Pruebas de laboratorio para la peritonitis infecciosa felina

Introducción – ¿Qué es la PIF?

La peritonitis infecciosa felina (PIF) es una enfermedad grave que afecta tanto a félidos domésticos como salvajes de todo el mundo. El agente etiológico es el coronavirus felino (FCoV) que muta del biotipo entérico, casi inofensivo (coronavirus entérico felino, CVEF), al biotipo sistémico, altamente virulento (virus de la peritonitis infecciosa felina) [1]. El FCoV es un virus grande, con envoltura, ARN monocatenario, de cadena positiva y frecuente en gatos, con una seroprevalencia superior al 90% en hogares con varios gatos [2]. En este artículo se revisa la etiopatogenia del virus de la PIF y las opciones para su diagnóstico. Aunque el tratamiento queda fuera del alcance de este artículo, cabe señalar que, a pesar de que históricamente se haya considerado una enfermedad mortal, recientemente se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos (cuyo uso no se ha autorizado en la mayoría de los países) que han demostrado tener una buena eficacia [3]. 

Etiopatogenia de la PIF

La transmisión del virus se produce principalmente por vía fecal-oral, aunque en raras ocasiones se ha descrito la transmisión transplacentaria así como a través de la saliva [1]. Las bandejas de arena son la principal fuente de infección, ya que el FCoV puede sobrevivir en la materia fecal durante 7 semanas [4]. Los gatitos normalmente se infectan cuando los anticuerpos maternos empiezan a disminuir, normalmente en torno a las 5-6 semanas de edad [5]. El FCoV alcanza las células epiteliales columnares del intestino delgado, donde se replica, pudiendo aparecer signos gastrointestinales muy leves (o, a veces, más graves) [6]. Incluso en gatos sanos, el virus se replica dentro de los monocitos y es posible detectarlo en la sangre durante un breve periodo de tiempo [7]. 

Se han identificado tres patrones principales de excreción del virus a través de las heces. Un pequeño porcentaje de gatos (3-9%) parece ser resistente a la infección y nunca excreta el virus, o lo hace durante un breve periodo de tiempo; un 10-15% excreta el virus a largo plazo o persistentemente, mientras que la mayoría (70-80% de los gatos) parece excretar el virus de forma intermitente. Este último patrón probablemente se deba a la reinfección continua y/o a las limitaciones de las pruebas de PCR [1],[8]. La excreción fecal en gatos jóvenes es muy elevada, especialmente en hogares con varios gatos. Cuanto mayor sea la carga viral, mayor será la replicación del virus y, por tanto, también lo será la tasa de mutación [8]. De este modo se desarrollan varias poblaciones virales genéticamente relacionadas, pero distintas (“cuasiespecies”), y una de ellas cambiará su tropismo celular, adquiriendo la capacidad de replicarse eficazmente dentro de los monocitos/macrófagos y activarlos y de diseminarse sistémicamente [1],[8].

Además, el tipo de respuesta inmunitaria del huésped, junto con otros factores (p.ej., el estrés), puede desempeñar un papel tanto en la patogenia como en el tipo de enfermedad [8]. De hecho, mientras que la respuesta mediada por células parece conferir resistencia al desarrollo de la enfermedad, para que se desarrolle la forma “húmeda” o efusiva de PIF es necesaria una marcada respuesta inmunitaria mediada por linfocitos B. La forma “seca” o no efusiva, parece deberse a una respuesta mediada por células parcialmente eficaz, de manera que las lesiones se concentran en un número limitado de órganos [9]. Es frecuente que ambas formas se solapen, pudiéndose dar casos no efusivos que en fases terminales desarrollan derrames, o formas efusivas en las que se observan lesiones granulomatosas en la necropsia [6]. 

Aunque se ha aceptado ampliamente que la respuesta inmunitaria influye en el curso de la infección, aún no se ha identificado la mutación responsable del cambio del biotipo FECV al FIPV. Esto limita la posibilidad de diagnosticar PIF mediante la identificación de la cepa mutada, ya que los resultados de la serología o de la PCR serán positivos en gatos infectados por cualquiera de ambos biotipos. Por lo tanto, el diagnóstico se debe basar en otros hallazgos clínicos y en las pruebas de laboratorio cuando se obtengan resultados muy específicos o que aumenten la probabilidad diagnóstica de PIF [1],[6],[8].

Anamnesis y signos clínicos

Los gatos con PIF suelen ser jóvenes (especialmente < 2 años) y parece haber una mayor predisposición en los machos. Sin embargo, también pueden verse afectados gatos de edad avanzada (> 10 años) y, recientemente, se ha observado un aumento de gatos adultos infectados, especialmente, con la nueva variante FCoV 23 [8],[10]. En la anamnesis se suele hacer referencia a un acontecimiento estresante reciente, como la adopción o la esterilización [11]. Los gatos procedentes de entornos donde conviven con otros gatos tienen un mayor riesgo de desarrollar PIF; aunque en un estudio a gran escala se observó que la mayoría de los gatos enfermos procedían de hogares con uno o dos gatos y en dicho estudio también se sugirió que los gatos afectados habían estado expuestos previamente al virus [1],[11]. 

Los signos clínicos que se pueden observar en ambas formas de PIF son letargia, inapetencia, pérdida de peso/retraso del crecimiento, fiebre (que sube y baja, 39,5-40°C), linfadenopatía e ictericia (Figura 1) [11],[12]. La PIF efusiva (húmeda) se caracteriza por la vasculitis difusa y la serositis, que da lugar a uno o más derrames en cavidades corporales (abdominal, pleural, pericárdica y, raramente, escrotal), produciéndose con frecuencia ascitis y distensión abdominal (Figuras 2 y 3) [13]. Los signos de la PIF no efusiva (seca) dependen de la localización de las lesiones granulomatosas; frecuentemente el sistema nervioso central (con signos de convulsiones, alteraciones del comportamiento, ataxia, nistagmo, hiperestesia o a veces parálisis y depresión), ojos (con signos de uveítis y/o coriorretinitis) (Figura 4) y/u órganos abdominales como los ganglios linfáticos, los riñones, el hígado, el bazo y/o el tracto gastrointestinal [1],[8]. Ocasionalmente, la PIF no efusiva puede ser localizada, pudiéndose palpar grandes masas abdominales como las de un tumor; pueden producirse por el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos mesentéricos o por lesiones intestinales solitarias, especialmente en el colon o la unión ileocecocólica (Figura 5) [13],[14]. 

Diagnóstico de PIF 

Análisis de sangre

En gatos con PIF es frecuente observar alteraciones hematológicas indicativas de un proceso inflamatorio, pero estos hallazgos son inespecíficos. Los más frecuentes son la anemia normocítica, normocrómica no regenerativa, la linfopenia y la neutrofilia con o sin desviación a la izquierda. También se suele observar microcitosis, con o sin anemia [11],[13]. 

En la bioquímica se pueden observar varias alteraciones con cierta precisión diagnóstica. El perfil proteico suele evidenciar hiperglobulinemia, con o sin hiperproteinemia, hipoalbuminemia y una baja relación albúmina/globulina (A:G). Se considera que la PIF es altamente probable con un A:G < 0,4 mientras que es improbable con una A:G > 0,8. No obstante, los resultados se deben valorar junto con la presentación clínica y otros hallazgos de las pruebas de laboratorio [8],[13]. 

En la electroforesis de proteínas séricas se observa una disminución de la albúmina, un aumento de la fracción α2 y una gammapatía policlonal, aunque esta última puede ser menos marcada al inicio de la PIF (Figura 6) [15]. 

El test de Rivalta es una prueba económica que se pueda realizar en la propia clínica y consiste en añadir una gota de la muestra del derrame a una solución ácida; el resultado es positivo cuando el líquido coagula y conserva su forma. Esta prueba tiene un alto valor predictivo negativo (si el resultado es negativo es poco probable que sea PIF [18]); sin embargo, un resultado positivo por sí solo no permite confirmar una PIF, ya que se pueden producir falsos positivos por otros tipos de exudado (p.ej., peritonitis bacteriana, linfoma). Una vez más, interpretar los resultados de este test junto con los de la citología ayudará a identificar la enfermedad [13],[18],[19]. El recuento total de células nucleadas delta (DTNC) es una prueba similar que se realiza con un analizador hematológico comercial [20]. Esta prueba también se basa en la aglutinación de células con un reactivo ácido y se utiliza un analizador para medir los leucocitos en dos canales distintos. El DTNC – la relación entre los dos recuentos obtenidos – se ve aumentada en derrames por PIF y la precisión diagnóstica de esta prueba es buena.

Al igual que el análisis sérico, la precisión diagnóstica de la determinación del título de anticuerpos en el líquido del derrame es baja. El líquido del derrame por PIF puede mostrar un resultado serológico negativo con una RT-PCR positiva, incluso a veces, con una correlación inversa (serología negativa con una carga viral elevada) [19]. Por otro lado, las pruebas directas que demuestran la presencia del antígeno en el derrame son muy útiles. La RT-PCR muestra una sensibilidad y una especificidad que varía de buena a muy buena, aunque a veces se observan falsos positivos [21]. Esto puede deberse a la filtración de FCoV circulante, incluso en pequeñas cantidades, de la sangre al derrame como consecuencia de una inflamación por otra causa. Por lo general, un resultado positivo de RT-PCR junto con hallazgos citológicos y bioquímicos compatibles con PIF es altamente indicativo de la enfermedad [8].

También se pueden realizar pruebas de inmunocitoquímica (ICQ) para detectar el antígeno del FCoV en el interior de los macrófagos mediante inmunotinción, pero la sensibilidad suele ser de baja a moderada, por lo que se pueden obtener falsos negativos; sin embargo, como la especificidad es alta, aunque no óptima, es una buena prueba para confirmar el diagnóstico junto con otros hallazgos indicativos de PIF [22]. Al igual que en la RT-PCR, también se pueden producir falsos positivos en gatos sin PIF tras la viremia y la filtración de ARN viral al líquido del derrame o por causas técnicas como la unión inespecífica de anticuerpos [6],[22].

Pruebas en otros líquidos

Los signos neurológicos son más frecuentes en la PIF no efusiva, por lo que en estos casos puede estar indicada la obtención de muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR). Las alteraciones clinicopatológicas son inespecíficas, pero pueden ser indicativas de inflamación, como el aumento de la concentración de proteínas y la pleocitosis mixta, generalmente piogranulomatosa. No obstante, puede que la citología no muestre ninguna alteración reseñable [8],[19]. Las pruebas directas han demostrado ser útiles, pero tienen algunas limitaciones; al igual que en el líquido de los derrames, la ICQ tiene una sensibilidad elevada en el LCR, pero la especificidad es demasiado baja como para confirmar el diagnóstico [1],[19].

La sensibilidad de la RT-PCR que se ha descrito varía de baja a moderada, dependiendo del estudio, y la especificidad es muy buena (hasta el 100%), por lo que es muy poco probable que se produzcan falsos positivos. Además, se ha observado que la sensibilidad de esta prueba aumenta considerablemente cuando solo se realiza en gatos con signos neurológicos, lo que hace que la RT-PCR en el LCR sea una prueba muy útil en estos casos [8],[19]. No obstante, existe la rara posibilidad de obtener un falso positivo cuando la barrera hematoencefálica esté dañada y el FCoV circulante se filtre, lo que demuestra, una vez más, la importancia de valorar los resultados del laboratorio junto con otros hallazgos que apoyen el diagnóstico de PIF [19].

En gatos con signos oculares (uveítis piogranulomatosa y granulomatosa y/o coriorretinitis), con o sin signos neurológicos concomitantes, se puede obtener una muestra del humor acuoso (HA) [13]. Las alteraciones clinicopatológicas no se han estudiado detalladamente. En la citología se puede observar una inflamación neutrofílica, piogranulomatosa y esta prueba puede ser útil cuando se identifican células neoplásicas (p. ej., en caso de linfoma) [19]. La concentración de proteínas totales se ve aumentada, especialmente en casos de PIF no efusiva, por lo que su determinación puede ser útil (datos no publicados).

Hay pocos estudios en los que se haya evaluado la ICQ en el HA y solo han demostrado una sensibilidad y especificidad moderadas con resultados falsos positivos, por lo que esta prueba no se puede utilizar para confirmar el diagnóstico. Para evaluar la capacidad diagnóstica de esta prueba se necesita investigar más, ya que podría ser una herramienta útil cuando no se pueden realizar otras pruebas (p. ej., cuando no hay derrame) [13]. Además, el uso de la RT-PCR en el HA se ha estudiado muy poco; se ha observado que tiene una especificidad óptima y una sensibilidad muy baja, por lo que puede ser una prueba útil para confirmar la enfermedad, pero no para descartarla, ya que se pueden obtener falsos positivos cuando la barrera hemato-ocular esté dañada por otros procesos patológicos ([19]; datos no publicados).

Pruebas en tejidos

Actualmente, el diagnóstico definitivo se basa en la identificación de alteraciones histopatológicas típicas de PIF en los tejidos afectados, junto con la detección intralesional del FCoV en la inmunohistoquímica (IHQ) (Figura 9) [19]. Sin embargo, estas pruebas tienen algunas limitaciones. Las lesiones histológicas compatibles con PIF (piogranuloma en las superficies serosas, granulomas, infiltrados linfoplasmocitarios, vasculitis) no se distribuyen de manera uniforme y pueden pasarse por alto al obtener las muestras para la biopsia. El antígeno vírico también se puede distribuir de forma variable en las lesiones, por lo que se deben obtener múltiples secciones cuando en la IHQ se obtiene inesperadamente un resultado negativo. Además, ocasionalmente, en otros procesos patológicos es posible observar los patrones histológicos de PIF, por lo que en estos casos se debe realizar la IHQ [23].

También cabe señalar que la obtención de muestras de biopsia mediante laparoscopia o laparotomía puede ser arriesgado en pacientes cuyo estado clínico sea malo. Debido a esta limitación, se han realizado algunos estudios para evaluar la precisión diagnóstica de métodos menos invasivos. La utilidad de la citología de los órganos afectados no se ha estudiado ampliamente y no se han descrito alteraciones específicas [8],[24]. La ICQ de muestras de hígado y riñones obtenidas mediante aspiración con aguja fina (AAF) tiene una sensibilidad baja, aunque en un estudio reciente en el que se evaluó esta prueba en muestras de AAF de ganglios linfáticos mesentéricos se demostró una sensibilidad razonable, pero la especificidad no fue óptima, obteniéndose un falso positivo probablemente debido a que los ganglios linfáticos actúan como lugar de persistencia del FCoV en gatos sin PIF. Por lo tanto, esta prueba no permite descartar PIF, pero puede ayudar a confirmar el diagnóstico junto con otras alteraciones compatibles [19],[25].

La IHQ en biopsias de tejido es una prueba más precisa que la RT-PCR, ya que la especificidad de esta última es menor debido a la presencia de FCoV sistémico en gatos sin PIF [8],[23]. Por otro lado, la RT-PCR en muestras obtenidas por AAF de ganglios mesentéricos demostró una sensibilidad y especificidad del 90% y 96%, respectivamente, y solo se obtuvieron falsos negativos en los gatos con signos neurológicos. Por lo tanto, esta puede ser una prueba adicional no invasiva útil para el diagnóstico de PIF [24].

Detección de mutaciones del gen Spike  

Aunque las mutaciones genéticas se han estudiado ampliamente durante años, ninguna de las mutaciones identificadas en las secuencias aisladas de gatos con PIF ha demostrado ser específica de la enfermedad [8]. Las mutaciones del gen espícula o Spike (S), responsable del reconocimiento huésped-receptor y de la fusión virus-célula-membrana, se han evaluado en varios estudios, pero el valor diagnóstico de esta prueba es limitado y se ve afectado por la técnica de secuenciación empleada. Por ejemplo, si se utilizan algunas técnicas como la discriminación alélica, se obtendrán un elevado número de falsos negativos, ya que se necesitan cargas virales altas para obtener un resultado y una secuenciación fallida se refleja como resultado negativo [6]. Por otro lado, cuando se utiliza la pirosecuenciación, la especificidad de la prueba es baja o no mejor que la de otras técnicas [21]. Por lo tanto, a pesar de que probablemente estén implicadas varias mutaciones del gen S en la patogénesis de la PIF, su identificación aporta poca o ninguna información en comparación con la RT-PCR convencional [8].

Conclusión

La peritonitis infecciosa felina es una enfermedad que afecta a gatos de todo el mundo y el diagnóstico definitivo puede resultar complicado de obtener; los títulos de anticuerpos solo demuestran que el gato ha estado expuesto al FCoV, y algunos gatos con PIF pueden tener títulos negativos. Los resultados de la hematología y la bioquímica pueden ser útiles, pero no son patognomónicos de la enfermedad y en las pruebas del líquido del derrame se pueden obtener tanto falsos positivos como falsos negativos. Por lo tanto, es recomendable combinar varias pruebas de diagnóstico avanzadas y nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de evaluar conjuntamente varios resultados de laboratorio para llegar a una conclusión razonada.