Шкірні прояви небажаної реакції на корм у котів

Вступ

 

Поширеною помилковою думкою серед власників домашніх тварин є така, що клінічні ознаки харчової алергії виникають невдовзі після зміни раціону. Хоча небажана реакція на корм може виникати незабаром після введення нової дієти, та вона рідко має алергічну етіологію, адже для розвитку імунологічної реакції потрібно більше часу, тож важливо навчити власників розрізняти харчову непереносимість і харчову алергію. Харчовою непереносимістю є будь-яка неімунологічно опосередкована патофізіологічна реакція на компонент, токсин або кормовий продукт у складі раціону, що призводить до небажаного побічного ефекту [1]. Найпоширенішим прикладом є непереносимість лактози, під час якої нездатність перетравлювати лактозу призводить до гіперосмотичної діареї, подальшого метеоризму, дискомфорту в животі та діареї. Харчова алергія, з іншого боку, належить до імунологічної реакції на компонент раціону і може бути реакцією гіперчутливості негайного типу I, опосередкованою IgE, або гіперчутливістю уповільненого типу, опосередкованою лімфоцитами та їхніми цитокінами [1]. У тварин важко розрізнити харчову непереносимість і харчову алергію, тому термін «небажана реакція на корм» був запропонований для охоплення всіх етіологій, які призводять до клінічно значимої реакції, пов’язаної з прийомом кормових продуктів [2]. У котів набажана реакція на корм найчастіше проявляється ураженнями шкіри та порушенням роботи шлунково-кишкового тракту, рідше можуть розвиватись кон'юнктивіт, риніт, неврологічні та поведінкові порушення [1] [3]. У цій статті, у першу чергу, обговорюватимуться шкірні прояви небажаної реакції на корм (ШПНРК).

 

Первинні дослідження за підозри ШПНРК

ШПНРК є відносно рідкісним діагнозом у котів, із загальною поширеністю в діапазоні від 0,2-6%, хоча цей показник значно зростає серед котів, чиї власники звертаються до ветеринарного лікаря з першочерговою скаргою на свербіж (12-21%) або алергічними проявами на шкірі (5-13%) [4], і важливим є структурований підхід до діагностики.

Анамнез та клінічна картина

Щоб встановити точний діагноз та скласти план лікування, важливо зібрати повний анамнез, у тому числі детальну історію годівлі, що дає змогу визначити етіологічні чинники та обрати подальші методи лікування. У таблиці 1 наведені приклади важливих питань, які варто задати власникам тварин стосовно уражень шкіри. Інформація, отримана з детальної історії хвороби, допоможе звузити список диференційних діагнозів та визначити наступні кроки. Наприклад, відсутность регулярної обробки від бліх може зробити блошиний алергічний дерматит основним диференційним діагнозом, а якщо клінічні ознаки проявляються одразу у кількох тварин із одного домогосподарства, то найбільш імовірною причиною буде контагіозна паразитарна інвазія.

 

 

Клінічні ознаки ШПНРК можуть з’явитися в будь-якому віці, але найчастіше спостерігаються у котів молодого та середнього віку (середній вік початку захворювання складає 3,9 років), причому чіткої залежності від породи або статі немає [5]. Найпоширенішою клінічною ознакою є несезонний свербіж [5] із різною поширеністю супутніх шлунково-кишкових симптомів, про які повідомляється приблизно у 17-22% постраждалих котів [2]. У випадку небажаної реакції з боку ШКТ найпоширенішим симтомом є блювання, наступними за частотою слідують метеоризм і діарея [3].

Попередня реакція на терапію може бути різною. В одному з досліджень було показано, що всі 17 котів з діагнозом ШПНРК давали принаймні часткову відповідь на системні або місцеві глюкокортикоїди [6], проте у іншому ретроспективному дослідженні з 48 уражених котів відзначалося, що системні глюкокортикоїди були неефективними в 61% випадків [7]. У третьому дослідженні власники 10 котів із ШПНРК повідомили про відсутність користі від ін’єкційних глюкокортикоїдів тривалої дії [8].

Фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження може виявити одну з декількох шкірних реакцій: свербіж без уражень, самоіндуковану алопецію (рис. 1), міліарний дерматит (рис. 2) та ураження, що характерні для хвороб шкіри еозинофільної етіології, а саме індолетні (мляві, незаживаючі) виразки, еозинофільні бляшки та еозинофільні гранульоми (рис. 3 і 4) [2]. Ділянками, які найчастіше уражаються є морда/голова, вуха, черевна порожнина та лапи [5], однак наявність уражень в цих ділянках не є патогномонічною для ШПНРК, вони можуть спостерігатися при багатьох інших захворюваннях. (табл. 2). Частина фізикального обстеження повинна включати ретельне розчісування гребінцем, задля виявлення слідів бліх, вошей та кліщів (Cheyletiella spp.), хоча відсутність бліх (і блошиних екскрементів) не виключає наявність паразитів, оскільки коти можуть активно вилизуватись та видалити всі сліди бліх.

 

Дерматологічне скринінгове обстеження

Оскільки ШПНРК є відносно нечастим діагнозом, необхідно провести відповідну діагностику та терапію, щоб виключити якомога більше диференційних діагнозів. Дерматологічне скринінгове обстеження (зішкріб шкіри, цитологічне дослідження, трихограму та дослідження калу флотаційним методом) слід провести під час первинного звернення, щоб виключити захворювання, які можуть проявлятися подібно до ШПНРК, а також для виявлення будь-яких вторинних інфекцій або паразитарних інвазій. У котів можуть бути виявлені вторинні бактеріальні інфекції або ураження грибами роду Malassezia, що здатні посилити свербіж, спричинений основним захворюванням [6]. Якщо цього не було зробленоно, бажано розглянути можливість проведення мікологічного посіву або ПЛР на стригучий лишай, оскільки дерматофітія у котів, зазвичай, проявляється ураженнями у ділянці голови та шиї, а також періодичним свербежем [9]. Незважаючи на те, що традиційно хвороба вважається заразною, окремі тварини можуть бути більш сприйнятливими до дерматофітних інфекцій, а інші можуть бути безсимптомними носіями [9], тому відсутність у багатьох тварин або людей клінічних ознак не виключає дерматофітну етіологію захворювання.

 

Специфічна ШПНРК — діагностика

Після виключення інших захворювань проводять діагностичний тест на ШПНРК. В ідеалі він має бути простим у виконанні, відносно недорогим та точним. На жаль, на сьогодні жоден з наявних тестів не відповідає цим критеріям [10]. Тим не менше існують різні тести для діагностики ШПНРК.

Гістопатологічне дослідження

Хоча біопсія шкіри дозволяє діагностувати і диференціювати багато захворювань шкіри, патогномонічних ознак для остаточної діагностики ШПНРК не існує. Біопсія при ШПНРК зазвичай виявляє наявність периваскулярного дерматиту, що характеризується клітинним інфільтратом, який складається з лімфоцитів, еозинофілів, мастоцитів, нейтрофілів і макрофагів. Однак ці зміни є неспецифічними і можуть спостерігатися під час будь-якого захворювання алергічної етіології. Тому їх знаходять і при блошиному алергічному дерматиті, і при дерматиті гіперчутливості, що не викликаний укусами бліх або реакцією на корм. Таким чином, біопсія шкіри сама по собі не може допомогти диференціювати захворювання алергічної етіології, так само біопсія кишечника тварин із супутніми шлунково-кишковими розладами дасть гістологічний, але не етіологічний діагноз, і не допоможе розрізнити небажану реакцію на корм та не пов’язану з кормом реакцію [10].

Дослідження IgE в сироватці крові

Оскільки багато реакцій, що спостерігаються у людей, є реакціями гіперчутливості негайного типу I, опосередкованими через IgE, у людей специфічні для харчових продуктів рівні IgE в сироватці крові допомагають у діагностиці харчової алергії [11]. Однак у тварин такі реакції бувають рідко [11]. Таким чином, значення специфічного для харчових продуктів IgE, яке можна виявити в сироватці крові котів (і собак), невідоме. Дослідження показують, що тварини без клінічних ознак ШПНРК можуть мати в сироватці крові специфічний для харчових продуктів IgE, причому навіть до тих продуктів, які вони не споживали [10]). Численні дослідження також показують, що наявність специфічних до харчових продуктів сироваткових IgE, не дозволяє діагностувати ШПНРК у тварин настільки ж точно, як це можна зробити за допомогою елімінаційної дієти, а у самих тестах наявна значна похибка, оскільки було показано їх низьку повторюваність [10]. У надрукованій нещодавно оглядовій статті було зроблено висновок про те, що на підтримку даного дослідження існує мало доказів, тож на даний момент він не є рекомендованим [2].

Шкірний прик-тест й аплікаційна алергопроба

Іншим діагностичним методом, який використовується у людей для діагностики харчової алергії, є прик-тест [12]. Він передбачає введення алергену в епідерміс із моніторингом подальшого утворення висипання у вигляді піхура, або уртики (лат. Urtica), що вказує на IgE-опосередковану реакцію. У людей цей тест характеризується високим рівнем чутливості (~90%), але низькою специфічністю (~50%) [12], тому для скринінгу харчової алергії у людей не рекомендується. Внутрішньошкірне тестування на наявність харчових алергенів проводилося на собаках, але не проводилося на котах. Дослідження показали, що шкірні тести не мали адекватних позитивних чи негативних прогностичних значень, що дозволило б рекомендувати їх для використання, а також вони не допомогли диференціювати атопічний дерматит від ШПНРК [10]. Патч-тест, або шкірну аплікаційну алергопробу, яка передбачає пряме нанесення компонента корму на шкіру та виявлення ознак подразнення, було оцінено у двох дослідженнях на собаках; ці тести показали низьку позитивну і високу негативну прогностичну цінність, і в нещодавньому огляді було зроблено висновок, що хоча вони можуть бути корисними для підбору білків, що можуть бути використані в елімінаційній дієті, їх не можна використовувати для діагностики ШПНРК [2]. Таким чином, малоймовірно, що ці тести будуть інформативними при діагностиці ШПНРК у котів.

Аналіз шерсті та слини

Дослідження показали, що результати аналізу шерсті та слини є невідтворюваними, оскільки при аналізі повторних зразків однієї тварини вони відрізнялися [13]. Крім того, такі тести не дали змоги розрізнити собак з алергією та без неї, а також не допомогли відрізнити зразки неживих (наприклад, волокна плюшевого ведмедика) і живих об‘єктів [13]. Недавнє дослідження, яке оцінювало специфічність, чутливість, а також позитивну та негативну прогностичну цінність тестування слини, показало, що результати були надто низькими, щоб рекомендувати використання цього методу для діагностики ШПНРК [2].

 

Елімінаційна дієта

Єдиним методом, який виявився надійним діагностичним засобом для діагностики небажаної реакції на корм, є елімінаційна дієта  [10]. Теоретично, якщо з раціону видалити речовину, яка провокує небажану реакцію, то клінічні ознаки захворювання мають покращитись, хоча одним із найскладніших аспектів є визначення того, який антиген стимулює клінічні симптоми у окремої тварини. За допомогою провокаційних тестів на окремі складові, як виявлено у нещодавньому огляді літератури, інгредієнтами, що ймовірно призведуть до небажаної реакції у котів, були яловичина, риба та курятина [2], тож ці інгредієнти повинні бути виключені з раціону у разі дотриманні елімінаційної дієти.

Підтвердження небажаної реакції на корм є багатоетапним процесом (вставка 1). По-перше, кіт повинен харчуватися у рамках елімінаційної дієти протягом визначеного періоду часу та продемонструвати покращення клінічних симптомів. У нещодавньому огляді опублікованих досліджень було зроблено висновок, що до 90% котів із остаточним діагнозом ШПНРК відчують ремісію клінічних симптомів через 8 тижнів, тому поточна рекомендація полягає в тому, що елімінаційна дієта повинна тривати принаймні протягом цього періоду, щоб максимізувати ймовірність правильної діагностики захворювання [14]. Для підтвердження, що корм є визначальним для ремісії клінічних ознак, дієту кота потрібно «перевірити», додавши до елімінаційної дієти частину старої дієти. У більшості котів із небажаною реакцією на корм клінічні ознаки загострюються уже протягом 2-3 днів, але, як повідомляється, у деяких випадках це займає до 14 днів [6]. Стан деяких тварин може покращитися після елімінаційної дієти , але без рецидиву після повернення до попередньої дієти, і за цих обставин початкове покращення можна пояснити оіншими методами лікування, такими як боротьба з блохами або лікування вторинних інфекцій, покращення якості жирних кислот і білків у елімінаційній дієті або зміною сезону [2]. У разі погіршення стану кота під час перебування на попередній дієті знову використовують елімінаційну дієту. Якщо клінічні ознаки згодом покращуються, діагноз ШПНРК підтверджується. Для виявлення конкретного алергену-провокатора можна щотижня або раз на два тижні додавати різні корми та проводити спостереження за твариною на предмет загострення клінічних ознак.

Є три варіанти елімінаційної дієти: домашня дієта з використанням нових джерел білків і вуглеводів, нова комерційна білкова дієта або комерційна дієта з гідролізованим білком.

Варіанти домашнього приготування раціонів у межах елімінаційної дієти дають можливість уникнути змішування інгредієнтів (наприклад, кукурудзяного крохмалю, субпродуктів тощо) [1]. Незважаючи на те, що невелике ретроспективне дослідження показало, що такі дієти були більш чутливими для діагностики ШПНРК у котів [6], необхідний ретельний анамнез дієти, щоб переконатися, що і джерело білка, і джерело вуглеводів є справді новими (тобто, ніколи раніше не вживалися). Дієти домашнього приготування потребують більше зусиль і вимагають консультації ветеринара-дієтолога для забезпечення збалансованості раціону, уникнення несприятливих наслідків, пов’язаних з дефіцитом поживних речовин. Як результат, лікарі та власники можуть вирішити продовжити випробування з комерційною рецептурною дієтою, з метою уникнення таких потенційних ускладнень.

Хорошою альтернативою, особливо якщо власники не хочуть або не можуть готувати для своєї домашньої тварини, є деякі нові комерційні білкові дієти. Як і у випадку з дієтами домашнього приготування, важливо отримати повну історію харчування, щоб уникнути вибору джерела білка, вплив якого кіт уже зазнавав. Однак слід також враховувати походження дієти; власники іноді шукають безрецептурні (замість «рецептурних») дієти, які часто позначені як такі, що містять «обмежену кількість інгредієнтів» або «новий білок», але більшість з них не пройшли тестування, що дозволило б переконатися в їх чистоті, і засвідчили наявність інгредієнтів, не зазначених на етикетці [15]. Такі неідентифіковані інгредієнти можуть звести нанівець користь від зміни основного джерела білка [15]. Виявлено, що навіть сирі дієти викликають подібні проблеми, пов'язані з неправильним маркуванням [16], тому безрецептурні раціони неприйнятні для елімінаційної дієти. Наразі прийнятним вибором для таких випробувань слід вважати тільки відповідні рецептурні дієти.

 

 

Додатковим ускладнювальним фактором є наявність великої кількості повідомлень про перехресну реакцію між білками, тому знайти справді новий білок може виявитися складним завданням. Було доведено, що існують загальні алергени серед видів птахів, тому використання дієти з м'ясом качки для тварини, яка раніше споживала курятину, може бути неефективним [17]. Також було висунуто гіпотезу про те, що серед жуйних видів існує перехресна сенсибілізація, тобто для тварини, яка раніше контактувала з яловичиною, певні інгредієнти, такі як баранина, оленина та м'ясо бізона, не можуть бути справді новими [18].

З цих причин багато ветеринарів будуть використовувати рецептурні дієти з гідролізованим білком, де обробка продукує пептидні сегменти, що, як очікується, будуть достатньо малими, щоб запобігти перехресному зшиванню мастоцитів, яке могло б призвести до алергічної реакції. У людини харчові алергени зазвичай мають молекулярну масу близько  10-70 кДа [1], але розмір пептиду, необхідний для мінімізації можливості виникнення алергічної реакції у тварин ще необхідно визначити. Існує ймовірність того, що тварина може реагувати на вихідний білок, якщо ступінь гідролізу є недостатнім і гідролізат містить пептиди занадто великого розміру. Також відомо, що розмір пептидів може відрізнятися між різними дієтами. У перехресному дослідженні за участю десяти собак із підтвердженою алергією на курятину порівнювали два гідролізовані раціони з різними вихідними білками та методами гідролізу (інтенсивно гідролізоване пір’я птиці та гідролізована куряча печінка). Власників попросили оцінити ступінь свербежу, і 4 із 10 собак продемонстрували його посилення під час годування дієтою з гідролізованої курячої печінки, тоді як жодна з тварин не мала загострення під час отримання дієти на основі інтенсивно гідролізованого білку пір’я птиці [19]. Подібних досліджень на котах наразі не проводили, однак однією з потенційних проблем може бути те, що багато таких дієт є малосмачними для котів. Малий розмір пептидів також створює ризик розвитку гіперосмотичної діареї у тварин, які отримують такі раціони [20].

Деякі нещодавні дослідження поставили під сумнів здатність дієт із гідролізованим білком точно діагностувати ШПНРК у собак і котів. У згаданому вище звіті [6], було встановлено, що у 50% котів, які брали участь у дослідженні, не вдалося підтвердити діагноз за допомогою гідролізованої дієти, і для точної діагностики ШПНРК був потрібний раціон домашнього приготування, хоча це було невелике ретроспективне дослідження, у якому застосовували різні елімінаційні дієти. У дослідженні, що оцінювало реактивність лімфоцитів собак із ШПНРК на залишкові білки та пептиди (>1 кДа) у двох комерційних дієтах з гідролізованим білком, було показано, що залишкові білки стимулювали активність лімфоцитів приблизно у 30% випадків [21], Однак, оскільки це було лабораторне дослідження, невідомо, чи має цей висновок клінічне значення. Попри це, враховуючи обмежену кількість доступних нових білків, можливу перехресну реактивність між джерелами білка та труднощі, пов’язані з розробкою і приготуванням раціонів домашнього приготування, дієти з гідролізованим білком і надалі залишаються хорошим варіантом для використання під час елімінаційної дієти.

 

Навчання клієнтів для максимального дотримання вимог

Однією з проблем, пов’язаних із випробуванням елімінаційною дієтою, є те, що дослідники змушені покладатися на власників, які мають гарантувати її суворе дотримання. Нещодавнє опитування власників собак показало, що майже 60% не дотримувалися елімінаційної дієти належним чином, із причин, які включали уявні перешкоди, такі як спосіб життя, вартість або складнощі з прийманням ліків [22]. Проте власники були більш схильні погоджуватися, якщо їх поінформували про дієти та ШПНРК, і ці спостереження підкреслюють важливість комунікації та навчання клієнтів під час рекомендування дієти.

Знайти таку елімінаційну дієту, яку кіт одразу сприйме, може бути складним завданням. Важливо підтримувати контакт із власниками протягом випробування, а вони, своєю чергою, повинні уважно стежити за харчовими звичками свого улюбленця, оскільки у котів з анорексією можуть розвинутися такі проблеми, як ліпідоз печінки [2]. Щоб підібрати відповідну дієту для випробування, може знадобитися більше ніж одна спроба. Для власників із кількома котами використання елімінаційної дієти лише для хворої тварини також може стати викликом. Комерційні рецептурні раціони добре збалансовані та призначені для догляду за дорослими котами, тому їх можна використовувати як основний корм для всіх тварин у домі. Якщо власники хочуть обмежити витрати, пов’язані з дієтою за рецептом, і годувати тільки хворого кота, його потрібно ізолювати під час годування або використовувати годівницю з мікрочіпом (яка відкривається лише для цієї конкретної тварини).

Контроль свербежу

Як зазначалося раніше, деяким тваринам може знадобитися до восьми тижнів для покращення клінічних ознак. Нещодавнє дослідження на собаках із несезонним свербежем показало, що початкове лікування протизапальними дозами глюкокортикоїдів протягом принаймні двох тижнів може скоротити тривалість випробування на два-чотири тижні [23]. Зменшення свербежу на початкових етапах випробування також може покращити дотримання режиму, оскільки власники можуть помітити покращення до закінчення дієти.

 

Довгостроковий прогноз

Загальний підхід до діагностики та лікування ШПНРК у котів передбачає насамперед виключення інших можливих диференційних діагнозів для наявних клінічних ознак та правильне проведення випробування елімінаційною дієтою, після чого забезпечують тривале уникнення алергену, що викликає шкірну реакцію. Дієтичний контроль є бажаною довгостроковою стратегією для лікування підтверджених випадків ШПНРК, і якщо під час випробування використовувалася дієта домашнього приготування, для довгострокового лікування важливо перейти на збалансовану дієту. Це може передбачати консультацію з ветеринаром-дієтологом для складання збалансованої домашньої дієти або випробування дієти з новим білком чи дієти з високогідролізованим білком (ветеринарної дієти), що не містить шкідливого алергену. Одне дослідження показало, що до 50% пацієнтів, стан яких покращився завдяки дієті домашнього приготування, не могли підтримувати клінічне покращення на звичайному раціоні без рецидиву клінічних ознак [6]. Це призвело до припущення, що у звичайному раціоні може міститися компонент, на який кіт реагує — наприклад, добавка, побічний продукт або зміни білків, пов’язані зі способом термічної обробки під час виробництва. Хоча з часом у кота може розвинутися нова чутливість до корму, це, ймовірно, трапляється досить рідко [7]. Таким чином, пошук збалансованої домашньої або комерційної ветеринарної дієти, яка підтримує клінічні ознаки в ремісії, може забезпечити ефективний довгостроковий контроль захворювання.

Якщо у кота, у якого раніше була діагностована ШПРК, з’являються нові шкірні ознаки, можливо, у нього одночасно розвинувся NFNFIHD (неблошиний, нехарчовий дерматит, зумовлений гіперчутливістю) або блошиний алергічний дерматит. Насправді одночасний NFNFIHD і ШПНРК є більш поширеним у котів, ніж одночасний ШПНРК та атопія у собак [24], причому в одному дослідженні повідомляється, що у 50% котів з ШПНРК також був діагностований NFNFIHD [6]. Така початкова діагностична оцінка, яка використовується для ШПНРК, буде корисною для виключення будь-яких імітаторів алергічного захворювання.

Висновок

Хоча загальна поширеність ШПНРК у котів оцінюється як низька, вона повинна бути включеною у список диференційних діагнозів для будь-якої тварини, яка має в анамнезі несезонні ураження шкіри або свербіж з або без супутніх шлунково-кишкових розладів. Єдиним методом надійної та точної діагностики ШПНРК є дослідження з використанням елімінаційної дієти тривалістю щонайменше 8 тижнів, можливо, з одночасним пероральним прийомом стероїдів для зменшення свербежу на початкових етапах дослідження. Після підтвердження ШПНРК методом лікуванням є уникнення алергену, а будь-які майбутні загострення свербежу, ймовірно, будуть пов'язані з розвитком супутнього захворювання, а не нової небажаної реакції на корм.