Sindrome della dilatazione gastrica (volvolo)

Introduzione

Fattori predisponenti

I fattori predisponenti per la GDV includono fattori genetici e fattori ambientali. La condizione viene osservata più spesso nelle razze canine di taglia grande o gigante ma può interessare anche razze di taglia minore. Esiste una predisposizione di razza nota per la GDV; gli animali a rischio sono Alano, Pastore Tedesco, Barbone standard e Setter Irlandese, per citarne solo alcuni. Uno studio ha suggerito che la condizione sia più diffusa nel Grand Bleu de Gascogne [6], anche se questa non è una razza che s’incontra spesso nella pratica. Il rischio di sviluppare la malattia aumenta con l’età, a prescindere dalla razza; uno studio (focalizzato sui Setter Irlandesi) ha scoperto che il rischio aumentava del 33% per ogni anno di età [7]. È stato suggerito che lo stiramento del legamento epatogastrico permetta una maggiore mobilità dello stomaco nei cani anziani [8] [9]. Qualsiasi cane con rapporto profondità/larghezza toracica aumentato, è a rischio maggiore di GDV; il motivo potrebbe essere il diverso rapporto anatomico tra lo stomaco e l’esofago in questi animali, che può limitare la loro capacità di rimuovere l’aria dallo stomaco [7]. Anche il temperamento ansioso è stato percepito come fattore predisponente e viene spesso segnalato dai proprietari di cani che hanno sviluppato la GDV [8], mentre gli animali descritti dai loro proprietari come “felici” sembrano tendere meno a sviluppare la condizione [7]. Anche qualsiasi cane che abbia un parente di “primo grado” (ad esempio, genitori, figli o fratelli) con anamnesi di GDV, viene considerato a rischio maggiore [7]. Tutti i punti di cui sopra, indicano verosimilmente fattori genetici che predispongono alla condizione.

Il rischio di GDV è stato collegato a una serie di fattori ambientali, compresi fattori dietetici come ad esempio fornire un solo pasto abbondante al giorno, somministrare cibo dall’alto, e vari ingredienti della dieta ma i rapporti causa/effetto non sono stati completamente chiariti [10].

È stato descritto un rischio aumentato di GDV dopo la splenectomia [11]. Lo studio in questione non suggerisce un’associazione tra la causa della splenectomia e la GDV; piuttosto, ipotizza che la rimozione della milza aumenti lo spazio all’interno dell’addome, il che può consentire allo stomaco di avere più mobilità di prima, con conseguente aumento del rischio di GDV [12]. La torsione splenica è una complicanza che può essere riscontrata nei pazienti con GDV, probabilmente perché la torsione dello stomaco forza la milza a ruotare insieme a questo organo.

Fisiopatologia della GDV

I cani con GDV presentano spesso shock e possono avere più tipi di shock allo stesso tempo, ad esempio, ostruttivo, distributivo, cardiogeno e ipovolemico. Lo stomaco dilatato può ostacolare il flusso ematico all’interno della vena cava caudale, con conseguente riduzione del volume ematico di ritorno al cuore. Questo si traduce nella riduzione del precarico e del volume di eiezione, che colpisce successivamente la gittata cardiaca; questa condizione viene spesso descritta come shock ostruttivo. I pazienti sono spesso tachicardici all’accettazione, una risposta compensatoria nel tentativo di mantenere la gittata cardiaca. Anche lo stress e il dolore sono fattori da considerare negli animali con tachicardia [15]. 

Un aumento nella pressione venosa intra-addominale causa sequestro di sangue nelle vene splancniche e portali. Questo, unitamente alla sottoregolazione della sintetasi inducibile dell’ossido nitrico (iNOS, inducible Nitrous Oxide Synthase) e al rilascio di citochine vasoattive come risultato dell’infiammazione gastrica, causa vasodilatazione periferica che può produrre ulteriore accumulo di sangue, peggiorando la condizione [15]. Questi fattori si combinano per produrre uno shock maldistributivo.

Lo shock ipovolemico non è un fattore causale maggiore in questi pazienti anche se, come osservato, la torsione splenica può accompagnare la GDV e l’eventuale lacerazione delle arterie e vene gastriche brevi può causare emoaddome. Una diminuzione nell’assunzione orale di fluidi può contribuire alla disidratazione in questi pazienti, ma è improbabile che sia abbastanza elevata da influenzare la pressione arteriosa [15].

La compromissione cardiaca è strettamente connessa alla morbilità e mortalità nei cani. L’ischemia miocardica può svilupparsi come conseguenza dell’ipoperfusione globale; inoltre, alcune delle citochine proinfiammatorie rilasciate a seguito della condizione hanno un effetto depressivo diretto sul miocardio. Il monitoraggio ECG può dare qualche indicazione della presenza di danni al miocardio [16], poiché permette di identificare le alterazioni dell’attività elettrica. Il monitoraggio dei livelli di troponina sierica può permettere la valutazione del danno cardiaco; aumenti di questo biomarcatore indicano peggioramento della prognosi ma se il campione deve essere inviato a un laboratorio esterno per l’analisi, questo ne limita l’utilità.

È stato suggerito che il 40% dei pazienti con GDV possa mostrare aritmia cardiaca e un certo grado di disfunzione miocardica [1] [2] [15]. Le aritmie pericolose per la vita non si manifestano necessariamente prima della correzione chirurgica della condizione e possono insorgere fino a 72 ore dopo. Uno studio ha suggerito che i cani con diagnosi di aritmia cardiaca preoperatoria hanno aumenti del 25-38% nel tasso di mortalità [2]. La presenza di un’aritmia non è necessariamente un fattore decisivo per stabilire se il paziente debba essere sottoposto a intervento chirurgico o a eutanasia ma è un fattore da considerare insieme alla visita clinica completa e alla raccolta accurata dell’anamnesi per consentire una prognosi più accurata per il paziente.

I pazienti possono mostrare segni di distress respiratorio, come ad esempio aumenti nella frequenza e nello sforzo respiratori. Questo può derivare dalle dimensioni accresciute dello stomaco. Normalmente, il diaframma si muove caudalmente durante l’inspirazione ma ciò non è possibile se lo stomaco è dilatato [17] e la diminuzione del volume intratoracico può ridurre il volume corrente e causare una discordanza ventilatoria/perfusoria. Anche la polmonite ab ingestis è un rischio; può essere presente prima della chirurgia o svilupparsi come complicanza postoperatoria e può essere associata a un esito meno favorevole. Se la funzione polmonare è gravemente influenzata da uno di questi problemi, allora si può avere ipossiemia, a ulteriore detrimento del paziente.

Diagnosi

La diagnostica per immagini conferma se la torsione è presente o se il paziente è affetto dalla sola dilatazione gastrica; questo è importante poiché la dilatazione può non richiedere un intervento chirurgico immediato. Una singola radiografia addominale laterale destra è solitamente diagnostica; con la GDV classica sono visibili due strutture piene di gas nell’addome craniale (Figura 3). La più grande è il fundus dello stomaco, mentre il piloro appare come una struttura piena di gas più piccola e posta dorsalmente. Le due aree piene di gas possono essere separate da una banda di tessuti molli. Anche le radiografie toraciche sono utili perché possono dare un’indicazione precoce della polmonite ab ingestis e consentono l’uso tempestivo degli antimicrobici [18]. 

Terapia iniziale

È importante registrare i riscontri clinici iniziali per valutare la risposta al trattamento: frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, qualità del polso, colore delle mucose, tempo di riempimento capillare e possibilmente la pressione arteriosa. Nonappena possibile e dopo l’avvio della fluidoterapia, occorre inserire un catetere endovenoso di grosso calibro (normalmente nella vena cefalica). Nei cani di grossa taglia può essere difficile fornire un volume adeguato di fluido abbastanza rapidamente da aumentare il precarico con un solo catetere, quindi può essere utile inserire due cateteri, uno in ogni vena cefalica. La velocità della fluidoterapia dipende dai riscontri clinici e dalle altre condizioni sottostanti ma in generale sono raccomandati cristalloidi a 90 ml/kg/ora (velocità per lo shock), valutando i parametri vitali ogni 15 minuti.

Tuttavia, può essere più appropriato somministrare volumi minori in bolo (ad esempio, 20 ml/kg di fluido nel giro di 15 minuti) con rivalutazione frequente, regolando la dose secondo necessità. Somministrare prima possibile un agonista completo degli oppioidi (ad esempio, metadone a 0,2-0,3 mg/kg IV) [19]. 

La decompressione gastrica rapida è della massima importanza, dati i rischi di ipossiemia così elevati. Il posizionamento di una sonda gastrica o la decompressione mediante inserimento percutaneo di un trequarti sono entrambe opzioni adatte. Uno studio di confronto tra ledue tecniche ha concluso che nessuna della due aveva un tasso di complicanze elevate ed entrambe avevano generalmente successo [20]. L’intervento chirurgico deve iniziare non appena il paziente è stabile e questa condizione sarà determinata dalla visita clinica, ad esempio osservando la risoluzione della tachicardia e la normalizzazione dei parametri cardiovascolari.

Riscontri di laboratorio

Anche l’ematologia e il profilo biochimico possono essere eseguiti in questo momento, ma è improbabile che possano modificare il trattamento d’emergenza richiesto. Tuttavia, possono fornire i valori iniziali di riferimento; in caso di riscontri anomali, i valori vanno rivalutati nel modo appropriato.

Il lattato sierico è un utile indicatore di risposta al trattamento ma bisogna fare attenzione a interpretare il livello di lattato iniziale. Si è visto che l’aumento del lattato sierico non è indicativo di necrosi gastrica né tale da guidare la prognosi ma se il livello diminuisce di almeno il 50% nelle prime dodici ore di terapia si ritiene sia un indicatore positivo per la sopravvivenza [21]. 

Procedura chirurgica

La premedicazione e un agente di induzione anestetica sono a discrezione del clinico. Generalmente, per alleviare il dolore iniziale è sufficiente il metadone. L’anestesia deve essere mantenuta con isoflurano o sevoflurano; il protossido di azoto non deve essere somministrato al paziente con GDV, perché si accumula negli spazi pieni di gas e quindi può peggiorare la dilatazione gastrica. Dato che il cane potrebbe rigurgitare quando la posizione dello stomaco è corretta, può essere utile avere un aspiratore chirurgico pronto all’uso. Considerato che il reflusso gastroesofageo è un fattore di rischio noto per l’esofagite e la formazione di una stenosi esofagea nel postoperatorio, l’uso di omeprazolo (1 mg/kg IV) prima dell’induzione può ridurne il rischio [17].

Lo scopo della chirurgia è annullare la rotazione dello stomaco. La torsione è tipicamente in senso orario (se vista dalla parte posteriore l’animale) e al momento dell’incisione, l’omento copre solitamente lo stomaco. La distensione gassosa che si nota a questo punto può essere facilmente scaricata mediante un ago o una cannula collegati al tubo dell’aspiratore chirurgico. Il chirurgo deve localizzare il piloro (spesso localizzato dorsalmente sul lato sinistro dell’addome) e afferrarlo con una mano mentre l’altra tiene il fundus dello stomaco. Il fundus deve quindi essere spinto verso il tavolo operatorio, mentre il piloro viene manipolato verso l’incisione e sul lato destro dell’addome. In genere, quest’azione simultanea di spinta e trazione corregge la posizione dello stomaco (Figura 4). 

Dopo averne corretto la posizione, lo stomaco deve essere fissato alla parete del corpo per prevenire la recidiva. Sono state descritte varie tecniche di gastropessi; quella utilizzata più spesso è nota come “gastropessi incisionale”. Con questa tecnica si esegue un’incisione nello strato sieromuscolare della parete gastrica, parallelamente all’asse lungo dello stomaco, a livello dell’antro pilorico. Un’altra incisione della stessa lunghezza viene realizzata nel muscolo trasverso dell’addome di destra e le incisioni sono suturate insieme usando una sutura in monofilamento riassorbibile, con l’obiettivo di formare un’aderenza che impedisca la futura recidiva della torsione [22].

Complicanze che influiscono sulla prognosi

Durante la chirurgia si deve valutare lo stomaco, in particolare il colore, lo spessore e l’apporto ematico della parete, nonché la vitalità del tessuto; eventuali aree di necrosi o con vitalità compromessa devono essere asportate. Anche la milza va esaminata; se l’arteria o la vena splenica sono danneggiate o vi è sanguinamento attivo, è necessaria la splenectomia. La mortalità postoperatoria è significativamente aumentata nei pazienti che richiedono la resezione gastrica o la splenectomia; uno studio ha trovato che la gastrectomia parziale non era associata a rischio aumentato di morte ma il rischio di complicanze postoperatorie era maggiore [3]. Nei pazienti con necrosi gastrica marcata, al punto che la resezione diventa impossibile, è necessaria l’eutanasia. Va sottolineato che l’eutanasia può essere l’opzione preferita per alcuni pazienti, dato l’esborso finanziario coinvolto o per la presenza di una malattia concomitante grave. Prima di intraprendere un intervento chirurgico, il clinico deve discutere a fondo con il proprietario i rischi, i costi e i possibili esiti.

Terapia postoperatoria

I pazienti con ipoperfusione grave prima dell’anestesia possono recuperare lentamente dopo la chirurgia e richiedere una terapia di supporto intensiva. Una volta ripristinata la perfusione, i pazienti possono sviluppare complicanze postoperatorie connesse all’IRI. Questo comporta aumento della mortalità, dato che il danno miocardico può provocare lo sviluppo di aritmie. Il monitoraggio ECG deve continuare nel periodo postoperatorio poiché le aritmie cardiache sono comuni dopo la GDV; le più frequenti hanno origine ventricolare, sebbene possano essere un possibile riscontro anche le aritmie sopraventricolari. Se queste sono ritenute significative, il trattamento di elezione è la lidocaina somministrata prima come bolo da 2 mg/kg (ripetuto fino a un totale di 8 mg/kg), poi come infusione a velocità costante (a 25-75 μg/kg/minuto). Almeno uno studio ha valutato l’uso preventivo del trattamento con lidocaina nei cani con GDV [23]; somministrata in bolo prima della decompressione e l’avvio della fluidoterapia, la lidocaina ha ridotto i danni da IRI, diminuito i rischi di complicanze e abbassato il tasso di mortalità.

Nei pazienti che richiedono una resezione gastrica estesa, può essere utile l’inserimento di un sondino di alimentazione esofageo. La nausea postoperatoria può essere trattata con un medicinale come maropitant. Il sollievo dal dolore dipende dal singolo paziente; nella fase postoperatoria iniziale possono essere somministrati oppioidi come il metadone, passando alla buprenorfina, quando possibile. I FANS devono essere evitati a causa dei rischi di compromissione della parete gastrica e disfunzione renale. La fluidoterapia deve essere continuata finché il paziente non mangia e beve in autonomia.

Conclusione