Come usare... la proteina C-reattiva nella pratica quotidiana

Introduzione

La proteina C-reattiva (CRP) è una proteina di fase acuta (APP), un termine che descrive quelle proteine la cui concentrazione cambia in risposta all’infiammazione o alla stimolazione del sistema immunitario, a prescindere dalla causa. La CRP viene generata rapidamente, con aumenti significativi osservati già poche ore dopo lo stimolo infiammatorio (ad es. 4 ore dopo un intervento chirurgico), e le concentrazioni di picco vengono raggiunte dopo circa 24 ore. Questa reazione fa parte della risposta immunitaria innata, il che significa che è rapida e aspecifica, e può essere attivata da qualsiasi processo che danneggi l’animale [1]. Dopo oltre 20 anni di uso e fornitura di servizi esterni per la misurazione della CRP presso il nostro laboratorio, abbiamo scoperto che i Medici Veterinari che utilizzano regolarmente la CRP la considerano uno dei biomarcatori più importanti dell’infiammazione. Incluso nei profili analitici di routine, il dosaggio della CRP viene utilizzato per visite di controllo periodiche, diagnostica, monitoraggio del trattamento, e previsione dell’esito della malattia infiammatoria. Questa revisione in sette punti fornirà informazioni aggiornate ed esempi pratici sui modi per usare la CRP nella pratica clinica, e si atterrà al consenso iniziale stabilito alcuni anni fa sull’uso della CRP negli animali da compagnia [1].

Utilizzare sempre un dosaggio convalidato  

Per garantire che i risultati possano essere attendibili, qualsiasi metodo utilizzato per valutare la CRP nella pratica deve essere convalidato. Vari produttori offrono attualmente test ambulatoriali certificati (“da banco”) e specifici per i cani, e anche i maggiori laboratori di patologia clinica forniscono tali dosaggi. Sebbene alcuni dosaggi destinati all’uomo possano essere inadatti per i cani, altri possono essere efficaci e fornire un mezzo economicamente vantaggioso per misurare la CRP [2]. Tuttavia, è sempre raccomandato che la standardizzazione del dosaggio (utilizzando proteine purificate o pool di siero di fase acuta) e i campioni di controllo siano di origine canina. 

Per le misurazioni della CRP è possibile utilizzare siero, oppure plasma con EDTA o plasma eparinizzato; inoltre, dato che la proteina è abbastanza stabile, i campioni possono essere refrigerati per molti giorni o congelati per la conservazione a lungo termine. È importante conoscere l’effetto dell’emolisi, della lipemia e della bilirubinemia sui valori della CRP ottenuti, poiché gli effetti possono variare a seconda del metodo utilizzato. Nel nostro laboratorio, l’intervallo di riferimento per la CRP nei cani sani è inferiore a 12 mg/L, e sebbene tale valore possa variare da un laboratorio all’altro, non è generalmente superiore a 20 mg/L. Non ci sono cambiamenti evidenti negli intervalli di riferimento dovuti all’età o al sesso, anche se nelle cagne gravide la CRP aumenta 21 giorni dopo la fecondazione, in coincidenza con l’impianto embrionale.

Altre APP utilizzabili insieme alla CRP  

La possibilità di utilizzare la CRP insieme ad altre APP sarà considerata in seguito, ma in questa sede saranno descritte le varie APP. Le APP che aumentano la concentrazione dopo uno stimolo infiammatorio sono dette APP POSITIVE, mentre le altre che diminuiscono dopo tale stimolo sono chiamate APP NEGATIVE (Figura 1).

Le APP positive sono ulteriormente classificate in due gruppi, ovvero maggiori e moderate: Nei cani, le APP maggiori sono la CRP e la SAA (Serum Amyloid A, amiloide A sierica). Sebbene queste proteine siano presenti a bassi livelli negli animali sani, la loro concentrazione può aumentare di 10-100 volte dopo la stimolazione. Le APP moderate sono l’aptoglobina (Hp), la ferritina e il fibrinogeno. Le loro concentrazioni aumentano di 2-10 volte dopo la stimolazione. Le APP maggiori mostrano un rapido aumento nella concentrazione seguito da un forte calo, di solito entro poche ore, mentre le APP moderate impiegano più tempo, sia per aumentare, sia per tornare ai livelli normali.

L’albumina e la paraoxonasi-1 (PON-1) sono esempi di APP negative. Durante l’infiammazione, la concentrazione sierica dell’albumina diminuisce. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che l’albumina è la proteina più abbondante nel siero, e la sua diminuzione può favorire la sintesi di altre proteine correlate all’infiammazione. PON-1 ha una funzione antiossidante, e la sua diminuzione nei processi infiammatori può essere dovuta allo stress ossidativo associato che esaurisce questa proteina.

CRP per l’infezione e l’infiammazione 

Il motivo principale per utilizzare un dosaggio della CRP è confermare o escludere un processo infiammatorio o infettivo. Sebbene lo strumento più utilizzato per rilevare l’infiammazione sia la valutazione dei leucociti, sarebbe ideale misurare e interpretare anche la CRP. Inoltre, la CRP ha molti vantaggi rispetto ai leucociti nel rilevare e valutare la gravità dell’infiammazione, soprattutto perché ha una sensibilità migliore. Ad esempio, è stata segnalata una maggiore sensibilità della CRP nei casi di babesiosi (Figura 2) [3] o per varie procedure chirurgiche [4], cosa particolarmente importante quando l’attività del midollo osseo è ridotta. Inoltre, la CRP è fortemente stabile e consente la conservazione a lungo termine dei campioni, cosa impossibile con i leucociti.

Sebbene livelli della CRP elevati siano molto utili per rilevare l’infiammazione nel cane, è importante notare che anche una CRP che rientra nell’intervallo di riferimento costituisce un reperto clinico significativo, poiché suggerisce l’assenza di un processo infiammatorio o infettivo acuto. Oltre a rilevare o escludere l’infiammazione, la CRP può anche fornire al Medico Veterinario informazioni aggiuntive, come mostrato nella Tabella 1.

 

Tabella 1. Quali informazioni può fornire la CRP oltre al rilevamento dell’infiammazione?

Informazioni aggiuntive	Esempi
Valutare la gravità dell’infiammazione o della malattia infiammatoria. Questo perché gli aumenti nella CRP sono solitamente correlati all’entità dell’infiammazione.	Nei cani infetti da Ehrlichia canis, i soggetti con mielosoppressione hanno valori della CRP maggiori rispetto a quelli con malattia senza complicanze [5]. Nella chirurgia, la CRP ha concentrazioni maggiori in presenza di un danno tissutale più grave [4].
Un aumento nella CRP nelle malattie in cui rientra solitamente nell’intervallo di riferimento può indicare la presenza di complicanze o una forma grave della malattia.	Nei tumori mammari benigni o non metastatici, i livelli della CRP rientrano solitamente nell’intervallo di riferimento, mentre i livelli della CRP tendono ad aumentare nei casi con evidenza istologica di malignità, metastasi o infiammazione locale (Figura 5) [6]. Analogamente, nei linfomi, valori della CRP più elevati sono associati a stadi avanzati e disseminazione [7]. Nelle forme localizzate della demodicosi canina i livelli della CRP rientrano bell’intervallo di riferimento, mentre aumentano nei casi generalizzati; questo può aiutare a determinare se un caso è localizzato o generalizzato [8]. Nei cani con IBD, i livelli della CRP rientrano solitamente nell’intervallo di riferimento o mostrano un lieve aumento [9],[10]. Pertanto, gli aumenti significativi possono indicare una complicanza di questa malattia.

La CRP può aiutare a identificare una possibile eziologia 

Sebbene la CRP non consenta di identificare la causa dell’infiammazione, a causa della sua natura aspecifica, l’entità del suo aumento può aiutare a restringere l’elenco delle possibili cause e guidare il processo diagnostico (Tabella 2; Figura 3). Ciò può condurre a varie applicazioni pratiche, come delineato nella Tabella 3. Inoltre, è importante notare che ci sono situazioni in cui la CRP può aiutare in modo significativo a distinguere le cause di un problema, come ad esempio:

• Malattia nasale; sono stati osservati lievi aumenti nei valori della CRP in casi di aspergillosi, rinite aspecifica, o neoplasia [17]. Tuttavia, un aumento marcato nei livelli della CRP in un cane con segni di malattia nasale (Figura 4) può indicare un problema infiammatorio sottostante clinicamente significativo.
• Malattia gastrointestinale (GI); alcune condizioni che causano segni GI cronici nei cani, come ad esempio malattia intestinale infiammatoria (IBD), infestazioni parassitarie, diarrea responsiva alla dieta e agli antibiotici, neoplasia GI o presunti disturbi della motilità potrebbero non mostrare aumenti marcati della CRP [9]. Inoltre, è stato segnalato che il malassorbimento intestinale che ha come causa un’insufficienza pancreatica esocrina, un’enteropatia sensibile al frumento o un’iperproliferazione batterica anaerobica non produce aumenti della CRP nei cani[18]. Pertanto, un aumento evidente della CRP associato a una qualsiasi di queste condizioni può indicare la presenza di una condizione infiammatoria sistemica complicante.

 

Tabella 2. Interpretazione clinica dell’entità di aumento della CRP sierica nei cani (da [11]).

CRP (mg/L)	Commento
0-12	Normale (l’intervallo di riferimento può variare a seconda del laboratorio)
12-20	Leggero aumento dal valore diagnostico incerto: infiammazione molto lieve malattia gastrointestinale senza complicanze  malattia nasale senza complicanze
20-39	Livelli aumentati: infiammazione lieve  malattia virale senza complicanze
40-100	Livelli significativamente aumentati: infiammazione moderata demodicosi generalizzata possibili metastasi (in caso di tumori come, ad esempio, neoplasia mammaria o linfoma)
> 100	Infiammazione grave: sindrome da risposta infiammatoria sistemica/setticemia (SIRS) disturbo immunomediato (meningite-arterite responsiva agli steroidi, anemia emolitica immunomediata, poliartrite immunomediata)

 

Tabella 3. Possibile utilità della CRP per restringere l’elenco delle cause e guidare la diagnosi.

Applicazione e spiegazione	Esempi
Sospetto di sepsi o disturbo immunomediato: Aumenti nella CRP >100 mg/L sono solitamente associati alla SIRS, che nel caso di coltura batterica positiva potrebbe indicare una sepsi, oppure a un disturbo immunomediato.	Nei cani con segni clinici di malattia respiratoria, la polmonite batterica veniva identificata con una specificità del 100% quando i livelli della CRP superavano 100 mg/L. Altre malattie/sindromi respiratorie avevano valori della CRP significativamente inferiori, come ad esempio tracheobronchite batterica (23 mg/L), bronchite cronica (13 mg/L), broncopolmonite eosinofila (5 mg/L), fibrosi polmonare idiopatica canina (17 mg/L) ed edema polmonare cardiogeno (19 mg/L) [12]. Nei cani con infezione da parvovirus, un livello della CRP intorno o superiore a 100 mg/L può indicare una complicanza setticemica associata alla compromissione della barriera intestinale [13]. Questo perché, in genere, i due componenti coinvolti nell’infezione da parvovirus (cioè, la malattia GI e un’infezione virale) producono solo variazioni lievi (<40 mg/L) della CRP [9].
Sospetto di causa infettiva-infiammatoria:  laddove i segni clinici potrebbero essere causati da fattori infiammatori o non infiammatori, un livello della CRP superiore all’intervallo di riferimento indica una possibile causa infettiva-infiammatoria.	In caso di zoppia, la CRP può aiutare a distinguere tra la poliartrite immunomediata, che provoca in genere aumenti significativi, e altre condizioni, come ad esempio osteoartrite o discopatia intervertebrale, che non influenzano i livelli della CRP [14]. Nei cani con segni neurologici, un aumento significativo della CRP sierica può aiutare nella diagnosi della meningite-arterite responsiva agli steroidi, a differenza di altre potenziali diagnosi come, ad esempio, altre cause di meningoencefalite, discopatia intervertebrale, stenosi lombosacrale degenerativa, neoplasia del sistema nervoso centrale o epilessia idiopatica, che non determinano solitamente aumenti importanti nei livelli della CRP sierica [15]. Nella piometra, i livelli della CRP possono aiutare a distinguerla dall’iperplasia endometriale cistica (CEH)/mucometra. Uno studio [16] ha riscontrato concentrazioni di CRP di 200 mg/L nei casi di piometra rispetto a 53 mg/L nei casi di CEH. Questo perché la CEH non è causata da un’infezione batterica, ma deriva piuttosto dall’accumulo di materiale mucoso nell’utero.

 

Questo punto si riferisce solo alla misurazione della CRP come test indipendente, ma di seguito vengono discussi ulteriori esempi di come la CRP possa essere utilizzata in combinazione con altre APP per identificare la causa di determinate condizioni.

La CRP aiuta a monitorare la risposta al trattamento 

Valori della CRP che tornano ai livelli normali nel corso di una malattia infettiva-infiammatoria indicano che il cane sta rispondendo al trattamento e implicano una prognosi buona. Ciò è stato dimostrato in numerose malattie infiammatorie, come ad esempio la pancreatite acuta, dove la CRP può essere uno strumento utile per monitorare la progressione clinica e la risposta al trattamento [19]. È stato dimostrato che, rispetto ai leucociti, la CRP riflette meglio l’evoluzione dell’infiammazione dopo il trattamento in condizioni come ad esempio la poliartrite immunomediata, indicando così i periodi di recidiva e di remissione della malattia [20]. Di seguito sono riportati esempi di interpretazione:

• Risposta positiva → riduzione nella CRP: se i livelli iniziali della CRP del cane sono elevati, il ritorno all’intervallo di riferimento, insieme al miglioramento clinico, indica che il trattamento può essere interrotto. In questo modo, è possibile ottimizzare notevolmente i trattamenti antibiotici. Ad esempio, in uno studio condotto su cani con polmonite batterica, la durata della somministrazione di antibiotici è risultata significativamente ridotta quando si usava la normalizzazione della CRP sierica per guidare il trattamento [21]. In questo studio, gli antibiotici sono stati interrotti 5-7 giorni dopo il ritorno alla normalità della CRP sierica, a differenza dell’approccio convenzionale che prevede di proseguire il trattamento per altre 1-2 settimane dopo la risoluzione della densità alveolare riscontrata alle radiografie toraciche. Questa riduzione nella durata del trattamento non ha aumentato il numero di recidive.
• Risposta negativa → riduzione della CRP limitata o nulla: l’assenza di una riduzione della CRP dopo il trattamento potrebbe indicare l’inadeguatezza della diagnosi o del trattamento, e richiede una valutazione approfondita del paziente. Questo potrebbe essere considerato un avviso del tipo “semaforo rosso”. Ad esempio, i livelli della CRP dopo la chirurgia sono generalmente bassi quando si rimuovono le suture [4]. Pertanto, un aumento della CRP nel periodo postoperatorio può indicare la presenza di complicanze, come ad esempio un’infezione della sede di incisione, che è un possibile evento dopo il trattamento chirurgico della piometra.

 

La CRP può predire la presenza di una malattia infiammatoria-infettiva

L’elevata sensibilità della CRP e la rapida stimolazione della risposta consentono di rilevare l’infiammazione subclinica, con i cambiamenti nelle APP che si verificano prima dello sviluppo dei segni clinici. Pertanto, questa proteina è particolarmente adatta per i controlli medici di routine, dove un aumento nelle APP in un animale apparentemente sano può indicare la presenza di una malattia subclinica o predire lo sviluppo di una malattia attiva nell’immediato futuro. Ad esempio, in uno studio su cani infetti da Babesia gibsoni, sono state documentate concentrazioni elevate di CRP nonostante l’assenza di segni clinici evidenti o di parassitemia [22]. Analogamente, sono stati segnalati valori della CRP elevati in cani asintomatici infetti da Leishmania infantum, ed è presumibile che questi animali possano sviluppare segni clinici in una fase successiva [23].

Il futuro: i profili delle APP

Le divergenze tra APP maggiori e moderate possono fornire informazioni cliniche utili; quindi, se possibile, si raccomanda di utilizzare un profilo di laboratorio che includa almeno un’APP maggiore e un’APP moderata. Il termine “divergenza” indica una situazione in cui le APP dei due gruppi non cambiano come previsto in presenza di uno stimolo infiammatorio. Alcuni esempi pertinenti sono:

• ↑ HP e ↔ CRP (concentrazione di Hp aumentata con valori della CRP che restano nell’intervallo di riferimento). Dato che la CRP mostra solitamente un aumento maggiore rispetto ad Hp in una situazione infiammatoria, il rilevamento di questo profilo in un cane senza anamnesi di trattamento con glucocorticoidi potrebbe indicare una produzione aumentata di steroidi endogeni. I glucocorticoidi stimolano l’aumento dell’aptoglobina e la riduzione della CRP[24], cosa che rende questo profilo un indicatore potenziale dell’iperadrenocorticismo canino. Se un cane con diagnosi di iperadrenocorticismo mostra un aumento della CRP, ciò indica la presenza di uno stimolo infiammatorio grave capace di superare l’effetto inibitorio dei corticosteroidi endogeni. Questo potrebbe suggerire la necessità di indagare le potenziali complicanze infiammatorie come ad esempio sepsis, grave, infezione urinaria, piodermite profonda, mastite grave o anemia emolitica immunomediata [24].
• ↔ HP e ↑ CRP (livelli stabili o ridotti di Hp accompagnati da un aumento nei livelli della CRP). Questo profilo può indicare un’emolisi, o un’emorragia interna con conseguente emolisi. Questo perché l’Hp si lega all’emoglobina rilasciata dagli eritrociti danneggiati così da facilitarne la degradazione e prevenire lo stress ossidativo causato dall’emoglobina; pertanto, è possibile che l’Hp venga esaurita dopo l’emolisi. Ad esempio, nei cani con infezione naturale da B. canis, la concentrazione di CRP è aumentata (valore medio di 170 mg/L), mentre la concentrazione di Hp è rimasta nell’intervallo di riferimento (valore medio di 2,7 g/L). I valori di aptoglobina potrebbero riflettere gli effetti misti dell’infiammazione, che è associata ad aumenti moderati, e quelli dell’emolisi, che riduce la concentrazione di aptoglobina[3].
• ↑ CRP e ↔ ferritina (CRP aumentata e livelli normali di ferritina). Nella piometra canina si osserva un aumento significativo della CRP sierica, indice di una condizione infiammatoria grave. Tuttavia, pur essendo un’APP positiva moderata, la ferritina sierica non mostra un aumento significativo. Questa divergenza nella dinamica di tali APP potrebbe essere uno strumento utile per i casi sospetti di questa malattia[25].

Conclusione

La CRP è un prezioso strumento diagnostico nella pratica canina di routine, ed è un dosaggio eccellente da incorporare nei test, sia nelle situazioni di malattia, sia negli screening sanitari di routine. Si prevede che le informazioni incluse in questo documento aiuteranno i Medici Veterinari che già utilizzano la CRP a massimizzarne i benefici, e incoraggeranno chi non ha familiarità con la CRP a considerarne le applicazioni [1]. 

 

Dichiarazione di conflitto di interessi; nessuno degli autori ha rapporti finanziari o personali con altre persone od organizzazioni che potrebbero influenzare o condizionare in modo inappropriato il contenuto dell’articolo.

 

Ringraziamenti Gli autori desiderano dedicare questo lavoro al Dr. Marco Caldin, uno dei pionieri che hanno contribuito di più all’applicazione della CRP nella pratica canina; la sua visione, la sua conoscenza e la sua eredità sono fonte continua di ispirazione per noi e altri numerosi ricercatori in questo campo. Gli autori desiderano inoltre ringraziare Silvia Martinez-Subiela per i suoi consigli e il suo aiuto nella preparazione del presente manoscritto.