Hämatologie bei Hunden: Häufig gestellte Fragen

Einleitung

Damit die hämatologischen Daten in der tierärztlichen Praxis korrekt interpretiert werden können, müssen die Ergebnisse den tatsächlichen Zustand des Patienten widerspiegeln. Nur so können sie zu einer genauen Diagnose und zur Erstellung eines geeigneten Behandlungsplans beitragen. Zur Gewährleistung der Qualität und der Zuverlässigkeit von Ergebnissen der hämatologischen Analyse müssen praktische Tierärzt*innen mehrere zentrale Aspekte berücksichtigen. Dazu gehören die Qualitätskontrollen des Hämatologie-Analysegeräts, die Ermittlung möglicher Fehlerquellen (präanalytisch, analytisch und postanalytisch) und die Notwendigkeit einer zusätzlichen Untersuchung von Blutausstrichen. Ziel dieses Artikels ist es, in Form von Fragen und Antworten auf die häufigsten potenziellen Fallstricke bei der Durchführung hämatologischer Untersuchungen und bei der Interpretation der Ergebnisse kaniner Patienten einzugehen. 

Wie wirkt sich eine Lipämie oder eine Hämolyse auf die hämatologischen Ergebnisse aus?

Eine Lipämie (Abbildung 1) erhöht den Trübungsgrad der Probe und stört die Messung der Hämoglobinkonzentration. Darüber hinaus können Lipidmikrotröpfchen je nach Messtechnologie des Analysegeräts (Impedanz oder Laser) zu einem fehlerhaften Anstieg der Thrombozytenzahl, der mittleren korpuskularen Hämoglobinkonzentration (MCHC) und der Gesamtleukozytenzahl führen [1],[2]. Eine der häufigsten Ursachen für eine Lipämie ist unzureichendes Fasten des Patienten vor der Entnahme der Blutprobe. Um diese potenzielle Störung abzumildern oder gänzlich auszuschließen, müssen Blutproben nach einer Fastendauer von zwölf Stunden genommen werden. 

Laserbasierte Hämatologie-Analysegeräte messen die Erythrozytenzahl, die Hämoglobinkonzentration (sowohl intrazelluläres als auch freies Hämoglobin im Plasma) und das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV). In einer hämolysierten Probe kann die mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC) erhöht sein, während die Erythrozytenzahl und der Hämatokritwert in der Regel niedriger sind als normal [3]. Die mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC) ist einer der wichtigsten Erythrozytenparameter, da Werte oberhalb des Referenzbereichs auf Fehler oder Artefakte im Zusammenhang mit der Farbe des Plasmas (Hämolyse, Lipämie) oder auf morphologische Veränderungen der Erythrozyten (Sphärozyten, Exzentrozyten oder Heinz-Körper) hinweisen. Bei einem hohen MCHC-Wert muss aus diesem Grund immer eine spezielle Evaluierung der Plasmaprobe und der Morphologie der Erythrozyten durchgeführt werden (Abbildung 2). 

Einige laserbasierte Hämatologie-Analysegeräte können die mittlere zelluläre Hämoglobinkonzentration (CHCM) bestimmen. Diese wird direkt aus den Erythrozyten berechnet und nicht aus der Erythrozytenzahl und der Hämoglobinkonzentration, wie die mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC). Eine Diskrepanz zwischen den CHCM- und MCHC-Werten deutet auf eine Beeinträchtigung dieser Parameter hin, wobei die häufigste Ursache das Vorhandensein freien Hämoglobins in der Probe infolge einer intravaskulären Hämolyse und/oder einer Hämolyse nach der Blutentnahme ist [4],[5].

Sollte ich bei der Interpretation der hämatologischen Werte die Rasse des Hundes berücksichtigen?

Ja, das Ignorieren rassespezifischer Besonderheiten kann problematisch sein. So wird beispielsweise beim Cavalier King Charles Spaniel eine physiologische Makrothrombozytopenie (aufgrund einer Mutation im Beta-1-Tubulin-Gen) festgestellt [6]. Hämatologie-Analysegeräte erkennen diese Riesenthrombozyten bei der Berechnung des Thrombokrits (das von den Thrombozyten eingenommene Volumen); dies ist wichtig, da dieses Maß ein besserer Indikator für eine adäquate Anzahl von Thrombozyten ist als die Thrombozytenzählung [7]. Im Falle eines Verdachts auf eine entsprechende Mutation, ist zur endgültigen Bestätigung ein molekularer Test erforderlich. 

Darüber hinaus gibt es zahlreiche weitere Beispiele für rassespezifische Besonderheiten. So können einige ursprünglich aus Asien stammende Rassen (z. B. der Akita Inu, der Sharpei und der Shiba Inu) eine physiologische Mikrozytose (abnorm kleine Erythrozyten) und einen Retikulozyten-Hämoglobinwert unterhalb des für andere Rassen üblichen Referenzintervalls aufweisen [8]. Pudel haben normalerweise ein höheres durchschnittliches korpuskuläres Erythrozytenvolumen als andere Rassen, und Greyhounds haben, wie andere Windhunde, in der Regel einen im Vergleich zu anderen Rassen höheren physiologischen Hämatokrit, eine höhere Erythrozytenzahl und eine höhere Hämoglobinkonzentration sowie eine niedrigere Thrombozytenzahl und eine geringgradige Leukopenie [9].

Bei der Interpretation der hämatologischen Ergebnisse eines kaninen Patienten mit Blick auf übliche Referenzintervalle müssen daher immer die Spezies, das Alter und die Rasse des Individuums berücksichtigt werden, und praktische Tierärzt*innen sollten die hämatologischen Abweichungen bei den üblicherweise in der tierärztlichen Praxis vorgestellten Hunderassen kennen.

Kann ich für die Hämatologie Heparin- oder Citratröhrchen verwenden?

Die hämatologische Analyse bei Hunden erfordert die Verwendung von EDTA antikoaguliertem Vollblut, in der Tiermedizin kommen aber auch andere Antikoagulanzien wie Heparin oder Citrat zum Einsatz. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die falsche Verwendung von Antikoagulanzien zu ungenauen Resultaten führen kann. So sollte heparinisiertes Vollblut nicht für Zellzählungen verwendet werden, da Thrombozyten und Leukozyten in solchen Proben häufig aggregieren. Das Antikoagulans Heparin wird in erster Linie zur Gewinnung von Plasma für biochemische Analysen eingesetzt, während zitriertes Vollblut hauptsächlich für Gerinnungstests und zur Gewinnung von Plasma oder zur Durchführung viskoelastischer Tests verwendet wird. 

Allerdings wird auch die Verwendung von Citratblut für die Zellzählung beschrieben, wenn entsprechende EDTA-Proben eine Aggregation von Blutplättchen und/oder Leukozyten aufweisen. Bei Verwendung von Citratröhrchen (die 3,2 % flüssiges Natriumcitrat enthalten) muss das Verhältnis von Citrat zu Blut exakt 1:9 betragen. Aufgrund dieses Verdünnungseffektes weisen Citratblutproben immer eine geringgradige Hämodilution auf, die bei den vom Hämatologie-Analysegerät ermittelten Werten stets berücksichtigt werden muss [10].

EDTA ist das Antikoagulans der Wahl für hämatologische Assays. Laut Empfehlungen in der Humanmedizin sollte die in das Röhrchen gegebene Probe nicht mehr als 10 % von dem vom Hersteller empfohlenen Volumen abweichen, da eine Unter- oder Überfüllung die Genauigkeit der hämatologischen Ergebnisse beeinträchtigt. So führt überschüssiges EDTA zu einer Schrumpfung der Erythrozyten und einer Verringerung ihres Volumens, so dass es im Ergebnis zu einer falschen Verringerung des Mikrohämatokrits und des MCV kommt [10].

Wie wichtig ist die gute Qualitätskontrolle eines praxisinternen Hämatologie-Analysegerätes?

Die regelmäßige und konsequente Durchführung geeigneter Qualitätskontrollprogramme ist unerlässlich, wenn man mit einem praxisinternen Hämatologie-Analysegerät arbeitet. Die American Society of Veterinary Clinical Pathology (ASVCP) hat mehrere Leitlinien zur Optimierung der Qualitätskontrolle in der veterinärmedizinischen Hämatologie [11],[12],[13],[14] und zur praktischen Umsetzung von Verbesserungen zur Vermeidung von präanalytischen, analytischen und postanalytischen Fehlern veröffentlicht. Neben der Durchführung interner Qualitätskontrollprogramme mit Hilfe von standardisierten Kontrollproben ist auch eine Teilnahme an externen, regionalen und/oder internationalen Qualitätskontrollprogrammen erforderlich.

Wie verhalten sich manuell gemessene Hämatokritwerte zu den Hämatokritwerten eines automatisierten Analysegerätes?

Automatisierte Hämatologie-Analysegeräte berechnen den Hämatokritwert aus der Anzahl der roten Blutkörperchen und dem MCV. Die genaueste und reproduzierbarste Methode ist jedoch die manuelle Bestimmung des Mikrohämatokrits durch Zentrifugieren einer Probe bei hoher Geschwindigkeit und Ablesen von Kapillarröhrchen an einer Skala (Abbildung 3). In einer kürzlich durchgeführten Studie mit Studierenden der Tiermedizin und Tierärzt*innen wurde jedoch festgestellt, dass 25 % der Studierenden Fehler beim Mischen des Blutes vor dem Befüllen der Röhrchen begehen, 23 % die Ergebnisse falsch ablesen und 91 % die Mikrohämatokritröhrchen nicht gemäß den WHO-Empfehlungen befüllen [15],[16].

Um die Anzahl der Proben, die eine Überprüfung durch manuelle Mikrohämatokrit-Bestimmung erfordern, zu reduzieren, ist es ratsam, das Verhältnis zwischen Hämoglobin-Konzentration und Hämatokrit-Wert zu evaluieren. Im Allgemeinen gilt hierbei die 3er-Regel, die besagt, dass der Hämatokritwert etwa das Dreifache der Hämoglobinkonzentration betragen sollte. Liegt der Hämatokritwert außerhalb dieses Bereichs, wird empfohlen, eine manuelle Bestimmung des Mikrohämatokrits durchzuführen und dieses Ergebnis zusammen mit den Werten des Analysegeräts für MCV und MCHC in die hämatologische Analyse aufzunehmen [10]. 

Erwähnt werden muss zudem, dass eine Hypernatriämie den mit Hilfe eines automatisierten Analysegerätes ermittelten Hämatokritwert verändern kann. Die Erythrozyten eines Tieres mit Hypernatriämie können bei Mischung mit dem Verdünnungsmittel des Analysegeräts anschwellen, wodurch der MCV-Wert und folglich der Hämatokritwert fälschlicherweise ansteigen [17]. 

Erkennen Hämatologie-Analysegeräte zuverlässig eine Linksverschiebung oder toxische Veränderungen?

Der ASVCP hat Empfehlungen für die mikroskopische Untersuchung von Blutausstrichen und die Bestätigung der automatisierten Leukozytendifferenzierung und -zählung aufgestellt [14]. Die Meinungen der veterinärmedizinischen Expert*innen zur Evaluierung von Blutausstrichen gehen auseinander: Einige empfehlen, generell Blutausstriche zu untersuchen, während andere dazu raten, Ausstriche tatsächlich nur dann zu untersuchen und/oder eine manuelle Differenzierung der Leukozyten vorzunehmen, wenn bestimmte spezifische Kriterien erfüllt sind. Welcher dieser Ansätze geeignet ist, hängt von der Patientenpopulation und dem individuellen Kontext (d. h. kranker Patient, präanästhetische oder geriatrische Untersuchungen), dem verfügbaren Hämatologie-Analysegerät und nicht zuletzt dem Wissensstand des Laborpersonals ab. 

Laserbasierte Hämatologie-Analysegeräte liefern zusätzlich zu numerischen Resultaten auch grafische Darstellungen der Ergebnisse (Zytogramme). Verschiedene veterinärmedizinische Studien haben gezeigt, dass Zytogramme sehr nützlich sind als Entscheidungshilfe für die Überprüfung von Blutausstrichen [18],[19]. Vor dem Hintergrund dieser Informationen sollte eine Untersuchung eines Blutausstrichs empfohlen werden, wenn...

1. … ein abnormes Zytogramm vorliegt;
2. … das Analysegerät eine mögliche Störung oder einen Fehler bei der Klassifizierung der Leukozyten anzeigt; 
3. … die Leukozytenzahl außerhalb des Referenzintervalls liegt. 

Automatische laserbasierte Analysegeräte können mit Hilfe von Streudiagrammen auf toxische Veränderungen oder eine Linksverschiebung hinweisen (Abbildung 4). Da es jedoch nur sehr wenige Informationen über die Sensitivität und Spezifität dieser Befunde gibt, sollte ein Blutausstrich immer dann evaluiert werden, wenn ein Tier krank ist oder eine Leukozytose aufweist oder wenn das Analysegerät einen entsprechenden Warnhinweis („Flag“) generiert (Abbildung 5).

Können Autoagglutination oder Parasiten die Ergebnisse von Hämatologie-Analysegeräten beeinträchtigen?

Eine makroskopische oder mikroskopische Autoagglutination (Abbildung 6) in Blutproben deutet auf einen immunvermittelten Prozess hin. Wird sie festgestellt, so sollten die Erythrozyten mit physiologischer Kochsalzlösung gewaschen und der Test wiederholt werden [20]. Wenn es sich um eine echte Autoagglutination handelt, können im Zytogramm des Analysegeräts Aggregate beobachtet werden, die dann als einzelne Zellen gezählt werden, wodurch es zu einer falsch-niedrigen Erythrozytenzahl kommt [2]. 

Es hat sich gezeigt, dass Blutparasiten wie Babesia spp. (Abbildung 7) Veränderungen in Erythrozytogrammen verursachen und zu einer fehlerhaften Erhöhung der Retikulozytenzahl führen können. Dies liegt daran, dass laserbasierte Analysegeräte eine fluoreszierende Polymethin-Färbung verwenden, die auch intraerytrozytäre Parasiten anfärben kann [21],[22]. Insgesamt kommt dies jedoch nur selten vor, und die Sensitivität laserbasierter Analysegeräte bezüglich eines Nachweises von Blutparasiten ist nicht bekannt. Empfohlen wird deshalb derzeit eine zusätzliche Evaluierung von Blutausstrichen bei einem entsprechenden Verdacht oder routinemäßig bei Tieren aus Gebieten, in denen Babesiose oder andere durch Vektoren übertragene Krankheiten endemisch vorkommen [23],[24].

Sollte eine mittels Hämatologie- Analysegerät festgestellte Thrombozytopenie durch einen Blutausstrich bestätigt werden?

Immer wenn eine verminderte Thrombozytenzahl festgestellt wird, ist eine zusätzliche Untersuchung eines Blutausstrichs angezeigt, unter anderem, weil Artefakte aufgrund des Transports der Probe oder Problemen bei der Blutentnahme in der Veterinärmedizin häufig vorkommen. In einem Blutausstrich wird die Thrombozytenzahl geschätzt, indem man 10 Felder bei 1000facher Vergrößerung (Ölimmersion) auszählt, die durchschnittliche Thrombozytenzahl pro Feld bildet und diese Anzahl mit dem Faktor 15000 multipliziert, um so die Anzahl der Thrombozyten pro µl zu erhalten. Eine Studie hat jedoch gezeigt, dass die Variabilität der mit dieser Methode geschätzten Thrombozytenzahlen bei Hunden sehr hoch ist und vom Untersucher oder der Untersucherin sowie der evaluierten Fläche des Ausstrichs abhängt [25].

Die Nichtberücksichtigung der Thrombozytenzahlen in sämtlichen Proben mit Thrombozytenaggregaten ist frustrierend und bei den meisten hämatologischen Proben möglicherweise auch gar nicht zwingend erforderlich. Klinischen Empfehlungen zufolge sind Thrombozytenaggregate klinisch unbedeutend, wenn die Thrombozytenzahlen innerhalb des Referenzintervalls liegen. Zeigt die automatische Zählung dagegen eine Thrombozytopenie, sollte stets ein Blutausstrich zur Beurteilung von Thrombozytenaggregaten untersucht werden (Abbildung 8) [26]. Neuere laserbasierte Hämatologie-Analysegeräte verfügen über Indikatoren für Thrombozytenaggregate, und je nach ihrer Anzahl und Größe können die Aggregate in den vom Analysegerät erstellten Zytogrammen und Histogrammen erkannt werden. Diese Funktion kann dazu beitragen, dass in klar definierten Fällen letztlich weniger Blutausstriche zusätzlich untersucht werden müssen.

Erwähnenswert ist an dieser Stelle ein jüngster Artikel, der die Bestimmung der Fraktion der unreifen Thrombozyten bei Hunden mit einem kommerziellen Analysegerät evaluiert. Diese unreifen Zellen sind ein Indikator für eine vermehrte Thrombozytopoese im Knochenmark als Reaktion auf einen größeren Bedarf an Blutplättchen. Wenn Thrombozytenaggregate vorhanden sind, werden laut dieser Studie die vom Analysegerät gemessenen Werte geringgradig überschätzt [27].

Schlussfolgerung

Die veterinärmedizinische Hämatologie hat sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt, insbesondere Dank der Einführung technologisch fortschrittlicherer automatisierter Analysegeräte. Dabei muss jedoch berücksichtigt werden, dass zahlreiche Faktoren für die Entstehung falscher oder irreführender Ergebnisse verantwortlich sein können. Voraussetzungen für eine zuverlässige Diagnose sind eine gute Probenentnahmetechnik und eine sorgfältige Prozessierung der Proben, aber auch regelmäßige Qualitätskontrollen für praxisinterne Analysegeräte. Nach wie vor ist in vielen Fällen aber eine zusätzliche manuelle Untersuchung von Blutausstrichen erforderlich, um bessere Diagnosen bei unseren Haustieren stellen zu können.