Lymphknotenzytologie in der Praxis

Einleitung

Die Feinnadelaspirationszytologie (Fine-Needle Aspiration Cytology [FNAC]) von Lymphknoten ist ein gängiges Verfahren in der tierärztlichen Praxis. Die zytologische Evaluierung von Lymphknotenaspiraten bringt zahlreiche potenzielle Vorteile mit sich, einschließlich des Nachweises und der Differenzierung verschiedener neoplastischer Prozesse, Entzündungen und Infektionserreger. Dieser Artikel dient als Leitfaden für die Evaluierung und Interpretation der Lymphknotenzytologie in der erstbehandelden tierärztlichen Praxis.

Reaktiver Lymphknoten versus Lymphom

Lymphknoten können infolge jeder Art von antigener Stimulation reaktiv werden. Zytologisch betrachtet enthalten reaktive Lymphknoten überwiegend kleine Lymphozyten und eine geringere Anzahl (typischerweise < 50 %) von mittelgroßen bis großen Lymphozyten. Die Anzahl der Plasmazellen ist in reaktiven Lymphknoten oft erhöht, und zusätzlich können Mott-Zellen (Maulbeerzellen) zu finden sein (Abbildung 1). Mott-Zellen sind atypische Plasmazellen mit hellblauen zytoplasmatischen Einschlüssen, den so genannten Russell-Körperchen [1]. Auch mitotische Figuren können in reaktiven Lymphknoten beobachtet werden, sie sollten aber nicht häufig vorkommen. 

In Fällen eines großzelligen Lymphoms überwiegen dagegen mittelgroße bis große Lymphozyten (> 50 %) (Abbildung 2), während Plasmazellen, kleine Lymphozyten und neutrophile Granulozyten selten sind. Im Hintergrund können reichlich zytoplasmatische Fragmente (auch als lymphoglanduläre Körperchen bezeichnet) vorhanden sein. 

Die Zytologie erweist sich zwar als ein leistungsfähiges Instrument für die Diagnose von Lymphomen, es gibt aber Szenarien, in denen sich eine sichere Diagnose als schwierig erweisen kann: 

• Kleinzelliges Lymphom: Kleine Lymphozyten dominieren nicht nur in reaktiven Lymphknoten, sondern auch in kleinzelligen Lymphomen, sodass eine klare Differenzierung dieser beiden Entitäten allein auf der Basis einer zytologischen Untersuchung schwierig oder unmöglich sein kann. Ein potenzieller Hinweis auf das Vorliegen eines kleinzelligen Lymphoms ist das Auftreten zytoplasmatischer Pseudopodien (Abbildung 3). Lymphozyten mit diesen länglichen zytoplasmatischen Fortsätzen werden aufgrund ihres Erscheinungsbildes gelegentlich auch als „Handspiegelzellen“ bezeichnet. Diese Morphologie deutet auf ein indolentes T-Zonen-Lymphom hin, das von einem protrahierten klinischen Verlauf gekennzeichnet ist [2]. Der Nachweis von Zellen mit solchen zytoplasmatischen Ausläufern ist zwar nicht pathognomonisch für kleinzellige Lymphome, er kann aber durchaus den Verdachtsindex erhöhen oder eine entsprechende Verdachtsdiagnose stützen. Die endgültige Diagnose eines kleinzelligen Lymphoms erfordert in vielen Fällen aber zusätzliche diagnostische Tests, wie zum Beispiel die PCR für Antigenrezeptor-Rearrangement (PARR), die Durchflusszytometrie oder die Histopathologie. 
• Sich entwickelndes Lymphom: Lymphknoten, die noch nicht vollständig von neoplastischen Zellen durchdrungen sind, können eine diagnostische Herausforderung darstellen. Wenn in diesem Fall die Punktionsnadel sowohl durch physiologische als auch durch neoplastische Bereiche des Lymphknotens geführt wird, enthält die zytologische Probe eine Mischung aus normalen kleinen Lymphozyten und neoplastischen großen Lymphozyten. Wenn es sich bei dem in der Entwicklung befindlichen Tumor um ein großzelliges Lymphom handelt, kann auf zytologischem Weg möglicherweise aber dennoch eine sichere Diagnose erreicht werden. Liegt das Verhältnis zwischen kleinen und großen Lymphozyten aber bei etwa 50:50, muss die Interpretation des Befundes mit Vorsicht erfolgen. In diesen Fällen können die oben beschriebenen weiterführenden diagnostischen Maßnahmen hilfreich sein. 
• Hochgradig reaktive Lymphknoten: In hochgradig reaktiven Lymphknoten kann der Anteil großer Lymphozyten an der gesamten Lymphozytenpopulation bis nahe an 50 % heranreichen. Auch in diesen Fällen ist oft eine weiterführende Diagnostik erforderlich, um eine hochgradige Reaktivität von einem Lymphom zu unterscheiden.

Entzündliche Lymphknoten

In Lymphknoten können verschiedene Arten von Entzündungen auftreten. Die zytologische Identifizierung des vorliegenden Entzündungsmusters kann helfen, eine Liste möglicher Differenzialdiagnosen zu erstellen. 

• Neutrophile Entzündung: Wenn neutrophile Granulozyten > 5 % der gesamten Zellpopulation in einem Lymphknotenaspirat ausmachen, deutet dies auf eine neutrophile Entzündung hin (Abbildung 4) [3]. Hierbei handelt es sich um einen unspezifischen Entzündungstyp, der bei vielen unterschiedlichen pathologischen Prozessen auftreten kann, wie zum Beispiel Infektionskrankheiten, immunvermittelte Erkrankungen, Traumata, Vaskulitis und Neoplasien. Wenn neutrophile Granulozyten Anzeichen einer Degeneration aufweisen (d. h. geschwollene, hyposegmentierte Kerne), ist eine sorgfältige Suche nach Bakterien gerechtfertigt. 
• Eosinophile Entzündung: Wenn eosinophile Granulozyten > 3 % der Zellpopulation in einem Lymphknotenaspirat ausmachen, deutet dies auf eine eosinophile Entzündung hin (Abbildung 5) [3]. In Verbindung mit diesem Entzündungstyp kann auch eine geringe Anzahl von Mastzellen beobachtet werden. Mögliche Ursachen sind unterschiedlicher Natur und umfassen allergische Reaktionen, Hypersensibilität, Infektionskrankheiten, immunvermittelte Erkrankungen und paraneoplastische Reaktionen. Häufig findet man dieses Entzündungsmuster bei allergischen/atopischen Hunden oder bei Hunden mit Ektoparasiten, wobei betroffene Patienten klinisch oft eine gering- bis mittelgradige generalisierte Lymphadenomegalie aufweisen. Auch einige Infektionskrankheiten können ein eosinophiles Entzündungsgeschehen in den Lymphknoten hervorrufen, und zu den neoplastischen Erkrankungen, die eine paraneoplastische eosinophile Entzündung verursachen können, gehören unter anderem Mastzelltumoren, Lymphome und Karzinome. Gelegentlich kann es schwierig sein, eine eosinophile Entzündung mit Mastzellen von einer metastasierenden Mastzellneoplasie mit paraneoplastischer eosinophiler Entzündung zu unterscheiden. Die Differenzierung zwischen diesen Szenarien kann von der klinischen Anamnese (d. h. hat der Patient einen bekannten Mastzelltumor?) und der Histopathologie des Lymphknotens abhängen. 
• Histiozytäre/pyogranulomatöse Entzündung: Bei einer histiozytären Entzündung findet man eine erhöhte Anzahl von Makrophagen, und bei einer pyogranulomatösen Entzündung ist die Zahl der neutrophilen Granulozyten und Makrophagen erhöht, und zudem können vielkernige Riesenzellen vorhanden sein (Abbildung 6). Dieses Entzündungsmuster kann bei einer Vielzahl von Erkrankungen auftreten, darunter systemische Mykosen, immunvermittelte Erkrankungen, Salmon Poisoning Disease und Mykobakteriosen.

Infektiöse Lymphadenopathie

Bakterien können in Lymphknotenaspiraten im Zusammenhang mit systemischen oder lokalen Infektionen vorkommen. Eine Abszedierung des Lymphknotens verursacht eine hochgradige neutrophile Entzündung mit degenerierten neutrophilen Granulozyten. Bei der zytologischen Untersuchung können vorhandene Bakterien in Lymphknotenaspiraten aber nicht immer nachgewiesen werden, sodass eventuell in entsprechenden Verdachtsfällen zusätzliche Tests (z. B. Bakterienkulturen oder spezielle Färbungen) erforderlich sein können, um ein mögliches Infektionsgeschehen weiter abzuklären. In Lymphknotenaspiraten können unspezifische Stäbchen und/oder Kokken festzustellen sein, einige Bakterientypen weisen jedoch einzigartige Merkmale auf, wie z. B. Mycobacterium spp. (nicht gefärbte Stäbchen), Actinomyces/Nocardia (perlschnurartige, filamentöse Stäbchen) und Yersinia pestis (kurzes Stäbchenbakterium, bipolare Anfärbung), die bei der näheren zytologischen Identifizierung der Art der bakteriellen Infektion hilfreich sein können. 

Neben Bakterien können auch verschiedene mykotische Erkrankungen Lymphknoten befallen. Blastomykose, Histoplasmose, Kryptokokkose und Kokzidiomykose sind dimorphe mykotische Infektionen, die bei Kleintieren auftreten können. Der Erreger wird aus der Umwelt inhaliert und kann sich in verschiedenen Lokalisationen im Körper ausbreiten, einschließlich Lymphknoten. Wie oben erwähnt, ist die pyogranulomatöse Entzündung das klassische Entzündungsmuster bei diesen mykotischen Infektionen. Die vier ursächlichen mykotischen Organismen zeigen unterschiedliche zytologische Merkmale:

• Blastomyces dermatitidis: Die Hefen haben einen Durchmesser von 7-15 µm und eine lichtbrechende, doppelt konturierte Zellwand (Abbildung 7). Sie weisen eine breitbasige Knospung auf. Diese Hefen können in jedem Bereich des Körpers eines infizierten Tieres zu finden sein, einschließlich Haut, Organe, Knochen und Gelenkflüssigkeit. 
• Histoplasma capsulatum: Die Hefen haben einen Durchmesser von 2-4 µm und sind rund mit einem dünnen, klaren Hof (Abbildung 8). Das Zytoplasma ist basophil und erscheint gelegentlich in Form einer „Mondsichel“. Die Entzündungsreaktion kann suppurativ, granulomatös oder pyogranulomatös sein. Hefen finden sich häufig innerhalb von Makrophagen, können aber auch extrazellulär vorkommen. 
• Cryptococcus neoformans: Die Hefen variieren in der Größe von 2-20 µm und weisen meist eine dicke, klare „Kapsel“ auf, die auf eine Schrumpfung der Hefe zurückzuführen ist (Abbildung 9). Häufig wird eine schmalbasige Knospung beobachtet. Die Entzündungsreaktion des Wirtes ist in der Regel weniger stark als bei anderen Infektionserkrankungen, da sich diese Hefen Dank ihrer Kapsel dem Immunsystem des Wirtes entziehen können.
• Coccidioides immitis: Die Spherulae sind groß und messen zwischen 20-200 µm. Die Endosporen sind 2-5 µm groß und befinden sich im Inneren der Spherulae, bis sie freigesetzt werden. In Aspiraten von betroffenen Tieren sind diese Organismen möglicherweise nicht auffällig, sodass zum Nachweis weiterführende Tests erforderlich sein können. 

Zu erwähnen sind an dieser Stelle auch wasserlebende Oomyceten (Wasserschimmelpilze): Pythium insidiosum und Lagenidium spp. unterscheiden sich von echten Pilzen und weisen zytologisch verzweigte Hyphen auf. Eine pyogranulomatöse Entzündung mit eosinophilen Granulozyten kommt bei infizierten Patienten häufig vor (Abbildung 10).

Metastasierende Neoplasien in Lymphknoten

Die Feinnadelaspirationszytologie von Lymphknoten ist ein in der praktischen Tiermedizin häufig verwendetes diagnostisches Instrument für die Beurteilung metastatischer Erkrankungen. Mehrere veröffentlichte Studien evaluieren die Genauigkeit dieser Methode für das Staging, und die Ergebnisse zeigen eine gute bis hervorragende Sensibilität für den Nachweis von Mastzelltumoren, malignen Melanomen und Karzinomen [4],[5]. Weniger zuverlässig ist dagegen der Nachweis von Sarkom-Metastasen mit der FNAC, wahrscheinlich aufgrund der geringen Exfoliationsneigung von Zellen bei vielen Sarkomarten. 

Grundsätzlich kann jede Art von Karzinom in Lymphknoten metastasieren, häufig findet man jedoch diese drei spezifischen Arten: Plattenepithelkarzinome, Urothelkarzinome (auch als Übergangszellkarzinome bezeichnet) und Mammakarzinome. Bei metastasierenden Plattenepithelkarzinomen und Urothelkarzinomen werden zytologisch oft einzigartige morphologische Merkmale festgestellt. So besteht das Plattenepithelkarzinom aus einer Kombination atypischer Epithelzellen, die in Clustern und einzeln angeordnet sind (Abbildung 11). Eine asynchrone Reifung von Kern und Zytoplasma und eine gestörte Keratinisierung können die Identifizierung eines Plattenepithelkarzinoms zusätzlich stützen. Urothelkarzinome weisen möglicherweise keine spezifischen zytologischen Merkmale auf, ein möglicher Hinweis ist aber der Nachweis von Melamed-Wolinska-Körperchen. Dabei handelt es sich um rosafarbene zytoplasmatische Einschlüsse, die bei Urothelkarzinomen, aber auch bei Mammakarzinomen und Mesotheliomen beschrieben werden (Abbildung 12) [6]. Da metastasierende Mammatumore in der Regel keine charakteristischen zytologischen Merkmale aufweisen, die einen spezifischen Hinweis auf den mammären Ursprungs geben, sind in diesen Fällen der klinische Vorbericht und das Vorhandensein entsprechender primärer Zubildungen von zentraler Bedeutung. 

High-Grade-Mastzelltumoren können in Lymphknoten metastasieren. In Fällen eines fortgeschrittenen metastatischen Prozesses ist die zytologische Diagnose in der Regel eindeutig, da eine große Anzahl von Mastzellen vorhanden ist (Abbildung 13). Befindet sich die metastasierende Erkrankung dagegen noch im Frühstadium, ist möglichweise nur eine geringe Anzahl von Mastzellen zu sehen. Dieses Szenario erweist sich oft als diagnostische Herausforderung, da eine geringe Anzahl von Mastzellen auch im gesunden Lymphknoten zu finden ist oder im Falle einer entzündlichen Erkrankung. In diesen Zweifelsfällen kann für die endgültigen Beurteilung eine histopathologische Untersuchung erforderlich sein und/oder eine serielle Aspiration/Zytologie des Lymphknotens. 

Maligne Melanome metastasieren häufig sowohl in lokale als auch in entfernte Lymphknoten. Neoplastische Melanozyten können abgerundete, polygonale oder spindelförmige Ränder aufweisen und enthalten häufig zytoplasmatische Melaningranula unterschiedlicher Farben wie dunkelgelb/braun, grün, blau und schwarz. Diese Zellen können erhebliche zytologische Atypien aufweisen, einschließlich Anisozytose, Anisokaryose, Multinukleation und prominente Nukleoli (Abbildung 14). Ähnlich wie bei den metastasierenden Mastzelltumoren eignet sich ein massiv von neoplastischen Melanozyten infiltrierter Lymphknoten gut für eine eindeutige zytologische Diagnose der metastatischen Erkrankung. Wird dagegen nur eine geringe Anzahl von Melanozyten festgestellt wird, kann es sich auch um einen physiologischen Lymphknoten handeln (Abbildung 15). Bei entsprechendem Verdacht kann für die endgültigen Beurteilung also auch in diesen Fällen wiederum eine histopathologische Untersuchung und/oder eine serielle Aspiration/Zytologie des Lymphknotens erforderlich sein. 

Schlussfolgerung

Die Feinnadelaspirationszytologie von Lymphknoten ist ein wertvolles diagnostisches Instrument für die Evaluierung möglicher Ursachen einer Lymphadenomegalie und für das Staging von Neopalasien in der Kleintierpraxis. Die Interpretation von Befunden der Lymphknotenzytologie kann sich zwar als sehr komplex erweisen, mit entsprechender Übung und Anleitung können Allgemeinpraktiker*innen aber großes Vertrauen in ihre diesbezüglichen Fähigkeiten gewinnen, stets unter Berücksichtigung der Tatsache, dass in einigen Fällen Fallstricke lauern.