Саркопенія та контроль маси тіла в старіючих собак

Вступ

З огляду на те, що в різних порід собак очікувана тривалість життя значно відрізняється, особливо якщо порівнювати тварин дрібних та великих порід, точного визначення поняття «старіння» не існує, а розмежування між різними (довільними) віковими категоріями або стадіями життя відрізняється для кожної тварини  [1]. Згідно з Настановою Американської асоціації ветеринарних клінік (AAHA). щодо стадій життя собак 2019 року, собаку класифікують як тварину похилого (літнього) віку, або старіючу, (рисунок 1) від моменту досягнення нею останніх 25 % передбачуваної тривалості життя й до кінця життя  [2]. У ветеринарній медицині для позначення окремих пацієнтів похилого віку також часто використовують термін «геріатричний», і послуговуються ним взаємозамінно з терміном «похилого віку», проте точного визначення цієї геріатричної підкатегорії у ветеринарії ще немає. У гуманній медицині термін «геріатричний» позначає підгрупу пацієнтів старшої вікової категорії, часто з численними захворюваннями, й переважно охоплює старечу немічність або деменцію [3]. Хоча така диференціація все ще потребує доопрацювання щодо точного визначення, здається логічним виокремити або визнати геріатричних тварин окремою категорією від ширшої категорії тварин похилого віку. Це пов'язано з тим, що їхні потреби (від харчування до фізичних вправ) і загальне ведення відрізняються [1].

Отже, якщо така класифікація необхідна, як можна краще визначити цю підгрупу тварин? У геронтології людини було запропоновано, що пацієнт повинен мати принаймні три з таких критеріїв, щоб бути класифікованим як геріатричний [3]:

• Слабкість

• Втрата маси тіла

• Уповільнена рухливість

• Втомлюваність

• Низький рівень активності

Хоча такі критерії допомагають відокремити геріатричних пацієнтів від пацієнтів похилого віку, існують й інші терміни, часто використовувані для подальшого опису цієї підгрупи, чи то стосовно стратегій моніторингу та лікування, чи, можливо, при обговоренні прогнозу.

Як оцінити кволість?

По-перше, що таке кволість? Загальноприйняте визначення таке: кволість - це зниження фізіологічних резервів організму, що призводить до підвищеної вразливості до стресових факторів [4],[5]. Що стосується оцінки кволості в людей похилого віку, було використано або запропоновано понад 20 методів, причому можна послуговуватися як кількісними, так і якісними методами. Індекс кволості є прикладом кількісного методу, тоді як використання фенотипу кволості є якісним підходом. З огляду на різну методологію, вони вважаються скоріше взаємодоповнювальними, ніж альтернативними один одному.

У людини при використанні фенотипу кволості, для оцінки кволості використовують п'ять компонентів [4]:

• Хронічна неповноцінність харчування (оцінюють за ненавмисною втратою ваги)

• Знесилення (за самооцінкою)

• Низький рівень фізичної активності (визначають за допомогою зваженого показника кількості кілокалорій, витрачених за тиждень)

• Неналежна рухливість (кількість часу, необхідного для того, щоб пройти відстань у 15 футів (5 метрів))

• Слабкість (сила захоплення)

У нещодавньому дослідженні було оцінено клінічне визначення (з використанням вищезазначених п'яти компонентів) фенотипу кволості в собак-поводирів похилого віку [5]. Дослідники виявили, що собаки похилого віку з двома або більше компонентами мали вищу імовірність померти протягом періоду подальшого спостереження, ніж собаки з одним компонентом або без нього, й, отже, дійшли висновку, що ознаки кволості є фактором ризику смерті.

Що таке саркопенія?

Саркопенія - це зменшення маси скелетних м'язів, пов'язане зі старінням, хоча первинні механізми мають багатофакторну природу [6],[7]. Важливо розрізняти саркопенію та кахексію, оскільки остання також передбачає зменшення скелетної маси, але пов'язана з такими захворюваннями, як застійна серцева недостатність (ЗСН), хронічна хвороба нирок (ХХН), різні види раку та деякі інші хронічні захворювання [7]. У людини було виявлено різні фактори, що сприяють розвитку саркопенії, і вважається, що такі механізми відіграють подібну роль у розвитку саркопенії в собак. До них належать фізична неактивність, підвищене вироблення цитокінів, зниження концентрації гормонів (гормону росту, тестостерону, інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1)), зміни в м'язових волокнах II типу (ремоделювання рухових одиниць), інсулінорезистентність і зниження синтезу білків. [7]. Було визначено, що посилення аутофагії також є одним із факторів, що потенційно сприяють атрофії м'язів, пов'язаній зі старінням у собак [8].

Доведено, що в людини пов'язана із саркопенією втрата безжирової маси тіла має значні наслідки, такі як підвищена смертність і негативний вплив на силу, імунну функцію та якість життя. Це спонукало до проведення масштабних досліджень щодо виявлення, профілактики та стратегій лікування саркопенії [7]. І хоча під саркопенією розуміють втрату безжирової м'язової маси, пов'язану зі старінням (за відсутності захворювання), така втрата у людини починається в ранньому віці, приблизно в 30 років, й, імовірно, подібний більш рінній початок втрати спостерігається і в собак [7].

Як оцінити саркопенію у собак?

Оскільки саркопенія — це поступовий процес, вона може часто залишатися непоміченою, доки не стане значно вираженою; крім того, одночасне збільшення жирової маси може маскувати наявність саркопенії, що ускладнює її оцінку в таких собак  [6]. Інакше кажучи, підтримання маси тіла можливе, попри значну втрату безжирової маси тіла. Хоча це непросте завдання, ускладнене іншими факторами, для сповільнення подальшого прогресування вирішальне значення має раннє розпізнавання шляхом впровадження відповідних стратегій лікування.

У гуманній медицині для скринінгу втрати безжирової маси тіла використовують різні методи, зокрема регіонарну комп'ютерну томографію (КТ), двоенергетичну рентгенівську абсорбціометрію (ДЕРА), аналіз виведення креатиніну з сечею, визначення рівня калію та загальної кількості води в організмі  [6]. Зокрема, КТ широко застосовують для вимірювання площі поперечного перерізу стегнового м'яза в людей похилого віку з метою оцінки втрати м'язової маси  [9]. Ця методика продемонструвала високу точність.

У ветеринарних пацієнтів ДЕРА використовували для оцінки змін у складі тіла, пов'язаних зі старінням у собак  [10],[11]. Хоча дослідження показали, що це прийнятний спосіб вимірювання складу тіла, існує низка обмежень щодо вимірювання безжирової маси тіла  [12]. Також він не є широкодоступним і особливо рідко використовується в клінічній практиці. Однак у нещодавньому дослідженні було оцінено кілька методів оцінки саркопенії в собак похилого віку й виявлено, що як ультразвукове дослідження, так і КТ є можливими методами вимірювання площі епаксіальних м'язів та діагностики зменшення площі м'язів, що відповідають саркопенії  [6].

Було показано, що співвідношення креатиніну та азоту в сечі натщесерце є показником катаболізму білка в здорових собак породи бігль, яких годували низькобілковим раціоном. Цей метод можна застосовувати для раннього виявлення катаболізму білків до того, як відбудеться руйнування м'язів, але для визначення його застосовності в пацієнтів із саркопенією потрібні подальші дослідження  [13].

Як лікувати саркопенію у собак?

Оскільки первинні механізми саркопенії є багатофакторними, розумно припустити, що лікування такого синдрому потребує мультимодальної стратегії. Традиційно лікування саркопенії ґрунтувалося на подвійному підході, що складався зі зміни харчування та фізичних вправ, причому останні є набагато ефективнішими в сприянні синтезу м'язових білків. Однак, стратегії щодо харчування є як доповненням, так і необхідністю  [14],[15], а важливими цілями, які варто розглянути, ґрунтуючись на результатах досліджень інших видів (людина, гризуни), є ті, що перелічені у блоці 1. 

Блок 1. Цілі харчування для пацієнтів із саркопенією [7],[16],[17],[18],[19],[20].

Людям із саркопенією рекомендується вживати 25–30 г високоякісних білків з кожним прийманням їжі в межах програми лікування. 3-річне дослідження за участю літніх чоловіків і жінок продемонструвало, що високе споживання білка пов'язане з на 40 % меншою втратою м'язової маси  [16]. Важливими є не тільки якість і кількість білка, але й розподіл його споживання протягом дня. У ході нещодавніх досліджень було виявлено додаткові переваги, пов'язані з рівномірним розподілом споживання білка протягом дня  [17]. Згідно з Американською державною асоціацією з контролю за кормами (AAFCO) для собак похилого віку рекомендується забезпечувати принаймні мінімальну норму білка для дорослих (5,1 г/100 ккал), але вищі рівні білка в раціоні можуть бути кориснішими [7]. Через підвищення обміну білків і зниження його синтезу потреба в білку з віком зростає, тому собаки похилого віку, імовірно, потребують приблизно на 50 % більше білка в раціоні, ніж молоді дорослі тварини. Цього можна досягти або шляхом годування наявними в продажу кормами для тварин похилого віку, або за допомогою домашнього раціону, розробленого сертифікованим ветеринарним дієтологом (рисунок 2).

Лейцин є незамінною амінокислотою, яка стимулює та ініціює синтез м'язового білка; було показано, що застосування його у вигляді харчових добавок до раціону відновлює або нормалізує синтез м'язового білка в інших видів тварин (людина, гризуни)  [18],[19]. Крім того, було висловлено припущення, що один з метаболітів лейцину, бета-гідрокси-бета-метилбутират, також можна використовувати для захисту або навіть відновлення м'язової маси в людей похилого віку зі зниженою безжировою масою тіла [20]. Залишається з'ясувати, чи ефективні кормові добавки будь-якої з цих речовин у собак із саркопенією.

Дієти, збагачені омега-3 жирними кислотами та антиоксидантами, можуть виявитися корисними для пацієнтів із саркопенією, а також сприяти лікуванню поширених супутніх захворювань, таких як зниження когнітивних функцій та остеоартрит у цій підгрупі  [17]. Омега-3 жирні кислоти призводять до утворення менш потужних медіаторів запалення (ейкозаноїдів), ніж омега-6 жирні кислоти, а також зменшують вироблення фактора некрозу пухлин (ФНП) та інтерлейкіну-1 (ІЛ-1), хоча оптимальне дозування ще не встановлено. Тваринам з будь-яким ступенем кахексії рекомендовано забезпечувати 40 мг/кг/добу ейкозапентаєнової кислоти та 25 мг/кг/добу докозагексаєнової кислоти [7]. Рекомендується вживати добавки риб'ячого жиру від надійного постачальника, які обов’язково повинні містити вітамін Е як антиоксидант; проте інші поживні речовини треба виключити для уникнення токсичних ефектів (рисунок 3).

Активність і фізичні вправи були пов'язані з різними перевагами в людей похилого віку; такий вплив, імовірно, можна перенести й на собак похилого віку [14]. Повідомлялося про такі потенційні переваги:

• Вищий рівень кардіореспіраторної та м’язової здатності

• Здоровіша маса й будова тіла

• Покращення когнітивних функцій

• Зниження смертності від усіх причин

Найефективнішим методом поліпшення стану при саркопенії є тренування з обтяженнями [14],[15]. Доведено, що таке анаболічне стимулювання збільшує синтез міофібрилярних м'язових білків. Хоча такі вправи мають найбільшу потенційну користь для пацієнтів із саркопенією, позитивні ефекти зводяться нанівець без відповідного підтримувального харчування. Споживання білка має вирішальне значення в забезпеченні будівельних блоків для синтезу м'язових білків, особливо амінокислот з розгалуженим ланцюгом [15]. За даними літератури, в людини початок тренувань з обтяженнями у більш ранньому віці може забезпечити вищу ефективність [14], але оптимальний вік для початку такого втручання в наших ветеринарних пацієнтів ще належить визначити.

Для собак рекомендуються делікатні контрольовані фізичні вправи у вигляді щоденних прогулянок на повідці та терапевтичних заходів для розвитку гнучкості й сили (тобто тренування з обмеженнями), використовуючи, наприклад, підводну бігову доріжку або засоби фізичної підготовки та реабілітації (рисунок 4).

В інших видів тварин, окрім фізичних вправ та годівлі, сферою лікування саркопенії, що постійно розвивається, є фармакотерапія (таблиця 1). Препарати, спрямовані на протеостаз і мітохондріальну сигналізацію через міостатин (MSTN), ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС) і АМФ-активовану протеїнкіназу (AMPK), досягли різних стадій клінічних випробувань у медицині людини [21]. Також з'явилися перепрофільовані гормональні препарати як перспективні методи лікування саркопенії, зокрема ті, що стимулюють ріст або мають протизапальну дію, такі як тестостерон, інсулін і грелін  [21]. Загалом, стратегії лікування спрямовані на зменшення енергетичних потреб, збільшення споживання енергії, покращення засвоєння поживних речовин і модифікацію метаболічних змін, щоб запобігти й навіть звернути назад втрату м'язової маси [7]. Така фармакотерапія ще не знайшла свого застосування у ветеринарній медицині, хоча подальші дослідження можуть пролити більше світла й запропонувати потенційні можливості застосування цих терапевтичних варіантів.

Таблиця 1. Приклади фармакотерапевтичних засобів, використовуваних для лікування саркопенії в інших видів тварин [7],[21].

Наостанок, для деяких тварин можуть бути корисними стимулятори апетиту (наприклад, міртазапін, ципрогептадин, капроморелін). Однак, якщо вищезазначені заходи не допомагають, важливо розглянути питання про встановлення зонда для годування якомога раніше, щоб уникнути термінальної стадії захворювання з сильним виснаженням, що неминуче призведе до гіршого результату.

Що таке стареча анорексія?

Це зниження апетиту та споживання їжі (або енергії) в похилому віці, яке дуже поширене серед людей; воно також вважається передвісником захворюваності й смертності [22]. Його поширеність у собак похилого віку ще належить визначити. У людини наслідки, пов'язані зі старечою анорексією, охоплюють такі [22]:

• Неповноцінне харчування, що призводить до імунної дисфункції, затримки загоєння ран і зниження когнітивних функцій

• Кволість і саркопенія

• Інвалідність та травми, що призводять до втрати функціональності

• Підвищена смертність

Спілкування з клієнтом щодо старечої анорексії в собак похилого віку має вирішальне значення. Власники повинні знати, за якими (ледь помітними) ознаками потрібно стежити й повідомляти про них ветеринарному лікарю. Вони можуть коливатися від зменшення споживання корму до змін у харчових уподобаннях або навіть циклічності апетиту.

Стратегії, які можна застосувати для боротьби зі старечою анорексією в собак похилого віку, такі [7]:

• Менші порції, але більш часта даванка корму для збільшення споживання корму вцілому

• Використання підсилювачів смаку для підвищення смакових якостей корму (але це повинно бути адаптовано до будь-яких супутніх захворювань, наявних у пацієнта)

• Підігрівання корму, оскільки температура може істотно впливати на споживання раціону

• Перехід на тарілку (замість миски) або пробне годування в іншому місці в помешканні.

Обстеження собак похилого віку

При обстеженні наших пацієнтів похилого віку ключовим моментом є послідовність. На додаток до ретельного фізикального обстеження, потрібно включити в наш протокол контролю певні компоненти фенотипу кволості [5]. Подальші засоби скринінгу залежать від конкретного випадку й можуть охоплювати загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз сечі тощо:

• Стоматологічні захворювання: ретельне обстеження порожнини рота (+/- рентгенографія зубів) на наявність стоматологічних захворювань, які можуть погіршити споживання їжі, є важливим заходом, яким не варто нехтувати.
• Хронічна неповноцінність харчування - це критична проблема, яку необхідно виявити якомога швидше. Вона може проявлятися як ненавмисна втрата ваги (тобто втрата понад 5 % маси тіла) менш ніж за 12 місяців (рисунок 5). Низька оцінка кондиції тіла (вгодованості) (BCS) собаки, зокрема оцінка менша ніж 4/9, може бути ще однією підказкою. Погана або низька оцінка кондиції тіла собаки пов'язана з гіршим прогнозом у собак з ХХН [23]; собаки, класифіковані як такі, що мають недостатню масу тіла на момент діагностики, мають коротшу тривалість життя, ніж особини з помірною (BCS 4/9-6/9) та надмірною масою (BCS 7/9-9/9). Хоча ця залежність стосується кахексії, вона також може бути характерною для саркопенічних пацієнтів. Поганий апетит або зменшення споживання корму в собак також повинні викликати підозру на хронічну неповноцінність харчування. Також важливо оцінити раціон; лікар повинен з'ясувати, чи не годують клієнти тварину неповноцінним раціоном, наприклад тільки куркою з рисом, раціоном, що складається переважно з ласощів, або незбалансованим сирим раціоном.
• Низька фізична активність і погана рухливість: потрібно оцінити порушення ходи або біль у суглобах, що вимагає поверхневого неврологічного та ортопедичного обстеження, з подальшими дослідженнями за необхідності.
• Втрата м'язової маси: важливо оцінити безжирову м'язову масу в собак похилого віку за допомогою таблиці оцінки кондиції м`язів (Muscle condition score, MCS) WSAVA. Вона передбачає пальпацію хребта, лопаток, черепа та крил клубових кісток (рисунок 6). Пацієнтів потрібно класифікувати на підставі їхньої безжирової м'язової маси; можна виділити такі категорії, як норма, легка, помірна чи тяжка втрата м'язової маси. Доведено, що MCS має значну повторюваність і помірну відтворюваність для оцінки м'язової маси в собак [24]. MCS завжди потрібно інтерпретувати в поєднанні з BCS (оцінкою вгодованості, або оцінкою кондиції тіла), щоб не пропустити значну втрату м'язів у собак з надмірною масою тіла (BCS 6 або 7/9) або ожирінням (BCS 8 або 9/9) чи в собак з недостатньою масою тіла (тобто BCS < 4/9) без втрати м'язів [25].

Висновок

При веденні тварин похилого віку необхідний мультимодальний підхід для мінімізації наслідків старіння та лікування поширених супутніх захворювань, виявлених у цій групі тварин. Харчова підтримка передбачає годування невеликими порціями, але більш частими порціями для задоволення потреб тварини. Часто потрібна зміна раціону (якщо це не протипоказано через супутні захворювання), але раціон повинен бути повноцінним і збалансованим. Крім того, рекомендується годування енергетично щільними високобілковими кормами з високими смаковими якостями, часто із сильним ароматом. Якщо зниження апетиту зберігається, варто розглянути можливість застосування стимуляторів апетиту. У пацієнтів, щодо яких існує серйозніше занепокоєння через зниження споживання корму, а фармакотерапія не допомогла покращити апетит, може бути корисним встановлення зонда для годування. Інші аспекти ведення тварин похилого віку полягають у збільшенні контрольованої активності та фізичних навантажень. Ретельний контроль маси тіла, оцінок BCS, MCS і споживання калорій так само важливий, як і будь-яка з вищезгаданих змін або методів лікування.