Argomenti di attualità sul trattamento del diabete mellito felino

Introduzione

Il diabete mellito (DM) è una delle endocrinopatie più comuni, ed è generalmente causata dalla compromissione o dall’assenza della secrezione di insulina da parte delle cellule-β pancreatiche, unitamente a un’insulinoresistenza (IR) periferica. Diversi fattori possono contribuire alla patogenesi nei gatti, ma il passaggio finale comune nello sviluppo del DM è l’incapacità delle cellule-β pancreatiche di secernere una quantità sufficiente di insulina per mantenere la normoglicemia (1). Molti casi di diabete felino condividono somiglianze con il DM di tipo 2 nell’uomo; queste includono fattori di rischio simili (come obesità, invecchiamento, inattività fisica) e, probabilmente, uno schema ereditario poligenico (2,3). Tuttavia, molti casi nei gatti hanno altre cause, in particolare influenze endocrine che causano IR, come ad esempio ipersomatotropismo (HS, comunemente noto come “acromegalia”), iperadrenocorticismo (HA) idiopatico, e trattamento con steroidi esogeni. In precedenza, queste condizioni erano definite come “altri tipi specifici di diabete”. La patogenesi del diabete può quindi differire in modo sostanziale tra i singoli gatti (Figura 1) (1), ed è fondamentale che i medici veterinari comprendano le probabili cause del DM in un gatto che ha ricevuto tale diagnosi, perché affrontare questi fattori durante il trattamento favorisce un valido controllo del diabete. Alcuni gatti diabetici ottengono la risoluzione del DM clinico durante il trattamento, e possono interrompere la terapia farmacologica anti-iperglicemica senza che l’iperglicemia si ripresenti; in questo caso si parla di “remissione diabetica”.

Figura 1. Tre gatti diabetici con eziologie verosimilmente diverse per il loro diabete mellito (DM). (a) Un gatto diabetico in sovrappeso dove l’insulinoresistenza associata all'obesità contribuisce probabilmente allo sviluppo del DM. (b) Un gatto diabetico con ipersomatotropismo (HS) sottostante. Si notano i cambiamenti fenotipici associati all'acromegalia, come il prognatismo inferiore e l'ingrossamento delle zampe. (c) Un gatto Burmese diabetico; la razza ha una predisposizione ben documentata al DM in Europa e Australia. 
© Ruth F. Gostelow

 

Fino a poco tempo fa, le insuline erano l'unico tipo di medicinale autorizzato per i gatti diabetici, ma gli inibitori del co-trasportatore-2 del sodio-glucosio (SGLT2) come ad esempio velagliflozin, sono attualmente autorizzati come trattamento alternativo in molti Paesi (Figura 2). Questi farmaci riducono l'iperglicemia antagonizzando la proteina SGLT2 nei tubuli renali, con conseguente eliminazione urinaria del glucosio. Si ritiene che questo miglioramento iniziale nell'iperglicemia fornisca un periodo di riposo e recupero per le cellule-β e che, nei pazienti dove la terapia con inibitore di SGLT2 è efficace, il controllo continuo del DM sia quindi mantenuto in gran parte dalla funzione endogena delle cellule-β (4). Sebbene gli inibitori di SGLT2 siano autorizzati in molti Paesi da molti anni, alcuni aspetti del loro utilizzo possono ancora generare incertezza, sia tra i medici veterinari che tra i proprietari di pet. Questo articolo si propone di accrescere la fiducia del medico veterinario nel trattamento con gli inibitori di SGLT2 affrontando i problemi che potrebbero sorgere durante il loro impiego.

Figura 2. L'insulina (a) e gli inibitori del co-trasportatore-2 del sodio-glucosio (b), come quelli mostrati qui, offrono due alternative terapeutiche autorizzate per i gatti diabetici. 
© Per gentile concessione di Boehringer Ingelheim

 

Come scegliere tra un inibitore di SGLT2 e l'insulina?

Per decidere se il trattamento più adatto al singolo gatto sia un inibitore di SGLT2 o l’insulina occorre basarsi sui riscontri clinici e un colloquio con il proprietario del gatto. Gli inibitori di SGLT2 offrono un controllo glicemico efficace in molti gatti diabetici, ma sono controindicati in alcuni casi; questi includono gli animali con chetosi, con pancreatite, o con malessere clinico, e questi farmaci vanno usati con cautela nei gatti con nefropatia cronica. Questi sono i casi in cui è più appropriata l’insulinoterapia (4). 

Il dilemma se utilizzare un inibitore di SGLT2 o l'insulina è quindi più probabile quando si gestiscono gatti diabetici con diagnosi recente, clinicamente sani, senza comorbilità evidenti e senza evidenza corrente di chetosi, poiché per tali pazienti è adatta qualsiasi opzione di trattamento. In questo scenario, la decisione tra queste due terapie si baserà verosimilmente sulla discussione delle caratteristiche di queste due opzioni con il proprietario del gatto. Il Riquadro 1 mostra i punti che potrebbero essere sollevati durante una discussione con i proprietari sul trattamento migliore. I potenziali benefici degli inibitori di SGLT2, rispetto all'insulina, includono la loro somministrazione orale una volta al giorno, il dosaggio standard basato sul peso corporeo, e il rischio trascurabile di ipoglicemia clinica (4). Queste caratteristiche sono facilmente attraenti per molti proprietari di gatti diabetici, soprattutto considerando che le preoccupazioni più comuni sono quelle relative all'ipoglicemia, al possibile impatto sulla vita sociale del proprietario, e alla necessità di affidare il proprio pet ad altre persone (5). Tuttavia, una differenza degna di nota tra le due terapie, che potrebbe essere meno evidente per i proprietari di pet, è la loro diversa associazione con la remissione diabetica. Questo argomento richiederà pertanto le indicazioni dei medici veterinari e sarà trattato più dettagliatamente in seguito.

 

Riquadro 1. Checklist dei fattori da considerare quando si decide tra la terapia con insulina e quella con inibitori di SGLT2, in un gatto diabetico con diagnosi recente, altrimenti sano e senza chetosi.

Il proprietario ha una netta preferenza per una terapia orale una volta al giorno (inibitore di SGLT2) rispetto alle iniezioni di insulina due volte al giorno? Potrebbe essere influenzato dello stile di vita del proprietario e del gatto, del temperamento del gatto, e dell'atteggiamento del proprietario per gli aghi. Il proprietario è consapevole degli potenziali effetti collaterali degli inibitori di SGLT2 (chetoacidosi diabetica [DKA], inclusa la DKA euglicemica) e dell'insulina (ipoglicemia, inclusa l'ipoglicemia clinica) e ciò influenza la sua preferenza per il trattamento? Il proprietario è interessato alla remissione diabetica come possibile esito della gestione del diabete del gatto? In tal caso, potrebbe essere consigliabile l'insulina. Particolarmente pertinente nei gatti con cause reversibili di insulinoresistenza (ad es. obesità, recente terapia con glucocorticoidi) o altri fattori associati alla remissione (ad es. razza Burmese) nei quali la remissione potrebbe essere più probabile. Per il proprietario è importante l’idoneità a lungo termine del trattamento? Le aspettative terapeutiche a lunghissimo termine sono meglio note per l'insulina rispetto agli inibitori di SGLT2.

 

 

In che modo la possibilità di remissione potrebbe influenzare la scelta della terapia? 

Il Riquadro 2 fornisce una definizione tipica di remissione diabetica nei gatti. Gli esatti meccanismi che esitano nella remissione diabetica sono poco noti. Tuttavia, la remissione è probabilmente favorita da quei fattori che: 

1. migliorano la funzione endogena delle cellule-β, 
2. migliorano la sensibilità all'insulina, 
3. riducono il carico di glucosio del paziente, oppure 
4.  una combinazione di questi meccanismi, che permette al paziente di tornare a uno stato in cui la funzione endogena delle cellule-β può mantenere di nuovo una tolleranza normale al glucosio (1).

 

Riquadro 2. Definizione tipica di remissione diabetica nei gatti (adattata da 6).

Un gatto diabetico che ha già ricevuto la diagnosi può interrompere la terapia anti-iperglicemica esogena e non mostra alcuna evidenza di recidiva del diabete mellito dopo 4 settimane.  Si noti che, ai fini della presente definizione, la somministrazione di una dieta terapeutica per diabetici non è classificata come “terapia anti-iperglicemica”.

 

 

Non esiste una caratteristica del paziente o un test diagnostico in grado di prevedere accuratamente quali gatti diabetici raggiungeranno la remissione, ma molti fattori sono stati associati a una maggiore probabilità di remissione. Questi includono i gatti diabetici in sovrappeso sottoposti a un programma di perdita di peso, i gatti in cui una precedente terapia steroidea potrebbe aver contribuito allo sviluppo del DM, e i gatti di razza Burmese (7,8). Anche i gatti con DM associato ad HS raggiungono spesso la remissione se la loro endocrinopatia sottostante viene trattata adeguatamente (9). 

Sebbene la remissione sia un esito ben documentato nei gatti diabetici sotto insulinoterapia, la probabilità di remissione negli animali trattati con un inibitore di SGLT2 deve ancora essere valutata, e nessuno degli studi iniziali sull'uso di un inibitore di SGLT2 ha valutato la remissione come esito (10,11). È molto probabile che i gatti diabetici trattati con inibitori di SGLT2 possano raggiungere la remissione, soprattutto perché si presume che i gatti che rispondono bene al medicinale abbiano mantenuto la funzione endogena delle cellule-β, requisito imprescindibile per il mantenimento della normoglicemia. Tuttavia, la correlazione più consolidata tra remissione e insulina potrebbe rendere questa opzione più consigliabile per un gatto diabetico, soprattutto se il proprietario è particolarmente interessato a ottenere la remissione come possibile esito del trattamento. Ciò interessa soprattutto i gatti con probabilità di remissione ragionevole (ad es. nei gatti in sovrappeso la cui obesità può essere trattata). È pertanto fondamentale che i medici veterinari conoscano i fattori associati alla remissione, e che al momento della diagnosi presentino ai proprietari il concetto di remissione come possibile esito per un gatto diabetico. 

Oltre al fatto che la remissione è un esito più frequente con l'insulina, potrebbe anche essere più facile identificarla nei soggetti trattati con insulina rispetto a quelli che ricevono inibitori di SGLT2. Nei gatti sotto insulinoterapia, i possibili indicatori di remissione possono includere ipoglicemia o normoglicemia persistente durante il monitoraggio del glucosio, assenza di glicosuria, o segni clinici episodici che suggeriscono un’ipoglicemia. È possibile che questi indicatori non siano utili per identificare i gatti in trattamento con inibitori di SGLT2 che possono interrompere la terapia, poiché tali soggetti possono mostrare concentrazioni di glucosio quasi normali per tutto il giorno, hanno un rischio basso di ipoglicemia e un rischio trascurabile di segni clinici di ipoglicemia; inoltre, hanno spesso una glicosuria persistente (10,12). Pertanto, i potenziali indicatori dell’eventuale remissione nei gatti diabetici trattati con inibitori di SGLT2 richiedono ulteriori indagini.

Gli inibitori di SGLT-2 possono essere utilizzati in un gatto con endocrinopatie concomitanti?

I gatti diabetici sono spesso affetti da endocrinopatie concomitanti, tra cui ipertiroidismo, HS o HA naturale (13,14). Queste endocrinopatie concomitanti possono contribuire allo sviluppo del DM del gatto, soprattutto in caso di HS o HA, e possono compromettere fortemente la risposta del gatto all’insulinoterapia (14,15). Gli inibitori di SGLT2 potrebbero quindi offrire un'alternativa terapeutica interessante per questi casi, a condizione che non vi siano controindicazioni come la chetosi. 

In particolare, la capacità degli inibitori di SGLT2 di fornire un controllo glicemico nei gatti con DM associato ad HS ha generato un interesse specifico, probabilmente perché questi gatti rappresentano circa il 15-25% dei casi di DM felino (13,16). Inoltre, i gatti con DM associato ad HS mostrano generalmente una scarsa risposta all’insulinoterapia, e i trattamenti mirati all’HS sottostante, come l'ipofisectomia trans-sfenoidale (Figura 3), sono costosi e poco accessibili (17). Pertanto, sarebbe estremamente prezioso un trattamento accessibile e ben tollerato, in grado di garantire un valido controllo del diabete nei gatti con DM associato ad HS. Spesso, i gatti con HS sembrano conservare cellule-β vitali, nonostante lo sviluppo inevitabile del DM. Ciò è confermato dal numero di gatti affetti che raggiungono la remissione diabetica dopo il trattamento dell’HS sottostante (9). Inoltre, l'esperienza clinica suggerisce che i gatti con DM associato ad HS abbiano basse probabilità di sviluppare una chetoacidosi diabetica (DKA). Nel complesso, questi fattori potrebbero rendere i gatti con DM associato ad HS particolarmente adatti al trattamento con un inibitore di SGLT2; pertanto, sebbene sia ancora limitata la ricerca sull'uso degli inibitori di SGLT2 nei gatti diabetici con acromegalia, l’evidenza corrente suggerisce che questi pazienti possano ottenere un valido controllo glicemico con questa terapia. Un ampio studio di coorte, che ha esaminato l'efficacia di velagliflozin come monoterapia per il controllo del DM felino, ha incluso 23 gatti con una concentrazione sierica del fattore di crescita insulinosimile 1 (IGF-1) compatibile con una HS sottostante (11); 16/23 (67%) di questi gatti hanno completato lo studio, anche se descrivere il loro controllo del diabete non fosse uno degli obiettivi dello studio. Inoltre, una casistica recente ha valutato il controllo glicemico associato all’uso di velagliflozin come trattamento adiuvante all'insulina in otto gatti con DM associato ad HS (18). Dopo circa un mese di trattamento, i gatti hanno mostrato una riduzione significativa delle concentrazioni di glucosio interstiziale e della dose di insulina, e per due gatti è stato possibile interrompere l’insulinoterapia e trattarli con il solo velagliflozin. Non sono stati osservati episodi di ipoglicemia, ma dopo 143 giorni di trattamento un gatto ha sviluppato DKA. Considerate le difficoltà storiche nel trattamento dei gatti con DM associato ad HS, questi risultati promettenti suggeriscono che gli inibitori di SGLT2 potrebbero essere terapie anti-diabetiche efficaci in questi pazienti, sebbene siano necessari ulteriori indagini sulla sicurezza e sul dosaggio quando utilizzati assieme all'insulina.

Figura 3. Un gatto con diabete mellito associato a ipersomatotropismo (HS) messo in posizione prima dell’ipofisectomia trans-sfenoidale. Questa procedura è risolutiva per l'HS in oltre l'80% dei casi, e circa il 70% dei gatti con successo della chirurgia ottiene anche la remissione diabetica (9). 
© Ruth F. Gostelow 

 

Qual è la gestione dietetica ottimale per i gatti diabetici?

In genere, si raccomanda di dare ai gatti diabetici una dieta ricca in proteine e povera in carboidrati digeribili, a meno che non abbiano una comorbilità che richiede in alternativa una specifica gestione dietetica (19). L’evidenza corrente, sebbene limitata, supporta l'idea che la restrizione dietetica dei carboidrati digeribili sia associata a un controllo glicemico migliorato e una maggiore probabilità di remissione diabetica (20); il contenuto totale di carboidrati va limitato il più possibile, con l’obiettivo di raggiungere ≤ 12% dell'energia metabolizzabile somministrata (19). Tuttavia, queste raccomandazioni sono precedenti all'autorizzazione all'immissione in commercio degli inibitori di SGLT2, e non è stata finora condotta alcuna ricerca sulla dieta ideale per i gatti diabetici che ricevono inibitori di SGLT2. La restrizione dei carboidrati è stata associata a un rischio maggiore di chetosi nei pazienti umani che ricevevano inibitori di SGLT2 (21), ma questo risultato potrebbe non essere replicabile nei gatti poiché sono carnivori obbligati, e pertanto più adatti a una dieta a basso contenuto di carboidrati (22). In uno studio che ha messo a confronto la terapia con velagliflozin e il trattamento con insulina lenta nei gatti diabetici, il 20% del primo gruppo ha ricevuto una dieta a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto di proteine, ma la valutazione della sicurezza in questo sottogruppo esulava dall'ambito dello studio (10). Nel complesso, non c’erano chiare controindicazioni all'alimentazione con una dieta a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto di proteine nei gatti trattati con inibitori di SGLT2; tuttavia, è stato raccomandato di effettuare qualsiasi modifica della dieta 1-2 settimane dopo l'inizio del trattamento, in modo da poter riconoscere e affrontare tempestivamente gli eventuali cambiamenti nella consistenza fecale e nell'appetito, che sono secondari alla terapia con inibitori di SGLT2 (4).

Esiste un’evidenza ragionevole che la riduzione del peso programmata nei gatti diabetici in sovrappeso produca un controllo migliore del diabete e maggiori possibilità di remissione (1). L'obesità è una causa ampiamente riconosciuta di IR nei gatti, e l'inversione dell’IR indotta dall'obesità durante la riduzione del peso programmata potrebbe quindi esitare in un miglioramento del controllo glicemico (23). Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che la restrizione calorica, e non la perdita di peso, era associata a un aumento significativo nella remissione e un controllo migliore del DM nei gatti diabetici in sovrappeso che ricevevano una dieta dimagrante terapeutica (24). La restrizione calorica può determinare una remissione diabetica rapida nei pazienti umani in sovrappeso con DM di tipo 2; si ritiene che la restrizione calorica provochi in questi soggetti una rapida diminuzione del deposito di grasso epatico e pancreatico, con conseguenti miglioramenti nella sensibilità all'insulina epatica e nella funzione delle cellule-β (25). I benefici della restrizione calorica, e il possibile meccanismo coinvolto, nei gatti diabetici in sovrappeso richiedono ulteriori studi. Tuttavia, se la restrizione calorica ha un beneficio indipendente dalla perdita di peso, potrebbe portare alcuni gatti diabetici in sovrappeso a raggiungere la remissione molto precocemente durante i programmi dimagranti, cioè prima che si verifichi una perdita di peso significativa (Figura 4). I proprietari di gatti diabetici sottoposti a un programma dimagrante vanno quindi informati sulla possibilità di remissione e sui modi per monitorarla. È inoltre prudente ridurre leggermente la dose di insulina nei gatti diabetici che stanno passando a una dieta a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto di proteine, o che iniziano una restrizione calorica, nel caso in cui tali modifiche dietetiche esitino in una maggiore sensibilità all'insulina e un rischio più elevato di ipoglicemia. Infine, la restrizione calorica e la riduzione del peso programmata vanno intraprese solo nei gatti diabetici in sovrappeso (BCS > 5/9) e devono svolgersi utilizzando diete adatte alla perdita di peso, per garantire che siano comunque soddisfatti i fabbisogni nutritivi essenziali.

Figura 4. Un gatto diabetico prima (a) e dopo (b) una perdita di peso programmata efficace grazie alla restrizione calorica ottenuta con la prescrizione di una dieta dimagrante a contenuto ridotto di carboidrati. Nel gatto è stato possibile interrompere l’insulinoterapia, prima di raggiungere la remissione, tre settimane dopo l’inizio della restrizione calorica, nonostante avesse perso solo il 3% del peso corporeo iniziale. 
© Immagine riprodotta per gentile concessione del proprietario

 

Conclusione

La patogenesi del diabete felino può variare fortemente tra singoli gatti, e il medico veterinario dovrebbe determinarne, quando possibile, la probabile causa in ogni singolo animale, poiché affrontare la causa sottostante può contribuire a ottenere un valido controllo del diabete. L'avvento degli inibitori di SGLT2 offre attualmente un'alternativa all’insulinoterapia per i gatti diabetici, ma la terapia deve essere scelta in base ai riscontri clinici e mettendosi d’accordo con il proprietario del gatto. Gli inibitori di SGLT2 forniscono un controllo glicemico importante in molti gatti diabetici, ma sono controindicati in alcuni casi; inoltre, sebbene la remissione non sia rara nei soggetti sotto insulinoterapia, deve ancora essere valutata la probabilità di remissione nei gatti trattati con inibitori di SGLT2. In più, non sono state finora condotte ricerche sulla dieta ideale per i gatti diabetici che ricevono inibitori di SGLT2, ma non c'è dubbio che questi rappresentino un'ulteriore opzione terapeutica a disposizione del medico veterinario. 

Riferimenti

1. Gostelow R, Hazuchova K. Pathophysiology of prediabetes, diabetes, and diabetic remission in cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2023;53(3):511-529.
2. Ohlund M, Egenvall A, Fall T, et al. Environmental risk factors for diabetes mellitus in cats. J. Vet. Intern. Med. 2017;31(1):29-35.
3. Forcada Y, Boursnell M, Catchpole B, et al. A genome-wide association study identifies novel candidate genes for susceptibility to diabetes mellitus in non-obese cats. PLOS One. 2021;16(12):e0259939.
4. Cook AK, Behrend E. SGLT2 inhibitor use in the management of feline diabetes mellitus. J. Vet. Pharmacol. Ther. 2025;48 Suppl 1(Suppl 1):19-30.
5. Niessen SJM, Powney S, Guitian J, et al. Evaluation of a quality-of-life tool for cats with diabetes mellitus. J. Vet. Intern. Med. 2010;24(5):1098-1105.
6. European Society of Veterinary Endocrinology. Project ALIVE. Available from: https://www.esve.org/alive/search.aspx. (accessed Oct 12^th 2025)
7. Gostelow R, Scudder C, Hazuchova K, et al. One-year, prospective, randomized trial comparing efficacy of glargine and protamine zinc insulins in diabetic cats (abstract). J. Vet. Intern. Med. 2017;31:1273.
8. Gottlieb S, Rand JS, Anderson ST. Frequency of diabetic remission, predictors of remission and survival in cats using a low-cost, moderate-intensity, home-monitoring protocol and twice-daily glargine. J. Feline Med. Surg. 2024;26(4): 1098612X241232546.
9. Fenn J, Kenny P, Scudder C, et al. Efficacy of hypophysectomy for the treatment of hypersomatotropism-induced diabetes mellitus in 68 cats. J. Vet. Intern. Med. 2021;35(2):823-833.
10. Niessen SJM, Kooistra HS, Forcada Y, et al. Efficacy and safety of once-daily oral administration of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor velagliflozin compared with twice daily insulin injection in diabetic cats. J. Vet. Intern. Med. 2024;38(4):2099-2119.
11. Behrend EN,Ward CR, Chukwu V, et al. Velagliflozin, a once-daily, liquid, oral SGLT2 inhibitor, is effective as a stand-alone therapy for feline diabetes mellitus: the SENSATION study. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2024;262(10):1343-1353.
12. Hoenig M, Clark M, Schaeffer DJ, et al. Effects of the sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor velagliflozin, a new drug with therapeutic potential to treat diabetes in cats. J. Vet. Pharmacol. Ther. 2018;41(2):266-273.
13. Miceli DD, Garcia JD, Rey Amunategui JP, et al. Prevalence of hypersomatotropism and hyperthyroidism in cats with diabetes mellitus from referral centers in Buenos Aires (2020-2022). J. Feline Med. Surg. 2023;25(2):1098612X221148565.
14. Niessen SJ, Church DB, Forcada Y. Hypersomatotropism, acromegaly, and hyperadrenocorticism and feline diabetes mellitus. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2013;43(2):319-350.
15. Hoenig M, Peterson ME, Ferguson DC. Glucose tolerance and insulin secretion in spontaneously hyperthyroid cats. Res. Vet. Sci. 1992;53(3):338-341.
16. Niessen SJM, Forcada Y, Mantis P, et al. Studying cat (Felis catus) diabetes: Beware of the acromegalic imposter. PLOS One. 2015;10(5):e0127794.
17. Scudder C, Church D. Feline comorbidities: Hypersomatotropism-induced diabetes in cats. J. Feline Med. Surg. 2024;26(2):1098612X241226690.
18. Del Baldo F, Corsini A, Bresciani F, et al. Effects of velagliflozin in 8 cats with diabetes mellitus and hypersomatotropism. J. Vet. Intern. Med. 2025;39(5):e70222.
19. Sparkes AH, Cannon M, Church D, et al. ISFM Consensus Guidelines on the Practical Management of Diabetes Mellitus in Cats. J. Feline Med. Surg. 2015;17(3):235-250.
20. Gostelow R, Forcada Y, Graves T, et al. Systematic review of feline diabetic remission: separating fact from opinion. Vet. J. 2014;202(2):208-221.
21. Guirguis H, Beroukhim Afrahimi S, Pham C. The use of SGLT-2 inhibitors coupled with a strict low-carbohydrate diet: A set-up for inducing severe diabetic ketoacidosis. Clin. Med. Insights Case Rep. 2022;15:11795476221090045.
22. Gilor C, Niessen SJM, Furrow E, et al. What’s in a name? Classification of diabetes mellitus in veterinary medicine and why it matters. J. Vet. Intern. Med. 2016;30(4):927-940.
23. Hoenig M, Thomaseth K. Waldron M, et al. Insulin sensitivity, fat distribution, and adipocytokine response to different diets in lean and obese cats before and after weight loss. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2007;292(1):R227-234.
24. Jørgensen FK, Mohanty A, Kieler IN, et al. Effect of 12-week, intentional caloric restriction, using a novel therapeutic diabetic diet suitable for weight reduction, on glycaemic control in overweight cats with diabetes mellitus: an international prospective, randomised clinical trial. Research abstract, ECVIM Congress 2025, Maastricht.
25. Taylor R, Ramachandran A, Yancy WS, et al. Nutritional basis of type 2 diabetes remission. Br. Med. J. 2021;374:n1449.