Pyodermite canine : une approche par étapes

Introduction

Une pyodermite est une infection bactérienne de la peau. En fonction du niveau cutané affecté, on distingue en général les pyodermites superficielles des pyodermites profondes. Les lésions de pyodermite superficielle se présentent sous la forme de papules et de pustules érythémateuses (Figure 1), pouvant être centrées sur les follicules pileux. Des croûtes de couleur miel à marron (Figure 2) sont également souvent présentes sur la peau et peuvent adhérer aux tiges pilaires. Des collerettes épidermiques (Figure 3) se développant sous la forme d‘une zone annulaire de squames peuvent également être observées. Une alopécie, une hyperpigmentation et des ulcérations sont observées dans les cas chroniques (Figure 4). Les lésions de pyodermite profonde se caractérisent par des ulcères et des fistules (Figure 5) [1].

Agents pathogènes

Les bactéries associées à une pyodermite sont essentiellement issues de la flore cutanée normale de l‘animal. Les espèces les plus couramment identifiées lors de pyodermites sont des staphylocoques à coagulase positive : Staphylococcus pseudintermedius est la plus courante chez le chien. S. aureus, une autre bactérie à coagulase positive, est également parfois en cause mais elle est plus fréquente chez le chat. S. schleiferi a été signalée comme la deuxième bactérie la plus souvent à l’origine de pyodermite canine et cette espèce présente la particularité d’être à coagulase variable : certaines publications l‘identifient comme coagulase positive et d‘autres comme coagulase négative [2]. Historiquement, les Staphylococcus spp. à coagulase négative n‘étaient pas considérés comme pathogènes mais des observations plus récentes indiquent que ces bactéries (incluant S. epidermidis, S. xylosus et S. haemolyticus [1],[3],[4]) peuvent être pathogènes. Les bactéries Streptococcus canis, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium auriscanis, Escherichia coli et Proteus spp. sont parfois identifiées comme à l’origine d‘une pyodermite [1].

Résistance aux antibiotiques

Les bactéries évoluent constamment et présentent des mécanismes de résistance ou des mutations génétiques. Certaines mutations génétiques de Staphylococcus spp. leur permettant d’échapper aux antibiotiques sont bien connues. Ainsi, dans 80 à 94 % des cas de pyodermite due à S. pseudintermedius, on identifie une mutation du gène blaZ, qui confère une résistance aux bêta-lactamines ; l‘amoxicilline, l‘ampicilline et la pénicilline sont alors inefficaces. L‘amoxicilline peut cependant parfois agir si elle est potentialisée, en étant, par exemple, associée avec l’acide clavulanique [5],[6]. 

En médecine vétérinaire, la mutation du gène mecA est plus préoccupante sur le plan sanitaire. Cette mutation entraîne en effet l’altération de la protéine de liaison à la pénicilline (PBP2a), qui perd alors son affinité pour toutes les β-lactamines, y compris les pénicillines, les céphalosporines et les carbapénèmes. Cela signifie que les β-lactamines ne peuvent plus se fixer à la paroi cellulaire de la bactérie pour la tuer. Parmi ces staphylocoques résistants à la méthicilline (SRM), il faut, par exemple, citer Staphylococcus pseudintermedius résistant à la méthicilline (SPRM) et Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) [2],[7]. Une nouvelle génération de céphalosporines efficaces contre le SARM a été mise au point mais elle devrait être réservée à la médecine humaine. Il est fréquent que les SRM soient également résistants à d‘autres médicaments antibiotiques, tels que les aminoglycosides, le chloramphénicol, les fluoroquinolones, les lincosamides, les tétracyclines, les sulfamides potentialisés et la rifampicine. Ces bactéries sont considérées comme multirésistantes (BMR) si elles sont insensibles à au moins deux classes d’antibiotiques supplémentaires. Lorsqu’elles ne sont sensibles qu’à une ou deux classes d‘antimicrobiens, elles sont qualifiées d’ultrarésistantes [2],[7].

Prévalence et facteurs de risque

Un SPRM a été identifié pour la première fois chez les animaux en 2005 en Belgique [8] et depuis, il est observé chez les animaux dans la plupart des pays, si ce n‘est dans tous. Sa prévalence géographique varie cependant considérablement, sans doute à cause des différences en matière de recommandations et de législations à propos de l’usage des antibiotiques. En 2011, les taux de SPRM au sein de la population canine oscillaient entre 0 et 4,5 %, et jusqu‘à 7 % chez les chiens atteints de maladies cutanées. À cette époque, 30 à 66 % des S. pseudintermedius isolés (selon les pays) étaient résistants à la méthicilline [9]. Une étude menée récemment aux États-Unis a montré que la prévalence des cas de S. pseudintermedius résistants à l‘oxacilline (déterminant la résistance à la méthicilline) a augmenté de manière statistiquement significative entre 2010 et 2021 [10]. Une autre étude américaine a montré que la prévalence des SPRM était passée de 28 % en 2010 à 80 % en 2020 [11]. Une augmentation significative de leur prévalence a été observée partout dans le monde au cours des dix dernières années.

En ce qui concerne les facteurs de risque, une étude a montré que le risque d’identifier un SPRM plutôt qu’un Staphylococcus pseudintermedius sensible à la méthicilline (SPSM) augmente chez les chiens traités avec des antibiotiques au cours du mois précédent [5]. Une autre étude indique que le risque d’infection multirésistante augmente chez les animaux ayant reçu des antibiotiques au cours de l‘année précédente [11]. Le développement des SPRM a également été relié à une exposition antérieure aux fluoroquinolones [12].

Diagnostic

Cytologie

L’examen cytologique des lésions cliniques (pustules, croûtes, collerettes épidermiques) est le moyen le plus simple et le plus efficace de diagnostiquer une pyodermite. Les prélèvements peuvent être faits par calque cutané, scotch-test, écouvillonnage ou par aspiration [13] ; ce sont les caractéristiques lésionnelles qui orientent vers la technique à adopter. La présence d‘un exsudat dans les pustules et les ulcères permet, par exemple, de prélever facilement avec un calque cutané. Un scotch-test peut être une meilleure option pour les croûtes et les collerettes épidermiques puisqu’elles sont sèches. L‘observation de cellules inflammatoires avec des bactéries associées (Figure 6) oriente vers une pyodermite et, lorsque les cellules inflammatoires contiennent des cocci intracellulaires (Figure 7), le diagnostic est confirmé [1].

Culture bactérienne

En cas d‘absence de réponse à un traitement antibiotique empirique, il est nécessaire de réaliser une culture bactérienne et un antibiogramme pour identifier l’antibiotique systémique approprié. Une culture est toujours intéressante et elle est même fortement recommandée dans certaines situations. Actuellement, sa mise en œuvre s’impose en cas de :

1. réduction de moins de 50 % des lésions après deux semaines d’un traitement antibiotique systémique approprié ; 
2. apparition de nouvelles lésions (papules, pustules, collerettes épidermiques, croûtes) après deux semaines ou plus d’un traitement antibiotique approprié, suite à un diagnostic cytologique de pyodermite ; 
3. présence de lésions après six semaines de traitement antibiotique suivant un diagnostic cytologique de pyodermite ; 
4. présence de bactéries intracellulaires en forme de bâtonnets à la cytologie ; 
5. antécédents d‘infection multirésistante chez l‘animal ou chez un autre animal du foyer [1]. 

C’est avec les pustules que les prélèvements sont les plus simples à réaliser : il suffit de les percer et de prélever le contenu avec un écouvillon. Ce type de prélèvement est également réalisable sous les croûtes en présence d‘un exsudat purulent. Si la lésion est complètement sèche (comme une croûte ou une collerette épidermique), mieux vaut imprégner l’écouvillon de sérum physiologique avant de frotter la peau. Il est prouvé que cette technique permet de prélever plus de bactéries qu‘avec un écouvillon sec [14]. Aucune des techniques de prélèvements citées ici ne nécessite de désinfecter la peau. En revanche, il est recommandé de nettoyer la surface cutanée pour éliminer les contaminants si l‘on prévoit de faire une biopsie cutanée à des fins de culture [1].

Traitement

Le traitement d‘une pyodermite superficielle peut être réalisé par voie topique ou systémique, ou par l’association des deux. L‘augmentation des cas de résistance aux antibiotiques incite à privilégier les produits topiques plutôt que les antibiotiques systémiques [10]. Une étude n’a d’ailleurs montré aucune différence de résultats entre le traitement d’une pyodermite superficielle canine par un antibiotique systémique (amoxicilline-acide clavulanique) ou par l’application d’un shampoing et d’une solution de chlorhexidine pendant 4 semaines [15]. 

Traitement topique

Les topiques ont longtemps été sous-utilisés dans le traitement des pyodermites superficielles [1], alors qu’ils présentent l‘avantage d‘atteindre une concentration locale plus élevée du médicament par rapport à une administration systémique. En outre, comme le traitement est appliqué directement sur la peau, la concentration du médicament n‘est pas diminuée par le métabolisme. Au moment de prescrire un traitement topique, deux questions se posent : 

1. quel ingrédient actif utiliser et 
2. quelle formulation est la mieux adaptée à la situation.  

En termes de principes actifs, la chlorhexidine est largement disponible et constitue l‘agent le plus couramment utilisé. Elle est proposée sous différentes concentrations (2 à 4 %) et est parfois associée à un antifongique, tel que le miconazole, le kétoconazole ou le climbazole. Certaines études montrent que la concentration de chlorhexidine n‘est pas directement liée à l‘efficacité : par exemple, un shampooing à 4 % de chlorhexidine n’agit pas mieux qu’un shampooing à 2 % de chlorhexidine/2 % de miconazole. La chlorhexidine s‘est avérée aussi efficace pour traiter les SPRM que les SPSM et, bien que la question de la résistance à la chlorhexidine soit posée, il n‘existe aucune preuve suggérant qu‘il s‘agit d‘un problème cliniquement important [16].

Le péroxyde de benzoyle et le lactate d‘éthyle sont les principes actifs les plus souvent utilisés après la chlorhexidine. Le péroxyde de benzoyle s’avère efficace pour traiter des pyodermites superficielles mais les formulations disponibles sont très limitées. Les résultats publiés varient mais seules les études in vivo peuvent démontrer la véritable activité du péroxyde de benzoyle, car c’est en contact avec la peau qu’il produit des radicaux oxygénés hautement réactifs, très puissants contre les bactéries. À bien des égards, le lactate d‘éthyle agit comme le péroxyde de benzoyle mais les formulations sont là encore limitées. Des études in vivo sont également nécessaires pour évaluer l’activité de cet ingrédient car il faut un contact avec la peau pour obtenir l‘hydrolyse en éthanol et en acide lactique [16]. 

De nouveaux principes actifs ont fait leurs preuves pour traiter les pyodermites superficielles, notamment l‘hypochlorite de sodium, le péroxyde d‘hydrogène accéléré, les composés à base d‘argent, des huiles essentielles et des extraits de plantes. L’efficacité de l‘eau de Javel diluée, qui contient de l‘hypochlorite de sodium, a déjà été démontrée contre S. pseudintermedius [16]. Lorsqu‘elle est diluée à 0,005 %, elle semble bien tolérée par la peau des chiens en bonne santé [17]. Dans certains pays, l‘hypochlorite de sodium est disponible sous forme de shampooing, en association avec l‘acide salicylique. Le péroxyde d‘hydrogène accéléré, également utilisé en shampoing, se montre également efficace. Les composés à base d‘argent sont très intéressants lorsqu‘ils sont associés avec d‘autres produits tels que la chlorhexidine, et plusieurs formulations sont disponibles. Certaines huiles essentielles et certains extraits de plantes sont inclus dans des produits topiques pour aider à la résolution ou à la prévention des pyodermites [16].

Les traitements topiques sont proposés sous de multiples formes : shampooings, sprays, lingettes, mousses, lotions, après-shampooings, gels, crèmes ou pommades. La formulation à privilégier sera choisie en fonction de l‘étendue des lésions qui peuvent être généralisées, localisées ou focales. Les shampooings, sprays, mousses, lotions et après-shampooings sont idéaux pour les lésions généralisées. En cas de lésions localisées ou focales, le choix peut se porter sur des lingettes, gels, crèmes et pommades. C’est avec les shampooings que l’on trouve la plus grande variété de principes actifs, et ce sont de loin les présentations les plus courantes. Il est généralement recommandé d’appliquer les shampooings, les sprays et les mousses 2 à 3 fois par semaine jusqu‘à 7 jours après la résolution, et de laisser agir les shampooings au moins 10 minutes avant de rincer. Les lingettes, les gels, les crèmes et les pommades seront utilisés quotidiennement [1].

Enfin, la biomodulation par fluorescence est une technologie plus récente qui a été utilisée récemment pour les pyodermites profondes et superficielles. Lorsqu’elle est associée à des chromophores présents dans un gel, la lumière fluorescente produit des photons de différentes longueurs d‘onde, qui pénètrent profondément dans la peau. Cette technique stimule l‘activité biologique, favorise la réparation cutanée et augmente l‘activité antimicrobienne. Comparé aux antibiotiques systémiques, il a été prouvé que la seule utilisation de la biomodulation par fluorescence permettait de venir à bout des lésions de pyodermite superficielle et de réduire la durée du traitement [18].

Traitement systémique

Pour traiter une pyodermite superficielle, il est actuellement recommandé d’administrer des antibiotiques systémiques pendant 21 jours (ou jusqu’à 1 semaine après disparition des lésions). Lors de pyodermite profonde, le traitement durera plutôt 6 semaines (ou jusqu’à 2 semaines après la disparition des lésions). Ces recommandations sont en cours de réévaluation et pourraient donc évoluer. Les pyodermites profondes nécessitent un traitement systémique car il est peu probable qu’un topique atteigne la zone infectée. Étant donné que l’usage des antibiotiques doit être raisonné, des recommandations existent pour choisir un antibiotique au sein d’une catégorie donnée en cas de pyodermite superficielle (Tableau 1). Les antibiotiques de premier niveau sont recommandés dans le cadre d’un traitement empirique, lorsqu‘aucune culture n‘a été effectuée. Les céphalosporines de troisième génération se situent dans une zone grise entre le premier et le deuxième niveau, à cause des préoccupations liées à la sélection de résistances antimicrobiennes des bactéries Gram négatif dans les sites distants. Les antibiotiques de deuxième niveau ne seront utilisés que si une culture a été effectuée et que l’antibiogramme montre qu‘il s‘agit d‘un choix approprié. Sauf s’il n‘y a pas d‘autre option pour traiter l‘infection, les antibiotiques de troisième niveau ne doivent pas être utilisés car ils sont réservés à la médecine humaine. Les pyodermites superficielles pouvant être traitées par voie topique, les antibiotiques de troisième niveau ne sont pas recommandés dans cette situation ; ces antibiotiques ne pourraient être utilisés qu’en cas de pyodermite profonde, qui nécessite un traitement systémique [1].

L’évolution des résistances aux antibiotiques aux États-Unis a été analysée pour la période 2010-2021. Une augmentation significative des résistances est constatée envers la clindamycine, l‘amoxicilline-acide clavulanique, l‘oxacilline, la céfoxitine, le cefpodoxime, la tétracycline, le chloramphénicol, l‘érythromycine, la marbofloxacine et la gentamicine. Seuls la céfalotine et les sulfamides ne montrent pas d’augmentation des résistances au cours de cette période [10]. Cela montre la nécessité de respecter les recommandations en matière d’utilisation des antimicrobiens et d‘utiliser la voie systémique de manière judicieuse, en respectant le classement par niveaux.

Tableau 1. Classement des antimicrobiens systémiques.

Portage bactérien 

Lorsqu‘une pyodermite a été résolue, il est important de retenir qu’il est fortement probable que l’agent responsable de la pyodermite soit présent dans la flore normale. Une étude a montré que, chez près de la moitié (45,2-47,6 %) des chiens ayant présenté une pyodermite due à un SPRM, la bactérie était ensuite détectée soit sur la peau, soit sur des sites de portage après résolution de l‘infection [19]. Il est presque aussi alarmant de constater que, lorsque des chiens atteints d‘une pyodermite due à un SPSM ont été traités avec succès, la présence d’un SPRM a été détectée sur la peau ou sur des sites de portage chez 38,3 % d‘entre eux après la résolution de l‘infection [19]. Il est illusoire de tenter de décontaminer les chiens infectés par un SPRM, comme cela est fait lors d’infection humaine par un SARM. En outre, il a été montré que des chiens asymptomatiques étaient aussi souvent positifs à un SPRM que les chiens infectés lorsqu’ils étaient en contact avec ces derniers (67,4 % contre 66,7 %). Ces bactéries peuvent donc se transmettre entre les chiens qui cohabitent [20]. Dans cette étude, le portage de SPRM a été noté de manière intermittente jusqu‘à 10 mois plus tard ; cela justifie la réalisation d’une culture bactérienne chez un chien présentant une pyodermite avec un historique d’infection par un SPRM au cours de l‘année écoulée. 

Prévenir les récidives de pyodermite

Dans la plupart des cas, la pyodermite est une maladie secondaire, si bien qu’il faut évaluer et contrôler la maladie primaire pour prévenir les récidives de pyodermite [1]. La dermatite atopique est un facteur de risque fréquent de pyodermite chez le chien et, pour éviter d’utiliser trop d’antibiotiques, l’atopie doit être contrôlée. Dans une étude australienne portant sur des chiens atopiques et traités à l‘oclacitinib, les chiens traités ont reçu moins de prescriptions d’antibiotiques que les chiens témoins [21]. L‘alimentation peut également être bénéfique pour limiter les risques de récidives de pyodermite, ainsi que la gravité des signes cliniques de dermatite atopique. Une diminution significative des signes de dermatite atopique a été constatée chez des chiens atteints ayant reçu une alimentation appropriée pendant 9 mois [22].

Aspects zoonotiques

Lors de la prise en charge d‘une pyodermite, les propriétaires s‘inquiètent souvent du risque zoonotique. Le risque de transfert de bactéries de l’animal à son propriétaire (et vice versa) est en effet réel [1]. Une étude taïwanaise a ainsi montré un risque accru d’infection par S. pseudintermedius chez les propriétaires qui ont au moins trois chiens, ou qui laissent le chien leur lécher le visage [5]. Si le propriétaire est colonisé par un SPRM d’origine animale, la mutation génétique du SPRM pourrait alors être transférée à la flore normale de Staphylococcus spp. du propriétaire, ce qui signifierait alors qu‘il risque d’être infecté par un SRM [7].

Conclusion

Le risque de résistance bactérienne augmente de manière significative lors de pyodermite. Par conséquent, le traitement topique doit être considéré comme le traitement de première intention, afin d‘éviter que les bactéries ne développent des résistances aux antibiotiques systémiques. Si ces derniers sont nécessaires, il est essentiel de respecter le classement par niveaux. Les antibiotiques de niveau 1 conviennent pour un traitement empirique mais les antibiotiques de niveau 2 ne seront utilisés que lorsque l’antibiogramme indique une sensibilité.