Dicas e truques práticos para obstruções do trato urinário inferior

Figura 1. Os tutores de gatos podem observar seus pets fazendo força ou esforço na bandeja sanitária, mas talvez não consigam diferenciar entre disúria (dificuldade para urinar) e constipação.© Shutterstock

Exame físico

Os achados do exame físico auxiliam no diagnóstico da doença subjacente e ajudam a priorizar os testes de diagnóstico. As alterações clássicas no exame físico de paciente com obstrução uretral são esforço para urinar associado a desconforto abdominal e bexiga urinária distendida/firme. Dependendo do tipo de obstrução uretral (parcial ou completa), pode ser difícil esvaziar a bexiga manualmente ou até mesmo impossível comprimi-la em casos de obstrução completa.
A palpação retal pode revelar a distensão ou turgidez da uretra e a presença de massa palpável em casos de uretrite proliferativa ou neoplasia uretral. O exame retal permite a palpação da próstata em cães machos, bem como a avaliação da uretra pélvica em machos e fêmeas. A existência de cálculos pode ser palpada ao longo da uretra, especialmente em cães machos; neles, quase 80% da uretra pode ser palpada durante o exame físico.
É indicada a palpação cuidadosa da uretra peniana, uma vez que se trata de um local comum de obstrução uretral em virtude do estreitamento do lúmen uretral ao passar pelo osso peniano. Em cadelas, deve-se realizar o exame da vagina antes da palpação retal. Embora o exame retal possa ser difícil em gatos e exigir anestesia, é possível examinar o prepúcio e a vulva.

Equipamentos para procedimentos minimamente invasivos
O restante deste artigo aborda algumas opções minimamente invasivas de diagnóstico e tratamento para o manejo de pacientes com obstrução complexa do trato urinário inferior. Para a realização desses procedimentos, os autores recomendam os seguintes itens: fios-guia hidrofílicos, sondas de extremidade aberta e contraste iodado, além de radiografia e ultrassonografia digitais.

Os fios-guia radiopacos estão disponíveis em diferentes tamanhos e comprimentos; para facilitar as trocas, esses fios-guia devem ter pelo menos o dobro do comprimento da sonda utilizada (Tabela 1). Os autores preferem fios-guia angulados com revestimento hidrofílico para o trato urinário, pois deslizam facilmente quando umedecidos em função de seu baixo coeficiente de atrito, evitando assim a perfuração da uretra.

Diagnóstico de obstrução uretral

É recomendável a realização de radiografias abdominais sempre que houver suspeita de obstrução uretral. A avaliação radiográfica do abdômen pode mostrar distensão excessiva da bexiga e identificar alguns cálculos radiopacos, além de determinar seu tamanho, número, contorno e localização (Figura 2). Em cães e gatos machos com obstrução uretral, é mais provável observar cálculos na uretra distal, onde o lúmen uretral se estreita.

Para minimizar o risco de não detectar a presença de lesão/urólito na uretra peniana por conta da sobreposição do fêmur, recomenda-se a realização de duas radiografias laterais, uma com os membros pélvicos flexionados e outra com os membros pélvicos estendidos. A uretra pélvica é pouco visível em radiografias convencionais, e a ultrassonografia permite avaliar apenas a porção proximal. Radiografias oblíquas, com o paciente posicionado em decúbito lateral e o membro posterior elevado a um ângulo de 45°, auxiliam na visualização da uretra pélvica (Figura 3).

A cistouretrografia pode ser realizada na clínica e permite a avaliação de toda a uretra (ver adiante). A ultrassonografia da bexiga urinária é útil para identificar cálculos pequenos e/ou radiotransparentes e massas de tecidos moles. A avaliação ultrassonográfica da uretra peniana, especialmente proximal ao osso do pênis, às vezes é negligenciada, mas justificável quando há suspeita de obstrução uretral.

Figura 2. Radiografias abdominais simples (a) e com duplo contraste (b) de gato com hematúria e desconforto ao urinar; enquanto os cálculos vesicais podem ser de fácil visualização em radiografias, os cálculos uretrais podem ser muito mais difíceis de identificar.© E. McNeill 

Figura 3. Pode não ser uma tarefa fácil identificar os cálculos uretrais, uma vez que eles podem estar sobrepostos aos ossos pélvicos em radiografias laterais; nesse caso, a obtenção de radiografias oblíquas pode ajudar.

Cistouretrografia contrastada

A cistouretrografia com contraste é indicada como uma técnica de diagnóstico por imagem para a investigação de qualquer paciente com suspeita de obstrução uretral ou anomalias miccionais. Além de permitir uma avaliação completa de obstruções uretrais estruturais e funcionais, esse exame é particularmente útil para a detecção de cálculos radiotransparentes, estenose uretral, espasmo, lacerações uretrais, dissinergia reflexa e obstrução funcional do trato urinário inferior, bem como massas extra e intraluminais.

A cistouretrografia fluoroscópica permite a avaliação em tempo real do trato urinário. Com o cão sob anestesia geral e o preenchimento vesical com agente de contraste, pode-se esvaziar a bexiga manualmente (por exemplo, através da aplicação de compressão sobre a área da bexiga com um instrumento de madeira) e, ao mesmo tempo, injeta-se o contraste através de sonda posicionada na extremidade médio-distal da uretra. Na imagem inserida em destaque, as setas grandes indicam a direção do fluxo urinário, enquanto as setas pequenas denotam a distensão da uretra e do colo vesical. É preciso tomar cuidado para garantir que as mãos do operador permaneçam fora do feixe primário de radiação durante a realização da fluoroscopia.

O paciente é submetido à sedação ou anestesia profunda e ao preparo asséptico para realizar o cateterismo retrógrado. Um cateter marcador posicionado no cólon pode ser útil quando há necessidade de medidas específicas (por exemplo, para a colocação de stent uretral), e as projeções lateral e dorsoventral garantem uma avaliação completa do trato urinário inferior.

Um fio-guia é delicadamente avançado em direção retrógrada pela uretra (de preferência, sob orientação fluoroscópica) até se enrolar na bexiga; a orientação por ultrassom pode ser benéfica para confirmar o posicionamento do fio-guia caso a fluoroscopia não esteja disponível. Sobre o fio-guia, uma sonda urinária de extremidade aberta, previamente medida (comprimento entre a uretra distal e o ápice vesical), é introduzida até chegar à bexiga, e o fio-guia é removido.

Um agente de contraste iodado, não iônico e hidrossolúvel (geralmente misturado com solução salina na proporção de 50:50) é infundido na bexiga urinária até que esse órgão se torne firme à palpação e determinadas estruturas (como trígono e uretra) estejam bem delineadas na fluoroscopia/radiografia. Para obter uma fase miccional diagnóstica, a bexiga urinária deve estar bem distendida; o enchimento insuficiente é uma causa comum para que os estudos não sejam diagnósticos.

Figura 4. A cistouretrografia fluoroscópica permite a avaliação em tempo real do trato urinário. Com o cão sob anestesia geral e o preenchimento vesical com agente de contraste, pode-se esvaziar a bexiga manualmente (por exemplo, através da aplicação de compressão sobre a área da bexiga com um instrumento de madeira) e, ao mesmo tempo, injeta-se o contraste através de sonda posicionada na extremidade médio-distal da uretra. Na imagem inserida em destaque, as setas grandes indicam a direção do fluxo urinário, enquanto as setas pequenas denotam a distensão da uretra e do colo vesical. É preciso tomar cuidado para garantir que as mãos do operador permaneçam fora do feixe primário de radiação durante a realização da fluoroscopia.© Drawn by Sandrine Fontègne

Figura 5. Cateterização anterógrada. (a) Um cateter intravenoso de 18G-22G é inserido na bexiga urinária distendida, utilizando ultrassom como guia, se necessário. (b) Um fio-guia hidrofílico com ponta angulada é introduzido pelo cateter em direção ao trígono e avançado até sair pelo prepúcio/vulva. (c) O cateter intravenoso é removido da bexiga e uma sonda urinária de extremidade aberta é passada sobre o fio-guia de uma maneira retrógrada até ficar posicionada no lúmen vesical; o fio-guia é então removido.

Uro-hidropulsão

Além da dissolução médica, a uro-hidropulsão é o procedimento menos invasivo para a remoção de cálculos vesicais, exigindo o mínimo de equipamentos para sua realização bem-sucedida; uma sonda urinária de borracha vermelha e solução salina estéril são suficientes. Cadelas e gatas são as que mais se beneficiam desse procedimento; por outro lado, ele não é indicado em gatos machos por conta do alto risco de obstrução uretral.

A uro-hidropulsão pode ser tentada em cães machos, mas tende a ser menos eficaz em virtude da anatomia uretral longa e tortuosa. De modo geral, cálculos pequenos (2-3 mm) podem ser expelidos por meio dessa técnica; talvez seja possível expelir cálculos maiores, dependendo do porte do paciente. O diâmetro uretral pode ser estimado pela passagem de uma sonda urinária; o calibre máximo que atravessar a uretra peniana determinará o tamanho aproximado do cálculo que pode ser expelido com o uso dessa técnica.

O paciente é submetido à anestesia e ao preparo asséptico para a cateterização uretral retrógrada. A sonda urinária é utilizada para encher a bexiga, evitando o enchimento excessivo (a capacidade vesical gira em torno de 10-15 mL/kg). Se a cateterização não for bem-sucedida, o enchimento passivo da uretra/bexiga poderá ser alcançado pela infusão de solução salina no vestíbulo. Assim que a bexiga estiver firme, o cateter é removido e o paciente colocado em posição vertical.

A bexiga urinária é palpada, suavemente tracionada no sentido cranial e sacudida para deslocar os cálculos em direção ao trígono vesical e endireitar a uretra. Para promover a micção, aplica-se uma leve compressão manual na bexiga. A bexiga deve ser mantida com uma leve tração cranial durante a micção para evitar a torção da uretra. Caso ocorra obstrução uretral pela passagem dos cálculos, estes poderão ser retropulsionados utilizando uma sonda urinária e o procedimento interrompido ou repetido. A técnica descrita pode ser repetida até que todos os cálculos sejam expelidos; ela também pode ser usada para obtenção de cálculos e subsequente análise da composição mineral.

Ocasionalmente, pode ocorrer leve hematúria pós-procedimento; no entanto, a administração de antibióticos após a uro-hidropulsão é controversa; os antibióticos podem ser administrados por 3 a 5 dias em casos de hematúria grave ou recidiva de sepse. Na suspeita de infecção do trato urinário inferior antes do procedimento, recomenda-se a antibioticoterapia antes da realização da uro-hidropulsão para reduzir o risco de danos iatrogênicos (ou seja, laceração da bexiga ou da parede uretral). Se a uro-hidropulsão não for bem-sucedida, a cistoscopia (com ou sem litotripsia a laser ou remoção com cesto) e a cistolitotomia percutânea são alternativas que geralmente requerem encaminhamento. A dissolução médica sempre deve ser considerada antes de qualquer tentativa de remoção de cálculos.

CONCLUSÃO

As terapias intervencionistas minimamente invasivas constituem o novo padrão de atendimento na medicina veterinária, sendo cada vez mais disponíveis e solicitadas pelos tutores de pets. Esses procedimentos estão associados a lesões teciduais mínimas, tempos de recuperação mais curtos, e menor taxa de morbidade. O uso de materiais/equipamentos adequados e a seleção criteriosa dos casos são essenciais para o sucesso do tratamento. Para uma melhor compreensão da utilidade dessas técnicas, o leitor é convidado a consultar o artigo de caso clínico associado, o qual discute como abordar a obstrução complexa do trato urinário inferior e descreve como esses procedimentos podem ser utilizados para tratar os pacientes.

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