терапія плазмою, збагаченою тромбоцитами, або терапія стовбуровими клітинами, є ще одним варіантом консервативного лікування, що сприяє відновленню та може допомогти зменшити синовіт і прогресування пошкоджень у разі часткових розривів хрестоподібної зв’язки (18)

Висновок

Для успішного лікування захворювання хрестоподібної зв'язки потрібно використовувати багатокомпонентний підхід. Контрольвоані терапевтичні вправи необхідні для будь якої реабілітації у разі пошкодження хрестоподібної зв'язки, а ускладнення вправ залежить від великої кількості чинників. Нехірургічне лікування можливе, але хірургічне забезпечує кращу опору на кінцівку і стабільніші результати в довгостроковії перспективі. Реабілітація пацієнтів із захворюванням хрестоподібної зв'язки ідентична впродовж перших 8-12 тижнів програми незалежно від виду лікування, але модифікації необхідні залежно від хірургічної процедури або нехірургічного лікування, хронічності захворювання й інших індивідуальних чинників пацієнта. Ключем до успішної реабілітації є послідовне виконання протоколу вправ і регулярне спостереження, що дозволяє коригувати програму відповідно до індивідуальної реакції пацієнта

Використані джерела

1. Engdahl K, Hanson J, Bergström A, et al. The epidemiology of stifle joint disease in an insured Swedish dog population. Vet. Rec. 2021;189(3):e197. Doi: 10.1002/vetr.197.
2. Loyd BJ, Stackhouse S, Dayton M, et al., The relationship between lower extremity swelling, quadriceps strength, and functional performance following total knee arthroplasty. Knee 2019;26(2):382-391. Doi: 10.1016/j.knee.2019.01.012. Epub 2019 Feb 14.
3. Barnes K, Faludi A, Takawira C, et al, Extracorporeal shock wave therapy improves short-term limb use after canine tibial plateau leveling osteotomy. Vet. Surg. 2019;48(8):1382-1390. Doi: 10.1111/vsu.13320. Epub 2019 Aug 30.
4. Szabo SD, Levine D, Marcellin-Little DJ, et al. Cryotherapy improves limb use but delays normothermia early after stifle joint surgery in dogs. Front. Vet. Sci. 2020;7:381. Doi: 10.3389/fvets.2020.00381. eCollection 2020.
5. Canapp DA. Select modalities. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22(4):160-165. Doi: 10.1053/j.ctsap.2007.09.004.
6. Sluka KA, Walsh D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science mechanisms and clinical effectiveness. J. Pain 2003;4(3):109-121. Doi: 10.1054/jpai.2003.434.
7. Renwick SM, Renwick AI, Brodbelt DC, et al. Influence of class IV laser therapy on the outcomes of tibial plateau leveling osteotomy in dogs. Vet. Surg. 2018;47(4):507-515. Doi: 10.1111/vsu.12794.
8. Gallagher A, Cross AR, Sepulveda G. The effect of shock wave therapy on patellar ligament desmitis after tibial plateau leveling osteotomy. Vet. Surg. 2012;41(4):482-485. Doi: 10.1111/j.1532-950X.2012.00958.x.
9. Rogatko CP, Baltzer WI, Tennant R. Preoperative low level laser therapy in dogs undergoing tibial plateau levelling osteotomy: A blinded, prospective, randomized clinical trial. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2017;30(1):46-53. Doi: 10.3415/VCOT-15-12-0198.
10. Kieves NR, MacKay CS, Adduci K, et al. High energy focused shock wave therapy accelerates bone healing. A blinded, prospective, randomized canine clinical trial. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2015;28(6):425-432. Doi: 10.3415/VCOT-15-05-0084.
11. Barnes K, Lanz O, Were S, et al. Comparison of autogenous cancellous bone grafting and extracorporeal shock wave therapy on osteotomy healing in the tibial tuberosity advancement procedure in dogs. Radiographic densitometric evaluation. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2015;28(3):207-214. Doi: 10.3415/VCOT-14-10-0156.
12. Wang CJ, Huang HY, Chen HH, et al. Effect of shock wave therapy on acute fractures of the tibia: a study in a dog model. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001;(387):112-118. Doi: 10.1097/00003086-200106000-00015. PMID: 11400871.
13. Wang CJ, Wang FS, Yang KD. Biological effects of extracorporeal shockwave in bone healing: a study in rabbits. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2008;128(8):879-884. Doi: 10.1007/s00402-008-0663-1.
14. Millis DL, David D. Canine Rehabilitation and Physical Therapy. 2^nd ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier, 2014. Print. Appendix 1, pp 670-674.
15. Adams P, Bolus R, Middleton S, et al. Influence of signalment on developing cranial cruciate rupture in dogs in the UK. J. Small Anim. Pract. 2011;52(7):347-352. Doi: 10.1111/j.1748-5827.2011.01073.x.
16. Baltzer WI, Smith-Ostrin S, Warnock JJ, et al. Evaluation of the clinical effects of diet and physical rehabilitation in dogs following tibial plateau leveling osteotomy. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2018;252(6):686-700. Doi: 10.2460/javma.252.6.686.
17. Vitger AD, Stallknecht BM, Nielsen DH, et al. Integration of a physical training program in a weight loss plan for overweight pet dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2016;248(2):174-182. Doi: 10.2460/javma.248.2.174.
18. Cook JL, Smith PA, Bozynski CC, et al. Multiple injections of leukoreduced platelet rich plasma reduce pain and functional impairment in a canine model of ACL and meniscal deficiency. J. Orthop. Res. 2016;34(4):607-615. Doi: 10.1002/jor.23054. Epub 2015 Oct 2. PMID: 26403590.