Cómo abordar… El quilotórax en el gato

Introducción

El quilotórax se desarrolla cuando el quilo se acumula en la cavidad torácica [1],[2],[3],[4]. El quilo es un líquido rico en linfocitos y quilomicrones que se origina en el intestino tras la digestión de los alimentos. Normalmente, el quilo regresa a la circulación a través del conducto torácico para contribuir al mantenimiento de la salud del sistema inmune y evitar la desnutrición, pero si el conducto no drena adecuadamente, el quilo puede fluir hacia la cavidad y producirse un derrame quiloso. Los gatos con quilotórax normalmente son de mediana edad y el primer signo clínico que presentan suele ser la taquipnea o la respiración restrictiva. El quilotórax felino puede ser sumamente frustrante, tanto para el cuidador como para el veterinario, y es lo suficientemente raro como para que apenas se investigue, por lo que es difícil recomendar con precisión el mejor enfoque terapéutico. Por tanto, es importante advertir a los cuidadores desde un principio, que se trata de una enfermedad que puede ser muy complicada de manejar.

Anatomía y fisiología

Para entender mejor el quilotórax y por qué se desarrolla es útil repasar la correspondiente anatomía y fisiología. Resumiendo, el sistema vascular linfático drena los lípidos (en forma de quilomicrones) y las proteínas plasmáticas del intestino [1],[5]. Estos vasos linfáticos intestinales convergen en la denominada cisterna del quilo, donde se juntan con los vasos linfáticos de la cavidad abdominal y de las extremidades inferiores; la confluencia de todos estos vasos forma el conducto torácico que cruza el diafragma para entrar en el sistema circulatorio a través de la unión de la vena yugular caudal y la vena cava craneal. En este punto de unión existe una válvula unidireccional para que, cuando el quilo esté pasando a la circulación venosa, la sangre no pueda fluir en dirección retrógrada. El derrame de quilo se produce por una obstrucción en el drenaje, una lesión del conducto torácico o una malformación o dilatación del sistema de conductos (linfangiectasia) [1],[2],[3],[4].

Diagnóstico

Cuando se detecta un derrame pleural, ya sea en la exploración física o en la evaluación radiográfica o ecográfica, se debe realizar una toracocentesis para extraer la mayor cantidad de líquido posible; este procedimiento es tanto diagnóstico como terapéutico (Figura 1). Siempre se debe guardar una muestra del líquido obtenido por toracocentesis para analizarlo en caso de desconocer la causa subyacente del derrame, observar un cambio en el aspecto del líquido con respecto a muestras anteriores o un cambio en el estado clínico del gato.

El diagnóstico de quilotórax se obtiene mediante el análisis del líquido del derrame al encontrar linfocitos pequeños y un aumento significativo de triglicéridos en relación con el colesterol [1]. Generalmente el líquido tiene un aspecto lechoso (Figura 2), pero en caso de anorexia prolongada, puede ser claro o ligeramente turbio. Aunque es raro, también se puede observar otro tipo de líquido, denominado derrame pseudoquiloso, de aspecto turbio, pero con un bajo contenido de triglicéridos y, frecuentemente, un contenido elevado de colesterol. Una vez identificado el derrame quiloso, se debe investigar la causa subyacente; la mayoría de los casos probablemente sean idiopáticos, pero a veces, existe una etiología específica que requiere un tratamiento específico [1].

Enfoque clínico

Una vez identificado el quilotórax y con la confirmación del cuidador respecto a la voluntad de realizar el tratamiento, se pueden considerar los siguientes pasos y pruebas.

Revisar la historia clínica/exploración física

Aunque tradicionalmente se ha considerado que el quilotórax puede estar causado por un traumatismo, las evidencias actuales sugieren que las lesiones traumáticas del conducto torácico (p. ej., las producidas inadvertidamente durante una cirugía) se suelen resolver en 1-2 semanas. No obstante, la descripción de un evento traumático (p. ej., una caída o un accidente de tráfico) puede ser indicativa de una lesión importante y, por supuesto, cualquier cirugía torácica reciente se debe considerar como posible factor contribuyente [6]. Otro dato importante de la historia clínica del gato es si padece o ha padecido enfermedades cardíacas, su estado respecto al virus de la leucemia felina y si vive en una zona endémica de filariosis. En la exploración física se debe prestar especial atención a la detección de un soplo cardíaco o ritmo de galope, un aumento de tamaño de la glándula tiroides, una disminución de la compresibilidad de la pared torácica (p. ej., por sospecha de una masa mediastínica), la pérdida de masa muscular, la presencia de ascitis o cualquier otra evidencia de enfermedad crónica. El derrame quiloso de larga duración (>3 meses) puede provocar desnutrición, incluyendo la carencia de vitaminas liposolubles [7]. En el gato, tradicionalmente se ha asociado la colocación de un marcapasos transvenoso con el desarrollo de quilotórax, por lo que actualmente, este tipo de marcapasos no se utiliza, o se utiliza muy poco, en esta especie. En el perro, los catéteres de diálisis, los marcapasos transvenosos o las vías centrales de larga duración también se han asociado con quilotórax, debido a la trombosis u obstrucción de la vena cava craneal.

Radiografías torácicas

Una vez identificado el derrame pleural y tras realizar el drenaje, las radiografías pueden ayudar a detectar la presencia, o ausencia, de pleuritis restrictiva, cardiomegalia o de masas intratorácicas; las radiografías previas a la toracocentesis no suelen ser útiles para determinar la etiología. Se puede sospechar un derrame pleural restrictivo cuando los campos pulmonares aparecen redondeados en la radiografía (Figura 3); esto es importante de detectar, debido al riesgo particularmente alto del gato de desarrollar un neumotórax tras la toracocentesis. Esta situación se puede producirse por dos motivos:

• Al lacerar directamente un lóbulo pulmonar durante la toracocentesis. Aunque el tejido pulmonar sano normal se recupera rápidamente de una pequeña laceración o lesión por un pinchazo, los pulmones que han estado rodeados de quilo presentan un engrosamiento y fibrosis de la pleura, por lo que pueden tardar más en restablecerse, permitiendo que el aire se filtre desde el punto de la toracocentesis al espacio pleural.
• Debido a la presencia de lóbulos pulmonares “atrapados”. En esencia, son pequeños pulmones fibróticos que no pueden expandirse, por lo que la aspiración de un gran volumen de derrame pleural puede crear una marcada disminución de la presión intratorácica, que puede hacer que un lóbulo pulmonar se abra para llenar el espacio [8].

Ecocardiografía

La ecocardiografía es sumamente útil para la identificación y confirmación de una enfermedad cardiaca como causa subyacente de quilotórax. El fallo cardiaco derecho o biventricular se ha asociado con quilotórax debido al aumento de la presión venosa, impidiendo el drenaje del conducto torácico hacia la circulación venosa [4]. El tratamiento de la enfermedad cardiaca subyacente ayudará a reducir el derrame quiloso. La ecocardiografía también se puede utilizar para evidenciar filariosis, masas o trombos en la vena cava craneal. Se ha descrito el caso clínico de un gato en el que se identificó ecocardiográficamente una endocarditis aórtica asociada a quilotórax [9].

Pruebas de laboratorio

El diagnóstico de quilotórax se basa en el análisis del líquido del derrame, aunque al igual que para cualquier otra enfermedad, también está indicada la realización de pruebas de laboratorio rutinarias, incluyendo el hemograma y bioquímica sanguínea y el análisis de orina. Además, se deben considerar las pruebas de antígenos y anticuerpos de filariosis y retrovirosis (FeLV y FIV) y, en pacientes de más de 5 años, es recomendable realizar un perfil tiroideo [10]. La prueba del NT-proBNP (que se puede detectar en el líquido de derrame pleural) es útil para valorar la presencia de enfermedad cardíaca cuando no se dispone de ecocardiografía.

Pruebas de diagnóstico por imagen avanzadas

Una vez realizada la toracocentesis, las radiografías torácicas son útiles para evidenciar signos de pleuritis restrictiva y cualquier neoplasia. Ante la sospecha de una masa mediastínica también se puede realizar una ecografía torácica [11]. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC), idealmente con linfangiograma, se considera la mejor prueba de imagen para detectar anomalías del conducto torácico (linfangiectasia) o masas (Figura 4). Para realizar un linfangiograma con TC es necesario inyectar un contraste en la almohadilla metatarsal [12]. La TC también permite visualizar trombos o masas en la vena cava craneal.

Tratamiento del quilotórax

Tratamiento quirúrgico

Normalmente la LCT se realiza junto con una pericardiectomía subfrénica; en un pequeño estudio en gatos no se demostró ningún beneficio de incluir la ablación de la cisterna del quilo [1],[2],[13],[14]. El objetivo de la ligadura del conducto torácico es evitar que el quilo fluya hacia la cavidad torácica, por lo que se crean nuevas anastomosis linfático-venosas abdominales que permiten que el quilo regrese a la circulación [14]. Obviamente, la LCT no es una opción útil cuando existe un derrame quiloso abdominal concomitante. Además, es un procedimiento muy minucioso; a diferencia de otras técnicas quirúrgicas, el porcentaje de éxito es bajo, entre el 50-75%, siendo algo superior cuando la realizan veterinarios más cualificados con mayor experiencia. La toracotomía suele ser lateral, aunque a veces se puede realizar un abordaje por toracoscopia, teniendo en cuenta las limitaciones de visualización debidas al pequeño tamaño del gato [15]. Aunque normalmente solo existe un único gran conducto, no es raro observar múltiples conductos más pequeños que pueden crecer o expandirse tras realizar la ligadura del primero. La presencia de estos conductos adicionales es una de las causas del aparentemente elevado porcentaje de fracaso de la cirugía. Los conductos pueden visualizarse mejor mediante la administración de un alimento alto en grasas (p. ej., alimento de gatitos) 2-3 horas antes de la cirugía o utilizando la tinción de azul de metileno. El linfangiograma intraoperatorio permite la evaluación de los resultados en tiempo real.

TDL is commonly combined with subphrenic pericardiectomy; one small study in cats found no benefit to also including cisterna chyli ablation [2]. Durante la cirugía se suele colocar un puerto pleural, lo que puede facilitar el drenaje torácico en el hogar, siempre que el gato y su cuidador estén dispuestos a ello (Figura 5). Sin embargo, los puertos se pueden obstruir o dejar de funcionar y también se puede producir un piotórax si las condiciones de asepsia no se mantienen.

En perros, se ha descrito una técnica de tratamiento intervencionista que consiste en la inoculación de pegamento en el conducto torácico; el objetivo de este procedimiento es la oclusión eficaz de cualquier rama del conducto [16]. Hasta donde llega el conocimiento de la autora, esta técnica no se ha probado en gatos, pero podría merecer la pena estudiarla.

Figura 5. Radiografías postquirúrgicas que muestran la colocación de un puerto pleural para poder realizar la toracocentesis en el hogar o para reducir el riesgo de traumatismo asociado a la punción repetida de la aguja para drenar un derrame recurrente.
© Elizabeth Rozanski

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico solo está indicado cuando se identifica una enfermedad subyacente, como el fallo cardiaco congestivo (FCC). En el pasado se ha sugerido que la administración de un nutracéutico (rutina) podría ser útil, pero actualmente no hay evidencias de sus beneficios. Del mismo modo, antes se utilizaban triglicéridos de cadena media (TCM), ya que se pensaba que se absorbían a través de los vasos linfáticos. Actualmente esta estrategia tampoco ha demostrado ser beneficiosa y no está recomendada. Se puede considerar la administración de una dieta baja en grasas, si se tolera bien, aunque no hay evidencias que sugieran que sea beneficioso.

En medicina humana se ha descrito el uso de octreotide como tratamiento no quirúrgico del quilotórax, obteniéndose un porcentaje de éxito moderado en bebés [17]. El octreotide disminuye las secreciones en el tracto gastrointestinal, aunque se desconoce su mecanismo de acción exacto. Este fármaco no se ha evaluado formalmente para el quilotórax felino, pero en un estudio de hace casi 20 años se describió cierto éxito en un pequeño grupo de gatos [18].

Complicaciones del quilotórax

El quilo irrita en gran medida las superficies pleurales y, como se ha señalado anteriormente, se puede formar un engrosamiento de tejido cicatricial fibrótico en la superficie de la pleura visceral. Esta alteración es especialmente preocupante porque conlleva asociado el desarrollo de dos posibles complicaciones: la pleuritis restrictiva y el neumotórax iatrogénico tras la toracocentesis. La pleuritis restrictiva suele estar asociada al derrame crónico y da lugar a la disminución pulmonar con dificultad para intercambiar los gases adecuadamente. Tradicionalmente se ha considerado que la pleuritis restrictiva grave conducía a la muerte del paciente, pero en un caso reciente se ha descrito el éxito del tratamiento quirúrgico [19]. Otras complicaciones del quilotórax incluyen la desnutrición y la pérdida de vitaminas liposolubles (p. ej., vitamina K) asociadas a la pérdida de quilo, por lo que si la toracocentesis se realiza con frecuencia (es decir, semanal/quincenalmente), se podría considerar la administración de suplementos de vitaminas liposolubles. También se puede producir un estado de inmunodeficiencia debido a la pérdida recurrente de grandes volúmenes de quilo en la toracocentesis [7]. Sin embargo, el motivo de preocupación más frecuente es el fracaso en la resolución del derrame y la subsiguiente necesidad de visitar continuamente al veterinario, lo que puede resultar costoso para la familia y estresante para el gato.

Conclusión

Aunque puede resultar frustrante para el veterinario, con las pruebas diagnósticas adecuadas y una buena estrategia terapéutica, el quilotórax también puede ser una enfermedad gratificante de tratar. No obstante, se necesitan más estudios para poder tomar decisiones basadas en la evidencia respecto a las opciones terapéuticas quirúrgicas y no quirúrgicas del quilotórax idiopático. Ante la identificación de quilotórax en el gato, probablemente se obtenga un mejor pronóstico realizando una toracocentesis, investigando rápidamente la posible causa subyacente y realizando de forma precoz el tratamiento quirúrgico.