Citología de los ganglios linfáticos en la clínica

Introducción

La citología por aspiración con aguja fina (AAF) de los ganglios linfáticos es un procedimiento frecuente en la clínica veterinaria y puede ser de gran utilidad, por ejemplo, para la detección de neoplasias, inflamación y organismos infecciosos. El objetivo de este artículo es proporcionar una guía sobre la evaluación citológica de los ganglios linfáticos en clínicas veterinarias generalistas.

Ganglio linfático reactivo frente a linfoma

Los ganglios linfáticos pueden volverse reactivos de forma secundaria como respuesta a cualquier estimulación antigénica. En la citología de los ganglios linfáticos reactivos se observa un predominio de linfocitos pequeños con un menor número (normalmente < 50%) de linfocitos intermedios o grandes. Además, el número de células plasmáticas suele verse aumentado y también se pueden observar células de Mott (Figura 1). Las células de Mott son un tipo de células plasmáticas con inclusiones citoplasmáticas discretas, de color azul claro, denominadas cuerpos de Russell [1]. En los ganglios linfáticos reactivos también se pueden observar figuras mitóticas, pero no numerosas. 

En el linfoma de células grandes cabe esperar la presencia predominante de linfocitos intermedios o grandes (> 50%) (Figura 2), mientras que las células plasmáticas, los linfocitos pequeños y los neutrófilos son pocos. En el fondo de la citología se pueden observar abundantes fragmentos citoplasmáticos (también conocidos como cuerpos linfoglandulares).

Aunque la citología es una herramienta muy valiosa para el diagnóstico de linfoma, en determinados casos obtener un diagnóstico fiable puede ser todo un reto: 

• Linfoma de células pequeñas: tanto en los ganglios linfáticos reactivos como en el linfoma de células pequeñas, los linfocitos pequeños son predominantes, por lo que diferenciar entre ambas situaciones, únicamente mediante la citología, puede resultar difícil o imposible. Una posible pista para reconocer el linfoma de células pequeñas es la presencia de pseudópodos citoplasmáticos (Figura 3). Estas proyecciones citoplasmáticas alargadas se extienden desde los linfocitos y a veces también se conocen como “células en espejo de mano”. Esta morfología es sugestiva del linfoma de la zona T, que es indolente y de evolución clínica prolongada [2]. Aunque la presencia de estas células no es patognomónica del linfoma de células pequeñas, sin duda puede aumentar la sospecha o apoyar el diagnóstico presuntivo. Para el diagnóstico definitivo del linfoma de células pequeñas suelen ser necesarias otras pruebas de diagnóstico adicionales como la prueba de PCR para detectar el reordenamiento de receptor de antígeno (PARR), la citometría de flujo o la histopatología. 
• Linfoma en desarrollo: los ganglios linfáticos que todavía no se han alterado completamente por las células neoplásicas pueden plantear un reto diagnóstico. En este caso, si la aguja atraviesa tanto zonas normales como neoplásicas del ganglio linfático, la muestra citológica contendrá una mezcla de linfocitos pequeños normales y linfocitos grandes neoplásicos. El linfoma de células grandes en desarrollo se podría llegar a diagnosticar; sin embargo, en algunos casos la mezcla de linfocitos pequeños y grandes puede acercarse al 50:50, por lo que la citología se debe interpretar con precaución. En estos casos pueden ser útiles las pruebas diagnósticas adicionales indicadas anteriormente. 
• Ganglios linfáticos notablemente reactivos: en estos ganglios linfáticos se puede observar una población de linfocitos grandes de cerca el 50% de la población linfoide total. De nuevo, en estos casos, suele ser necesaria la realización de otras pruebas diagnósticas adicionales para diferenciar una reactividad elevada del linfoma.

Ganglios linfáticos inflamatorios

Los ganglios linfáticos pueden presentar diferentes tipos de inflamación, y la identificación del patrón inflamatorio puede ayudar al veterinario a elaborar una lista diferencial. 

• Inflamación neutrofílica: la presencia de una población de neutrófilos superior al 5% de la población celular del aspirado indica una inflamación neutrofílica (Figura 4) [3]. Se trata de un tipo inespecífico de inflamación que se puede observar en muchos procesos patológicos diferentes, incluyendo enfermedades infecciosas e inmunomediadas, traumatismos, vasculitis y neoplasias. La identificación de neutrófilos degenerados (con un núcleo hinchado e hiposegmentado) justifica la búsqueda exhaustiva de bacterias. 
• Inflamación eosinofílica: la presencia de una población de eosinófilos superior al 3% de la población celular en un aspirado de ganglio linfático indica inflamación eosinofílica (Figura 5) [3]. También es posible observar un pequeño número de mastocitos. Las causas de esta inflamación varían, incluyendo las respuestas alérgicas/de hipersensibilidad, las enfermedades infecciosas, las enfermedades inmunomediadas y las respuestas paraneoplásicas. Este patrón inflamatorio suele asociarse a perros alérgicos/atópicos o con ectoparásitos, y en estos casos se suele observar una linfadenomegalia generalizada de leve a moderada. Algunas enfermedades infecciosas también pueden provocar una inflamación eosinofílica en los ganglios linfáticos, mientras que entre los procesos neoplásicos que pueden provocar una inflamación eosinofílica paraneoplásica se encuentran, entre otros, el mastocitoma, el linfoma y el carcinoma. A veces puede resultar difícil diferenciar la inflamación eosinofílica con mastocitos del mastocitoma neoplásico con inflamación eosinofílica paraneoplásica. En estos casos, la diferenciación se puede basar en la historia clínica (¿tiene el paciente un mastocitoma conocido?) y en la histopatología del ganglio linfático. 
• Inflamación histiocítica/piogranulomatosa: en la inflamación histiocítica se observa un aumento del número de macrófagos. La inflamación piogranulomatosa se caracteriza por el aumento del número de neutrófilos y macrófagos, y también pueden observarse células gigantes multinucleadas (Figura 6). Este patrón inflamatorio puede presentarse en diversas patologías, como las infecciones fúngicas sistémicas, enfermedades inmunomediadas, la intoxicación por salmón y la micobacteriosis.

Linfadenopatía infecciosa

En los aspirados de los ganglios linfáticos se puede detectar la presencia de bacterias asociada a una infección sistémica o local. La formación de un absceso en el ganglio linfático da lugar a una inflamación neutrofílica grave con neutrófilos degenerados. En la citología las bacterias pueden estar presentes o ausentes, por lo que puede estar justificada la realización de pruebas adicionales (p.ej., el cultivo bacteriano o tinciones especiales) para investigar con mayor profundidad la posible infección. Se pueden observar bacilos y cocos inespecíficos. Sin embargo, algunos tipos de bacterias tienen características únicas, como Mycobacterium spp. (bacilos que no se tiñen con tinciones normales), Actinomyces/Nocardia (bacilos filamentosos ramificados) y Yersinia pestis (cocobacilos bipolares). La identificación de estos hallazgos en la citología puede ayudar a identificar el tipo de infección bacteriana. 

Existen varias enfermedades fúngicas que pueden afectar a los ganglios linfáticos. La blastomicosis, la histoplasmosis, la criptococosis y la coccidiomicosis son infecciones fúngicas dimórficas que pueden encontrarse en los animales de compañía; el agente causal se adquiere del ambiente por inhalación y puede propagarse a varias localizaciones, incluyendo los ganglios linfáticos. Como ya se ha señalado antes, el patrón inflamatorio clásico que se observa es la inflamación piogranulomatosa. El aspecto citológico de los cuatro organismos fúngicos implicados es diferente:

• Blastomyces dermatitidis: Las levaduras tienen entre 7-15 µm de diámetro y tienen una pared doble y retráctil (Figura 7). Muestran una amplia formación de gemas. Las levaduras pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo del animal infectado, incluyendo la piel, los órganos, los huesos y el líquido articular. 
• Histoplasma capsulatum: Las levaduras tienen entre 2-4 µm de diámetro y son redondas con un fino halo claro (Figura 8). El citoplasma es basófilo y a veces tiene forma de “luna creciente”. La respuesta inflamatoria puede ser supurativa, granulomatosa o piogranulomatosa. Las levaduras muchas veces se encuentran dentro de los macrófagos, aunque también pueden verse extracelularmente. 
• Cryptococcus neoformans: El tamaño de las levaduras varía entre 2-20 µm y la mayoría de las veces presentan una “cápsula” transparente y gruesa que en realidad se debe a la contracción de la levadura (Figura 9). A menudo se observan gemas de base estrecha. La respuesta inflamatoria suele ser menos marcada que en otros tipos de enfermedades infecciosas, ya que la cápsula elude el sistema inmunitario del animal.
• Coccidioides immitis: Las esférulas son grandes y miden entre 20-200 µm. Las endosporas miden entre 2-5 µm y se encuentran dentro de las esférulas hasta que son liberadas. Los organismos pueden no ser prominentes en los aspirados de los animales afectados, por lo que pueden ser necesarias otras pruebas diagnósticas adicionales. 

También cabe mencionar otros organismos como los Oomicetos (mohos acuáticos): Pythium insidiosum y Lagenidium spp. son diferentes a los hongos verdaderos y en la citología se observan hifas ramificadas. Es frecuente la presencia de una inflamación piogranulomatosa con eosinófilos (Figura 10).

Neoplasia metastásica en los ganglios linfáticos

La citología por aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos es una herramienta que habitualmente se utiliza en la clínica veterinaria para evaluar una enfermedad metastásica. Se han publicado varios estudios que evalúan la precisión de este método para la estadificación y los resultados indican que tiene una sensibilidad de buena a excelente para la detección de mastocitomas, melanomas malignos y carcinomas [4],[5]. La detección de metástasis de sarcomas no es tan fiable, probablemente debido a la escasa exfoliación de muchos tipos de sarcomas. 

Cualquier carcinoma puede metastatizar en el ganglio linfático. Existen tres tipos específicos de carcinoma que se pueden observar en la citología de los ganglios linfáticos: carcinoma de células escamosas, carcinoma urotelial (también conocido como carcinoma de células transicionales) y carcinoma mamario. El carcinoma escamoso metastásico y el carcinoma urotelial muchas veces presenta características morfológicas únicas. El carcinoma de células escamosas consiste en una combinación de células epiteliales atípicas organizadas tanto en racimos como individualmente (Figura 11). La maduración asincrónica del núcleo hacia el citoplasma, incluyendo la queratinización inapropiada, puede llevar a la interpretación específica de carcinoma de células escamosas. El carcinoma urotelial puede no mostrar ninguna característica identificativa, pero la presencia de cuerpos de Melamed-Wolinska puede servir de pista. Estos cuerpos son inclusiones citoplasmáticas rosadas y se han descrito en el carcinoma urotelial, en el carcinoma mamario y en el mesotelioma (Figura 12) [6]. La neoplasia mamaria metastásica no suele presentar características únicas que permitan una identificación específica del origen mamario, por lo que en estos casos es esencial tener en cuenta la historia clínica y la presencia de cualquier masa. 

Los mastocitomas de alto grado pueden metastatizar a los ganglios linfáticos. Cuando el proceso metastásico está avanzado, el diagnóstico citológico suele ser sencillo, ya que se observa un gran número de mastocitos (Figura 13). Sin embargo, cuando la enfermedad metastásica se encuentra en las primeras fases, es posible que solo se observe un pequeño número de mastocitos. Esto suele suponer un reto diagnóstico, ya que en los ganglios linfáticos normales y en enfermedad inflamatorias también se puede observar un número reducido de mastocitos. En estos casos, puede ser necesaria la evaluación histopatológica y/o una aspiración seriada del ganglio linfático para un diagnóstico definitivo.

Los melanomas malignos suelen metastatizar tanto en los ganglios linfáticos locales como en los distantes. Los melanocitos neoplásicos pueden mostrar bordes redondeados, poligonales o fusiformes, y a menudo contienen gránulos citoplasmáticos de melanina que pueden mostrar una gama de colores, incluyendo el amarillo oscuro/marrón, el verde, el azul y el negro. Las células pueden mostrar atipias citológicas significativas, incluyendo la anisocitosis, la anisocariosis, la multinucleación y los nucleolos prominentes (Figura 14). Al igual que con el mastocitoma, si un ganglio linfático está perdiendo su arquitectura debido a la presencia de melanocitos neoplásicos se puede emitir el diagnóstico de enfermedad metastásica. Sin embargo, la presencia de un pequeño número de melanocitos, puede ser compatible con un ganglio linfático normal (Figura 15). En estos casos, puede ser necesaria la evaluación histopatológica y/o la aspiración seriada del ganglio linfático para un diagnóstico definitivo.

Conclusión

La citología por aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos es una herramienta valiosa para investigar la linfadenomegalia y la estadificación de neoplasias en los animales de compañía. Aunque la interpretación de la citología puede ser compleja, con una buena orientación y práctica, los veterinarios generalistas pueden adquirir confianza en esta técnica, aunque hay que ser consciente de los posibles retos y errores.