La citologia linfonodale nella pratica

Introduzione

La citologia su agoaspirato con ago sottile (FNAC) del linfonodo è una procedura comune nella pratica veterinaria, e la valutazione degli aspirati linfonodali comporta molti potenziali benefici, tra cui il rilevamento di una varietà di processi neoplastici, dell’infiammazione, e dei microrganismi infettivi. Questo articolo fornisce una guida per la valutazione della citologia linfonodale nella medicina di base.

Linfonodo reattivo verso linfoma

I linfonodi possono diventare reattivi secondariamente a qualsiasi fonte di stimolazione antigenica. Dal punto di vista citologico, i linfonodi reattivi contengono una prevalenza di piccoli linfociti, con quantità inferiori (tipicamente <50%) di linfociti da intermedi a grandi. Le plasmacellule sono spesso aumentate nei linfonodi reattivi, e si possono osservare anche cellule di Mott (Figura 1). Queste sono un tipo di plasmacellule che contengono inclusioni citoplasmatiche discrete, di colore azzurro, chiamate corpi di Russell [1]. Nei linfonodi reattivi si possono osservare anche figure mitotiche, ma sono generalmente un reperto poco comune. 

Nei casi di linfoma a grandi cellule, ci si attende una predominanza di linfociti da intermedi a grandi (>50%) (Figura 2), mentre plasmacellule, piccoli linfociti e neutrofili sono poco frequenti. Sullo sfondo ci possono essere grandi quantità di frammenti citoplasmatici (noti anche come corpi linfoghiandolari). 

Sebbene la citologia sia uno strumento potente nella diagnosi del linfoma, ottenere una diagnosi certa può essere una sfida in certi scenari: 

• Linfoma a piccole cellule: i piccoli linfociti sono prevalenti, sia nei linfonodi reattivi, sia nei casi di linfoma a piccole cellule; quindi, queste entità possono essere difficili o impossibili da differenziare con la sola citologia. Un potenziale indizio della presenza del linfoma a piccole cellule è la comparsa di pseudopodi citoplasmatici (Figura 3). Queste proiezioni citoplasmatiche allungate si estendono dai linfociti che prendono talvolta il nome di “cellule a specchio con manico”. Questa morfologia suggerisce un linfoma della zona T indolente che ha un decorso clinico prolungato [2]. Sebbene la presenza di cellule con tale estensione non sia patognomonica del linfoma a piccole cellule, può certamente aumentare il sospetto o supportare una diagnosi presuntiva. La diagnosi definitiva del linfoma a piccole cellule comporta spesso l’uso di test diagnostici accessori come, ad esempio, la PCR per il riarrangiamento del recettore per l’antigene (PARR), la citometria di flusso, o l’istopatologia. 
• Linfoma in evoluzione: i linfonodi che non sono ancora stati cancellati dalle cellule neoplastiche possono rappresentare una sfida diagnostica. In questo caso, se l’ago è passato attraverso le aree normali e anche quelle neoplastiche del linfonodo, il campione citologico conterrà una miscela di piccoli linfociti normali e di grandi linfociti neoplastici. Nei casi di linfoma a grandi cellule in evoluzione, sarebbe ancora possibile ottenere una diagnosi certa; tuttavia, in alcuni casi, la miscela di piccoli e grandi linfociti ha valori intorno a 50:50 e l’interpretazione deve essere affrontata con cautela. In questi casi può essere utile la diagnostica accessoria sopra descritta.
• Linfonodi marcatamente reattivi: questi tipi di linfonodi possono talvolta contenere una percentuale di grandi linfociti che si avvicina al 50% della popolazione linfoide totale. Ancora una volta, questi casi richiedono spesso una diagnostica aggiuntiva per differenziare la reattività marcata dal linfoma.

Linfonodi infiammatori

Nel linfonodo si possono osservare vari tipi di infiammazione, e l’identificazione del pattern infiammatorio può aiutare il Medico Veterinario a sviluppare un elenco di diagnosi differenziali. 

• Infiammazione neutrofila: quando i neutrofili rappresentano >5% della popolazione cellulare in un aspirato linfonodale, ciò indica un’infiammazione neutrofila (Figura 4) [3]. È un tipo aspecifico di infiammazione che può essere osservato in molti processi patologici diversi, come malattie infettive, malattie immunomediate, traumi, vasculite e neoplasie. Quando i neutrofili sono degenerati (cioè, hanno un nucleo rigonfio e iposegmentato), è necessaria una ricerca approfondita dei batteri. 
• Infiammazione eosinofila: quando gli eosinofili rappresentano >3% della popolazione cellulare in un aspirato linfonodale, ciò indica un’infiammazione eosinofila (Figura 5) [3]. In associazione a questo tipo di infiammazione si possono anche osservare bassi numeri di mastociti. Le cause variano e comprendono condizioni come risposta allergica/di ipersensibilità, malattia infettiva, malattia immunomediata e risposta paraneoplastica. Questo pattern infiammatorio è spesso associato ai cani allergici/atopici o quelli con ectoparassiti, e in questi casi si riscontra spesso una linfoadenomegalia generalizzata da lieve a moderata. Anche alcune malattie infettive possono provocare un’infiammazione eosinofila nei linfonodi, mentre le condizioni neoplastiche che possono provocare un’infiammazione eosinofila paraneoplastica includono (tra l’altro) neoplasia mastocitaria, linfoma e carcinoma. A volte, può essere difficile differenziare l’infiammazione eosinofila con presenza di mastociti dalla neoplasia mastocitaria metastatica con infiammazione eosinofila paraneoplastica. La differenziazione tra questi scenari può basarsi sull’anamnesi clinica (cioè, il paziente ha un mastocitoma noto?) e sull’istopatologia del linfonodo. 
• Infiammazione istiocitica/piogranulomatosa: nell’infiammazione istiocitica è presente un numero maggiore di macrofagi. L’infiammazione piogranulomatosa è caratterizzata da numeri maggiori di neutrofili e macrofagi, e dalla possibile presenza di cellule giganti multinucleate (Figura 6). Questo pattern infiammatorio può essere osservato in una varietà di condizioni patologiche, tra cui infezioni fungine sistemiche, malattia immunomediata, avvelenamento da salmone, e micobatteriosi.

Linfoadenopatia infettiva

Negli aspirati linfonodali si possono osservare batteri in associazione con un’infezione sistemica o locale. L’ascesso del linfonodo causa un’infiammazione neutrofila grave con neutrofili degenerati. I batteri possono essere rilevati o meno alla citologia, e possono essere quindi necessari ulteriori test (ad es. coltura batterica o colorazioni speciali) per indagare ulteriormente la possibile infezione. Un possibile riscontro è la presenza di bastoncelli e cocchi aspecifici. Tuttavia, alcuni tipi di batteri hanno caratteristiche uniche, come ad esempio Mycobacterium spp. (bastoncelli che non si colorano), Actinomyces/Nocardia (bastoncelli filamentosi con aspetto a filo di perle) e Yersinia pestis (coccobacilli bipolari). L’osservazione di queste caratteristiche può aiutare nell’identificazione alla citologia del tipo di infezione batterica. 

I linfonodi possono essere colpiti da varie malattie fungine. Blastomicosi, istoplasmosi, criptococcosi e coccidiomicosi sono tutte infezioni fungine dimorfiche che possono colpire gli animali da compagnia; il microrganismo causale viene inalato dall’ambiente e può diffondersi in varie sedi del corpo, compresi i linfonodi. Come già detto, l’infiammazione piogranulomatosa è il classico pattern infiammatorio osservato in queste infezioni. I quattro microrganismi fungini causali appaiono diversi alla citologia:

• Blastomyces dermatitidis: i lieviti misurano 7-15 µm di diametro e hanno una parete cellulare rifrangente a doppio profilo (Figura 7). Mostrano una gemmazione a base ampia. I lieviti sono reperibili in qualsiasi area del corpo di un animale infetto, compresi cute, organi, ossa e fluido articolare. 
• Histoplasma capsulatum: i lieviti misurano 2-4 µm di diametro, sono arrotondati e hanno un sottile alone chiaro (Figura 8). Il citoplasma è basofilo e appare talvolta a forma di “mezzaluna”. La risposta infiammatoria può essere suppurativa, granulomatosa, o piogranulomatosa. I lieviti sono spesso presenti nei macrofagi e possono essere visti anche a livello extracellulare. 
• Cryptococcus neoformans: i lieviti hanno dimensioni variabili di 2-20 µm e mostrano molto spesso una “capsula” spessa e trasparente, dovuta in realtà al restringimento del lievito (Figura 9). Un comune riscontro è la gemmazione a base stretta. La risposta infiammatoria è solitamente meno robusta rispetto ad altri tipi di malattia infettiva, poiché la capsula consente di eludere il sistema immunitario dell’animale.
• Coccidioides immitis: le sferule sono ampie e misurano 20-200 µm. Le endospore misurano 2-5 µm e restano nelle sferule fino alla loro liberazione. I microrganismi potrebbero non essere evidenti negli aspirati degli animali colpiti, cosa che può rendere necessari test accessori per rilevarli. 

Vanno menzionati anche gli oomiceti (muffe acquatiche): Pythium insidiosum e Lagenidium spp. differiscono dai funghi veri e mostrano ife ramificanti alla citologia. Un altro riscontro comune è l’infiammazione piogranulomatosa con eosinofili (Figura 10).

Neoplasia metastatica dei linfonodi

La citologia su agoaspirato con ago sottile del linfonodo è uno strumento comune utilizzato nella pratica per valutare la malattia metastatica. Sono stati pubblicati numerosi studi che hanno valutato l’accuratezza di questo metodo per la stadiazione, e i riscontri mostrano una sensibilità da buona a eccellente per il rilevamento di neoplasia mastocitaria, melanoma maligno, e carcinoma [4],[5]. Il rilevamento delle metastasi del sarcoma mediante FNAC non è altrettanto affidabile, probabilmente a causa dell’esfoliazione inadeguata di molti tipi di sarcoma. 

Qualsiasi tipo di carcinoma può metastatizzare al linfonodo. Tre tipi specifici che possono essere osservati sono il carcinoma squamocellulare, il carcinoma uroteliale (noto anche come carcinoma a cellule transizionali) e il carcinoma mammario. Nei casi di carcinoma squamocellulare metastatico e carcinoma uroteliale si notano spesso caratteristiche morfologiche uniche. Il carcinoma squamocellulare è caratterizzato da una combinazione di cellule epiteliali atipiche organizzate in gruppi ed elementi singoli (Figura 11). La maturazione nucleare-citoplasmatica asincrona, inclusa la cheratinizzazione inappropriata, può consentire la specifica interpretazione di carcinoma squamocellulare. È possibile che il carcinoma uroteliale non mostri caratteristiche identificative, ma la presenza dei corpi di Melamed-Wolinska può essere un indizio. Queste sono inclusioni citoplasmatiche di colore rosa che sono state segnalate nel carcinoma uroteliale, ma anche nel carcinoma mammario e nel mesotelioma (Figura 12) [6]. In genere, la neoplasia mammaria metastatica non mostra caratteristiche uniche che consentano all’osservatore di identificarla specificamente come di origine mammaria; quindi, in questi casi, è fondamentale la correlazione con l’anamnesi clinica e la presenza di eventuali lesioni a effetto massa. 

I mastocitomi di grado elevato possono metastatizzare ai linfonodi. Quando il processo metastatico è avanzato, la diagnosi citologica è generalmente semplice per la presenza di numerosi mastociti (Figura 13). Tuttavia, quando la malattia metastatica è nelle fasi iniziali, si può osservare solo un basso numero di mastociti. Ciò rappresenta spesso una sfida diagnostica, poiché è normale osservare un basso numero di mastociti nei linfonodi e lo stesso accade nella malattia infiammatoria. In questi casi, la valutazione definitiva può richiedere una valutazione istopatologica e/o l’aspirazione seriale del linfonodo. 

Spesso, i melanomi metastatizzano ai linfonodi locali e anche a quelli remoti. I melanociti neoplastici possono mostrare margini arrotondati, forma poligonale o fusiforme, e contengono spesso granuli di melanina citoplasmatica che possono avere una varietà di colori, tra cui giallo scuro/marrone, verde, blu e nero. Le cellule possono mostrare qualche atipia citologica significativa, tra cui anisocitosi, anisocariosi, multinucleazione, e nucleoli prominenti (Figura 14). Analogamente alla neoplasia mastocitaria, un linfonodo che sta iniziando a essere cancellato dai melanociti neoplastici indica un’ovvia diagnosi di malattia metastatica. Tuttavia, quando si nota un basso numero di melanociti, questi possono rappresentare un linfonodo normale (Figura 15). In questi casi, la valutazione definitiva può richiedere una valutazione istopatologica e/o l’aspirazione seriale del linfonodo. 

Conclusione

La citologia su agoaspirato con ago sottile del linfonodo è uno strumento prezioso per indagare le cause della linfoadenomegalia ed effettuare la stadiazione del cancro negli animali da compagnia. Sebbene l’interpretazione della citologia linfonodale possa essere complessa, con la pratica e con i giusti consigli, i Medici Veterinari non specializzati possono acquisire fiducia in questa abilità, restando però sempre consapevoli che in alcuni casi esistono delle insidie.