Ecografía POCUS para confirmar la colocación de la sonda de alimentación

Introducción

Actualmente el soporte nutricional constituye una parte importante del tratamiento del paciente crítico. De hecho, estos pacientes presentan riesgo de malnutrición como consecuencia de la anorexia y de los efectos catabólicos de la enfermedad [1], y una realimentación rápida y adecuada puede limitar este riesgo [2]. La alimentación enteral es preferible a la parenteral ya que permite mantener la integridad de la mucosa intestinal, así como el microbioma y la función intestinal [1],[2]. Tanto en medicina humana como en veterinaria, la alimentación enteral precoz conlleva una reducción de la mortalidad y de las complicaciones durante la hospitalización; las guías actuales recomiendan la instauración precoz de la alimentación por sonda en animales con anorexia completa o disorexia de varios días de duración (3 días en gatos y 5 días en perros) [3]. El volumen de alimento se debe ajustar en función de la anorexia y de las complicaciones presentes, como los vómitos o la regurgitación [1],[3]. En medicina veterinaria, se pueden utilizar diferentes tipos de sondas de alimentación en función de la duración y el tipo de enfermedad. Las sondas que más se utilizan son las nasogástricas y las nasoesofágicas, especialmente para periodos de menos de 10 días [4]. Estas sondas son bastante económicas, fáciles de colocar y generalmente no requieren anestesia para su colocación [3],[4].

Colocación de la sonda

Antes de iniciar la administración de alimento es importante confirmar la  en el tracto posición de la sonda nasogástrica digestivo y, más concretamente, en el estómago. En medicina humana se ha estimado que en el 5% de las inserciones, se produce la colocación inadvertida de la sonda en la vía aérea, y las complicaciones asociadas son numerosas e incluso mortales: neumonía por aspiración, neumotórax, enfisema mediastínico, enfisema subcutáneo, hemorragia pulmonar, empiema, hemotórax, fístula broncopleural o perforación esofágica, malabsorción, diarrea e incluso peritonitis [1],[5]. Por lo tanto, para minimizar el riesgo de complicaciones y aumentar la seguridad del paciente se debe confirmar la correcta colocación de la sonda, concretamente de su extremo distal [5]. En medicina humana se han descrito varios métodos de confirmación: la radiografía torácica es la técnica de referencia, pero conlleva un estrés para el paciente y la exposición a la radiación. Por este motivo, se han investigado otros métodos, como la auscultación de la zona de proyección del estómago tras la insuflación de 10 ml de aire a través de la sonda, la medición de la longitud de la sonda desde la nariz hasta el ombligo, la gastroscopia, la medición del pH del líquido aspirado o la capnografía. Ninguno de estos métodos es especialmente sensible ni suficientemente específico y es necesario realizar una radiografía torácica adicional para confirmar la colocación correcta de la sonda.

Ecografía POCUS para evaluar la colocación de la sonda 

En este contexto, en medicina humana se ha investigado el uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS) como herramienta para confirmar la posición de las sondas nasogástricas. La ecografía permite realizar una evaluación rápida, no invasiva, repetible y sin radiación, en el mismo lugar en el que se encuentre el paciente y en medicina humana se han realizado varios estudios para valorar la precisión de esta técnica para confirmar la colocación de las sondas de alimentación [6],[7],[8],[9],[10]. En estos estudios se encontró que la ecografía POCUS tenía una sensibilidad del 92,8-100 % para detectar la sonda nasogástrica y la duración total del procedimiento era de 10 minutos [9]. Se ha observado que al insuflar la sonda de alimentación (bien con solución salina 5-50 ml o con 5 ml de aire) se crea una imagen de niebla hiperecogénica en el estómago que mejora la sensibilidad para confirmar la correcta colocación de la sonda nasogástrica [9],[10]. Sin embargo, no se ha podido evaluar la especificidad debido al bajo número de sondas que, por error, se colocaron en el tracto respiratorio, por lo que todavía no está claro si esta técnica detecta la colocación incorrecta de las sondas nasogátricas.

En medicina veterinaria, la radiografía torácica lateral derecha sigue siendo el método de referencia para confirmar la posición de una sonda de alimentación. Sin embargo, para realizarla hay que trasladar al paciente, a menudo inestable, hasta el equipo de rayos X, conlleva la exposición a la radiación y el coste es importante. En un estudio inicial se encontró que la ecografía gástrica es un método fiable para confirmar la posición de la sonda orogástrica en cachorros y gatitos recién nacidos (con menos de 24 horas de vida) [11], pero hasta la fecha, solo se han realizado tres estudios para evaluar la viabilidad y fiabilidad de la ecografía POCUS para confirmar la posición de una sonda nasogástrica [12],[13],[14]. En un estudio en 51 perros, cuyo estado no era crítico, se indicó que la ecografía del lado izquierdo del cuello con un transductor lineal tenía una excelente sensibilidad (95,6%) y una elevada especificidad (83,3%) para detectar la posición de la sonda en el esófago [12]. En un segundo estudio en 25 gatos, cuyo estado no era crítico, se indicó que la sensibilidad de la ecografía del cuello para detectar la posición de una sonda de alimentación en el esófago era del 100% [13]. Los autores del estudio también realizaron la ecografía con un transductor convexo para identificar el extremo de la sonda nasogástrica en el estómago y obtuvieron una sensibilidad del 100%, pero una especificidad de solo el 75% [13],y este resultado no mejoró al repetir la ecografía inyectando 5 ml de una mezcla de solución salina y aire. Dada esta especificidad, deberíamos ser cautelosos con respecto a este uso en el ámbito de la clínica. Por último, los resultados preliminares de un estudio reciente en 37 perros y 21 gatos hospitalizados en cuidados intensivos [14], han indicado que la ecografía del lado izquierdo del cuello tiene una excelente sensibilidad para detectar la posición esofágica de la sonda. Para confirmar la localización gástrica del extremo de la sonda nasogástrica, el mejor resultado se obtuvo cuando se insufló aire, obteniendo una sensibilidad del 68,2% y una especificidad del 73,3% [14]. Con la ecografía POCUS se obtuvieron las imágenes más rápidamente que con la radiografía (6 minutos [rango 5-8] frente a 11 minutos [rango 5-15] (p=0,0008)). A continuación, en este artículo, se detalla cómo realizar la ecografía POCUS para detectar la colocación de una sonda de alimentación en el esófago y en el estómago.

Técnica

El animal se coloca en decúbito lateral derecho o esternal con el cuello extendido, pudiendo ser necesaria la ayuda del auxiliar veterinario para mantener la posición adecuada. La visualización se puede mejorar rasurando el pelo, pero normalmente esto no es necesario.

Ecografía esofágica

La ecografía del esófago se puede realizar con un transductor lineal (6-12MHz). Primero se realiza una vista transversal del lado izquierdo del cuello para identificar la tráquea, con la glándula tiroides caudalmente (Figura 1). La tráquea se visualiza como una estructura curva con una línea hiperecogénica por la interfase tejido/gas, asociada a artefactos de reverberación. Se puede identificar la vena yugular, la vena tiroidea, los músculos tiroideos y la glándula tiroides, la arteria carótida, la vena yugular interna y el tronco vagosimpático (Figura 2). El esófago cervical se visualiza como una estructura oval a la izquierda de la tráquea, en esta vista, y se deberían identificar las cinco capas de la pared esofágica: adventicia hiperecogénica, muscular hipoecogénica, submucosa hiperecogénica, mucosa hipoecogénica y superficie mucosa hiperecogénica [15].

En las imágenes transversales y longitudinales, la sonda nasogástrica se observa como una línea doble paralela hiperecogénica, con un artefacto de sombra acústica distal a la sonda (Figura 3). Si el ecografista no puede visualizar la sonda inicialmente, se pueden realizar maniobras adicionales, como mover la sonda hacia delante y hacia atrás, aplicar presión sobre la tráquea o el cartílago cricoides o cambiar la posición del paciente.

Una vez que la sonda se visualiza en la vista transversal, o si el ecografista no puede verla, el transductor se gira 90° para obtener una vista longitudinal del esófago. En esta vista el esófago cervical aparece como una estructura tubular larga (Figuras 4 y 5).

Ecografía gástrica

La ecografía del estómago se puede realizar con un transductor convexo o microconvexo (2-5MHz). El transductor se coloca en la zona subxifoidea, ligeramente parasagital, y se orienta hacia el cuadrante abdominal craneal izquierdo para identificar el esfínter esofágico distal (Figura 6). El cardia es visible entre el hígado y la aorta abdominal. La punta de la sonda aparece como una línea doble paralela hiperecogénica en el estómago (Figura 7), aunque la presencia de gas puede dificultar la visualización del contenido gástrico.

Insuflación de aire

Para confirmar la localización del extremo de la sonda en el estómago, se puede realizar una maniobra adicional insuflando aire o administrando una mezcla de solución salina y aire a través de la sonda mientras el transductor se mantiene en la zona subxifoidea. Hay que tener en cuenta que si la sonda está mal colocada y entra líquido en el tracto respiratorio se puede provocar malestar, tos o dificultad respiratoria en pacientes críticos. Además, dada la variabilidad en el tamaño de los pacientes, el volumen de líquido puede ser difícil de determinar, aunque en la bibliografía veterinaria se ha indicado el uso de 4 ml de solución salina y 1 ml de aire en gatos [11] y 10-15 ml de aire en perros [10],[12]. Si la sonda nasogástrica está en el estómago, el ecografista debería observar una “niebla” hiperecogénica tras su administración.

Conclusión

El uso de la ecografía POCUS en medicina veterinaria parece prometedor, pero hasta la fecha, se ha investigado poco. La ecografía POCUS del lado izquierdo del cuello es una herramienta fiable para confirmar la posición esofágica de una sonda de alimentación, pero se necesitan más estudios para determinar si la ecografía POCUS subxifoidea se puede utilizar para confirmar la posición del extremo de una sonda de alimentación en el estómago. Además, todavía quedan algunas cuestiones por resolver, particularmente, respecto a la especificidad de la ecografía.