Reacciones cutáneas adversas al alimento en gatos
Escrito por Sarah E. Hoff y Darren J. Berger
Los propietarios frecuentemente tienden a pensar que el alimento es el responsable de los problemas de piel de su gato, pero ¿es esto cierto? En este artículo los autores nos explican cuáles son los métodos más adecuados de diagnóstico y de tratamiento para las reacciones adversas al alimento.
Puntos clave
En el gato, las reacciones cutneas adversas al alimento no pueden diferenciarse de otras hipersensibilidades alrgicas por su presentacin clnica o localizacin de las lesiones.
El prurito no estacional es el signo clnico que con ms frecuencia est asociado a la reaccin adversa al alimento.
La reaccin adversa a los alimentos solo se puede diagnosticar con precisin mediante la prueba con una dieta de eliminacin, utilizando para ello una dieta casera equilibrada o una dieta comercial de prescripcin veterinaria con una fuente de protena novel o con protena hidrolizada y durante un mnimo de 8 semanas.
La correcta formacin del cliente por parte del veterinario contribuye al cumplimiento de la prueba de eliminacin, lo que puede ser clave para el xito en el diagnstico y en el tratamiento.
Introducción
Un error frecuente de los propietarios es pensar que los signos clínicos de alergia alimentaria deberían aparecer poco después de un cambio en la alimentación. Es cierto que las reacciones adversas al alimento pueden producirse poco después de la introducción de un alimento nuevo, pero este tipo de respuesta no suele ser de naturaleza alérgica, dado el tiempo necesario para desarrollar una respuesta inmunitaria y, por tanto, es importante informar al propietario sobre las diferencias entre los conceptos de intolerancia y alergia alimentaria.” La intolerancia alimentaria comprende cualquier respuesta fisiológica anormal, no inmunomediada, desencadenada por un componente, toxina o sustancia del alimento, que da lugar a un efecto secundario indeseable [1]. El ejemplo más típico es el de la intolerancia a la lactosa, en la que, como consecuencia de la incapacidad para digerir la lactosa, se produce una diarrea hiperosmótica y las consiguientes flatulencias y molestias abdominales. Por otro lado, la alergia alimentaria, hace referencia a una reacción inmunitaria frente a un componente del alimento, que puede ser tanto una reacción de hipersensibilidad inmediata tipo 1, mediada por IgE, como una reacción de hipersensibilidad retardada, mediada por los linfocitos y sus citoquinas [1]. En los animales, resulta complicado distinguir entre intolerancia y alergia alimentaria, por lo que se ha propuesto utilizar el término de “reacción adversa al alimento” para englobar a todas las etiologías que resultan en una respuesta clínicamente anómala atribuible a la ingestión de un componente del alimento [2]. En el gato, las manifestaciones clínicas más frecuentes de las reacciones adversas al alimento son cutáneas y digestivas, aunque en raras ocasiones, pueden observarse signos de conjuntivitis, rinitis, signos neurológicos y alteraciones del comportamiento [1] [3]. En este artículo se abordan principalmente las reacciones cutáneas adversas a los alimentos (RCAA).
Aunque las reacciones adversas al alimento pueden producirse poco después de la introducción de un alimento nuevo, generalmente estas reacciones no son de naturaleza alérgica, dado el tiempo necesario para desarrollar una respuesta inmunitaria, y es importante informar al propietario sobre las diferencias entre los conceptos de intolerancia y alergia alimentaria
Investigación inicial de la RCAA en el gato
Las RCAA es un diagnóstico relativamente poco frecuente en el gato, con una prevalencia en la población general de entre el 0,2-6%, aunque esta cifra aumenta significativamente en los gatos cuyo principal motivo de consulta al veterinario es el prurito (12-21%) o una enfermedad cutánea alérgica (5-13%) [4]. El enfoque diagnóstico estructurado es esencial.
Historia y presentación clínica
Para elaborar con precisión un plan diagnóstico y terapéutico no hay que subestimar la importancia de una historia clínica completa, incluyendo un historial dietético detallado, útil para determinar exposiciones previas a alimentos, así como para orientar futuros tratamientos. En la Tabla 1 se muestran algunos ejemplos de preguntas importantes para los propietarios de gatos con enfermedades cutáneas. La información obtenida en una anamnesis detallada permite estrechar la lista de diagnósticos diferenciales y sirve de ayuda para guiar los siguientes pasos. Por ejemplo, ante la ausencia de un programa para el control regular de pulgas, un importante diagnóstico diferencial será la dermatitis alérgica por pulgas, y en el caso de un hogar con varios animales afectados, aumentan las probabilidades de que la causa sea un parásito o un agente patógeno contagioso.
| Historial clínico | Historial alimentario | Estilo de vida | Uso de fármacos |
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Los signos clínicos de RCAA pueden aparecer a cualquier edad, pero se observan con más frecuencia en gatos jóvenes o de mediana edad, siendo 3,9 años la edad media, no pareciendo existir una clara predisposición racial o sexual [5]. El signo clínico más frecuente es el prurito no estacional (5) con una prevalencia de signos gastrointestinales concomitantes variable, comprendida entre el 17-22% de los gatos afectados [2]. El signo gastrointestinal más frecuentemente asociado a la reacción adversa al alimento, en caso de presentarse, es el vómito, seguido de las flatulencias y la diarrea [3].
La respuesta a tratamientos anteriores puede ser variable. En un estudio con 17 gatos diagnosticados con RCAA, todos ellos tuvieron al menos una respuesta parcial al tratamiento sistémico o tópico con glucocorticoides [6], pero en otro estudio retrospectivo con 48 gatos afectados con RCAA, el tratamiento sistémico con glucocorticoides no fue eficaz en el 61% de los casos [7]. En un tercer estudio con 10 gatos con RCAA, los propietarios indicaron que no se obtuvo ningún efecto beneficioso tras la inyección de glucocorticoides de larga duración [8].
Exploración física
La exploración física puede revelar uno o varios patrones de reacción cutánea: prurito sin lesiones, alopecia autoinducida (Figura 1), dermatitis miliar (Figura 2) y lesiones de enfermedades cutáneas eosinofílicas, como úlceras indolentes, placas eosinofílicas y granulomas eosinofílicos (Figuras 3 y 4) [2]. Las áreas afectadas con mayor frecuencia incluyen la cara/cabeza, las orejas, la región ventral y la parte distal de extremidades [5], pero estos signos no son patognomónicos de la RCAA y existen muchos otros procesos patológicos que se pueden manifestar de la misma forma (Tabla 2). Como parte de la exploración física se debe incluir el cepillado exhaustivo con un peine de púas finas, con el objetivo de buscar cualquier evidencia de pulgas, piojos y ácaros (Cheyletiella spp.), aunque su ausencia (incluyendo restos de sangre seca y heces de pulgas) no permite descartar estos parásitos, puesto que los gatos se acicalan muy bien y pueden eliminar cualquier evidencia de pulgas.
| Diagnósticos diferenciales | Pruebas recomendadas |
|---|---|
| Dermatitis alérgica por pulgas | Exploración física, cepillado con peine de púas finas, respuesta al control parasitario, flotación fecal, evidencia de tenias |
| Demodex gatoi | Raspado cutáneo, flotación fecal, respuesta al tratamiento |
| Cheyletiella spp. | Exploración física, citología cutánea, raspado cutáneo, cepillado con peine de púas finas, flotación fecal |
| Otodectes cynotis or Notoedres cati | Exploración física, citología cutánea/oído, raspado cutáneo |
| Dermatofitosis | Historia clínica, tricografía, lámpara de Wood, DTM, PCR fúngica |
| Enfermedades autoinmunes (pénfigo foliáceo) | Citología cutánea, biopsia e histopatología |
| Endocrinopatías (hipertiroidismo, diabetes, etc.) | Historia clínica, análisis de sangre y de orina |
| Reacción adversa farmacológica cutánea | Historia clínica, biopsia e histopatología |
| Enfermedades víricas (herpesvirus, papilomavirus, calicivirus, poxvirus, virus de la leucemia felina) | Biopsia e histopatología, PCR, inmunohistoquímica |
| Dermatitis por hipersensibilidad no inducida por pulgas ni por alimentos | Historia clínica, exclusión de otros diagnósticos diferenciales |
| Alopecia psicógena | Historia clínica, respuesta al tratamiento, exclusión de otros diagnósticos diferenciales |
Pruebas dermatológicas básicas
La RCAA es un diagnóstico relativamente poco frecuente, por lo que se deben realizar las pruebas y tratamientos adecuados para descartar la mayor cantidad posible de enfermedades del diagnóstico diferencial. En la presentación inicial del paciente se deben realizar pruebas dermatológicas básicas (raspado cutáneo, citología, tricografía y flotación fecal) para descartar enfermedades con una manifestación clínica similar a la RCAA, así como para identificar cualquier infección secundaria o infestación parasitaria. Los gatos pueden presentar infecciones secundarias por bacterias o por Malassezia, lo que exacerbaría el prurito originado por la enfermedad subyacente [6]. Si no se ha realizado antes, se debe considerar el cultivo fúngico o la prueba de PCR para dermatofitos, puesto que la dermatofitosis felina suele afectar a la cabeza y cuello y la presencia de prurito es variable [9] Ciertos individuos son más susceptibles a la infección por dermatofitos, mientras que otros pueden ser portadores asintomáticos [9], por lo que, aunque tradicionalmente sea considerada como una enfermedad contagiosa, la ausencia de otros animales o personas del hogar afectados no permite descartar la dermatofitosis como posible causa subyacente.Pruebas diagnósticas específicas de RCAA
Una vez que se han descartado otras enfermedades, lo ideal sería realizar una prueba diagnóstica para la RCAA, que sea sencilla, relativamente económica y que proporcione un diagnóstico preciso. Sin embargo, hasta la fecha, no existe ninguna prueba que cumpla con todas estas características [10]. Se han propuesto varias pruebas para diagnosticar la RCAA.
Histopatología
Aunque las biopsias cutáneas son útiles para el diagnóstico de muchas enfermedades de la piel y pueden ayudar a descartar algunas patologías del diagnóstico diferencial, no hay hallazgos patognomónicos que permitan establecer un diagnóstico definitivo de RCAA. La biopsia de animales con RCAA suele mostrar una dermatitis perivascular caracterizada por un infiltrado celular variable, consistente en linfocitos, eosinófilos, mastocitos, neutrófilos y macrófagos. Sin embargo, estos cambios son inespecíficos y se pueden observar en cualquier proceso alérgico, por lo que las biopsias de gatos con RCAA, dermatitis alérgica por pulgas y dermatitis por hipersensibilidad no inducida por pulgas ni alimentos, mostrarán unos hallazgos similares. Por tanto, la biopsia cutánea, por sí sola, no permite diferenciar entre estas enfermedades alérgicas y, del mismo modo, las biopsias intestinales de animales con signos gastrointestinales concomitantes proporcionarán un diagnóstico histológico, pero no etiológico, no pudiéndose diferenciar entre reacción adversa al alimento y otra causa [10].
Pruebas de IgE sérica
Prueba cutánea y prueba del parche
Análisis de pelo y saliva
Los estudios han demostrado que los análisis de pelo y saliva no son reproducibles, puesto que en muestras duplicadas de un mismo animal se han obtenido distintos resultados [13]. Además, estas pruebas no permiten diferenciar los perros alérgicos de los no alérgicos, ni las muestras inertes (p. ej., fibras de un oso de peluche) de las vivas [13]. En estudio reciente se evaluó la especificidad, la sensibilidad y el valor predictivo positivo y negativo del test de saliva y se encontró que, en general, los resultados eran demasiado bajos como para recomendar su uso para el diagnóstico de RCAA [2].
Prueba con la dieta de eliminación
La única prueba que ha demostrado ser fiable en el diagnóstico de reacción adversa al alimento es la prueba con una dieta de eliminación [10]. La teoría es que al eliminar de la dieta el agente que provoca la reacción, se debería producir una mejoría de los signos clínicos, aunque uno de los aspectos más complicados consiste en la identificación del agente que provoca la aparición de signos clínicos en un animal individual. En un estudio reciente, mediante pruebas de provocación con ingredientes individuales, se encontró que los ingredientes con mayor probabilidad de desencadenar una reacción adversa en los gatos fueron la ternera, el pescado y el pollo [2], y en una dieta de eliminación, idealmente, se deberían evitar estos ingredientes.
La confirmación de la reacción adversa al alimento es un proceso que consta de varios pasos (Recuadro 1). Primero, el gato debe recibir la dieta de eliminación durante un periodo de tiempo determinado y mostrar una mejoría de los signos clínicos. En una revisión reciente de estudios publicados se llegó a la conclusión de que hasta el 90% de los gatos con diagnóstico de RCAA experimenta una remisión de los signos clínicos en un período de 8 semanas, por lo que la recomendación actual es que la dieta de eliminación dure como mínimo este tiempo, con el objetivo de maximizar la probabilidad de identificar correctamente un animal afectado [14]. Para confirmar que la dieta ha sido la responsable de la remisión de los signos clínicos, se debe realizar una “provocación” incorporando a dicha dieta algo del alimento previamente consumido. La mayoría de los gatos con una reacción adversa al alimento muestran una exacerbación de los signos clínicos en 2-3 días, pero se han descrito algunos casos en los que son necesarios hasta 14 días [6]. Algunos animales pueden mejorar con la dieta de eliminación y, sin embargo, no empeorar al realizar la provocación con el alimento anterior, y en estos casos, la mejoría inicial puede atribuirse a otros tratamientos, como al control de pulgas, al tratamiento de infecciones secundarias, a la mejor calidad de ácidos grasos y proteínas de la dieta de eliminación, o al cambio de estación del año [2]. Si el gato empeora cuando se expone a la alimentación anterior, se debe volver a administrar exclusivamente la dieta de eliminación. Si los signos clínicos mejoran como consecuencia del cambio de dieta, el diagnóstico de RCAA queda confirmado. Para identificar al alérgeno causante específico, se pueden añadir diferentes alimentos cada semana o quince días, observando al animal para detectar cualquier exacerbación de los signos clínicos.
Las tres opciones para elegir una dieta de eliminación incluyen una dieta casera utilizando una fuente novel de proteínas y otra de carbohidratos, una dieta comercial con proteína novel o una dieta comercial con proteína hidrolizada.
La dieta casera, como dieta de eliminación, ofrece la oportunidad de evitar la posible presencia de ingredientes que pueden resultar confusos (p. ej., almidón de maíz, subproductos, etc.) [1]. Aunque en un estudio retrospectivo se ha indicado que estas dietas tienen una mayor sensibilidad para el diagnóstico de RCAA en el gato [6], es necesario obtener un historial alimentario exhaustivo para garantizar que la fuente de proteínas y de carbohidratos sea realmente novel (que nunca se haya consumido antes). Las dietas caseras son más laboriosas de preparar y es necesario consultar con un nutricionista veterinario para garantizar que sean equilibradas y evitar cualquier suceso adverso asociado a deficiencias nutricionales. Por consiguiente, para evitar estas posibles complicaciones, los veterinarios y propietarios pueden preferir una dieta comercial de prescripción veterinaria para realizar la prueba de eliminación.
Determinadas dietas comerciales con proteína novel son una buena alternativa, especialmente cuando el propietario no quiere, o no puede, cocinar para su mascota. Al igual que con las dietas caseras, es importante obtener un historial alimentario completo para evitar elegir una fuente de proteína a la que el gato haya estado expuesto previamente. Sin embargo, el tipo de alimento comercial también se debe tener en cuenta; a veces, los propietarios creen que pueden utilizar alimentos “de venta libre” (y no “de prescripción veterinaria”) que en sus envases anuncian tener “ingredientes limitados” o “proteína novel”, pero muchos de ellos no se han sometido a controles que garanticen su pureza y se ha demostrado que contienen ingredientes que no figuran en la etiqueta [15]. Estos ingredientes no identificados o contaminantes pueden anular los beneficios esperados de cambiar la fuente principal de proteínas, puesto que los animales pueden ser sensibles a ellos [15]. Incluso en los alimentos crudos comerciales se ha encontrado este tipo de problemas relacionados con el etiquetado [16], por lo que no es aceptable utilizar alimentos de venta libre como dieta de eliminación. Actualmente, solo se debe considerar la realización de una dieta de eliminación con dietas de prescripción veterinaria adecuadas.
Los propietarios de gatos con RCAA a veces creen que pueden utilizar alimentos de venta libre que en sus envases anuncian tener “ingredientes limitados” o “proteína novel”, pero muchos de ellos, no se han sometido a controles que garanticen su pureza y se ha demostrado que contienen ingredientes que no figuran en la etiqueta.
Un factor adicional que complica la realización de la dieta de eliminación es la reactividad cruzada entre proteínas, documentada en numerosos informes, por lo que encontrar una proteína verdaderamente novel puede ser todo un reto. Se ha demostrado que existen alérgenos comunes entre especies de aves, de manera que el pato, en un animal que anteriormente haya consumido pollo, puede no ser una verdadera fuente de proteína novel [17]. También se ha planteado la hipótesis de que exista una sensibilización cruzada entre especies de rumiantes, lo que significaría que, para un animal previamente expuesto a la ternera, el cordero, el venado y el bisonte realmente no sean nuevos para él [18].
Por estos motivos, muchos veterinarios utilizan dietas de prescripción con proteína hidrolizada, en las que el proceso de hidrólisis da lugar a segmentos de péptidos lo suficientemente pequeños para evitar la formación de enlaces cruzados con los mastocitos, lo que desencadenaría una respuesta alérgica. En las personas, los alérgenos alimentarios tienen un peso molecular de alrededor de 10-70 kDa [1], pero todavía no se ha determinado el tamaño necesario de los péptidos para minimizar la posibilidad de respuesta alérgica en los animales. Existe la posibilidad de que un animal reaccione a la proteína original si el péptido hidrolizado no es lo suficientemente pequeño, y además se sabe que el tamaño de los péptidos puede variar en función de las diferentes dietas comerciales. En este sentido, en un estudio cruzado con 10 perros con una alergia al pollo reconocida, se compararon dos dietas hidrolizadas con diferentes proteínas y métodos de hidrólisis (pluma de ave intensamente hidrolizada e hígado de ave hidrolizado). Se pidió a los propietarios que puntuaran el nivel de prurito y en 4 de los 10 perros se observó un aumento del prurito con la dieta con hígado de ave hidrolizado, mientras que no se produjo ningún aumento de prurito con la dieta con pluma de ave intensamente hidrolizada [19]. Hasta la fecha, no se ha realizado ningún estudio de este tipo en gatos, con el desafío adicional de lograr que las dietas hidrolizadas sean palatables para esta especie. Los péptidos de pequeño tamaño también pueden conllevar el riesgo de desarrollar una diarrea hiperosmótica [20].
En algunos estudios recientes se ha cuestionado la capacidad de las dietas con proteínas hidrolizadas de diagnosticar con precisión RCAA en perros y gatos. En el estudio mencionado anteriormente [6] se encontró que el 50% de los gatos que participaron no se pudo diagnosticar con una dieta con proteína hidrolizada, siendo necesaria la dieta casera, pero se trata de un estudio retrospectivo pequeño y se utilizaron diversas dietas de eliminación. En un estudio en el que se evaluó la reactividad de los linfocitos en perros con RCAA frente a proteínas residuales y péptidos (>1 kDa) en dos dietas comerciales con proteínas hidrolizadas, se encontró que las proteínas residuales estimularon la actividad de los linfocitos en aproximadamente el 30% de los casos [21], aunque al ser un estudio in vitro, se desconoce si este hallazgo es clínicamente significativo. No obstante, dado el limitado número de proteínas noveles disponibles, la posible existencia de reacciones cruzadas entre las fuentes de proteínas, y la dificultad de formular y preparar las dietas caseras, las dietas con proteínas hidrolizadas siguen siendo una buena opción como dietas de eliminación.
Formar al cliente para maximizar el cumplimiento
Una de las dificultades de la dieta de eliminación es que la realización correcta de esta prueba hasta el final depende de los propietarios. En una encuesta reciente a propietarios de perros se encontró que casi el 60% no siguió estrictamente las indicaciones de la prueba de eliminación, y entre los diferentes motivos se citaron barreras percibidas como el estilo de vida, el coste o la capacidad de administrar fármacos [22]. Sin embargo, la probabilidad de seguir correctamente las indicaciones hubiese sido mayor si los propietarios hubiesen tenido más información sobre estas dietas y sobre la RCAA, y esta observación destaca la importancia de la comunicación y de la formación del cliente a la hora de recomendar esta prueba.
Encontrar una dieta de eliminación que le guste al gato puede ser complicado. Es importante mantener el contacto con los propietarios durante la realización de la prueba y controlar los hábitos alimentarios de la mascota, puesto que los gatos con anorexia pueden desarrollar problemas como la lipidosis hepática [2]. Pueden ser necesarios varios intentos hasta encontrar una dieta adecuada para la realización de la prueba. En hogares con varios gatos, puede ser complicado administrar la dieta de eliminación únicamente al gato afectado. Las dietas comerciales de prescripción veterinaria están bien equilibradas y correctamente etiquetadas para el mantenimiento de los gatos adultos y, por tanto, se pueden utilizar para todos los gatos del hogar. Si los propietarios quieren limitar el coste económico y administrar la dieta únicamente al gato afectado, se puede separar al gato mientras come o se puede utilizar un comedero automático con un microchip, que únicamente se abra para un individuo en concreto.
Control del prurito
Pronóstico a largo plazo
Si se presentan nuevos signos cutáneos en un gato diagnosticado previamente de RCAA es probable que se trate de una dermatitis concomitante, ya sea por dermatitis alérgica por pulgas o por hipersensibilidad no inducida por pulgas ni alimentos. De hecho, la dermatitis por hipersensibilidad no inducida por pulgas ni alimentos y RCAA concomitantes es más frecuente en el gato que la atopia y la RCAA concomitantes en el perro [24], y en un estudio se ha reportado que hasta un 50% de los gatos con RCAA también fueron diagnosticados de hipersensibilidad no inducida por pulgas ni alimentos [6]. Para descartar cualquier causa que imite un proceso alérgico puede ser útil realizar la misma evaluación diagnóstica inicial que la de la RCAA.
Conclusión
Sarah E. Hoff
DVM, MPH
Estados Unidos
La Dra. Hoff realizó un Máster de Salud Pública en Epidemiología antes de empezar la carrera de Veterinaria en la Universidad de Missouri. Tras graduarse se dedicó a la clínica generalista de pequeños animales durante tres años, para después especializarse en Dermatología. Actualmente es residente de tercer año en Dermatología en la Universidad Estatal de Iowa.
Darren J. Berger
DVM, Dip. ACVD
Estados Unidos
El Dr. Berger se graduó en la Universidad Estatal de Iowa en el 2007 y, antes de dedicarse a la docencia, trabajó durante varios años en una clínica veterinaria de pequeños animales. Actualmente es Profesor Asociado de Dermatología en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad Estatal de Iowa y sus principales áreas de investigación incluyen la farmacología clínica y el tratamiento de los trastornos de hipersensibilidad alérgica.
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