Analisi delle urine: cosa può andare storto?
Scritto da Paola Scarpa
Sebbene l’esame delle urine sia un test eseguito di routine e d'uso quotidiano in tutte le strutture, esistono numerose insidie che possono influenzare notevolmente l'affidabilità dei risultati ottenuti, come spiega la Prof. Paola Scarpa.
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Punti Chiave
Un dipstick è economico e, se utilizzato correttamente, offre un test qualitativo e semi-quantitativo semplice per l’esame delle urine.
Il rapporto proteine/creatinina urinaria (UPC) può essere utile se il soggetto è proteinurico, anche se occorre fare attenzione nell'interpretare i risultati.
Introduzione
L’esame delle urine è uno dei test più comuni e di più semplice esecuzione effettuati nelle strutture di cura per piccoli animali, ma un numero non trascurabile di fattori può causare inaccuratezza in questo test. Questo breve articolo identifica alcune delle più comuni insidie ed offre consigli sulla migliori prassi per eseguire un esame delle urine.
Prelievo del campione di urina
Il prelievo di urine va effettuato con un metodo appropriato. La cistocentesi, preferibilmente ecoguidata (Figura 1), è necessaria ogni volta che si vuole effettuare un’'urinocoltura, perché consente di ottenere un campione non contaminato. Si inserisce un ago nella parete ventrale-ventrolaterale della vescica con un angolo di 45°, consentendo alle fibre muscolari della vescica di chiudere rapidamente il foro lasciato dall'ingresso dell'ago. Il paziente deve rimanere immobile ed essere calmo. Di solito viene tenuto in decubito dorsale o laterale e l'area di prelievo generalmente rasata e disinfettata prima di inserire l'ago. Dopo la procedura, si presenta spesso una microematuria iatrogena. La cistocentesi è controindicata se la vescica è vuota, con pazienti non collaborativo, o in presenza di piodermite. Si noti che in un caso di carcinoma a cellule transizionali della vescica è stata segnalata la disseminazione metastatica lungo l'ago [1].
La minzione spontanea (Figura 2) è il metodo di prelievo meno traumatico, anche se non sempre facile (es. cani di taglia piccola) o persino impossibile (nei gatti). Solo campioni contenuti in idonei contenitori sterili devono essere accettati. I detergenti e disinfettanti utilizzati per pulire i contenitori e le vaschette per la lettiera possono alterare i risultati del dipstick.
Un campione per minzione spontanea è generalmente adatto per un esame delle urine standard (primo screening), anche se potrebbe essere contaminato da liquido prostatico, sperma o detriti uretrali e prepuziali. Con questa premessa, si può affermare che la determinazione della proteinuria con dipstick e rapporto UPC (Urine Protein:Creatinine ratio, proteine urinarie/creatinina urinaria) non sono influenzati dal metodo di prelievo, quindi l'analisi di questo tipo di campione può essere adatta per diagnosi e monitoraggio delle nefropatie proteinodisperdenti. Inoltre, il rapporto UPC nel gatto non è influenzato dal metodo di prelievo (es. cistocentesi o compressione manuale della vescica).
Proteinuria
Una prima valutazione della proteinuria può essere effettuata tramite dipstick (Figura 3). Il tampone per le proteine è impregnato di indicatori (es. tetrabromofenolo blu) che interagiscono con i gruppi amminici delle proteine urinarie; il viraggio di colore (da giallo a verde e infine blu) permette un’interpretazione semiquantitativa della proteinuria, generalmente con un grado che va da 0 a 4. Questo metodo è sensibile per la rilevazione delle albumine, meno sensibile per globuline o frazioni proteiche (ad es. proteine di Bence-Jones), che hanno generalmente livelli inferiori di gruppi amminici.
Vari fattori, tra cui pH alcalino, presenza di emoglobinuria, piuria, batteriuria o l'uso di disinfettanti a base di ammonio quaternario o di clorexidina durante il prelievo dei campioni, possono causare falsi positivi.
Nel cane, l'interpretazione dei risultati del dipstick, associata al peso specifico urinario (USG), può indicare quando sia necessario valutare il rapporto UPC (Tabella 1). I soggetti negativi al dipstick possono essere considerati non proteinurici, mentre quelli con USG <1,012 e 1+ al dipstick devono essere considerati proteinurici. I soggetti con 2+ al dipstick sono sicuramente proteinurici.
| USG | Livello delle proteine = 0 | Livello delle proteine = 1+ | Livello delle proteine = 2+ |
|---|---|---|---|
| < 1,012 | Non proteinurico | Verosimilmente proteinurico Calcolare il rapporto UPC |
Proteinurico Calcolare il rapporto UPC |
| Da > 1,012 a < 1,030 |
Non proteinurico | Non proteinurico | Proteinurico Calcolare il rapporto UPC |
| > 1,030 | Non proteinurico | Non proteinurico | Proteinurico Calcolare il rapporto UPC |
Tabella 1. La valutazione dell'USG e dei risultati del dipstick per le proteine può contribuire a capire se è necessario determinare il rapporto UPC [2].
Il rapporto UPC
Valori superiori a 0,4 nel gatto e 0,5 nel cane sono indicativi di proteinuria renale. Tuttavia, per interpretare correttamente il risultato del test, è importante considerare l’influenza di possibili variabili biologiche e analitiche:
Variabilità giornaliera
Per ottenere una stima attendibile della proteinuria, è generalmente necessario determinare il rapporto UPC per diversi giorni consecutivi e calcolarne il valore medio. In alternativa, il rapporto UPC può essere determinato su un pool di campioni prelevati per tre giorni consecutivi. Dato che il rapporto può variare molto nell'arco dei diversi giorni, quando si valuta il rapporto UPC su base continuativa, il valore calcolato su due campioni in serie può essere considerato significativamente differente solo se la varianza è intorno all'80% per valori bassi di UPC (es. circa 0,5) e intorno al 35% per valori elevati (es. circa 12). Una singola misurazione è sufficiente per stimare in modo affidabile l’UPC quando è < 4, ma sono necessarie tra le 2 e le 5 determinazioni per valori più elevati (Tabella 2).
| Rapporto UPC (basale) | Diminuzione confermata del rapporto UPC | Aumento confermato del rapporto UPC | Numero di campioni necessari per una quantificazione affidabile della proteinuria |
|---|---|---|---|
| 0,5 | < 0,1 | > 0,9 | 1 |
| 1 | < 0,3 | > 1,7 | 1 |
| 2 | < 0,9 | > 3,1 | 1 |
| 4 | < 2,1 | > 5,9 | 1 |
| 6 | < 3,5 | > 8,8 | 2 |
| 8 | < 4,9 | > 11,1 | 3 |
| 10 | < 6,3 | > 13,7 | 4 |
| 12 | < 7,8 | > 16,2 | 5 |
Tabella 2. Il valore medio di UPC deve essere calcolato utilizzando campioni prelevati per diversi giorni consecutivi. Dato che il rapporto può variare notevolmente, il valore calcolato su due campioni in serie può essere considerato significativamente differente solo se la varianza è di circa l'80% per valori bassi di UPC e di circa il 35% per valori elevati [3].
Variabilità analitica
I coefficienti di variazione (CV) del rapporto UPC sono del 10-20% con un rapporto UPC pari a 0,2 e di circa il 10% con un rapporto UPC pari a 0,5. Questa inaccuratezza analitica può quindi portare a sottostimare il valore, specialmente per valori "borderline"; in altre parole, quando il valore dell’UPC è intorno a 0,15- 0,25 un paziente potrebbe essere classificato erroneamente come non proteinurico, mentre quando il rapporto UPC è intorno a 0,45-0,55 potrebbe essere classificato, a torto, come proteinurico (Figura 4).
Metodo di laboratorio
Il rapporto UPC può essere calcolato con diversi metodi (Blu di Coomassie e Rosso Pirogallolo) che possono produrre risultati differenti (con una differenza media di 0,1-0,2). Si consiglia quindi di rivolgersi sempre allo stesso laboratorio per evitare ulteriori variazioni.
Sedimento urinario
La presenza di contaminanti come sangue (ematuria macroscopica) (Figura 5) e/o leucociti (piuria) (Figura 6) aumenta in modo significativo il rapporto UPC. Nel gatto, questo è vero anche per la microematuria. Solitamente, è meglio non calcolare il rapporto UPC su un campione con sedimento "attivo"; in caso di urolitiasi, infezione urinaria o cistite idiopatica felina, è opportuno determinare l’UPC dopo la risoluzione della malattia.
Genere
I cani maschi interi possono avere un rapporto UPC compreso tra 0,2 e 0,5, che può scendere sotto 0,2 dopo la castrazione.
Luogo di prelievo
Il rapporto UPC è maggiore quando le urine sono prelevata contestualmente alla visita clinica rispetto che a casa.
Manipolazione e conservazione dei campioni
La conservazione del campione di urine prima dell’analisi può causare diversi problemi.
Bilirubina
È importante sapere che la bilirubina è un composto instabile, facilmente ossidabile a biliverdina quando esposta alla luce o all'aria. Per questo motivo, la bilirubinuria va determinata, tramite dipstick, entro 30 minuti dal prelievo.
La valutazione iniziale della proteinuria può essere fatta tramite dipstick, ma mentre questo metodo è sensibile per la rilevazione delle albumine, è meno sensibile per le globuline o le frazioni proteiche.
Chetoni
Il dipstick per i chetoni può risultare in un falso negativo se il campione da analizzare è stato esposto all'aria per più di 2 ore, se la striscia è stata esposta alla luce, calore o umidità, o se l'urina è molto acida.
Temperatura
La refrigerazione conserva molte delle caratteristiche chimico-fisiche delle urine, ma il campione deve essere riportato a temperatura ambiente prima di eseguire un'analisi con dipstick, per evitare errori analitici come ad esempio l'inibizione della reazione del glucosio. La refrigerazione inibisce la sovracrescita batterica, ma causa la precipitazione dei cristalli di ossalato di calcio e di struvite, che nel tempo aumentano di numero e dimensioni (Figura 7). Quando si calcola il rapporto UPC, il campione è considerato stabile sia a temperatura ambiente che a +4 °C fino a un massimo di 12 ore dal prelievo; in seguito, il rapporto UPC tende ad aumentare, per cui è consigliato congelare il surnatante per ridurre gli eventuali artefatti dovuti alla conservazione a lungo termine.
Tecnica
È indispensabile mantenere sempre ben chiuso il contenitore delle strisce reattive e verificarne la data di scadenza. L'interpretazione accurata dei risultati del dipstick dipende dalla lettura del viraggio di colore nel momento specifico per ogni parametro, e se necessario ci si può avvalere dell’uso di un cronometro. Urine molto scure o concentrate possono alterare la risposta cromatica della striscia reattiva, e questo richiede la ripetizione del test per garantire risultati accurati.
Sebbene l’esame delle urine sia uno strumento diagnostico d'uso comune, prezioso e di facile esecuzione, eventuali errori nel prelievo del campione, nella sua conservazione e nell'analisi di alcuni parametri possono produrre risultati inaccurati; inoltre, l'interpretazione corretta di alcuni risultati, in particolare del rapporto UPC, può essere problematica. Il veterinario deve quindi tener presente questi fattori ogni volta che deve eseguire un esame delle urine.
Paola Scarpa
DVM, PhD
Italia
La professoressa Scarpa si è laureata presso la Facoltà di Medicina Veterinaria di Milano, dove ha conseguito il suo titolo di dottore di ricerca (PhD). Attualmente è Professore Associato della Facoltà di Medicina Veterinaria di Milano; i suoi principali interessi sono l'urologia, la nefrologia e la patologia clinica nei piccoli animali.
Riferimenti
- Vignoli M, Rossi F, Chierici C, et al. Needle tract implantation after fine needle aspiration biopsy (FNAB) of transitional cell carcinoma of the urinary bladder and adenocarcinoma of the lung. Schweizer Archiv für Tierheilkunde 2007;149;314-318.
- Zatelli A, Paltrinieri S, Nizi F, et al. Evaluation of a urine dipstick test for confirmation or exclusion of proteinuria in dogs. Am J Vet Res 2010;236(4):439.
- Nabity MB, Boggess MM, Kashtan CE, et al. Day-to-day variation of the urine protein: creatinine ratio in female dogs with stable glomerular proteinuria caused by X-linked hereditary nephropathy. J Vet Intern Med 2007;21(3):425-430.
- Rossi G, Giori L, Campagnola S, Zatelli A, et al. Evaluation of factors that affect analytic variability of urine protein-to-creatinine ratio determination in dogs. Am J Vet Res 2012;73:779-788.
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