Invecchiamento e fragilità nel cane

Introduzione

Oggi l'invecchiamento è un argomento popolare, tra gli scienziati, nei media, e per i Medici Umani e Veterinari. L'importanza degli animali da compagnia nella nostra società ha fatto aumentare la loro popolazione e, di conseguenza, il numero di animali geriatrici; ad esempio, un'indagine ha mostrato che in un periodo di due anni la percentuale di cani in Francia con 12 anni o più è aumentata di oltre 1 punto percentuale, passando dal 14,5% nel 2012 al 15,8% nel 2014.¹ Esiste l'indubbia necessità che la medicina veterinaria risponda e adotti procedure specie-specifiche per la valutazione di questi animali. Da sempre i cani sono stati utilizzati come modello per l'invecchiamento umano, fortunatamente oggi abbiamo quindi a disposizione metodiche che possono essere adattate alla medicina veterinaria.

¹ https://www.facco.fr

Cosa s'intende per "invecchiamento"?

L'invecchiamento è un processo multifattoriale fisiologico che è stato definito come "un declino e deterioramento della funzionalità cellulare, tissutale e organica. Questa perdita funzionale comporta compromissione dell'omeostasi e minore adattabilità agli stress interni ed esterni, con conseguente maggiore vulnerabilità alle malattie e mortalità" [1]. Tuttavia, esistono differenze tra invecchiamento biologico e invecchiamento cronologico. Il primo, chiamato anche "senescenza", è un processo che interessa tutti gli individui di una data specie, ma non alla stessa velocità [2]. Per "invecchiamento cronologico" s'intende il passare del tempo [3], ed è il parametro a cui ci riferiamo quando parliamo di "età del cane". Questo articolo si concentrerà sull'invecchiamento canino in senso biologico.

Identikit del cane "vecchio"

Come nel caso della medicina umana, in medicina veterinaria può essere difficile ottenere un consenso sulla definizione di fase geriatrica. Sono molti i fattori che hanno un ruolo (tra cui la razza, la taglia da adulto, ecc.) ma si possono identificare due fasi: "pregeriatrica" e "geriatrica" (denominata "senior" nelle linee guida AAHA) [4]. La fase pregeriatrica è meno definita rispetto alla fase matura/geriatrica, tuttavia è essenziale iniziare qui la prevenzione. Una review ha definito la fase pregeriatrica in base al peso corporeo da adulto: se la razza ha un peso corporeo medio da adulto superiore a 22,7 kg, la fase pregeriatrica si identifica tra i 6 e gli 8 anni d'età, mentre per le razze con peso corporeo da adulto inferiore a tale valore, questa fase inizia tra i 7 e i 10 anni [5]. Lo stadio geriatrico/maturo è definito come l'ultimo 25% della durata della vita prevista per una data razza [4], quindi, utilizzando queste definizioni, un Labrador entrerebbe nella fase geriatrica a 9 anni d'età, ma nello stadio pregeriatrico a 6 anni d'età.

Queste definizioni sono interamente basate sull'invecchiamento cronologico, ma i cani attraversano vari cambiamenti che possono influire su come invecchiano, poiché gli anziani presentano un maggior rischio di patologie croniche, come ad esempio le patologie cardiache, le nefropatie, i disturbi ormonali e le neoplasie [6]. Esistono dati limitati sui fattori di rischio della mortalità nei cani pregeriatrici e geriatrici, ma uno studio retrospettivo su cani guida ci ha fornito alcuni indizi: razza, aumento dei livelli di alanina aminotransferasi (>102 UI/L) e noduli cutanei alla presentazione sono risultati associati all’aspettativa di vita [7].

Il campo della geriatria veterinaria è ancora nuovo, ma stanno emergendo alcuni concetti essenziali, come la definizione di invecchiamento sano rispetto a quello patologico. Nei cani, l'invecchiamento sano è stato definito come "assenza di malattie clinicamente manifeste" e "alterazioni legate all’età che non influiscono negativamente sulla qualità di vita" [4]. Possono essere considerate "sane" alcune alterazioni senili tra cui brizzolatura del muso, moderato assottigliamento del mantello (Figura 1), sclerosi nucleare moderata, e anche una leggera riduzione dei livelli di attività fisica (Tabella 1)[4] [8].

Un segno comune dell'invecchiamento "non sano" è la demenza canina, più propriamente nota come disfunzione cognitiva canina (DCC). Questa sindrome neurocomportamentale è un chiaro esempio delle alterazioni che influenzano la qualità di vita di un cane, e può essere riassunta con l'acronimo inglese DISH (Disorientation, disfunction in Interactions, Sleep, and Housetraining) che sta per disorientamento, e disfunzione a livello di interazioni, sonno, e sporcare in casa. Gli animali colpiti possono presentare alterazioni nei modelli di attività, difficoltà di apprendimento e alterazioni nell'interazione sociale o nei pattern del sonno, come mostrato in Tabella 2. Nonostante le recenti ricerche, questa malattia è ancora sottodiagnosticata [4]; negli ultimi decenni l'interesse per gli animali pregeriatrici e geriatrici è aumentato, e sono stati recentemente introdotti e adattati ai cani nuovi strumenti di valutazione clinica, derivati dalla medicina umana, come ad esempio il concetto di fragilità.

La "sindrome della fragilità"

Questo concetto deriva dal campo della geriatria umana [9]. La definizione di "fragilità" si è evoluta nell'ultimo decennio, e oggi viene considerata una sindrome associata alla maggiore vulnerabilità di un soggetto quando esposto a stressor [10]. Questo stato clinico è considerato una conseguenza del declino cumulativo di vari sistemi corporei ed è associato a un peggioramento accelerato e progressivo nelle riserve fisiologiche [11], molto diverso dall’invecchiamento fisiologico. La fragilità può quindi essere definita [12] come:

• Capacità limitata di mantenere l'omeostasi
• Stato clinico di vulnerabilità biologica agli stressor
• Diminuzione della qualità e quantità della massa muscolare
• Alterazioni delle funzioni ormonali e infiammatorie

Da un punto di vista pratico, la fragilità è associata a mortalità o comorbidità (cioè, alla presenza di due o più malattie) [13] indipendente dall'invecchiamento cronologico [14] ma reversibile, essendo uno stato di transizione tra invecchiamento normale e patologico [10]. Tuttavia, la fragilità può essere un circolo vizioso, basato su molteplici fattori come attività fisica inadeguata, squilibri nutrizionali, comorbidità o fattori ambientali. Dal punto di vista clinico, si possono osservare sarcopenia, debolezza o fiacchezza, che portano a ridurre l’attività fisica; la spirale discendente può essere avviata anche da altre condizioni, come, ad esempio, infiammazione cronica o disfunzioni ormonali. La sindrome è stata associata ad anomalie metaboliche, aumento delle citochine infiammatorie (ad es. IL-6; CRP, TNF-alfa) [14] [15] o disregolazione ormonale (ad es. vitamina D, DHEA). Non si conosce la fisiopatologia della fragilità, ma oggi il termine "sindrome della fragilità" è ampiamente utilizzato per indicare i soggetti anziani a rischio maggiore di esito negativo.

Ci sono due approcci per valutare la fragilità in geriatria umana, ed entrambi sono considerati predittivi della mortalità nei pazienti anziani [16]. Il primo è un modello fenotipico creato per uso clinico che identifica cinque componenti base [13];

• Forza di prensione ridotta
• Bassa velocità di deambulazione
• Bassi livelli di attività fisica
• Basso livello di energia/spossatezza (autovalutazione)
• Perdita di peso non intenzionale

Utilizzando questo metodo un paziente può essere classificato come non fragile (nessuna anomalia), prefragile (1 o 2 anomalie), o fragile (3 o più anomalie). Tuttavia, il modello non considera fattori come ad esempio stato cognitivo, umore o fragilità sociale [17]. Questi sono invece presenti in un secondo metodo d'uso comune, che considera la fragilità come un accumulo di deficit, tra cui quelli cognitivi, sindrome depressiva, patologie multiple e malnutrizione. Questo metodo si basa su un sistema di valutazione per punti che sommati danno un "indice di fragilità"; questo fornisce una visione multidimensionale della fragilità individuale, sebbene non faccia una vera distinzione tra fragilità e comorbidità [18].

Valutazione dell'invecchiamento patologico nel cane

Entrambi i metodi sono stati recentemente traslati alla medicina canina, ed entrambi identificano la fragilità come un fattore di rischio di morte nel cane anziano, a prescindere dall’età cronologica.

Fenotipo della fragilità

È stato recentemente effettuato uno studio sui cani da accompagnamento (principalmente Retriever) utilizzando una scheda per la valutazione geriatrica (Tabella 3) [19]: qualsiasi animale che alla valutazione avesse due o più dei cinque componenti era considerato fragile. Lo studio ha rilevato che i cani affetti avevano maggiori probabilità di morire, anche considerando l'età. Tuttavia, finora questo metodo è stato studiato soltanto in una singola popolazione; inoltre (a differenza del fenotipo della fragilità umana) non comporta una vera e propria valutazione fisica. Un protocollo di stima del fenotipo della fragilità mediante valutazione fisica è attualmente in fase di studio alla facoltà di Medicina Veterinaria di Maison-Alfort.

Indice di fragilità

Questo metodo è stato recentemente adattato al cane e testato su un gruppo più ampio di soggetti (età superiore a 2 anni, diverse razze) [20]. Esso valuta 33 potenziali deficit della salute, come mostrato in Tabella 4, con un punteggio attribuito a ogni fattore; il totale complessivo (compreso tra 0 e 1) indica lo stato del cane, con 0,25 che rappresenta l’inizio dello stato di fragilità. Lo studio conclude che i cani con un punteggio superiore a questo dovrebbero essere valutati più spesso dal proprio Medico Veterinario.

Questi strumenti di valutazione sono poco costosi e possono facilitare la standardizzazione dei follow-up nei pazienti a rischio o fragili. Tuttavia, non indagano realmente gli aspetti cognitivi dell'invecchiamento, ed è bene associarci sempre una valutazione delle capacità cognitive.

Valutazione della disfunzione cognitiva

Una diagnosi di disfunzione cognitiva canina (DCC) può essere emessa solo dopo aver escluso ogni causa medica (es, epilessia, ipotiroidismo, dolore articolare), poiché tali malattie possono causare segni clinici sovrapponibili. Possono essere utilizzati vari questionari; uno dei più comuni è la scala CCDR (Canine Cognitive Dysfunction Rating) mostrata nella Tabella 5 [21]. Questo strumento valuta 13 fattori correlati a disfunzioni comportamentali, con ogni fattore valutato in base alla frequenza di ciascun comportamento. Il punteggio massimo è 80 e ogni cane che riceva una valutazione superiore a 50 viene ritenuto verosimilmente affetto da DCC.

Durante queste visite si raccomanda inoltre la valutazione del dolore legato ad osteoartrosi, che può essere facilmente eseguita nel contesto clinico utilizzando un questionario validato, come ad esempio il Canine Brief Pain Inventory (questionario breve del dolore canino) ².

² https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19180716/

Supporto geriatrico nella pratica clinica

³ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19180716/
⁴ https://www.fourleg.com/media/Helsinki%20Chronic%20Pain%20Index.pdf

Frequenti visite di follow-up

Valutazione e raccomandazione nutrizionali

Gestione ambientale e stimolazione cognitiva

Stimolazione sensoriale e motivazione cognitiva possono essere ottenute offrendo una varietà di odori o stimolazioni tattili, giocattoli alimentari (ad es. dispenser di cibo interattivi (Figura 3)) e possono essere utili le interazioni positive (come ad esempio sessioni di gioco con il proprietario o interazione sociale con altri cani), combinate con l'apprendimento continuo. Anche esplorare nuovi posti durante la passeggiata può aiutare. Può essere utile offrire più zone notte, ma evitando di spostarle spesso. Allo stesso tempo, è essenziale creare un ambiente prevedibile e sicuro, garantendo orari di alimentazione e passeggiata costanti ed evitando i rumori stressanti [26]. La qualità di vita del cane deve essere discussa regolarmente con il proprietario, e strumenti come la scala HHHHHMM (puoi scaricare il PDF qui sotto) o soluzioni informatiche (come ad esempio il questionario VetMetrica o l'app "Grey Muzzle") possono aiutare a valutare un cane in base all'età e alle sue condizioni, oltre a essere utile per alcune considerazioni sul fine vita.

Gli autori ringraziano la Dr.ssa Delphine Moniot, la Dr.ssa Charlotte Devaux e il Prof. Loïc Desquilbet per i preziosi commenti.

La scala HHHHHMM

Esiste un interesse crescente per la Medicina Veterinaria geriatrica, e soprattutto per la sindrome della fragilità: i metodi che consentono di valutarla e l’interesse dei Medici Veterinari offrono l'opportunità per imparare a stimare l'invecchiamento biologico nel cane e andare oltre al semplice invecchiamento cronologico. Poter personalizzare l'assistenza e il trattamento farmacologico dei cani anziani con visite specifiche e dedicate potrebbe promuovere l'aderenza del proprietario e aiutare i cani a invecchiare in modo sano. Ci sono ancora molte domande senza risposta, come ad esempio l'impatto del microbiota sulla fragilità canina, ma studi futuri a lungo termine forniranno nuove risposte alla comunità Medico Veterinaria e aiuteranno i nostri cani a ottenere un invecchiamento più sano.