Quale approccio... Il chilotorace felino

Introduzione

Si parla di chilotorace quando c’è un accumulo di chilo nel torace [1],[2],[3],[4]. Il chilo è il fluido ricco di linfociti che drena nell’intestino assieme ai chilomicroni dopo la digestione. Il chilo viene di solito re-instradato nella vascolarizzazione, promuovendo la salute del sistema immunitario e prevenendo la malnutrizione; al contrario, quando il normale drenaggio del dotto toracico è compromesso, si sviluppa il versamento chiloso. I gatti affetti da chilotorace tendono a essere di mezza età, con il primo segno clinico rappresentato di solito dalla tachipnea o dalla respirazione restrittiva. Il chilotorace può essere una malattia estremamente frustrante, sia per i proprietari che per i medici veterinari, e la condizione è tanto rara da avere prodotto pochi studi, motivo per cui è difficile consigliare accuratamente l’approccio migliore per il trattamento. I proprietari dei gatti con chilotorace vanno quindi avvisati fin dall’inizio del fatto che la malattia può essere una vera sfida.

Anatomia e fisiologia

Per comprendere meglio il chilotorace e le ragioni del suo possibile sviluppo, è utile ripassare gli aspetti anatomici e fisiologici pertinenti. In breve, i linfatici drenano dall’intestino i lipidi (chilomicroni) e le proteine plasmatiche [1],[5]. Questi, poi, si fondono a livello della cisterna del chilo e si uniscono ai linfatici provenienti dalla cavità addominale e dagli arti pelvici; questi formano poi il dotto toracico che attraversa il diaframma per unirsi al sistema circolatorio alla giunzione tra la vena giugulare caudale e la vena cava craniale. La giunzione è dotata di una valvola unidirezionale, in modo tale che il chilo possa unirsi alla circolazione venosa, ma il sangue non possa fluire in direzione retrograda. Affinché si sviluppi un versamento chiloso, è necessario che vi sia un’ostruzione del drenaggio, un trauma del dotto toracico, o una malformazione o dilatazione del sistema duttale (linfangiectasia) [1],[2],[3],[4].

Diagnosi

Quando si identifica un versamento pleurico in base dell’esame obiettivo, alla radiografia o all’ecografia, è necessario eseguire la toracocentesi per rimuovere quanto più fluido possibile; questa procedura è sia diagnostica che terapeutica (Figura 1). In tutti i casi di toracocentesi dove la causa sottostante non è nota, l’aspetto del fluido è cambiato rispetto ai precedenti campioni, o le condizioni cliniche del gatto sono compromesse, deve essere conservata un’aliquota di fluido per le analisi.

La diagnosi di chilotorace viene effettuata analizzando il fluido, e si differenzia dal versamento pleurico poiché quest’ultimo contiene piccoli linfociti e un forte aumento dei trigliceridi in relazione al colesterolo [1]. Più spesso, il versamento ha un aspetto lattiginoso (Figura 2), ma in caso di anoressia prolungata può essere limpido o solo leggermente torbido. Un altro tipo di fluido, chiamato versamento pseudochiloso, è un riscontro raro ed è rappresentato da un fluido che appare torbido ma contiene un livello ridotto di trigliceridi, e spesso un contenuto elevato di colesterolo. Dopo l’identificazione del versamento chiloso, occorre cercare di identificare la causa sottostante; la maggior parte dei casi è probabilmente idiopatica, ma in alcuni casi si riscontra un’eziologia specifica, che può consentire un trattamento mirato [1].

Approccio clinico

Dopo l’identificazione del chilotorace e la conferma della volontà del proprietario di procedere con la terapia, possono essere eventualmente considerati ed eseguiti i seguenti test. 

Revisione dell’anamnesi/esame obiettivo

Sebbene il trauma sia stato storicamente considerato una possibile causa di chilotorace, l’evidenza attuale suggerisce che un trauma del dotto toracico (ad es. in caso di danno involontario durante la chirurgia) guarisce di solito entro 1-2 settimane. Tuttavia, se c’è la possibilità di un evento traumatico (ad es. una caduta o un incidente stradale) questo può essere significativo, e qualsiasi terapia chirurgica toracica recente dev’essere certamente considerata una potenziale concausa [6]. Altre importanti domande anamnestiche includono la conoscenza di una precedente cardiopatia, la presenza o meno della leucemia felina, e la vita in un’area endemica per la filariosi cardiopolmonare. Nella visita clinica si deve prestare particolare attenzione all’evidenza o alla presenza di soffio cardiaco o ritmo di galoppo, ipertrofia della tiroide, ridotta compliance della parete toracica (ad es. con una massa mediastinica sospetta), perdita di massa muscolare, ascite, o altra evidenza di malattia cronica. Un versamento chiloso di lunga durata (>3 mesi) può causare malnutrizione, inclusa la carenza di vitamine liposolubili [7]. L’inserimento di un pacemaker transvenoso nei gatti è stato storicamente associato al chilotorace, motivo per cui questi pacemaker sono attualmente usati di rado (o anche mai) in questa specie. Nei cani, anche i cateteri per dialisi, i pacemaker transvenosi, o le linee centrali a lunga permanenza sono stati collegati allo sviluppo di un versamento chiloso dovuto a trombosi od ostruzione della vena cava craniale.

Radiografie toraciche

Dopo l’identificazione e la rimozione del versamento pleurico, le radiografie sono utili per valutare la presenza o l’assenza della pleurite restrittiva, e verificare l’eventuale evidenza di cardiomegalia o masse intratoraciche; le radiografie eseguite prima della rimozione del versamento pleurico sono raramente utili per determinare l’eziologia. Si può sospettare un versamento pleurico restrittivo quando i campi polmonari appaiono arrotondati alla radiografia (Figura 3), ed è importante identificarne l’eventuale presenza, poiché i gatti affetti sono particolarmente a rischio di sviluppare pneumotorace dopo la toracocentesi. Ci sono due possibili cause per questa condizione: 

• La lacerazione diretta non voluta di un lobo polmonare durante la toracocentesi. Il tessuto polmonare sano normale guarisce rapidamente dopo una piccola lacerazione o una lesione da puntura d’ago; tuttavia, i polmoni che sono stati circondati dal chilo hanno una pleura fibrotica ispessita, che può avere una guarigione lenta, consentendo all’aria di fuoriuscire dalla sede di toracocentesi nello spazio pleurico.
• La presenza di lobi polmonari “intrappolati”. Questi sono essenzialmente piccoli polmoni fibrotici che non riescono a espandersi; quindi, l’aspirazione di un ampio volume di versamento pleurico può ridurre fortemente la pressione intratoracica spingendo un lobo polmonare a lacerarsi per riempire lo spazio [8].

Ecocardiografia

L’ecocardiografia è estremamente utile per identificare e confermare la cardiopatia come causa sottostante del versamento chiloso. L’insufficienza cardiaca destra o biventricolare è stata associata allo sviluppo del versamento chiloso, come conseguenza dell’aumento della pressione venosa che impedisce al dotto toracico di drenare nella circolazione venosa [4]. Il trattamento della cardiopatia sottostante contribuisce a ridurre il versamento chiloso. L’ecocardiografia può anche servire per valutare un’evidenza di filariosi cardiopolmonare, come pure di masse o trombi nella vena cava craniale. È stato pubblicato un rapporto riguardante un gatto con endocardite aortica identificata all’ecocardiografia, che era associata al versamento chiloso [9].

Test di laboratorio

Per la diagnosi di chilotorace è necessario analizzare il fluido, ma sono anche indicati test di laboratorio di routine, tra cui esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico, e analisi dell’urina, come per qualsiasi gatto malato. Sono raccomandati test per rilevare l’antigene e l’anticorpo della filariosi cardiopolmonare e l’infezione da retrovirus (FELV e FIV), e nei pazienti d’età superiore ai 5 anni è raccomandata l’esecuzione del profilo tiroideo [10]. Se l’ecocardiografia non è disponibile, è utile eseguire il test di NT-proBNP (che può essere eseguito sul versamento pleurico) per valutare la cardiopatia.

Imaging avanzato

Le radiografie toraciche dopo la toracocentesi sono utili per documentare eventuali segni di pleurite restrittiva e cercare un’evidenza di qualsiasi neoplasia; inoltre, se c’è il sospetto di una massa mediastinica, si può anche eseguire l’ecografia toracica [11]. Tuttavia, la tomografia computerizzata (TC), idealmente assieme alla linfangiografia, è considerata la modalità di imaging migliore per indagare le anomalie dei dotti toracici (linfangectasia) o le masse (Figura 4). La linfangiografia TC-guidata può essere eseguita dopo l’iniezione di mezzo di contrasto nel cuscinetto metatarsale [12]. La TC consente anche di visualizzare trombi o masse nella vena cava craniale.

Trattamento del chilotorace

Terapia chirurgica

Nei casi di chilotorace senza causa sottostante evidente, è spesso raccomandata la legatura del dotto toracico (TDL), da sola o in combinazione con altre procedure [1],[2],[13],[14]. L’obiettivo della legatura del dotto toracico è impedire al chilo di entrare nel torace. Successivamente si formano anastomosi linfatico-venose addominali che consentono al chilo di rientrare in circolo attraverso questa via [14]. La chirurgia con TDL non ha ovviamente alcun beneficio in caso di versamento chiloso addominale concomitante, e la procedura richiede grande attenzione ai dettagli; a differenza di molte procedure chirurgiche, il tasso di successo è limitato, oscillando tra il 50% e il 75%, con la percentuale maggiore associata, in base alle evidenze a disposizione, ai chirurghi più meticolosi ed esperti. Generalmente, si esegue una toracotomia laterale, anche se è talvolta possibile un approccio toracoscopico, riconoscendo i limiti nella visualizzazione dovuti alle piccole dimensioni della specie felina [15]. Sebbene esista generalmente un dotto voluminoso, non è raro avere dotti multipli più piccoli che possono crescere o espandersi dopo la legatura del primo, e questi dotti aggiuntivi rappresentano una delle ragioni del tasso di insuccesso chirurgico così apparentemente alto. La visualizzazione dei dotti può essere migliorata somministrando un pasto iperlipidico (ad es. panna o alimenti per gattini) 2-3 ore prima della chirurgia, o mediante l’uso del colorante nuovo blu di metilene. Le linfangiografie intraoperatorie possono anche fornire una valutazione in tempo reale dei risultati.

La TDL è spesso combinata con la pericardiectomia subfrenica; un piccolo studio sui gatti non ha riscontrato alcun beneficio derivante dall’aggiunta dell’ablazione della cisterna del chilo [2]. Di norma, durante la chirurgia viene collocato un pleuro-port che può consentire il drenaggio toracico a casa, se il proprietario e il gatto sono disponibili (Figura 5). Tuttavia, le porte possono ostruirsi o presentare malfunzionamenti, ed esiste anche un rischio di piotorace se non viene adottata un’asepsi rigorosa.

Nei cani è stata segnalata una terapia interventistica mediante incollaggio del dotto toracico; l’obiettivo di questa procedura è occludere efficacemente tutti i rami del dotto [16]. In base alle conoscenze dell’autrice, questo intervento non è mai stato tentato nei gatti, ma potrebbe valere la pena di esplorarlo.

Terapia medica

La terapia medica è indicata solo se si rileva una malattia sottostante, come ad esempio l’insufficienza cardiaca congestizia (CHF). Rapporti precedenti hanno suggerito la potenziale utilità della rutina nutraceutica, ma non esiste attualmente alcuna evidenza che sia utile. Analogamente, in passato venivano raccomandati i trigliceridi a catena media (MCT), poiché si pensava che gli MCT venissero assorbiti attraverso i vasi linfatici. Anche questo approccio non ha dimostrato alcun vantaggio e non viene più raccomandato. Si potrebbe considerare una dieta a basso contenuto di grassi, se tollerata, anche se manca qualsiasi evidenza della sua utilità.

In medicina umana, per il chilotorace è stata descritta una terapia non chirurgica a base di octreotide, che ha mostrato un discreto successo nei neonati [17]. L’idea è che l’octreotide riduca le secrezioni nel tratto gastrointestinale, sebbene sia sconosciuto l’esatto meccanismo d’azione. Non ci sono state valutazioni formali di questo farmaco per il chilotorace felino, ma un abstract di quasi 20 anni fa descriveva un certo successo in un gruppo limitato di gatti [18].

Complicanze del chilotorace

La presenza del chilo è molto irritante per le superfici pleuriche e, come già detto, sulla superficie della pleura viscerale può formarsi uno spesso strato di tessuto cicatriziale fibrotico. Questa alterazione è particolarmente preoccupante perché associata allo sviluppo di due potenziali complicanze post-toracocentesi, ovvero la pleurite restrittiva e lo pneumotorace iatrogeno. La pleurite restrittiva è comunemente associata al versamento cronico, ed esita nell’ipotrofia polmonare con conseguenti difficoltà nello scambio gassoso. La pleurite restrittiva grave è stata storicamente considerata una condanna a morte, ma un caso clinico recente descrive il successo della gestione chirurgica [19]. Altre complicanze del chilotorace includono la malnutrizione e la perdita di vitamine liposolubili (ad es. vitamina K) associate alla perdita del chilo; quindi, se si esegue spesso la toracocentesi (cioè, con frequenza settimanale/bisettimanale), potrebbe essere considerata l’integrazione con vitamine liposolubili. Anche l’immunodeficienza è un possibile rischio in caso di perdita ricorrente di grandi volumi di chilo attraverso la toracocentesi [7]. Tuttavia, la preoccupazione più comune è la mancata risoluzione del versamento, con conseguente necessità di visite veterinarie continue, che possono essere costose per la famiglia, e anche stressanti per il gatto.

Conclusione

Il chilotorace è una condizione frustrante per il medico veterinario, ma una particolare attenzione ai test diagnostici, unitamente alla scelta strategica degli agenti terapeutici, può renderla una condizione gratificante da trattare. Esiste tuttavia un forte bisogno di studi clinici per decidere in base all’evidenza le opzioni di intervento chirurgico e non chirurgico adeguate per gestire il versamento idiopatico. Quando si identifica un versamento chiloso in un gatto, la toracocentesi seguita dalla ricerca tempestiva della causa sottostante e da un intervento chirurgico precoce comporta probabilmente la prognosi migliore.