Frontline-Sonographie des Harntraktes bei Katzen

Einleitung

Die gut definierte Point-of-Care Methode für eine schnelle Ultraschalluntersuchung von Kleintieren, allgemein bekannt unter der Bezeichnung Global FAST oder GFAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma/Triage), wird in der tierärztlichen Community heute weithin angewendet. Die Technik umfasst spezifische Protokolle für das abdominale Scanning (AFAST) und das thorakale Scanning (TFAST) sowie die Beurteilung der Lunge (Vet BLUE oder Veterinary Bedside Lung Ultrasound Examination). Die Idee hinter GFAST war die Entwicklung einer spezifisch für veterinärmedizinische Patienten maßgeschneiderten Methode einer schnellen und standardisierten Ultraschalluntersuchung, deren Ziel darin besteht, klinische Fragen zu beantworten, die sich möglicherweise von dem unterscheiden, was eine vollständige abdominale Ultraschalluntersuchung und eine umfassende Echokardiographie zu erreichen versuchen. An dieser Stelle muss jedoch betont werden, dass AFAST, TFAST und VetBLUE nicht gleichzusetzen sind mit einem hastigen und oberflächlichen Blick auf Abdomen, Thorax und Lunge.

Die GFAST-Technik verwendet definierte Schallfenster (d. h. Schnittebenen), die Zielorganuntersuchungen und spezifische standardisierte Schallkopfmanöver umfassen. Dieser Artikel fokussiert sich auf die Beurteilung der felinen Harnblase mittels GFAST und betrachtet mögliche Befunde einschließlich des Nachweises freier Flüssigkeit und einiger offensichtlicher, leicht nachzuweisender Blasenanomalien, die mit Hilfe von AFAST unter Verwendung des Cysto-Colic View (CC), einer spezifisch ausgerichteten Schnittebene, erhoben werden können. Die Aufzeichnung von Befunden in zielorientierten Templates verleiht der Untersuchung einen zusätzlichen Wert.

Doch zunächst ein Wort der Warnung, denn der zunehmende Trend zum veterinärmedizinischen Point-of-Care-Ultraschall (V-POCUS) birgt eine gewisse Gefahr der allzu selektiven bildgebenden Untersuchung („herauspicken und auswählen“). Ohne die strikte Einhaltung eines standardisierten globalen Protokolls läuft der Untersucher Gefahr, pathologische Veränderungen zu übersehen und wird nicht in der Lage sein, andere wichtige Ultraschallbefunde einzuordnen [1] [2] [3] [4] [5]. Die Idee hinter diesem Konzept ist, die GFAST-Ultraschallmethode als eine praktische Erweiterung der routinemäßigen klinischen Untersuchung einzusetzen, da sie als ein standardisiertes und auch für den nicht radiologisch spezialisierten praktischen Tierarzt problemlos durchführbares Format konzipiert ist. Für den praktischen Tierarzt soll diese Methode das bildgebende Verfahren der ersten Wahl sein, da es sich um ein Verfahren für die schnelle Beurteilung handelt.

Dieser Artikel gibt eine Einführung in die First-Line-Anwendung von GFAST für die Beurteilung von Erkrankungen der ableitenden Harnwege bei Katzen. Die AFAST-Technik wird für die allgemeine Beurteilung des Abdomens eingesetzt, einschließlich eines Scoringsystems für freie Flüssigkeit. Dabei handelt es sich um einen zielorganorientierten Ansatz, der die Harnblase einschließt. Ein nachfolgender Artikel wird sich mit der Anwendung dieser Methode zur Beurteilung von Patienten mit Nierenerkrankungen beschäftigen. Aber auch TFAST und VetBLUE sollten für das Staging feliner Patienten und zur Beurteilung des Gesamtvolumenstatus eingesetzt werden. GFAST sollte integraler Bestandteil eines jeden Work-ups bei allen Katzen mit Harnwegssymptomen und Harnwegsobstruktion sein. Die Anwendung dieser Methode als First-Line-Test kann darüber hinaus aber auch zur Aufdeckung zufälliger und unerwarteter Befunde im Harntrakt beitragen.

Die AFAST-Untersuchung 

Die äußeren Orientierungspunkte für die jeweiligen AFAST-Schnittebenen, die Teil des Scoringsystems für abdominale Flüssigkeit sind, werden in (Abbildung 1) und (Abbildung 2) dargestellt. Wichtig ist ein standardisiertes Vorgehen, beginnend mit der diaphragmatisch-hepatischen Schnittebene (DH), gefolgt von der am wenigsten schwerkraftabhängigen spleno-renalen Schnittebene (SR) in rechter Seitenlage (bzw. der hepato-renalen Schnittebene (HR) in linker Seitenlage), gefolgt von der cysto-colischen Schnittebene (CC) und schließlich der am meisten schwerkraftabhängigen hepato-renalen umbilikalen Schnittebene (HRU) (oder der spleno-renalen umbilikalen Schnittebene [SRU] in linker Seitenlage). Die standardisierte Reihenfolge stellt sicher, dass zuerst der Thorax des Patienten gescreent wird (d. h., in der DH-Schnittebene) zur Abklärung möglicher intrathorakaler Probleme, wie zum Beispiel eines Pleura- oder Perikardergusses, die das allgemeine Risiko des Patienten bei Zwangsmaßnahmen erhöhen könnten. Die AFAST-Untersuchung endet schließlich in der am meisten schwerkraftabhängigen Region, der jeweiligen umbilikalen Schnittebene, wo auch eine Abdominozentese durchgeführt werden kann (nach Abschluss von AFAST), wenn ein Erguss nachgewiesen bzw. analysiert werden soll.

Die AFAST-Zielorganmethode

AFAST ermöglicht die schnelle sonographische Beurteilung leicht zu erkennender Harntrakt-assoziierter Erkrankungen. Der Untersucher muss lediglich entscheiden, ob die Harnblase unauffällig oder abnorm ist, und wenn er sie als abnorm beurteilt, die weitere bildgebende Untersuchung entsprechend abstimmen und eine gezieltere Herangehensweise wählen, um so zur endgültigen Diagnose zu gelangen. (Tabelle 1) listet abnorme Befunde auf, die mittels AFAST erhoben werden können, und Tabelle 2 illustriert das physiologische Erscheinungsbild von Blase und abdominaler Urethra.

Tabelle 2. Entscheidend ist, dass der Tierarzt mit dem physiologischen Erscheinungsbild der Harnblase und der abdominalen Urethra bei Katzen vertraut ist, bevor potenzielle pathologische Veränderungen identifiziert werden können.

                 Physiologische abdominale Urethra

                 Physiologische Harnblase

Die AFAST-Untersuchung erfolgt durch Schwenken des Schallkopfes (Untersuchung entlang der longitudinalen Ebenen), gefolgt vom Wippen des Schallkopfes in kraniale Richtung und Rückkehr zum Startpunkt der jeweiligen Schnittebene. Die cysto-colische (CC) Schnittebene untersucht die Harnblase in longitudinalen Ebenen und sucht nach freier Flüssigkeit in der auch als Cysto-Colic Pouch bezeichneten Region, in der sich Flüssigkeiten schwerkraftbedingt ansammeln. Zu beachten ist, dass sich die Urethra der Katze von der des Hundes dadurch unterscheidet, dass sie eine substanzielle Länge aufweist, die sonographisch intraabdominal dargestellt werden kann. Die spleno-renale (SR) und die hepato-renale HR Schnittebene liefern Informationen über das Weichteilgewebe der linken und rechten Niere und werden eingesetzt, um nach freier retroperitonealer und peritonealer Flüssigkeit zu suchen, sie sind aber auch wichtig für eine vollständige und umfassende First-Line-Untersuchung des felinen Harntraktes. Dieser Teil der Beurteilung (der am stehenden Tier oder am in Seitenlage oder Sternallage positionierten Tier durchgeführt werden kann) wird im nachfolgenden Artikel besprochen werden.

Bei AFAST-Untersuchung der Harnblase in der CC-Schnittebene kann nicht nur das bloße Vorhandensein von Sediment, sondern auch dessen Grad bestimmt werden. Dies ist insbesondere hilfreich bei Erkrankungen des Harntraktes und bei Katzen mit Harnwegsobstruktion. Die Überwachung der Sedimentmenge über die Zeit kann unter anderem die Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie (einschließlich diätetischer Maßnahmen) unterstützen. Bei Katzen mit Harnwegsobstruktion hilft die Beurteilung der Sedimentmenge zudem bei der Beantwortung der Frage, ob eine Harnblasenlavage erforderlich ist oder nicht. Weitere mögliche Befunde bzw. Indikationen sind das Vorhandensein von Blutgerinnseln, Blasensteinen, Blasenwandveränderungen und die Kontrolle der Lage eines Harnkatheters. Tabelle 3 illustriert einige wichtige physiologische und abnorme Befunde, die mit Hilfe dieser Technik erhoben werden können.

Tabelle 3. Ultraschallbefunde der felinen Harnblase und Urethra.

                           Tabelle 3.1. Sediment 

             Tabelle 3.2. Sediment - Lineare Stränge und Septen

               Tabelle 3.3 Sediment - Sand 

                   Tabelle 3.4 Harnblasensteine

                      Tabelle 3.5 Thrombus (Blutgerinnsel)

                      Tabelle 3.6 Blasenzubildung

                Tabelle 3.7 Unregelmäßigkeiten der Blasenwand 

                Tabelle 3.8 Freie peritoneale Flüssigkeit 

                  Tabelle 3.9 Harnkatheter

                  Tabelle 3.10 Zystozentese

Blasenobstruktion, Aszites und retroperitonealer Erguss

Katzen mit Harnwegsobstruktion haben oft einen mit der Obstruktion zusammenhängenden Aszites [6][11][12] und einen retroperitonealen Erguss. In der nach Kenntnis des Autors bis heute detailliertesten Studie waren ca. 60 % aller obstruierten Katzen positiv auf perizystische Flüssigkeit (analog zur AFAST CC-Schnittebene), und ca. 35 % waren positiv für retroperitoneale Flüssigkeit [6]. Zu berücksichtigen ist, dass der klinische Verlauf bei der großen Mehrzahl dieser Katzen unverändert ist, das heißt, der Aszites und der retroperitoneale Erguss werden sich durch die therapeutischen Standardmaßnahmen mit der Erholung des Patienten zurückbilden [6]. Eine Probenentnahme und eine Analyse des Ergusses können die Diagnose eines Uroabdomens bestätigen, in diesen Fällen ist aber eher eine medikamentöse Therapie angezeigt anstelle einer chirurgischen Intervention. Spekuliert wird, warum sich in solchen Fällen ein Erguss bildet. Nach Meinung des Autors werden diese Ergüsse verursacht durch eine Gewebeentzündung und durch den Rückdruck des Harns gegen die Harnblasenwand und die Nierenkapsel [13]. Die Anwendung des Abdominal Fluid Scoring (AFS) Systems zusammen mit der AFAST-Technik ermöglicht nicht nur eine objektive semiquantitative Beurteilung des Volumens (in der Regel bewertet auf einer Skala von 0-4, obgleich das System für kleinere Volumina modifiziert werden kann), sondern spezifiziert auch entsprechend positive und negative Regionen [1][14][15][16]. Dieses Scoring-System hat deutliche Vorteile gegenüber der Verwendung der üblicherweise zur Beschreibung entsprechender Flüssigkeitsansammlungen verwendeten subjektiven Begriffe wie „geringgradig“, „mittelgradig“ oder „hochgradig“ und ermöglicht zudem bei Bedarf die objektive Überwachung betroffener Katzen, zum Beispiel während der täglichen Visite und zur Überprüfung von Beurteilungen. Nach den Erfahrungen des Autors bildet sich die freie Flüssigkeit in der Regel innerhalb von 24-36 Stunden nach Entfernung der Obstruktion und erfolgreicher Reanimation des Patienten zurück.

Probengewinnung zugänglicher freier Flüssigkeit

Wenn bei der Ultraschalluntersuchung freie Flüssigkeit nachgewiesen wird und sicher zugänglich ist, müssen Proben für eine genaue Charakterisierung genommen werden. Die Flüssigkeit sollte nach Möglichkeit immer analysiert und zytologisch untersucht werden, um die Behandlung und etwaige weitere diagnostische Schritte präziser einleiten zu können. Bei Verdacht auf eine Ruptur des Harntraktes ist es hilfreich, die Kreatinin- oder die Kaliumkonzentration des Serums mit der des Ergusses zu vergleichen. Zu berücksichtigen ist dabei, dass freie Flüssigkeit mittels Ultraschall nicht genau charakterisiert werden kann. Bei Ergüssen größerer Volumina folgt im Allgemeinen unmittelbar nach Abschluss der AFAST-Untersuchung eine Abdominozentese an der am tiefsten gelegenen umbilikalen Schnittebene, wo sich freie intraabdominale Flüssigkeit schwerkraftbedingt sammelt.

Bestimmung des Harnblasenvolumens

Mit Hilfe longitudinaler (sagittaler) und transversaler Messungen mit AFAST in der CC-Schnittebene kann das Harnblasenvolumen geschätzt, und über eine entsprechende Verlaufsuntersuchung kann auf diese Weise der Harnoutput beurteilt werden [17].

 Vermessen wird die Blase in der longitudinalen Orientierung an ihrem größten Durchmesser für die Bestimmung der Länge (L) und der Höhe (H) in Zentimetern. Dann wird der Schallkopf um 90 Grad rotiert für die Messung der Breite (W). Die Formel L x H x W x 0,625 liefert eine Schätzung des Blasenvolumens in Millilitern (Abbildung 3a) (Abbildung 3b). Dieses Verfahren ist eine indirekte, nicht-invasive Möglichkeit zur Gewinnung dieser wichtigen klinischen Informationen, insbesondere bei Katzen mit Risiko einer Niereninsuffizienz.

Zubildungen der Harnblase

Ein nicht ungewöhnliches Szenario in der Kleintierpraxis ist der Verdacht auf eine Blasenzubildung bei der Zystozentese einer Katze. In solchen Fällen sollte unmittelbar eine weitere Klassifizierung mittels GFAST durchgeführt werden, unter anderem, um einen sehr viel besseren Dialog mit dem Kunden möglich zu machen. Zwei einfache Szenarien können diesen Punkt illustrieren:

(i) Der Tierarzt entdeckt eine Blasenzubildung im Rahmen der Zystozentese, bricht die Maßnahme ab und übermittelt dem Besitzer unmittelbar die schlechten Neuigkeiten, das heißt, er weist darauf hin, dass wahrscheinlich ein neoplastischer Prozess vorliegt und empfiehlt ein kostspieliges Work-up. Wenn die Katze stabil ist, könnte sich der Besitzer in einem solchen Fall dafür entscheiden, nach Hause zu gehen, um „die Sache zu überdenken“, und dann nicht mehr für das weitere Work-up zurückkommen. Dies führt zweifellos zu einer Verschlechterung des Tierarzt-Patientenbesitzer-Verhältnisses, und zurück bleibt ein sich schuldig fühlender Kunde, der sich fragt, was die beste Option für seine Katze sein könnte.

(ii) Der Tierarzt entdeckt eine Blasenzubildung, und kehrt in das Sprechzimmer zurück, nachdem er bereits eine GFAST-Beurteilung vorgenommen hat. Vor diesem Hintergrund kann das Gespräch positiver und optimistischer verlaufen als im ersten Szenario, zum Beispiel, wenn die Ultraschalluntersuchung darauf hinweist, dass die Zubildung lokal begrenzt ist, keine offensichtliche Erweiterung des Nierenbeckens vorliegt, keine Nierenzubildungen nachweisbar sind, keine Zubildungen in der Lunge zu sehen sind (VetBLUE-Untersuchung) und kein Pleura- oder Perikarderguss vorhanden ist. Ist die Katze kooperativ, können mit Hilfe einer TFAST-Untersuchung darüber hinaus auch unauffällige Herzkammern bestätigt werden. Mit diesen Befunden kann der Tierarzt dann fundiert erläutern, dass geeignete weiterführende Tests der nächste Schritt auf dem Weg zur Diagnose sind. Wenn dagegen bei der Ultraschalluntersuchung schwerwiegende Befunde erhoben werden, wie zum Beispiel Knoten in der Lunge [18], sollte über die Möglichkeiten einer palliativen Behandlung gesprochen werden, um die bestmögliche Lösung für Besitzer und Tier zu finden. Die Anwendung von GFAST führt letztlich zu einer noch stärkeren Bindung zwischen Tierarzt und Kunde.

GFAST für die Beurteilung des Volumenstatus

Die feline Spezies insgesamt scheint besonders empfänglich für eine Volumenüberladung zu sein, und dies gilt auch für Katzen mit Harnwegsobstruktionen [19]; Mögliche Folgen sind ein Lungenödem, eine Lebervenenstauung, Pleura- oder Perikardergüsse sowie jegliche Kombination der genannten Konsequenzen [20] Ein Baseline-GFAST im Rahmen der ersten Untersuchung liefert bei solchen Patienten unschätzbar wertvolle Informationen. Die Einbeziehung von TFAST- und VetBLUE-Befunden unterstützt die Beantwortung der Frage, ob eine linksseitige oder eine rechtsseitige Volumenüberladung vorliegt. Zu berücksichtigen ist darüber hinaus, dass bei vielen Patienten einige sonographische Schnittebenen gar nicht erforderlich sind, da entsprechende Rückschlüsse aus anderen Schnittebenen gezogen werden können. Eine linksseitige kongestive Herzüberladung/Herzinsuffizienz führt zu einem kardiogenen Lungenödem und ist mit Hilfe von Vet BLUE leicht nachzuweisen und zu klassifizieren oder auszuschließen [20][21][22]. Eine rechtsseitige kongestive Herzüberladung/Herzinsuffizienz führt zu einer Lebervenenstauung, die wiederum leicht nachzuweisen ist mit Hilfe einer Charakterisierung der Größe der Vena cava caudalisund assoziierter Lebervenen. Zudem kann ein Pleura- oder Perikarderguss begleitend zu einer Herzüberladung/Herzinsuffizienz auftreten, und mit Hilfe von TFAST beurteilt werden [15][23][24][25][26]. Durch die Einbeziehung der TFAST-Befunde, die Charakterisierung der Vena cava caudalis und die Beurteilung der Lungen mittels VetBLUE erhöht sich letztlich die Wahrscheinlichkeit einer genauen Diagnose 3.

Aufzeichnung der Ergebnisse

Zielorientierte Templates sind obligatorisch, um Ziele klar zu vermitteln und Patientendaten aufzuzeichnen, die analysiert und mit zukünftig erhobenen Daten verglichen werden können. Veröffentlichte Beispiele findet der interessierte Leser auf der Website FASTVet.com [1][15][27][28].

Schlussfolgerung

Die abdominale Ultraschalluntersuchung nach einem standardisierten Protokoll sollte die bildgebende Untersuchung der ersten Wahl sein, wenn eine Katze mit Verdacht auf eine Erkrankung der Harnblase oder ein abdominales Trauma vorgestellt wird. Die AFAST-Methode mit definierten Schallfenstern und einheitlichen Schallkopfmanövern ermöglicht eine zielgerichtete Organuntersuchung und sollte eine schnelle Beurteilung entsprechender Patienten sowie eine präzise Bestimmung der eventuell erforderlichen weiteren Behandlungsmaßnahmen gestatten.