Trasplante renal en el gato

Introducción

El trasplante renal en gatos está cada vez más aceptado como una opción de tratamiento para el paciente con insuficiencia renal crónica con descompensación precoz, así como para el paciente con insuficiencia renal aguda irreversible. Desde la introducción de este procedimiento en medicina veterinaria, en 1987, se estima que se han realizado entre 600-700 trasplantes renales en gatos en diversos centros de Estados Unidos. La capacidad de realizar con éxito esta técnica en el gato se ha atribuido a numerosos factores; incluyendo la utilización de ciclosporina como tratamiento inmunosupresor, el desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas microquirúrgicas específicas para este procedimiento y la utilización de aloinjertos de donantes emparentados o no [1]. El éxito del trasplante puede llevar a la desaparición de los signos clínicos previamente asociados a la enfermedad renal del paciente, al aumento de peso, a la mejoría general de la calidad de vida y a un mayor tiempo de supervivencia con respecto al tratamiento médico de la enfermedad [2].

Formación al cliente

Es importante que los propietarios comprendan que un trasplante renal conlleva un compromiso a largo plazo, económico y muchas veces, emocional, además de la obligación de tener que continuar con el tratamiento postquirúrgico a largo plazo, el cual no se debe subestimar en ningún caso. El objetivo del procedimiento es mejorar la calidad de vida del paciente, pero no supone la cura del problema y se pueden producir complicaciones. Además, aunque muchas veces el tratamiento médico (incluyendo la fluidoterapia subcutánea, una dieta renal, el tratamiento hormonal para estimular la síntesis de glóbulos rojos, los quelantes de fósforo, los fármacos para manejar la hipertensión y los protectores gastrointestinales), se puede dejar de administrar después del trasplante, el tratamiento inmunosupresor debe mantenerse de por vida para evitar el rechazo del injerto. El propietario necesita estar informado de los riesgos asociados al procedimiento y debe saber que su gato puede ser rechazado como posible candidato para el trasplante, si no es dócil o presenta algún hallazgo en la evaluación médica que lo imposibilite. El compromiso económico implica el coste asociado a la hospitalización inicial, tanto del receptor como del donante, así como los costes adicionales, una vez que el paciente abandone las instalaciones. Dichos costes incluyen las visitas regulares al veterinario para realizar análisis de sangre y revisar el estado general de salud, así como el coste del tratamiento de las complicaciones en caso de que se produzcan. Antes de realizar este procedimiento, el propietario debería identificar un veterinario con las instalaciones adecuadas, comprometido a realizar el seguimiento y con disponibilidad durante las 24 horas por si se desarrollan complicaciones. Además, independientemente del resultado del trasplante, el propietario se hace responsable de la adopción de gato donante y le debe proporcionar un hogar durante toda su vida.

Evaluación del receptor y del donante

Receptor

La rigurosa evaluación y selección del posible receptor puede evitar el desarrollo de complicaciones asociadas al procedimiento y, normalmente, el veterinario que refiere el caso junto con el equipo de trabajo del trasplante, son quienes la realizan. El gato debe estar libre de otras enfermedades, incluyendo infecciones urinarias recurrentes, enfermedades cardiacas importantes, seropositivo al virus de la leucemia felina [FeLV] o al virus de la inmunodeficiencia felina [FIV] o de una neoplasia subyacente. Cabe señalar que la urolitiasis por oxalato cálcico, la enfermedad inflamatoria intestinal y/o la historia clínica de una infección respiratoria de vías altas no suponen una contraindicación para la realización de este procedimiento, puesto que la autora, ha tenido éxito en los trasplantes que ha realizado en su hospital a gatos con dichos trastornos [3]. 

Aunque todavía se sigue debatiendo sobre el momento exacto para realizar el trasplante, la autora recomienda la intervención quirúrgica cuando los pacientes tienen una insuficiencia renal aguda irreversible o una enfermedad crónica con signos clínicos de descompensación, como pérdida continuada de peso, agravamiento de la azotemia y anemia, a pesar del tratamiento médico [4] [5]. Es importante señalar que los pacientes clínicamente estables pueden sufrir un rápido deterioro y fallecer sin que previamente se haya evidenciado una descompensación. Aunque no se ha establecido un límite de edad para este procedimiento, la edad del receptor se ha asociado con la supervivencia después del alta hospitalaria. En un estudio se ha indicado que los gatos de más de 10 años presentan un mayor índice de mortalidad en los primeros 6 meses posteriores a la cirugía y, en otro estudio, se ha observado una disminución del tiempo medio de supervivencia al aumentar la edad del paciente trasplantado [2] [6].

Actualmente, la evaluación del posible receptor incluye la realización de pruebas laboratoriales (grupo sanguíneo y prueba cruzada de compatibilidad, hemograma y bioquímica completos, evaluación tiroidea), la evaluación del tracto urinario (análisis de orina, urocultivo, cociente proteína:creatinina en orina, radiografía abdominal y ecografía abdominal), la evaluación cardiaca (radiografía torácica, electrocardiografía, ecocardiografía y presión arterial) y la detección de enfermedades infecciosas (FeLV, FIV], así como la realización de pruebas serológicas para la toxoplasmosis [IgG e IgM]) (Tabla 1). Si un paciente procede de un lugar lejano, antes de tener que desplazarse, se puede enviar una muestra de sangre para realizar la prueba cruzada y determinar si se dispone de un donante compatible.

Donante

La autora mantiene en sus instalaciones una colonia de gatos donantes formada por ejemplares sanos jóvenes (normalmente de 1-3 años de edad) adoptados de una protectora de la zona. Una vez que se ha identificado a un donante para un receptor específico, el propietario del gato receptor se responsabiliza de adoptar al donante y de ofrecerle un hogar para el resto de su vida. El bienestar del gato donante es de gran importancia para el equipo de trasplantes. Las personas que trabajan en el área de trasplantes entienden las implicaciones éticas del procedimiento, incluyendo las cuestiones planteadas por los expertos en ética respecto al posible daño y sufrimiento del gato, así como al efecto a largo plazo en la esperanza de vida del animal. Teniendo en cuenta estas inquietudes, se realizó un estudio retrospectivo en el 2016, en el hospital de la autora, para valorar la morbilidad perioperatoria y la evolución a largo plazo de la nefrectomía unilateral en 141 gatos donantes [7]. En el estudio se observó una morbilidad perioperatoria aceptablemente baja, y la media del tiempo transcurrido desde la nefrectomía hasta el alta hospitalaria fue de 3,6 días. Se pudo realizar un seguimiento a largo plazo a 99 gatos; la edad media de estos gatos en el momento del seguimiento fue de 12,2 años. Tres gatos tuvieron una historia clínica de enfermedad crónica estable (media de 6,2 años tras la cirugía) y dos gatos fueron tratados satisfactoriamente por una lesión renal aguda, 4 y 6 años después de la cirugía. Dos gatos fallecieron por enfermedad renal crónica ,12 y 13 años después de la cirugía, y 4 gatos tuvieron una obstrucción ureteral por urolitos de oxalato cálcico transcurridos una media de 7 años tras la cirugía. Dado este último hallazgo, en las revisiones rutinarias de salud, anualmente se realizan radiografías abdominales para detectar cualquier cálculo formado y poder tratarlo adecuadamente antes de que afecte a la morbilidad o a la mortalidad.

La evaluación estándar del donante incluye la realización de una angiografía por TC, para valorar la vascularización y el parénquima renal, y detectar cualquier anomalía (Figura 1a) (Figura 1b). Otras pruebas que se deben realizar obligatoriamente son el hemograma completo y la determinación del grupo sanguíneo, la bioquímica sérica, el urianálisis con cultivo, las pruebas para detectar el FeLV y el FIV y las pruebas serológicas de toxoplasmosis (IgG e IgM). A los candidatos no seleccionados como donantes se les busca un hogar adecuado. 

Tratamiento prequirúrgico

El tratamiento médico – que incluye una dieta renal adecuada, fluidoterapia, administración de hemoderivados, protectores gastrointestinales, quelantes de fósforo y el tratamiento antihipertensivo– depende de la estabilidad del receptor. Si el paciente presenta anorexia se debe colocar una sonda nasogástrica para instaurar el soporte nutricional y evitar una lipidosis hepática. Sin embargo, dadas las complicaciones que se han descrito al utilizar sondas de esofagostomía en algunos receptores en tratamiento crónico con inmunosupresores, la autora ya no recomienda dichas sondas para este tipo de pacientes, a menos que sea absolutamente necesario.

En la actualidad existen dos protocolos inmunosupresores para evitar el rechazo del aloinjerto. El protocolo que actualmente utiliza la autora en su hospital consiste en la combinación de ciclosporina (CsA), que es inhibidor de la calcineurina, y el corticoesteroide, prednisolona. La autora utiliza una presentación de ciclosporina líquida, de administración oral, para poder ajustar individualmente la dosis a cada gato. Normalmente, la ciclosporina se empieza a administrar unas 72-96 h antes del trasplante, mientras que la prednisolona se administra por primera vez la mañana de la cirugía. Para ajustar la dosis oral de ciclosporina para la cirugía, el día anterior se determina en sangre entera la concentración media de ciclosporina durante las 12 horas siguientes a la última dosis. En algunos pacientes se ha utilizado la vitamina B₁₂ (vía intramuscular) para favorecer la absorción gastrointestinal de la ciclosporina. Otro tratamiento inmunosupresor que utilizan algunos cirujanos especialistas en trasplantes consiste en la combinación de ketoconazol con ciclosporina y prednisolona, lo que permite administrar los fármacos una vez al día [8] [9]. Con este protocolo, la concentración mínima media de ciclosporina se mide cada 24 horas. Si se detectan signos de hepatotoxicidad, la administración de ketoconazol se debe interrumpir. Si la serología de IgM e IgG es positiva a Toxoplasma gondii, se debe administrar clindamicina de por vida junto con el tratamiento inmunosupresor.

Cirugía

En las instalaciones de la autora, se emplean aproximadamente unas 6-7 horas en realizar el trasplante y es necesario contar con un equipo de 3 cirujanos. El riñón del donante se tiene que preparar para la nefrectomía. Es preferible utilizar el riñón izquierdo, puesto que tiene una vena renal más larga, sin embargo, en caso necesario, también se puede utilizar el riñón derecho. La grasa y la capa adventicia de la arteria y vena renales se elimina y se disecciona el uréter para liberarlo del punto de unión a la vejiga. No obstante, es esencial extraer el riñón donante con una única arteria renal de una longitud mínima de 0,5 cm hasta el lugar de unión a la aorta [10]. La nefrectomía se realiza cuando los vasos del receptor estén preparados para recibir el riñón.

La mayor parte de la cirugía del receptor se realiza con un microscopio quirúrgico. El aloinjerto se irriga con una solución tampón fosfato con sacarosa para preservar órganos o con una solución salina heparinizada; se realiza una anastomosis término-lateral de la arteria renal donante a la aorta abdominal con una sutura continua simple de nailon 8-0 y una anastomosis término-lateral de la vena renal donante a la vena cava con una sutura continua simple de seda 7-0 (Figura 2) [10]. Una vez completadas las anastomosis, se retiran las pinzas hemostáticas; en ese momento, normalmente se produce una pequeña hemorragia que se puede controlar presionando, pero si la pérdida de sangre es significativa puede que sea necesario realizar más suturas.

Existe otra técnica quirúrgica alternativa en la que el riñón donante se preserva en hipotermia hasta que se realice la cirugía del receptor. Esta técnica permite reducir el personal y el material necesarios para el trasplante.

Después de la parte vascular del procedimiento, se procede a la unión del uréter donante con la vejiga urinaria, empleando para ello una de las tres técnicas disponibles. En el hospital de la autora, la ureteroneocistostomía se lleva a cabo mediante la técnica intravesical de aposición de la mucosa. Primero, se realiza una cistostomía en la línea media ventral y después, se lleva el extremo del uréter directamente dentro del ápex de la vejiga. Una vez espatulado el extremo del uréter, la mucosa de la vejiga se cierra con una sutura simple discontinua, utilizando nailon 8-0 o material sintético absorbible (Figura 3a) (Figura 3b). Antes de cerrar la cavidad, el aloinjerto se fija a la pared abdominal para evitar la torsión. Los riñones nativos del receptor se suelen dejar en su sitio como reserva en caso de retraso en la funcionalidad del riñón trasplantado (Figura 4). Como los pacientes reciben tratamiento inmunosupresor, la pared abdominal se cierra con sutura no absorbible (polipropileno) para evitar la aparición de dehiscencias en la incisión. 

Cuidado postoperatorio

El cuidado postoperatorio se debe adaptar individualmente a cada paciente, pero generalmente incluye: fluidoterapia intravenosa hasta que el paciente coma y beba voluntariamente, antibioterapia, administración de hemoderivados según sea necesario y control del dolor. Al principio del postoperatorio, es esencial minimizar el estrés y la manipulación del paciente, así como evitar la hipotermia. Inicialmente, el hematocrito, las proteínas totales, los electrolitos, la glucemia y el estado ácido-base se determinan 2-3 veces al día durante los primeros días y después una vez al día hasta el momento del alta. La presión arterial indirecta se debe controlar cada 2-4 horas durante las primeras 48-72 horas para evitar el desarrollo de hipertensión. Los parámetros renales se controlan cada 24-48 horas y la concentración de ciclosporina se controla cada 3-4 días para poder ajustar la dosis según corresponda. En caso necesario, se realiza un perfil bioquímico y un hemograma completos. La orina se recoge diariamente para determinar la densidad urinaria. Si el procedimiento se realiza con éxito, la azotemia normalmente se resuelve en las primeras 24-72 horas tras la cirugía. Si no se detecta ninguna mejoría, se recomienda realizar una ecografía del aloinjerto para valorar el flujo sanguíneo, así como cualquier signo de obstrucción ureteral. Si la perfusión es adecuada y no hay signos de obstrucción, se debería considerar un retraso en la funcionalidad del injerto. En estos casos, la función renal suele mejorar en las primeras semanas después del procedimiento. Si se produce un fallo en la función del riñón trasplantado, antes de repetir un nuevo trasplante, se debe realizar una biopsia del riñón.

Tratamiento a largo plazo y complicaciones

Durante el periodo inicial del postoperatorio, los pacientes se alojan en una habitación sin mobiliario o en una jaula de perros grandes, para evitar cualquier lesión catastrófica en el riñón trasplantado. Se recomienda realizar una revisión semanal del paciente durante las primeras 6-8 semanas, y después, las visitas se pueden ir espaciando en función de la estabilidad del paciente. El seguimiento a largo plazo lo realiza el veterinario habitual del paciente unas 3-4 veces al año. En cada una de las revisiones se debe registrar el peso corporal y la presión arterial. La evaluación clínica debería incluir la medición de parámetros renales, hematocrito, proteínas totales, concentración de ciclosporina y el análisis de orina, en caso de disponer de una muestra obtenida por micción espontánea. También, puede estar indicado un hemograma completo y una bioquímica. Si antes del trasplante, el paciente fue diagnosticado de una enfermedad cardiaca, es recomendable una revisión por un cardiólogo cada 6-12 meses. 

Las complicaciones del procedimiento pueden estar relacionadas con el riñón trasplantado y/o con el tratamiento crónico inmunosupresor. Durante la cirugía se pueden producir complicaciones técnicas por el pedículo vascular o por la reimplantación del uréter, por lo que pueden ser necesarias intervenciones adicionales. Otras complicaciones relacionadas directamente con el injerto incluyen el retraso en la funcionalidad del riñón, el rechazo agudo, la nefrosis por oxalato cálcico (Figura 5), y la fibrosis retroperitoneal (Figura 6a) (Figura 6b) [3] [11] [12]. Los pacientes con episodios de rechazo se pueden tratar satisfactoriamente con la administración IV de inmunosupresores. La intervención quirúrgica puede ser necesaria en pacientes con urolitiasis por oxalato cálcico en el injerto y siempre está indicada en caso de fibrosis retroperitoneal, puesto que se tiene que eliminar el tejido cicatricial responsable de la obstrucción ureteral. Entre las complicaciones secundarias al tratamiento inmunosupresor crónico se encuentran el desarrollo de infecciones (incluyendo infecciones oportunistas), de diabetes mellitus (DM) y de linfoma (Figura 7) [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]. El tratamiento satisfactorio de las complicaciones de origen infeccioso está orientado a combatir directamente el agente infeccioso específico. El tratamiento de los pacientes con DM secundaria a la inmunosupresión crónica, consiste en intentar reducir el tratamiento inmunosupresor, junto con el tratamiento dietético y, en algunos casos, la administración de insulina. Lamentablemente, los pacientes con linfoma como consecuencia de la inmunoterapia y del trasplante no se han podido tratar satisfactoriamente y su pronóstico es reservado. 

Actualmente, en el hospital de la autora, se ha dado el alta al 92% de los gatos (154/168) intervenidos con una media y mediana del tiempo de supervivencia de 994 y 595 días, respectivamente. Se espera que, gracias a la creciente experiencia clínica en el tratamiento a corto y largo plazo, así como a la identificación de factores de riesgo específicos pre y postquirúrgicos, la evolución de estos pacientes a largo plazo mejore. Aunque el trasplante renal no es una opción para todos los gatos con enfermedad renal crónica, la disponibilidad de esta técnica cada vez es mayor y los veterinarios generalistas deben conocer sus ventajas e inconvenientes, así como las cuestiones éticas y económicas asociadas a dicho procedimiento.