Pododermatite felina

Introduzione

Pododermatite è il nome dato alla presentazione clinica di un’infiammazione che colpisce le zampe, anche se può coinvolgere la cute delle zampe, gli spazi interdigitali, e/o le pieghe ungueali (paronichia). La pododermatite può essere l’unica anomalia rilevata, o essere accompagnata da altri segni clinici sistemici o dermatologici; quindi, qualsiasi gatto con lesioni del cuscinetto plantare richiede un esame obiettivo e dermatologico completo. Pododermatite è un termine descrittivo, non una diagnosi definitiva, ed esiste più di una diagnosi differenziale!

La prevalenza complessiva della pododermatite felina in dermatologia è bassa [1]. Le malattie che colpiscono le zampe includono: granuloma eosinofilico, pemfigo foliaceo, ipersensibilità alle punture di zanzara, adenocarcinoma metastatico (la cosiddetta " Feline Lung-Digit Syndrome") e la pododermatite plasmacellulare. 

 

Pododermatite plasmacellulare

Eziologia e segni clinici 

La pododermatite plasmacellulare (PPC) è una rara condizione dermatologica felina caratterizzata dalla presenza di una tumefazione dei cuscinetti plantari soffice al tatto, che può eventualmente ulcerare causando dolore e zoppia [2] [3] [4] [5] [6] [7]. L'esatta eziologia e patogenesi non sono del tutto chiarite, anche se molti studi hanno esaminato i possibili fattori scatenanti. Un recente studio [7] ha fallito nel rilevare agenti infettivi (tra cui Bartonella spp., Ehrlichia spp., Anaplasma phagocytophilum, Chlamydophila felis, Mycoplasma spp., Toxoplasma gondii, ed herpesvirus felino) in campioni tissutali mediante immunoistochimica e PCR. Le pubblicazioni precedenti hanno segnalato infezione concomitante da FIV nel 44-62% dei casi, ma l’associazione è probabilmente accidentale e non causale [4] [5] [6] [7] [8]. È stata inoltre suggerita un’eziologia allergica, in considerazione dell’apparente stagionalità [4] [8]. A prescindere dalla causa, la PPC ha una patogenesi immunomediata, basata sulla mancata evidenza di agenti infettivi e sui riscontri di plasmocitosi tissutale, ipergammaglobulinemia costante, e buona risposta agli agenti immunosoppressori [2] [3]. 

La malattia può colpire gatti di quasi tutte le età, senza predisposizione di razza o di sesso. I segni clinici possono andare da una tumefazione indolente, soffice e spugnosa delle zampe, con eritema, depigmentazione, striature argentee e fine desquamazione, fino all’ulcerazione e conseguente sanguinamento, dolore e zoppia potenzialmente grave (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3). Sono generalmente interessate più zampe, con lesioni per lo più situate sui cuscinetti metacarpali e metatarsali centrali. Possono essere interessati anche i cuscinetti digitali, ma solitamente in misura inferiore. Raramente si ha l'interessamento di un solo cuscinetto plantare. Sono frequenti infezioni batteriche secondarie [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]. 

Alcuni gatti affetti possono mostrare altri segni clinici, tra cui condizioni fisiche scadenti, ipersalivazione [4], linfoadenopatia, febbre, anoressia, letargia e (raramente) dermatite plasmacellulare, con tumefazione del naso o stomatite [3] [4]. È stata inoltre segnalata glomerulonefrite immunomediata o amiloidosi renale [2] [3] [8]. Il quadro clinico-patologico può includere anemia, leucocitosi e trombocitopenia. In tutti i casi è presente una gammopatia policlonale che può persistere dopo il trattamento [2] [5].

Diagnosi

I segni clinici tipici consentono di emettere una diagnosi provvisoria, poiché il tratto distintivo della PPC è la tumefazione soffice dei cuscinetti centrali, con o senza ulcerazione, che interessa solitamente più di una zampa. In presenza di questo quadro, e in assenza di altre lesioni dermatologiche, il sospetto dovrebbe essere molto alto, e la conferma si ottiene tramite citologia per ago infissione di un cuscinetto plantare tumefatto, che mostri la presenza di plasmacellule [2] [3] [6] (Figura 4). La diagnosi definitiva si basa sull’istopatologia, ma occorre evitare di prelevare campioni dalle lesioni ulcerate. Le caratteristiche istopatologiche includono spesso infiltrazione diffusa di plasmacellule in tutto il derma e il sottocute, e un numero variabile di linfociti, neutrofili ed eosinofili, nonché la presenza delle cellule di Mott (plasmacellule contenenti corpi di Russell). Nei casi cronici si possono osservare fibrosi e tessuto di granulazione [2] [3] [4] [6] [7] [8]. La diagnosi differenziale principale per la PPC è il granuloma eosinofilico, anche se quest’ultimo ha spesso lesioni cutanee concomitanti, colpisce raramente più zampe, e tende a interessare gli spazi interdigitali e non solo i cuscinetti plantari [2] [3]. Quando è interessato un singolo cuscinetto, si dovrebbe considerare una neoplasia o un corpo estraneo [3]. L'interessamento di più zampe, soprattutto se accompagnato da paronichia, potrebbe suggerire un’eziologia infettiva.

Trattamento

Il decorso della pododermatite plasmacellulare è caratterizzato da miglioramenti alternati a peggioramenti; inoltre, alcuni casi vanno in remissione spontanea, mentre altri richiedono una terapia a vita  [2] [3] [6] [8]. L’attuale cardine del trattamento è la terapia immunomodulante, con la doxiciclina orale farmaco d’elezione [2] [3], un antibiotico con proprietà immunomodulatorie. La dose raccomandata è di 10 mg/kg ogni 24 ore oppure 5 mg/kg ogni 12 ore fino alla risoluzione clinica, che potrebbe richiedere fino a 12 settimane [5] [6]. Dato che i gatti tendono a sviluppare esofagite iatrogena con conseguente stenosi esofagea, è indispensabile somministrare le compresse/capsule con cibo e/o acqua [2] [3]. I casi con segni clinici gravi e/o dove la doxiciclina è inefficace richiedono l'uso di glucocorticoidi sistemici: prednisolone alla dose di 2-4 mg/kg ogni 24 ore, triamcinolone a 0,4-0,6 mg/kg ogni 24 ore, o desametasone a 0,5 mg/kg, insieme alla ciclosporina alla dose di 5-7,5 mg/kg ogni 24 ore, da scalare gradualmente e lentamente una volta in remissione [2] [3]. È stato segnalato che anche l’escissione chirurgica è curativa, e non seguita da recidiva nei cuscinetti plantari trattati chirurgicamente, dopo un periodo di follow-up di 2 anni [4] [8]. Nei casi che richiedono un trattamento cronico, gli immunosoppressori devono essere sempre scalati gradualmente fino a ottenere la minima frequenza che mantiene il paziente in buone condizioni. 

Granuloma eosinofilico 

Eziologia e segni clinici 

Il granuloma eosinofilico (GE) felino a carico delle zampe è una delle tre presentazioni più comuni del complesso del granuloma eosinofilico felino (CGEF)  [9] [10] [11]. Il granuloma eosinofilico è un pattern di reazione cutanea ed è raramente una diagnosi finale. Anche se non è chiara l’eziopatogenesi esatta del CGEF, la maggior parte delle evidenze indicano un'ipersensibilità sottostante a insetti (per lo più pulci), allergeni ambientali o alimenti. Alcuni casi sono idiopatici, ma può essere considerata una predisposizione genetica [9] [10] [11] [12]. 

Escluse le forme ereditarie che appaiono nel soggetto giovane [9] [10] [12], non esiste alcuna predisposizione di razza, sesso o età per il GE [9] [10] [11]. La presentazione clinica è molto variabile, poiché le lesioni possono presentarsi in qualsiasi punto del corpo, compresa la cavità orale. Sono solitamente non pruriginose, ben delimitate, rilevate o nodulari, eritematose o di colore giallo-arancione, e talvolta ulcerate [9] [10] [11]. Le lesioni dei cuscinetti plantari sono generalmente crostose e ulcerate (Figura 5). Può essere presente eosinofilia, anche se non è una caratteristica diagnostica [9] [10] [11]. Un recente studio in due cucciolate ha descritto lesioni di GE atipiche che colpivano più zampe [12].

Diagnosi

Quando un gatto mostra lesioni crostose e/o ulcerate delle zampe, si deve eseguire un esame dermatologico approfondito che includa la cavità orale, per escludere il coinvolgimento di ulteriori sedi. La presenza di lesioni caratteristiche in altre sedi dovrebbe sollevare il sospetto di GE. I gatti colpiti possono avere allo stesso tempo altre lesioni eosinofiliche e/o una dermatite miliare, consolidando ulteriormente il sospetto di malattia eosinofilica [9] [10] [11]. Il campionamento per apposizione delle lesioni ulcerate o delle aree sottostanti le croste o l’ago infissione delle lesioni nodulari aiuterà nella diagnosi; i campioni mostrano solitamente una reazione infiammatoria mista con infiltrato per lo più eosinofilico [9] [10]. L’eosinofilia tissutale, anche se di supporto, non è di per sé diagnostica per il GE, ed è necessaria una valutazione istologica per stabilire una diagnosi [9] [10] [11]. 

Le diagnosi differenziali per le lesioni da GE del cuscinetto plantare includono: neoplasia (carcinoma squamocellulare e mastocitoma), granuloma infettivo (follicolite batterica e foruncolosi, micobatteri, dermatofiti o infezione fungina profonda), ascesso, poxvirus, reazione da corpo estraneo, e malattie granulomatose sterili [9] [10] [11]. La diagnosi finale è ottenuta attraverso l’istopatologia, che è indispensabile nelle lesioni nodulari solitarie per escludere neoplasie o corpi estranei. Le caratteristiche istopatologiche consistono in una dermatite granulomatosa nodulare o diffusa con infiltrato eosinofilico preponderante e aree multifocali di collagene circondate da eosinofili degranulati, note come "figure a fiamma" [9] [10] [11]. Una volta confermata la diagnosi di GE, si deve fare di tutto per identificare l’eziologia sottostante. 

Trattamento

Come per la PPC, la prognosi del GE è variabile, ed è possibile che si risolva spontaneamente. Nei casi in cui venga identificata e gestita con successo la causa sottostante (ad es. ipersensibilità da pulci o ipersensibilità alimentare) la prognosi è molto buona, purché sia possibile evitare i fattori scatenanti nocivi. Nei casi idiopatici o associati ad atopia, è necessario un trattamento a vita [9] [10] [11]. La terapia è a base di immunosoppressori, in particolare prednisolone orale alla dose di 1-2 mg/kg/die, da ridurre gradualmente fino alla somministrazione a giorni alterni, quando possibile. A volte possono essere necessarie dosi superiori (fino a 4 mg/kg), e in alcuni casi la malattia risponde meglio al desametasone a 0,1-0,2 mg/kg (riducendo gradualmente fino a raggiungere la dose di mantenimento di 0,05-0,1 mg/kg ogni 72 ore), o al triamcinolone a 0,2-0,3 mg/kg/die. L’obiettivo è sempre mantenere il gatto alla minima dose possibile e, cosa ancora più importante, alla minima frequenza possibile che lo mantiene in buone condizioni [9] [10] [11]. È meglio evitare il metilprednisolone acetato iniettabile, dato il maggior rischio di effetti indesiderati, l’impossibilità di interrompere il trattamento se si verificano reazioni avverse e il fatto che possono essere necessarie dosi maggiori nei casi con risposta insufficiente [9]. Gli effetti indesiderati della terapia con glucocorticoidi, sebbene meno comuni rispetto al cane, includono polidipsia, polifagia, incremento ponderale, diabete mellito, infezione delle vie urinarie, iperadrenocorticismo iatrogeno e sindrome della fragilità cutanea felina, insufficienza cardiaca congestizia, demodicosi e dermatofitosi [9] [10]. 

Anche la ciclosporina alla dose di 7-7,5 mg/kg ogni 24 ore si è dimostrata efficace per il GE [9] [10] [11]. Data la fase di latenza di 2-3 settimane, il trattamento deve continuare per almeno 4 settimane, proseguendo con una riduzione graduale per arrivare alla somministrazione a giorni alterni, quando possibile; tuttavia, alcuni casi sono stati gestiti con successo con una somministrazione ogni 72 ore. Gli effetti indesiderati non sono comuni, anche se il 25% dei gatti può presentare sintomi gastrointestinali transitori, compresi vomito e diarrea. Nell’esperienza dell’autrice, la co-somministrazione di maropitant (2 mg/kg) durante le prime 2-3 settimane e/o l’aumento graduale della dose giornaliera di ciclosporina può ridurre il rischio di vomito. Altri effetti avversi descritti sono perdita di peso, e (raramente) iperplasia gengivale, ipersalivazione, anoressia e lipidosi epatica [9] [10]. Solo i gatti negativi per FIV e FeLV possono assumere ciclosporina ed è importante che i proprietari non li lascino assumere cibi crudi o andare a caccia per cibarsi di prede, dato il rischio di sviluppare una toxoplasmosi fatale. 

Pemfigo foliaceo

Eziologia e segni clinici 

Il pemfigo foliaceo (PF) è la dermatite autoimmune più comune nel gatto, rappresentando quasi l'1% di tutti i casi osservati dai dermatologi [1]. È una dermatosi con formazione di pustole, erosioni e croste che coinvolge il muso, le orecchie e le zampe. Le recidive sono frequenti e la maggior parte dei casi richiede una terapia a lungo termine, da personalizzare in base a ogni paziente [13] [14] [15] [16] [17] [18]. 

La maggior parte dei casi sembra essere idiopatica, mentre la restante deriva da reazioni iatrogene, vaccini [13] [14] [15] [16], timoma [14] [15] [16] e leishmaniosi [14]. La malattia è caratterizzata dalla produzione di autoanticorpi diretti alle connessioni intercellulari tra le cellule epidermiche superficiali e quelle dell’epitelio follicolare, note come desmosomi. Si genera quindi perdita di aderenza intercellulare e formazione di cellule acantolitiche, che si accumulano a formare pustole intraepidermiche e sub-corneali che possono infine erompere formando croste, dando alla malattia il classico aspetto crostoso [13] [14] [15] [16]. Anche se nella maggior parte dei gatti con PF si identificano autoanticorpi IgG anti-cheratinocita tissutali e circolanti, l'esatto meccanismo patologico è ancora ignoto, e altrettanto vale per l'autoantigene bersaglio principale nel gatto [14] [15] [16] [17] [18]. 

L’età mediana all'esordio è 6 anni, con un range di 0,25-16 anni [13] [14] [15] [16] [17] [18]. I gatti domestici sono sovra-rappresentati e non è stata confermata una predisposizione di sesso; tuttavia, due articoli recenti suggeriscono che le femmine possano essere leggermente più predisposte alla patologia [13] [14].

Il PF è una malattia caratterizzata da pustole bilaterali e simmetriche, ma poiché le pustole si rompono facilmente, i segni clinici tipici includono croste, erosioni, ulcerazioni, eritema e alopecia (Figura 6). Nella maggior parte dei casi, le lesioni riguardano più di una regione corporea, più spesso la testa/il muso, le pliche interdigitali e le zampe/i cuscinetti plantari [13] [14] [15] [16] [17] [18]. In alcuni casi, le pliche interdigitali possono essere l’unica area interessata, cosa che giustifica il sospetto di PF nei gatti con paronichia erosiva, essudativa e/o crostosa che colpisce la maggior parte delle dita [14], ed è talvolta così grave da causarne la divaricazione (Figura 7). Il prurito è variabile, e più della metà dei gatti finisce per mostrare segni sistemici come letargia, febbre e anoressia [13] [14] [15] [16] [17] [18]. Quando le lesioni delle zampe sono gravi, sono comuni zoppia e dolore. La presenza di un quadro clinico-patologico di leucocitosi, neutrofilia, iperglobulinemia e anemia è variabile [13] [15]. 

Diagnosi

Quando sono presenti i segni clinici tipici, per lo più pustole e croste in sedi corporee multiple e simmetriche o più dita, la citologia va ottenuta direttamente dalle pustole o dall'area sottostante le croste. I riscontri caratteristici includono la presenza di cellule acantolitiche (cheratinociti arrotondati con citoplasma scuro, che somigliano a un "uovo fritto") con neutrofili intatti e, occasionalmente, eosinofili [15] [16] [17] [18] (Figura 8).

La diagnosi definitiva si basa sulle biopsie, sia delle pustole intere sia delle croste (quando è impossibile eseguire il prelievo da una pustola). I riscontri istopatologici tipici sono costituiti da croste, che si estendono spesso su numerosi follicoli piliferi, da pustole sub-corneali o intragranulari, dalla presenza di numerosi cheratinociti acantolitici e da un infiltrato dermico per lo più neutrofilico, spesso accompagnato da eosinofili, mastociti e plasmacellule [13] [14] [15] [16] [17] [18].

Trattamento

Il PF felino ha una prognosi favorevole, con la maggior parte dei gatti che entra in remissione entro poche settimane dall’inizio del trattamento [13] [14] [15] [16] [17] [18]. È importante sottolineare che il controllo della malattia è definito dalla mancata comparsa di lesioni attive e guarigione delle lesioni originali, non necessariamente dalla scomparsa completa di tutti i segni [14]. La maggior parte dei gatti risponde molto bene alla monoterapia con glucocorticoidi (GC), generalmente prednisolone alla dose iniziale di 2-4 mg/kg/die, e nella maggior parte dei casi alla dose inferiore. Altre opzioni includono triamcinolone (0,2-0,6 mg/kg) o desametasone (0,1-0,2 mg/kg) per via orale. Si raccomanda di ridurre gradualmente la dose (riduzione del 20-25% ogni 2-4 settimane) se la malattia rimane inattiva per almeno 2 settimane e la maggior parte delle lesioni cutanee originali è guarita [14] [15] [17] [18]. 

I farmaci non steroidei per il controllo della malattia includono la ciclosporina (5-10 mg/kg/die) e il clorambucile (0,1-0,3 mg/kg/die) e sono raccomandati nei casi che non rispondono alla monoterapia con GC, quando questo trattamento determina effetti indesiderati gravi o se non è possibile ridurre gradualmente i GC [14] [15] [16] [17] [18]. Nela maggior parte dei gatti è necessario un trattamento a lungo termine data la frequenza elevata di recidiva, che può essere dovuta alla riduzione graduale o all'interruzione del farmaco, ma può anche riguardare casi ben controllati [13] [14] [15] [16] [17] [18].

I proprietari devono essere consapevoli di quest’ultima possibilità fin dalla diagnosi, e questo giustifica la discussione dei diversi protocolli di trattamento e degli effetti indesiderati.

Ipersensibilità alle punture di zanzara

Eziologia e segni clinici 

L’ipersensibilità alle punture di zanzara (IPZ) del gatto è una dermatite pruriginosa non comune, stagionale, che colpisce generalmente aree cutanee scarsamente coperte di pelo, compreso il muso, le orecchie e i cuscinetti plantari; la puntura di zanzara provoca una reazione di ipersensibilità di tipo I IgE-mediata [10] [19]. 

Non vi è alcuna predisposizione di razza, sesso o età. Si osservano lesioni sulle zone scarsamente coperte di pelo di muso, pinne auricolari, aree periorbitale e periauricolare e sui cuscinetti plantari, poiché spesso i gatti si sdraiano con le zampe distese. Le placche o papule eritematose progrediscono a formare erosioni e ulcere con croste. Sono frequenti ipercheratosi e pigmentazione variabile dei cuscinetti plantari e il prurito può essere intenso. Sono talvolta presenti linfoadenopatia regionale, febbre ed eosinofilia lieve [10] [19].

Diagnosi

La diagnosi differenziale dipende dal numero di zampe colpite e comprende le cause di pododermatite prima citate. La citologia delle lesioni e dei linfonodi può confermare la IPZ, se prevalgono gli eosinofili [19]. I riscontri istopatologici tipici sono costituiti da follicolite eosinofilica e foruncolosi, esocitosi eosinofilica, infiammazione eosinofilica diffusa del derma e "figure a fiamma" occasionali [19]. Se il sospetto è alto e c’è un'anamnesi di stagionalità, tenere le zanzare lontane dall'animale risolve il problema in pochi giorni.

Trattamento

È solitamente necessario un breve ciclo di GC sistemici per controllare i segni clinici acuti, ma tenere le zanzare lontane dall'animale è il cardine della terapia [10] [19]. I gatti vanno tenuti in casa nelle ore in cui le zanzare sono attive e/o devono indossare un collare antiparassitario protettivo [19]. 

Adenocarcinoma metastatico

Eziologia e segni clinici 

La Feline Lung-Digit Syndrome (FLDS) descrive un insolito pattern di metastasi derivanti da tumori polmonari primari, più spesso adenocarcinoma, che interessano una o più dita [20] [21] [22]. I tumori polmonari primari sono considerati rari nel gatto, e il più comune fra questi è l’adenocarcinoma [21]. In uno studio retrospettivo, l′88% dei carcinomi delle dita rappresentava metastasi provenienti da un carcinoma polmonare primario [23]. Uno studio più recente su biopsie di 85 dita amputate nel gatto ha identificato nella maggior parte dei casi (63) una neoplasia; di queste, il 95,2% era maligno [24]. Gli adenocarcinomi metastatici polmonari erano la terza causa in ordine di prevalenza, suggerendo che in questo studio circa 1 dito amputato su 6 inviato per istopatologia fosse una lesione metastatica (20). Si ritiene che la diffusione metastatica alle dita sia dovuta alle proprietà angioinvasive di queste lesioni e alla conseguente diffusione ematologica. I gatti hanno un elevato flusso ematico digitale, che offre una possibile spiegazione per il significativo tasso di diffusione delle metastasi in questa sede [20]. 

È una malattia non comune, che colpisce soprattutto i gatti anziani, con un’età media di 12 anni (range 4-20 anni) [20] [24]. Sono solitamente interessate più dita, ad eccezione degli speroni [20] [22]. I segni tipici sono zoppia, tumefazione digitale, scolo purulento del letto ungueale ed estroflessione permanente dell’unghia (Figura 9). I segni clinici associati al tumore polmonare primario sono spesso assenti.

Diagnosi

La diagnosi può essere facilmente confermata dalla radiografia delle dita, che tipicamente mostra osteolisi di P3, che può invadere lo spazio intra-articolare P2-P3, e possibile osteolisi di P2; questo quadro va associato alla radiografia toracica, che mostra una massa circoscritta solitaria, solitamente nei lobi polmonari caudali [20] [21] [22]. Raramente, la radiografia toracica risulta poco sensibile ed è raccomandata una TC [22]. Nei casi dubbi, l’istopatologia del dito amputato può confermare la diagnosi [20] [22] [23] [24]. 

Trattamento

La prognosi è grave, con un tempo di sopravvivenza segnalato da appena 12 giorni a un massimo di 125 giorni. I gatti sono solitamente sottoposti a eutanasia a causa del dolore, letargia e anoressia [20] [21] e la morte improvvisa è un possibile riscontro [21]. L'idea di tentare l'amputazione chirurgica dev'essere valutata con cautela, data la prognosi sfavorevole [20] [21] [22].

Conclusione

Ogni gatto con lesioni delle zampe o dei cuscinetti plantari va sottoposto a un esame obiettivo e dermatologico completo. Quando i segni sono limitati alla zampa, le diagnosi differenziali principali sono la pododermatite plasmacellulare (PPC) e la sindrome polmone-dita felina (SPDF) e, in misura minore, il granuloma eosinofilico (GE) che solo qualche volta colpisce le zampe; queste condizioni possono essere identificate provvisoriamente in base al loro aspetto macroscopico, supportato dai riscontri della FNA. Raramente, il PF può anche essere confinato alle zampe, coinvolgendole solitamente tutte ed essendo accompagnato da paronichia grave. GE, IPZ e PF colpiscono più generalmente altre sedi corporee, ma il PF mostra solitamente una simmetria bilaterale con pustole e croste, a differenza della distribuzione sporadica del GE o della localizzazione dell'IPZ alle aree del muso con peli radi. Infine, i segni sistemici sono più comuni nel PF. La diagnosi definitiva si basa sull’istopatologia, e sebbene la terapia comporti spesso l’immunomodulazione, questa è diversa per ogni malattia, e altrettanto vale per la prognosi.