Infección por Giardia en perros

Introducción

Actualmente, gracias a los mejores métodos de diagnóstico disponibles, es frecuente detectar al parásito unicelular Giardia duodenalis en el perro y el gato. Sin embargo, la gravedad de presentación de esta infección puede variar desde una forma subclínica hasta la presentación de varios signos gastrointestinales (GI), por lo que el veterinario puede plantearse varias cuestiones; por ejemplo, sobre la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de diagnóstico, la necesidad de tratar o no a un paciente, así como sobre las mejores opciones terapéuticas. Además, también pueden surgir dudas cuando los signos clínicos persisten después del tratamiento o cuando se siguen obteniendo resultados positivos en las pruebas fecales a pesar de la respuesta al tratamiento con una mejoría clínica, por lo que es importante tener claro y sin ambigüedades el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de la infección por Giardia. Por otro lado, existen múltiples fuentes de información, a veces confusa, sobre este parásito: un parasitólogo, un especialista en enfermedades GI, un laboratorio de diagnóstico o un fabricante de los medicamentos registrados para el tratamiento de giardiosis. Pero, aunque pueda resultar complicado proporcionar unos consejos generales que sean válidos para todas las situaciones, adoptar un enfoque unificado permitirá controlar mejor las infecciones por Giardia y garantizará la detección precoz de cualquier otro problema GI que pueda existir. Este artículo pretende proporcionar la información en la que se pueda fundamentar dicho enfoque.

Epidemiología

El protozoo flagelado Giardia duodenalis (sin. G. lamblia, G. intestinalis) es un parásito intestinal de distribución mundial que afecta a mamíferos (incluyendo el ser humano), aves, reptiles y anfibios. En función de su genotipo, estos parásitos se pueden clasificar en 8 grupos (también conocidos como ensamblajes del A al H) que suelen mostrar una clara especificidad de hospedador. Los ensamblajes A y B se suelen encontrar en el ser humano, los ensamblajes C y D en el perro y el ensamblaje F en el gato. A veces, se pueden encontrar ensamblajes A y B en el perro y el gato, pero hasta la fecha, los ensamblajes C, D y F rara vez se han descrito en el ser humano [1],[2].

La prevalencia de Giardia en personas varía entre el 0,4-7,5% en los países occidentales y entre el 8-30% en los países no industrializados [3]. Se ha estimado que hay más de mil millones de personas infectadas por este parásito en todo el mundo [4]. La prevalencia en personas, perros y gatos varía mucho en función del país, las condiciones de vida y los métodos de análisis. En Europa, se ha descrito una prevalencia del 3-7% en perros que viven en hogares, pero en colectividades, la prevalencia puede llegar al 46% [3],[5]. En los países no industrializados, este parásito se encuentra en entre el 10-30% de los perros de compañía [3]. En un estudio realizado en Holanda con 381 perros sin signos clínicos, se encontró una mayor prevalencia en los perros de caza (65%), mientras que en los perros de compañía la prevalencia fue del 8%. En otro estudio se ha descrito una prevalencia del 25% en las muestras fecales enviadas a un laboratorio de diagnóstico de 192 perros con signos clínicos GI [6].

Ciclo biológico

Giardia tiene un ciclo biológico directo. Tras la ingestión de quistes infecciosos presentes en los alimentos, el agua o el entorno, los trofozoítos móviles salen de los quistes y se diseminan por la región anterior del intestino delgado, adhiriéndose a la mucosa mediante su ventosa ventral. Posteriormente, los trofozoítos se reproducen asexualmente dando lugar a nuevos trofozoítos que avanzan por el intestino delgado y se transforman en quistes, excretándose (a veces de forma intermitente) en grandes cantidades a través de las heces durante semanas o meses (Figura 1). Si el tránsito intestinal está acelerado (diarrea) y las heces son frescas y están aún calientes, también es posible visualizar trofozoítos móviles, pero como no sobreviven al tránsito gástrico no son infecciosos (Figura 2). Los quistes inmóviles son muy resistentes (por eso persisten tanto en el ambiente) y nada más excretarse ya son infecciosos (Figura 3). La transmisión se puede producir por vía fecal-oral al ingerir directamente quistes presentes en heces (coprofagia) o por ingestión de pelo, alimentos, tierra o agua contaminados con heces. Se ha demostrado que las personas se pueden infectar con un número muy bajo (10-100) de quistes [7]. La infección puede permanecer activa durante semanas o meses y ser aguda, crónica o subclínica. El periodo de incubación en el perro es de 4 a 16 días y el tiempo mínimo que transcurre desde la infección hasta la aparición del parásito en heces y, por tanto, poder detectarlo (periodo de prepatencia) es de una media de 7 días. Aunque los quistes pueden sobrevivir en el ambiente durante meses, son sensibles a la luz solar y a la deshidratación y su número se reduce considerablemente mediante la congelación y descongelación [5],[8]; cuanto más frío y húmedo sea el ambiente, más tiempo permanecerán infecciosos los quistes.

Los portadores asintomáticos de Giardia [9] pueden infectar inadvertidamente el ambiente durante largos periodos de tiempo. Se cree que la infección inicial induce una inmunidad parcial al individuo, disminuyendo la gravedad de los signos clínicos y finalmente, la eliminación de la infección, tras lo cual el hospedador muestra una resistencia limitada a la reinfección [5].

Signos clínicos

La infección por Giardia suele ser de naturaleza subclínica y, a menudo, autolimitada, pero también puede causar diarrea crónica intermitente con heces blandas o viscosas e incluso diarrea acuosa. Además, puede producirse anorexia, vómitos, pérdida de peso y letargia, especialmente en cachorros, perros de trabajo, perros inmunodeprimidos o con infecciones concomitantes. Los cachorros afectados pueden mostrar un retraso en el crecimiento y el desarrollo.

En la fase aguda la inflamación intestinal es leve. Los signos clínicos se deben a la mala digestión, malabsorción y deficiente secreción. La gravedad de los signos depende en gran medida de varios factores, como la cepa de Giardia, la inmunidad, la edad y el estado nutricional del hospedador, así como de la presencia de cualquier otra infección concomitante. No obstante, la presencia de vermes en el hospedador parece inhibir el desarrollo de la población de Giardia, encontrándose un menor número de quistes en el examen microscópico [10]. Por lo tanto, el tratamiento con antihelmínticos puede aumentar la susceptibilidad a las infecciones por Giardia. Esto probablemente se explica porque la actividad T-helper 2 inducida por los vermes también proporciona una buena respuesta inmunitaria frente a Giardia [11],[12]. Aunque Giardia no penetra en la mucosa intestinal, en el ser humano se han descrito alteraciones intra y extra GI que pueden dar lugar a un retraso en el crecimiento e incluso caquexia, así como otras alteraciones (también intra o extra GI) postinfecciosas crónicas [13]. 

Dada la gran variabilidad de la prevalencia de Giardia resulta difícil estimar la frecuencia con la que los perros infectados presentan signos clínicos. En un estudio reciente con 1291 perros de diferentes condiciones de vida (hogares, protectoras, perros de caza y de laboratorio) no se encontró una asociación significativa entre la infección y la presencia de heces blandas, aunque en los perros que vivían en hogares y tenían diarrea, la probabilidad de obtener un resultado positivo en las pruebas de Giardia fue significativamente mayor. En los perros jóvenes y en los perros que vivían en protectoras, la probabilidad de obtener un resultado positivo también fue significativamente mayor y esta asociación fue consistente independientemente de los diferentes métodos de diagnóstico. También se observó que los perros jóvenes y los perros con signos clínicos excretaron el mayor número de quistes de Giardia [10].

Diagnóstico

Existen diferentes pruebas disponibles para detectar la presencia de Giardia [6],[14]: 

• Frotis fecal (con heces blandas aún calientes, examinándolas nada más obtenerlas para detectar la presencia o ausencia de trofozoítos móviles)
• Flotación pasiva
• Sedimentación y flotación por centrifugación (SFC) 
• Prueba rápida (ELISA) (suelen basarse en la detección en heces de la proteína de la pared del quiste)
• Prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI)/inmunofluorescencia directa (IFD)
• Prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

La sensibilidad relativa de cada método se muestra en la Figura 4. Cabe señalar que las pruebas de IFI y PCR solo se realizan en laboratorios especializados.

En un estudio se examinaron las muestras fecales de 573 perros para detectar la presencia de G. duodenalis utilizando diversos métodos (SFC, análisis microscópico, IFD, pruebas de inmunocromatografía rápida y qPCR). Se concluyó que todos los métodos fueron muy específicos; la prueba de inmunocromatografía rápida fue la más específica (99,6%) y la prueba de la qPCR la menos específica (85,6%). En cuanto a la sensibilidad relativa, la variabilidad fue mucho mayor; la qPCR fue la prueba de mayor sensibilidad (97,0%) y la SFC la de menor sensibilidad (48,2%). La prueba de IFD fue más sensible que la prueba rápida, pero ligeramente menos específica. Los métodos de microscopía para la identificación de quistes o la pared de los quistes se deben utilizar en situaciones en las que sea necesaria una alta especificidad [6], pero su uso para el diagnóstico de casos clínicos de diarrea es cuestionable.

Como la sensibilidad y la especificidad de las distintas pruebas diagnósticas no son del 100%, un resultado negativo no permite descartar por completo la infección y un resultado positivo no garantiza la infección por Giardia. Hay que tener en cuenta que los trofozoítos se detectan principalmente cuando la diarrea es grave y que los quistes se excretan de forma moderada e intermitente. Por otra parte, también se debe considerar que un resultado verdadero positivo no siempre significa que Giardia sea la causa de los signos clínicos, sino que simplemente indica la presencia de quistes (o de las proteínas de la pared del quiste). En un estudio con 152 perros sanos y sin signos clínicos, se detectaron quistes de Giardia en el 15% de las muestras fecales mediante el método de SFC [15], mientras que, en un estudio con 8685 perros con diarrea o vómitos, el 24,8% de los perros resultaron positivos a Giardia en las pruebas de ELISA [16].

Debido a la posible excreción intermitente de los quistes de Giardia, en las pruebas fecales de SFC se pueden obtener falsos negativos, especialmente cuando la cantidad de quistes eliminados es moderada. Sin embargo, la fiabilidad de estas pruebas aumenta cuando se analizan las muestras de heces de tres días consecutivos. Esto no es aplicable a las pruebas rápidas, cada vez más frecuentes, en las que basta una muestra para obtener un resultado fiable. Una ventaja de las pruebas de SFC es que proporcionan información sobre la presencia de otros parásitos, mientras que muchas de las pruebas rápidas únicamente detectan Giardia. Los estudios han demostrado que es frecuente la presencia de infecciones mixtas en perros con diarrea [7], por lo que el examen fecal general puede aportar un valor adicional. Además de los vermes (Figura 5), también se deben tener en cuenta los protozoos como Cystoisospora spp. (Figura 6). Con las pruebas rápidas, se pueden obtener falsos positivos cuando en el intestino todavía quedan proteínas de la pared de los quistes, sin que existan quistes viables; de hecho, estas proteínas pueden seguir siendo detectables 1 o 2 días después de resolverse la infección (debido al tiempo de tránsito desde el intestino delgado hasta la excreción fecal). En animales sin signos clínicos que ya han finalizado el tratamiento a veces se obtienen resultados positivos en las pruebas rápidas, mientras que con otras pruebas el resultado es negativo. 

Por tanto, como se puede detectar Giardia en perros sin signos clínicos, el cuadro clínico siempre debe ser el factor decisivo; si en un perro sano y sin signos clínicos se detectan trofozoítos, quistes o proteínas, el tratamiento no es necesario, pero es útil realizar un seguimiento del animal. Sin embargo, la situación puede ser muy diferente cuando un animal asintomático, pero positivo, se introduce en una población de animales susceptibles y negativos. 

En animales con signos clínicos compatibles, en los que se detectan trofozoítos en el frotis fecal o se obtiene un resultado positivo en la SFC o en las pruebas rápidas, está indicado el tratamiento. Los perros que viven en colectividades (protectoras, albergues) muchas veces presentan signos clínicos persistentes o recurrentes que sugieren una infección por Giardia y es frecuente obtener resultados positivos. No existe una correlación clara entre el número de quistes en heces y la gravedad de la infección. El número de trofozoítos en las heces tampoco está correlacionado con la gravedad y su detección no indica necesariamente que la infección sea grave, sino que el tránsito intestinal está acelerado (diarrea), lo que puede deberse a la presencia de Giardia o a otras causas.

Tratamiento

Perros que viven en hogares

En algunos países está autorizado el uso de fenbendazol (50 mg/kg cada 24 h) durante tres días para el tratamiento de la infección por Giardia en perros y este es el fármaco de primera elección [17],[18],[19]; sin embargo, en algunos casos, el tratamiento de tres días puede resultar insuficiente y también existe el riesgo de autoinfección/reinfección. Por este motivo a veces se recomienda un tratamiento más largo (p. ej., hasta 10 días), aunque hay que tener en cuenta que, en muchos países, esta pauta puede quedar fuera de las indicaciones del fabricante [20]. En el caso de infecciones clínicas, para eliminar los posibles quistes adheridos al pelo se puede lavar la región del perineo y el tercio posterior del paciente (p. ej., con un champú con clorhexidina). Esto es especialmente útil cuando el riesgo de reinfección por el entorno es muy bajo y, por tanto, la probabilidad de autoinfección cuando el animal se lame es relativamente alta. Siempre se debe recomendar retirar las heces lo antes posible.

Si después de una semana de tratamiento, la mejoría es insuficiente y se han descartado otras causas posibles, como las infecciones concurrentes, el tratamiento se puede repetir. En caso necesario, se puede utilizar como alternativa el metronidazol (25 mg/kg cada 12 h durante cinco días, o según lo indicado en el prospecto). Con este fármaco, hay que tener en cuenta que a veces se pueden producir efectos secundarios neurológicos, aunque existen evidencias de que también es eficaz la dosis de 25 mg/kg cada 24 h, lo que reduce en gran medida el riesgo de estos efectos [5],[16]. El metronidazol se debe utilizar con precaución debido al problema de la resistencia a los antibióticos. 

Si en el hogar hay varios perros, hay que tener en cuenta que la reinfección no solo se puede producir por el propio paciente o el entorno, sino también, por un portador asintomático de la casa, por lo que puede ser conveniente realizar pruebas de detección al resto de animales del hogar.

Además del tratamiento farmacológico, la administración de una dieta gastrointestinal fácilmente digestible puede ayudar a la recuperación, especialmente cuando se ha utilizado metronidazol, ya que puede tener un impacto negativo en la microbiota intestinal. En algunas publicaciones se recomienda el uso de una dieta baja en fibra, baja en carbohidratos y alta en proteínas para evitar el crecimiento rápido y la multiplicación de Giardia y Clostridium spp. No obstante, a veces se puede observar una mejoría con una dieta más alta en fibra bruta y menos digestible. El cambio de dieta, junto con el estado inmunitario del hospedador y el tratamiento, pueden ralentizar el crecimiento de Giardia hasta tal punto que el equilibrio inmunitario se invierta y el hospedador controle la infección por sí mismo.

El pronóstico de giardiosis suele ser bueno, pero los animales jóvenes, deshidratados, de edad avanzada o inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de complicaciones; por ejemplo, la adhesión de los trofozoítos de Giardia puede provocar la ruptura de las uniones estrechas del epitelio intestinal, lo que puede dar lugar a infecciones bacterianas secundarias [21]. La experiencia demuestra que, a pesar de todas las medidas, algunos casos crónicos pueden persistir sin responder al tratamiento o con una leve respuesta. Si el animal ha recibido el tratamiento y ya no se detecta Giardia, pero los signos clínicos persisten, se recomienda realizar una mayor investigación, por ejemplo, para diagnosticar otras infecciones por protozoos, enfermedades inflamatorias intestinales crónicas o alergias alimentarias. 

Ambiente

Cuando se producen recidivas (especialmente, en perros que viven en colectividades), se puede intentar reducir la carga infecciosa tratando el entorno siempre que sea posible. Los animales se pueden reinfectar fácilmente si ingieren heces de otros animales o beben agua de fuentes, estanques o de charcos del patio o de la terraza. Por tanto, el plan de acción dependerá de cada situación.

En el hogar se deben limpiar las superficies lisas y dejar que se sequen bien, siendo esencial la posterior desinfección con compuestos de amonio cuaternario para inactivar los quistes. Sin embargo, estos compuestos no están siempre disponibles para el uso privado y solo son eficaces en entornos limpios y sin residuos de jabón. Para una desinfección eficaz, el agente debe estar en contacto con la superficie durante el tiempo suficiente, normalmente, un mínimo de cinco minutos, por lo que siempre se deben consultar las indicaciones del fabricante. Las alfombras y los muebles de tela se pueden desinfectar con agua caliente o vapor (5 minutos a 70°C o 1 minuto a 100°C) [8], pero es recomendable probar primero en un área pequeña para asegurarse de que pueden soportar estos métodos. El agua caliente (lavavajillas, lavadora) también se puede utilizar para desinfectar la ropa, las sábanas, los juguetes y los cuencos. La duración del tratamiento de desinfección depende de la temperatura del agua; el agua a 45°C desinfecta en 20 minutos, pero bastan 5 minutos si está a 70°C. La secadora y la luz solar también pueden contribuir significativamente a la desinfección. También se debe desinfectar el transportín en caso de utilizarlo con un perro infectado. Como la infección de Giardia también se puede contraer a través de aguas superficiales, en la medida de lo posible, se debe evitar que los perros beban agua del exterior, coman hierba, etc. 

Seguimiento y posible reinfección

Como el periodo de prepatencia es de al menos 7 días, en las infecciones clínicas es recomendable esperar 8-10 días después del tratamiento para repetir las pruebas fecales. En realidad, repetir las pruebas solo es útil cuando el animal sigue presentando signos clínicos o se va a introducir en una población libre de Giardia (susceptible) y cerrada. Si los signos clínicos persisten, se debe considerar la posibilidad de que exista otra causa. La recurrencia es un problema potencial, ya sea por reinfección o, posiblemente, por la falta de eficacia del tratamiento iniciado o por falta de cumplimiento. En la Figura 7 se resumen los procedimientos diagnósticos y tratamientos que se deben seguir.

¿La infección por Giardia es una zoonosis?

Muchas veces se ha indicado que las spp. de Giardia de los perros y los gatos también pueden infectar a las personas, pero ¿se trata de una verdadera zoonosis? En realidad, el riesgo de transmisión del perro o el gato al ser humano es muy bajo [23],[24]. Los ensamblajes específicos de Giardia en perros (C y D) y en gatos (F) rara vez se han encontrado en las personas [3]. Sin embargo, una persona infectada puede ser una fuente de infección para un perro o un gato, lo que a su vez puede representar un riesgo zoonósico. En hogares en los que tanto los miembros de la familia como las mascotas presentan signos clínicos sugestivos de infección por Giardia, es posible que se produzca la transmisión mutua de los ensamblajes del ser humano A o B. Si en un animal de compañía se diagnostica giardiosis, el veterinario debe averiguar si algún miembro de la familia presenta signos gastrointestinales y en caso afirmativo, puede recomendar la consulta con un médico.

Conclusión

El examen directo de heces frescas o mediante sedimentación y flotación por centrifugación, así como las pruebas rápidas de laboratorio son útiles para el diagnóstico de Giardia en perros. Si los perros presentan signos clínicos y los resultados de las pruebas son positivos, el tratamiento es necesario y el fármaco de elección es el fenbendazol, sin embargo, en el animal sano, sin signos clínicos, aunque los resultados sean positivos el tratamiento no suele ser necesario. En caso de recurrencias, puede ser útil bañar al animal, particularmente su tercio posterior. Además, es importante limpiar y desinfectar el entorno y los recipientes de comida y bebida, así como evitar la ingesta de agua o heces contaminadas. No obstante, el riesgo de transmisión de Giardia del perro al ser humano es muy bajo.