Feline Pododermatitis

Einleitung

Pododermatitis ist die Bezeichnung für das klinische Erscheinungsbild eines Entzündungsgeschehens an den Pfoten, das die Haut der Pfoten, die Zwischenzehenräume und/oder die Krallenfalze (Paronychie) umfassen kann. Eine Pododermatitis kann die einzige bei einer Katze nachzuweisende Anomalie sein oder von weiteren dermatologischen oder systemischen klinischen Symptomen begleitet werden. Bei jeder Katze mit Läsionen an den Pfoten sollte deshalb eine vollständige dermatologische und klinische Untersuchung durchgeführt werden. Denken Sie daran, dass Pododermatitis ein deskriptiver Begriff ist, also keine endgültige Diagnose, und es gibt mehr als eine Differenzialdiagnose!

Die Gesamtprävalenz der felinen Pododermatitis unter allen dermatologischen Diagnosen ist niedrig [1]. Zu den Erkrankungen, die Pododermatitiden bei Katzen verursachen können, gehören unter anderen der eosinophile Granulomkomplex, Pemphigus foliaceus, die Überempfindlichkeit auf Stechmückenstiche, metastatische Adenokarzinome (das so genannte „Lung-Digit-Syndrome“) und die plasmazelluläre Pododermatitis.

Plasmazelluläre Pododermatitis

Ätiologie und klinische Symptome 

 

Diagnose

 

Behandlung

 

 

Eosinophiles Granulom 

Ätiologie und klinische Symptome

Das an den Pfoten auftretende eosinophile Granulom (EG) ist eine klinische Manifestation der drei häufigen Formen des felinen eosinophilen Granulomkomplexes (FEGC) [9] [10] [11]. Bei einem eosinophilen Granulom handelt es sich um ein kutanes Reaktionsmuster und nur selten um eine endgültige Diagnose. Während die genaue Ätiopathogenese nach wie vor unklar ist, deuten die meisten Evidenzen in Richtung einer zugrundeliegenden Überempfindlichkeit gegen Insekten (meist Flöhe), Umweltallergene oder Futtermittel. Einige Fälle sind idiopathischer Natur, ein genetischer Hintergrund könnte aber auch in Betracht zu ziehen sein [9] [10] [11] [12].

Außer bei den hereditären Formen, die in einem jüngeren Alter auftreten [9] [10] [12] zeigt das EG keine Rasse-, Geschlechts- oder Altersprädisposition [9] [10] [11]. Das klinische Bild ist sehr variabel, da die Läsionen überall am Körper auftreten können, einschließlich der Maulhöhle. In der Regel verursachen die Hauteffloreszenzen keinen Juckreiz, sind gut abgegrenzt, erhaben bis nodulär, erythematös bis gelb-orange und gelegentlich ulzerös [9] [10] [11]. Die Läsionen an den Pfotenballen sind im typischen Fall krustös und ulzerös (Abbildung 5). Eine Eosinophilie kann vorhanden sein, ist aber kein diagnostisches Merkmal [9] [10] [11]. Eine neuere Studie beschreibt atypische EG-Läsionen an multiplen Pfoten bei zwei Wurfgeschwistern [12].

Diagnose

Wenn eine Katze mit krustösen und/oder ulzerösen Läsionen an den Pfoten vorgestellt wird, sollte in jedem Fall eine gründliche dermatologische Untersuchung einschließlich der Maulhöhle durchgeführt werden, um eine Beteiligung weiterer Körperregionen auszuschließen. Charakteristische Läsionen in anderen Lokalisationen sollten den Verdacht stets in Richtung eines eosinophilen Granuloms lenken. Katzen mit entsprechenden Veränderungen an den Pfoten können nämlich gleichzeitig unter weiteren eosinophilen Läsionen und/oder miliarer Dermatitis leiden, die den Verdacht auf eine eosinophile Erkrankung zusätzlich untermauern [9] [10] [11]. Abklatschpräparate ulzeröser Läsionen oder vom Gewebe unter den Krusten oder FNAs von nodulären Läsionen unterstützen die Diagnose. Die Proben zeigen in der Regel eine gemischte entzündliche Reaktion mit einem überwiegend eosinophilen Infiltrat [9] [10]. Eine Gewebeeosinophilie stützt zwar die Diagnose, ist an sich aber nicht pathognomonisch für EG, und die endgültige Bestätigung der Diagnose muss in jedem Fall über eine histopathologische Untersuchung erfolgen [9] [10] [11].

Differenzialdiagnosen für EG-Läsionen an den Pfotenballen sind Neoplasien (Plattenepithelkarzinom, Mastzelltumor), infektiöse Granulome (bakterielle Follikulitis und Furunkulose, Mykobakterien, Dermatophyten oder tiefe mykotische Infektionen), Abszesse, Kuhpockenvirusinfektion bei der Katze, Fremdkörperreaktionen und sterile granulomatöse Erkrankungen [9] [10] [11]. Die endgültige Diagnose wird mit Hilfe der Histopathologie gestellt, die insbesondere bei solitären nodulären Läsionen ein obligatorisches Mittel ist, um Neoplasien oder Fremdkörper auszuschließen. Typische histopathologische Befunde sind eine noduläre bis diffuse granulomatöse Dermatitis mit prominentem eosinophilem Infiltrat und multifokalen Bereichen von Kollagenfasern, die umgeben sind von degranulierten eosinophilen Granulozyten, ein histopathologisches Phänomen, das auch als „Flammenfiguren“ („flame figures“) bezeichnet wird [9] [10] [11]. Sobald die Diagnose eines eosinophilen Granuloms endgültig bestätigt ist, sollte jeder Versuch unternommen werden, die zugrundeliegende Ätiologie zu bestimmen.

Behandlung

Wie bei der plasmazellulären Pododermatitis ist die Prognose beim eosinophilen Granulom variabel, und spontane Resolutionen kommen vor. In Fällen, in denen eine zugrundeliegende Ursache erkannt und erfolgreich behandelt werden kann (z. B. Flohspeichelallergie oder allergisch bedingte Futtermittelunverträglichkeit) ist die Prognose sehr gut, solange die auslösenden Trigger konsequent vermieden werden können. Bei Patienten mit idiopathischer oder Atopie-assoziierter Erkrankung ist dagegen eine lebenslange Therapie erforderlich [9] [10] [11]. Die Therapie besteht aus einer Immunmodulation, in erster Linie mit oralem Prednisolon in einer Dosierung von 1-2 mg/kg täglich, die anschließend nach Möglichkeit auf eine Gabe jeden zweiten Tag reduziert wird. Gelegentlich können auch höhere Dosierungen (bis zu 4 mg/kg) erforderlich sein, und einige Patienten sprechen besser an auf Dexamethason in einer Dosierung von 0,1-0,2 mg/kg (reduzieren auf eine Erhaltungsdosierung von 0,05-0,1 mg/kg alle 72 Stunden) oder auf Triamcinolon in einer Dosierung von 0,2 -0,3 mg/kg täglich. Das Ziel ist immer eine Erhaltungstherapie mit der niedrigsten möglichen Dosierung und – noch wichtiger – mit der niedrigsten möglichen Behandlungsfrequenz, die noch in der Lage sind, das Wohlbefinden der Katze dauerhaft aufrechtzuerhalten [9] [10] [11]. Methylprednisolon zur Injektion sollte unbedingt vermieden werden, weil ein höheres Nebenwirkungsrisiko besteht, weil die Behandlung im Falle eines Auftretens von Nebenwirkungen nicht abgesetzt werden kann und weil erhöhte Dosierungen erforderlich sein können, wenn der Patient nur unzureichend anspricht [9]. Nebenwirkungen einer Glukokortikoid-Therapie treten bei Katzen zwar insgesamt seltener auf als bei Hunden, können aber Polydipsie, Polyphagie, Gewichtszunahme, Diabetes mellitus, Harnwegsinfektionen, iatrogenen Hyperadrenokortizismus, das feline Hautfragilität-Syndrom, kongestive Herzinsuffizienz, Demodikose und Dermatophytose umfassen [9] [10].

Cyclosporin in einer Dosierung von 7,0-7,5 mg/kg alle 24 Stunden ist ebenfalls nachweislich wirksam bei Katzen mit EG [9] [10] [11]. Aufgrund einer Verzögerungsphase von zwei bis drei Wochen sollte die Behandlung über mindestens vier Wochen in der initialen Dosierung durchgeführt und anschließend auf eine Behandlung jeden zweiten Tag reduziert werden, wobei einige Patienten auch mit einer Behandlungsfrequenz von 72 Stunden erfolgreich gemanagt werden können. Nebenwirkungen treten insgesamt eher selten auf, aber 25 % der behandelten Katzen können unter transienten gastrointestinalen Symptomen wie Erbrechen und Diarrhoe leiden. Nach den Erfahrungen der Autorin kann das Risiko für Erbrechen gesenkt werden durch begleitende Gaben von Maropitant (2 mg/kg) während der ersten zwei bis drei Wochen und/oder eine schrittweise Steigerung der Cyclosporindosis. Weitere beschriebene Nebenwirkungen sind Gewichtsverlust und (selten) gingivale Hyperplasie, Hypersalivation, Anorexie und hepatische Lipidose [9] [10]. Katzen, die Cyclosporin erhalten, sollten stets FIV- und FeLV-negativ sein und aufgrund des Risikos der Entwicklung einer hochgradigen tödlichen Toxoplasmose weder jagen dürfen, noch mit rohem Fleisch gefüttert werden.

Pemphigus foliaceus

Ätiologie und klinische Symptome

Pemphigus foliaceus (PF) ist die häufigste autoimmune Hauterkrankung bei Katzen und repräsentiert nahezu 1 % sämtlicher Fälle, die Dermatologen vorgestellt werden [1]. Es handelt sich um eine pustulöse, erosive und krustöse Dermatose im Bereich von Gesicht, Ohren und Pfoten. Rezidive treten häufig auf, und in den meisten Fällen ist eine Langzeittherapie erforderlich, die individuell auf den einzelnen Patienten zugeschnitten werden sollte [13] [14] [15] [16] [17] [18].

Die meisten Fälle scheinen idiopathischer Natur zu sein, bei den restlichen Patienten handelt es sich um die Folgen von Arzneimittelreaktionen und Impfungen [13] [14] [15] [16], Thymomen [14] [15] [16] oder Leishmaniose [14]. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine Produktion von Antikörpern gegen Desmosomen, also die interzellulären Verbindungen zwischen Epidermalzellen in der oberflächlichen Epidermis und in follikulärem Epithel. Die Folgen sind ein Verlust der Zell-zu-Zell-Adhäsion und die Bildung akantholytischer Zellen, die sich in subkornealen und intradermalen Pusteln akkumulieren; die Pusteln können eruptieren und Krusten bilden, die dieser Erkrankung ihr klassisches krustöses klinisches Erscheinungsbild verleihen [13] [14] [15] [16]. Obgleich bei der Mehrzahl der Katzen mit PF gewebegebundene und zirkulierende Anti-Keratinozyten-IgG-Autoantikörper nachzuweisen sind, konnte der genaue Pathomechanismus bis heute nicht geklärt werden, und das wichtigste Zielautoantigen bei Katzen ist nach wie vor unbekannt [14] [15] [16] [17] [18].

Das mediane Alter bei Beginn der Erkrankung liegt bei etwa sechs Jahren mit einer Spanne von 0,25-16 Jahren [13] [14] [15] [16] [17] [18]. Hauskatzen sind überrepräsentiert, und während eine geschlechtsspezifische Prädisposition bislang nicht bestätigt wurde, weisen zwei jüngste Übersichtsarbeiten darauf hin, dass weibliche Katzen möglicherweise eine marginal höhere Neigung zu Pemphigus foliaceus aufweisen [13] [14].

Klinisch handelt es sich beim Pemphigus foliaceus in erster Linie um eine bilateral-symmetrische, pustulöse Erkrankung. Da die Pusteln aber leicht rupturieren können, umfassen die typischen klinischen Symptome in vielen Fällen auch Krusten, Erosionen, Ulzera, Erytheme und Alopezie (Abbildung 6). In der Mehrzahl der Fälle betreffen die Effloreszenzen mehr als eine Körperregion, am häufigsten findet man die Veränderungen jedoch im Kopf- und Halsbereich, an den Krallenfalzen und an den Pfoten/Pfotenballen [13] [14] [15] [16] [17] [18]. Da in einigen Fällen ausschließlich die Krallenfalze betroffen sein können, muss grundsätzlich bei jeder Katze mit erosiver, exsudativer und/oder krustöser Paronychie an der Mehrzahl der Zehen differenzialdiagnostisch auch ein Pemphigus foliaceus in Betracht gezogen werden [14]. In einigen Fällen kann die Paronychie so hochgradig sein, dass die Zehen weit auseinandergespreizt sind (Abbildung 7). Juckreiz tritt variabel auf, und in mehr als der Hälfte der Fälle beobachtet man systemische Symptome wie Lethargie, Pyrexie und Anorexie [13] [14] [15] [16] [17] [18]. Lahmheiten und Schmerzen sind häufig festzustellen, wenn die Pfoten von hochgradigen Läsionen betroffen sind. Klinisch-pathologische Befunde wie Leukozytose, Neutrophilie, Hyperglobulinämie und Anämie sind variabel vorhanden [13] [15].

Diagnose

Wenn typische klinische Symptome vorhanden sind - meist Pusteln und Krusten an multiplen Körperstellen mit bilateraler Symmetrie oder an multiplen Zehen – sollten zytologische Proben direkt aus den Pusteln oder unter den Krusten gewonnen werden. Charakteristische Befunde sind akantholytische Zellen (abgerundete Keratinozyten mit dunklem Zytoplasma, deren Form an ein „Spiegelei“ erinnert) mit intakten eosinophilen Granulozyten und gelegentlich neutrophilen Granulozyten [15] [16] [17] [18] (Abbildung 8).

Die endgültige Diagnose stützt sich auf Biopsien, entweder von ganzen Pusteln oder von Krusten (wenn eine Pustel nicht in toto entnommen werden kann). Typische histopathologische Befunde sind eine Krustenbildung, die sich häufig über mehrere Haarfollikel erstreckt, subkorneale oder intragranulare Pusteln, zahlreiche akantholytische Keratinozyten und ein überwiegend neutrophiles dermales Infiltrat, das oft von eosinophilen Granulozyten, Mastzellen und Plasmazellen begleitet wird [13] [14] [15] [16] [17] [18].

Behandlung

Pemphigus foliaceus bei der Katze hat eine günstige Prognose, und die Mehrzahl der betroffenen Katzen erreicht innerhalb weniger Wochen nach Behandlungsbeginn eine Remission [13] [14] [15] [16] [17] [18]. Als eine Kontrolle der Erkrankung definiert man das Sistieren der aktiven Läsionen und eine Heilung der ursprünglichen Läsionen, also nicht notwendigerweise ein vollständiges Verschwinden sämtlicher klinischer Symptome [14]. Die meisten Katzen sprechen sehr gut auf eine Monotherapie mit einem Glukokortikoid an. Eingesetzt wird meist Prednisolon in einer initialen Dosierung von 2-4 mg/kg täglich, wobei die meisten dokumentierten Fälle auf die niedrigere Dosierung ansprechen. Weitere Optionen sind die orale Gabe von Triamcinolon (0,2-0.6 mg/kg) oder Dexamethason (0,1-0,2 mg/kg). Das Ausschleichen der Dosis (20-25 % Reduzierung alle 2-4 Wochen) wird empfohlen, sobald die Erkrankung über mindestens zwei Wochen inaktiv ist und die meisten der ursprünglichen Effloreszenzen abgeheilt sind [14] [15] [17] [18].

Berichten zufolge kann eine Kontrolle der Erkrankung bei Katzen auch mit den nicht-steroidalen Arzneistoffen Cyclosporin (5-10 mg/kg täglich) und Chlorambucil (0,1-0,3 mg/kg täglich) erreicht werden; ihre Anwendung wird in Fällen empfohlen, die auf eine Monotherapie mit Glukokortikoiden nicht ansprechen, bei Patienten, die unter Glukokortikoiden Nebenwirkungen entwickeln oder in Fällen, in denen Glukokortikoide nicht ausgeschlichen werden können [14] [15] [16] [17] [18]. Die meisten Katzen benötigen eine Langzeitbehandlung aufgrund der hohen Häufigkeit von Rezidiven, die auf eine Dosisreduzierung oder das Absetzen des Arzneimittels zurückzuführen sein können, aber auch in gut kontrollierten Fällen auftreten können [13] [14] [15] [16] [17] [18].

Den Haltern erkrankter Katzen sollten diese hohen Rezidivraten bereits von Beginn an ab der Diagnosestellung klar erläutert werden, und eine ausführliche Diskussion verschiedener Behandlungsprotokolle und ihrer möglichen Nebenwirkungen ist in jedem Fall zu empfehlen.

 

 

Überempfindlichkeit auf Stechmückenstiche

Ätiologie und klinische Symptome

 Überempfindlichkeit auf Stechmückenstiche bei Katzen ist eine seltene saisonale Ursache pruriginöser Dermatitiden, die im typischen Fall die spärlich behaarten Hautareale im Gesicht, an den Ohren und an den Pfotenballen betreffen. Die Stiche von Stechmücken verursachen eine IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion vom Soforttyp (Typ I) [10] [19].

Eine Alters-, Geschlechts- oder Rasseprädisposition gibt es nicht. Effloreszenzen entstehen in den wenig behaarten Arealen am Maul, an den Ohrmuscheln sowie periaural und periorbital. Aber auch die Pfotenballen können betroffen sein, da Katzen oft mit ausgestreckten Gliedmaßen liegen. Klinisch beobachtet man erythematöse Papeln oder Plaques, die zu Erosionen und Ulzera mit Krusten fortschreiten. Eine Hyperkeratose und eine variable Pigmentierung der Pfotenballen kommen häufig vor, und es kann ein intensiver Juckreiz bestehen. Gelegentlich weisen betroffene Katzen zusätzlich eine regionale Lymphadenopathie, Fieber und eine geringgradige Eosinophilie auf [10] [19].

Diagnose

Die Differenzialdiagnosen hängen von der Anzahl der betroffenen Pfoten ab, und grundsätzlich sollten in diesen Fällen sämtliche der oben genannten Ursachen einer Pododermatitis in Erwägung gezogen werden. Die zytologische Untersuchung von Effloreszenzen und Lymphknoten kann die Diagnose einer Überempfindlichkeit auf Stechmückenstiche stützen, wenn eosinophile Granulozyten dominieren [19]. Typische histopathologische Befunde sind eine eosinophile Follikulitis und Furunkulose, eine eosinophile Exozytose, eine diffuse dermale eosinophile Entzündung und gelegentliche Flammenfiguren [19]. Bei entsprechend hohem Verdachtsindex und anamnestischen Hinweisen auf eine Saisonalität, wird eine konsequente Vermeidung von Stechmücken zu einer Resolution in wenigen Tagen führen.

Behandlung

In der Regel ist eine Kurzzeitbehandlung mit systemischen Glukokortikoiden erforderlich, um die akuten klinischen Symptome zu kontrollieren, der Grundpfeiler der Therapie ist aber die Vermeidung von Stechmücken [10] [19]. Betroffene Katzen sollten insbesondere während der Stunden der höchsten Stechmückenaktivität im Haus gehalten werden und/oder ein schützendes antiparasitäres Halsband tragen [19]. 

Metastatische Adenokarzinome

Ätiologie und klinische Symptome

Das „Feline Lung-Digit Syndrome“ (FLDS) beschreibt ein seltenes Muster von Metastasen primärer Lungentumore – meist Adenokarzinome – an einem oder mehreren Zehen [20] [21] [22]. Bei Katzen gelten primäre Lungentumore insgesamt als selten, wobei Adenokarzinome am häufigsten vorkommen [21]. In einer retrospektiven Studie handelte es sich bei 88 % der Karzinome an den Zehen von Katzen um Metastasen primärer Lungenkarzinome [23]. Eine neuere Studie untersuchte Biopsien von 85 Zehen, die bei Katzen amputiert wurden, und wies eine Neoplasie in der Mehrzahl der Fälle (63 Zehen) nach, wobei es sich in 95,2 % der positiven Fälle um maligne Tumore handelte [24]. Metastatische Adenokarzinome der Lunge waren die dritthäufigste Ursache, so dass davon auszugehen ist, dass es sich bei etwa einem von sechs der in dieser Studie histopathologisch untersuchten Zehen um eine metastatische Läsion handelte [20]. Vermutet wird, dass die metastatische Ausbreitung in die Zehen auf die angioinvasiven Eigenschaften dieser Tumore und die dadurch begünstigte hämatologische Disseminierung von Tumorzellen zurückzuführen ist. Zudem ist bei Katzen die starke Durchblutung der Zehen eine mögliche Erklärung für die signifikante metastatische Disseminierungsrate in dieser Lokalisation [20].

Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die vorwiegend ältere Katzen betrifft mit einem mittleren Alter von 12 Jahren (Spanne: 4-20 Jahre) [20] [24]. In der Regel ist mehr als ein Zeh betroffen, mit Ausnahme der Afterkralle [20] [22]. Typische klinische Symptome sind Lahmheiten, Schwellungen der Zehen, purulenter Ausfluss am Krallenbett und „Ausschuhen“ der Kralle (Ablösung der Krallentüte) (Abbildung 9). Klinische Symptome im Zusammenhang mit dem primären Lungentumor sind dagegen in viele Fällen nicht vorhanden.

Diagnose

Die Diagnose ist einfach zu bestätigen durch Röntgenaufnahmen der Zehen, die im klassischen Fall osteolytische Veränderungen der Phalanx 3 zeigen, die sich potenziell über den intraartikulären Spalt zwischen Phalanx 3 und Phalanx 2 hinaus in die Phalanx 2 hinein ausdehnen [20] [21] [22]. Röntgenaufnahmen des Thorax zeigen eine solitäre, umschriebene Zubildung, in der Regel in den kaudalen Lungenlappen [20] [21] [22]. In den seltenen Fällen, in denen Thoraxröntgenaufnahmen eine geringe diagnostische Sensitivität aufweisen, wird ein CT empfohlen [22]. In Zweifelsfällen kann die Diagnose mit Hilfe der histopathologischen Untersuchung einer amputierten Zehe bestätigt werden [20] [22] [23] [24].

Behandlung

Die Prognose ist schlecht, und beschrieben werden Überlebenszeiten von nur 12 Tagen bis zu 125 Tagen. Betroffene Katzen werden aufgrund von Schmerzen, Lethargie und Anorexie in der Regel euthanasiert [20] [21], und plötzliche Todesfälle kommen vor [21]. Etwaige Überlegungen zu einer chirurgischen Amputation müssen stets vor dem Hintergrund der schlechten Prognose erfolgen [20] [21] [22].

Schlussfolgerung

Bei jeder Katze mit Läsionen an der Pfote und an den Pfotenballen sollte eine vollständige dermatologische und klinische Untersuchung durchgeführt werden. Wenn die Symptome ausschließlich auf die Pfoten bzw. die Pfotenballen begrenzt sind, lauten die Hauptdifferenzialdiagnosen plasmazelluläre Pododermatitis (PCP), und „Feline Lung-Digit Syndrome“ (FLDS) und zu einem geringeren Grad auch felines eosinophiles Granulom (EG), das selten auch die Pfoten allein betreffen kann. Die Verdachtsdiagnose dieser Erkrankungen kann auf Basis des klinischen Erscheinungsbildes gestellt und durch die Befunde einer Feinnadelaspiration gestützt werden. Pemphigus foliaceus kann selten auch auf die Pfotenballen begrenzt sein und dann in der Regel alle vier Pfoten betreffen, einhergehend mit einer hochgradigen Paronychie, die zu einem Auseinanderspreizen der Zehen führt. Eosinophiles Granulom, Überempfindlichkeit auf Stechmückenstiche und Pemphigus foliaceus betreffen im typischen Fall aber unterschiedliche Körperstellen und sind oft einfach voneinander zu unterscheiden, wobei Pemphigus foliaceus eine bilaterale Symmetrie mit Pusteln und Krusten aufweist, das eosinophile Granulom eher sporadisch verteilt ist und die Überempfindlichkeit auf Stechmückenstiche meist an spärlich behaarten Stellen im Gesicht lokalisiert ist. Und schließlich treten systemische Symptome häufiger bei Pemphigus foliaceus auf. Die endgültige Diagnose stützt sich auf die Histopathologie. Die Therapie beinhaltet zwar in der Regel immer eine Immunmodulation, ebenso wie die Prognose unterscheidet sie sich jedoch je nach der im Einzelfall zugrundeliegenden Erkrankung.