Abordarea diagnosticării otitei canine

Introducere

Cazurile de otită sunt frecvente în clinica veterinară generală [1], reprezentând aproximativ 10-20% din totalul pacienților canini [2]. Otita externă (OE) (inflamația canalului auditiv extern, CAE) este de obicei complicată de o infecție secundară care, împreună cu alți factori, poate provoca ruptura membranei timpanice (MT) și dezvoltarea otitei medii (OM). Peste 50% dintre câinii cu OE cronică prezintă concomitent și OM [3], iar în lipsa intervenției terapeutice cercul vicios al inflamației și infecției auriculare se perpetuează, provocând durere și modificări patologice ireversibile. Pentru o gestionare cu succes a afecțiunii este necesară abordarea cauzelor și factorilor multipli implicați în patogeneza otitei [4]. Cauzele pot avea caracter primar (de exemplu, corpi străini, ectoparaziți, alergii, endocrinopatii sau boli mediate imun) sau secundar (în esență infecții bacteriene Gram-pozitive sau Gram-negative și infecții micotice), dar există și alte aspecte importante. Acestea includ factorii predispozanți (de exemplu, obstrucție, conformația anatomică, mediul auricular sau efectele tratamentelor topice) și factorii de perpetuare (de exemplu, modificări patologice secundare otitei externe sau medii cronice). Acest articol examinează abordarea diagnosticării  otitei canine și oferă medicilor veterinari îndrumări detaliate pentru gestionarea cazurilor de la prima prezentare.

Prezentare și anamneză

La prima prezentare a unui câine cu otită acută sau cronică este importantă stabilirea istoricului clinic al pacientului și alcătuirea listei posibilelor cauze primare. Consultația trebuie să înceapă ca de obicei, cu o anamneză aprofundată care să fac posibilă includerea sau excluderea cauzelor potențiale. Pentru a realiza acest lucru trebuie abordate următoarele aspecte:

• Care sunt caracteristicile/ semnalmentele câinelui? Diverse studii au arătat că rasele Cocker Spaniel, Caniche, Ciobănesc de Pirinei și Labrador Retriever sunt mai predispuse la dezvoltarea otitei din cauza conformației pavilionului auricular și a CAE și/sau a susceptibilității ereditare [5]. La câinii tineri, otita poate fi cauzată de Otodectes cynotis, deși acest lucru este mai puțin frecvent astăzi datorită noilor medicamente ectoparazitare orale și topice, iar la câinii vârstnici este mai probabil să existe o endocrinopatie subiacentă.

• Ce constatări îl îngrijorează pe proprietar? Acesta ar putea descrie semne precum scuturarea capului, frecarea urechilor, secreții auriculare și miros neplăcut la nivelul urechii [6]Când a fost observată prima problemă? Scuturarea bruscă și violentă a capului poate indica un corp străin în ureche [6], în timp ce cazurile cronice sunt de obicei asociate cu o boală clinică sau subclinică.

• Otita este unilaterală sau bilaterală? În cazul otitei acute unilaterale probabilitatea prezenței unui corp străin auricular este mai mare, în timp ce otita cronică bilaterală sugerează cel mai probabil alte etiologii (de exemplu, alergii) și poate fi de asemenea complicată de conformația anatomică a urechii.

• Care este stilul de viață al animalului de companie? Petrece mult timp în natură, înoată? Apa rămasă în CAE poate modifica mediul auricular și poate cauza disbioză [6].

• Câinele suferă de crize sezoniere de otită? Dacă răspunsul este afirmativ, există o suspiciune puternică de alergie cutanată primară, cum ar fi dermatita atopică de origine nealimentară.

• Anterior a fost administrat cu succes un tratament? Dacă răspunsul este negativ, acest lucru ar putea indica o infecție rezistentă sau o reacție adversă la medicație.

Examenul clinic

Pasul următor este efectuarea unui examen fizic complet, urmat de un examen dermatologic specific. Medicii veterinari au de obicei propria lor rutină pentru acest tip de consultații, dar în general este recomandabil să înceapă de la nas și să continue spre coadă, asigurând astfel examinarea tuturor sistemelor corpului. La un pacient cu otită, examenul clinic poate contribui la stabilirea unui diagnostic preliminar de otită medie (OM), otită internă (OI) sau hipotiroidism. Semnele clinice ale OM includ paralizia nervului facial (de exemplu, înclinarea capului, urechi și căzute, ptoza palpebrală) și sindromul Horner (de exemplu, mioză, ptoză, enoftalmie și protuzia membranei nictitante(pleoapa a 3-a)). Caracteristicile clinice ale OI includ pierderea auzului și boala vestibulară (de exemplu, înclinarea capului, ataxie asimetrică, înclinarea spre partea afectată, nistagmus rotativ și orizontal) [7][8]. Hipotiroidismul este asociat clinic cu obezitate, slăbiciune, letargie și bradicardie (pe lângă modificarea aspectului pielii și al blănii) [9]. Totuși, orice suspiciune diagnostică trebuie confirmată prin efectuarea investigațiilor adecvate.

Examenul dermatologic trebuie să evalueze pielea de pe toată suprafața corpului: zona perioculară, periorală, dorsală și ventrală a gâtului, zona axilară, trunchiul (spate, abdomen și flancuri), inghinal, perianal, interdigital (dorsal și palmar/plantar), pavilionul urechii și deschiderea CAE. Medicii trebuie să acorde o atenție deosebită tururor leziunilor  pielii care ar putea fi asociate otitei și ar putea explica etiologia primară. De exemplu, pe lângă semnele de otită, cățeii cu celulită juvenilă ar putea prezenta eritem, edem, exsudație, cruste și alopecie la nivelul feței și al botului [10], iar la câinii cu dermatită atopică otita poate fi asociată cu pododermatită și piodermită superficială.

La consultarea unui pacient cu otită este preferabil ca examinarea urechilor să fie efectuată la final, cu prudență, deoarece zona ar putea fi dureroasă și, ca atare, câinii ar putea dezvolta ulterior o aversiune față de atingerea urechilor. Dar chiar și în condițiile unei manipulări minime a pacientului se pot obține informații importante printr-o simplă inspecție vizuală a interiorului pavilionului urechii și a deschiderii CAE: dacă pavilionul auricular este eritematos, acest lucru ar putea indica o etiologie alergică, în timp ce în cazurile cronice pavilionul ar putea fi îngroșat, hiperpigmentat, cu descuamare excesivă indicând o posibilă tulburare de keratinizare [6]. În plus, apariția oricărei secreții auriculare ar putea dezvălui cauzele primare sau secundare ale otitei: o secreție uscată, de culoare maronie, granuloasă este asociată cu O. cynotis; o secreție maronie umedă este adesea asociată cu infecții cu stafilococ și cu Malassezia (Figura 1); o scurgere purulentă și urât mirositoare este tipică în infecțiile bacteriene Gram-negative (Figura 2) [2].

Otoscopia

Dacă pacientul tolerează, după finalizarea examenului extern al pavilionului urechii este important să se efectueze o otoscopie pentru a evalua CAE și integritatea MT. Sunt disponibile trei tipuri diferite de otoscop [11][12]:

1. Otoscop închis – oferă o bună vizualizare a CAE și MT, fiind conceput pentru a permite introducerea aerului în canal în vederea efectuării timpanometriei, însă accesul la CAE prin otoscop (de exemplu pentru a efectua o citologie) este limitat.

2. Otoscop deschis: oferă o vizualizare inferioară a CAE și MT comparativ cu otoscopul închis, însă permite un acces excelent. Din acest motiv, toate clinicile veterinare ar trebui să ofere opțiunea examinării cu otoscop deschis.

3. Otoscop video – permite un nivel excelent de vizualizare și acces la CAE și MT, oferind de asemenea avantajul suplimentar al fotografierii și înregistrării video; pe de altă parte, costul echipamentului și competențele necesare pentru utilizarea adecvată a acestuia ar putea constitui o problemă.

Pentru a valorifica pe deplin utilitatea otoscopiei, medicii veterinari trebuie să se familiarizeze mai întâi cu aspectul anatomic al urechii sănătoase. În condiții normale, canalul auditiv extern este o structură netedă, de culoare roz pal, cu pereți subțiri, iar membrana timpanică este semitransparentă, concavă, mai subțire în centru și mai groasă la periferie. Din punct de vedere anatomic, MT este împărțită în două secțiuni: cea dorsală (pars flaccida) este de culoare roz deschis, iar cea ventrală (pars tensa) este de culoare gri sidefat (Figura 3). Pentru fiecare pacient și fiecare ureche trebuie utilizat un specul nou, steril, de dimensiuni adecvate (și trebuie păstrat la temperatura camerei). Speculul este avansat cu atenție de-a lungul incizurii intertragale – o adâncitură moale care separă cartilajele tragus și antitragus aflate la baza pavilionului, și apoi în CAE. Dacă procedura este tolerată de pacient, se pot examina secțiunile verticale și orizontale ale canalului urechii. Joncțiunea dintre cele două secțiuni este marcată de o creastă cartilaginoasă proeminentă. Pavilionul ar trebui întins ușor în sus și în exterior pentru a îndrepta canalul cât mai mult [12]. Speculul otoscopului poate fi apoi deplasat ușor în secțiunea orizontală pentru o vizualizare mai bună (Figura 4). Cu experiențapotrivită, se poate identifica sau evalua rapid prezența corpilor străini, a O. cynotis, inflamației, exsudatului, stenozei, proliferării, precum și starea MT [11][12]. La fel ca procedurile de diagnosticare efectuate anterior, și otoscopia contribuie la înțelegerea etiologiei afecțiunii (Tabelul 1) [11][12].

Otoscopia este adesea complicată de condițiile anatomice (de exemplu, fire numeroase de păr în canalul auricular), de modificările patologice (de exemplu, secreții abundente și stenoză) și de temperamentul pacientului. Dacă apar probleme, este preferabil ca otoscopia să fie efectuată sub sedare sau anestezie generală, iar în cazul stenozei numai după administrarea unui ciclu de tratament cu glucocorticoizi orali (de exemplu, prednisolon 0,5-1,0 mg/kg o dată pe zi timp de 1-2 săptămâni, reducând apoi treptat doza) [11][12]. Otoscopia poate detecta anomalii ale membranei timpanice (îngroșare, tumefiere, opacitate și/sau rupturi), dar dacă integritatea acesteia nu este evidentă, se pot efectua investigații suplimentare sub anestezie generală, utilizând fie o sondă de palpare, fie timpanometria. Prima opțiune presupune utilizarea otoscopiei video pentru a avansa încet o sondă subțire de alimentare sau un cateter urinar de-a lungul CAE; atunci când urechea este sănătoasă, vârful sondei sau al cateterului va rămâne vizibil, însă dacă acesta nu mai poate fi văzut înseamnă că a intrat în urechea medie. Timpanometria este o tehnică mai complicată și este rar utilizată în practică, deoarece implică introducerea treptată a aerului în CAE printr-un otoscop închis. În condiții normale, membrana se va flexa într-o formă concavă/convexă ca răspuns la introducerea aerului, iar atunci când rămâne rigidă sau bombată se suspectează o acumulare de material în urechea medie [13].

 

Evaluarea microscopică

După finalizarea otoscopiei, este esențială prelevarea unei probe prin tamponare din urechea afectată în vederea efectuării examenului citologic, care ar trebui realizat pentru fiecare pacient. Obținerea probei nu necesită decât introducerea unui tampon cu vată în CAE timp de câteva secunde. Materialul din secțiunea orizontală a canalului auricular este de obicei cel mai relevant din punct de vedere clinic, însă tamponarea acestei secțiuni în siguranță ar putea fi dificilă atunci când pacientul este conștient. Din acest motiv, ar trebui să fie suficient să avansați tamponul până la creasta cartilaginoasă și să prelevați proba în zona joncțiunii. Tamponul este apoi rulat pe o lamă curată de microscop și proba este etichetată corespunzător [2]. Se pregătesc lame separate pentru examenul citologic și pentru identificarea ectoparaziților (de exemplu, O. cynotis și Demodex canis), mai ales dacă pacientul este un câine tânăr. Lama pentru ectoparaziți trebuie pregătită prin aplicarea a câteva picături de ulei mineral, proba fiind apoi rulată pe deasupra și acoperită cu o lamelă. Vizualizarea microscopică a ectoparaziților este maximizată folosind un obiectiv cu putere redusă (4x sau 10x) și intensitate luminoasă scăzută și un condensator închis. Lama trebuie examinată integral, metodic, în succesiune „înainte și înapoi” sau „în sus și în jos” [2].

Pentru lama destinată examenului citologic intern se va folosi trusa de colorație Wright modificată din comerț, constând dintr-un fixativ și colorații cu eozină și hematoxilină. Lama trebuie scufundată timp de aproximativ 5 secunde, clătită și uscată. Începând cu o putere microscopică scăzută (obiectiv 4x) și intensitate redusă a luminii, cu condensatorul deschis, trebuie focalizată o zonă celulară de pe lamă. Puterea ar trebui apoi crescută până la nivelul cel mai ridicat (obiectiv de imersie în ulei de 100x), ceea ce va permite identificarea microorganismelor și a celulelor inflamatorii [2][14].

În mod normal, în canalul auditiv extern al câinelui sunt prezente populații puțin numeroase de bacterii (de exemplu Staphylococcus spp. coagulazo-negativ, Staphylococcus spp. coagulazo-pozitiv și Streptococcus spp.) și levuri (mai ales Malassezia pachydermatis). În cazul unei leziuni sau inflamații a canalului, bacteriile și/sau fungii pot deveni oportuniști și ar putea cauza o infecție. Studiile au propus valorile medii de microorganisme pe câmp de amplificare mare (40x) care sugerează microflora normală, respectiv o creștere anormală a populației. Pentru bacterii, valoarea este de maxim 5, respectiv 25 sau mai mult, iar pentru Malassezia este de maxim 2, respectiv 5 sau mai mult (Figura 5). În plus, spre deosebire de flora normală a urechii, microorganismele implicate în mod normal în otită sunt stafilococii coagulazo-pozitivi, streptococii β-hemolitici, Pseudomonas spp. și Proteus spp. [2][15].

Citologia poate ajuta de asemenea la determinarea unei hiperproliferări cauzate de infecție prin prezența celulelor inflamatorii [predominant neutrofile, degenerate sau nu (Figura 6)], fără a putea identifica însă specia bacteriană – pentru aceasta este necesară o cultură bacteriană. Cultura și antibiograma nu trebuie efectuate de rutină, ci rezervate pentru anumite circumstanțe, deoarece analiza de cultură nu poate face distincția între bacteriile rezidente, hiperproliferare și infecție și, ca atare, sensibilitatea la antibiotice determinată se referă la toate microorganismele prezente. Includerea unor bacterii irelevante în rezultatele antibiogramei poate duce la un tratament antibiotic neadecvat sau la o schimbare inutilă a tratamentului. Pe de altă parte, rezultatele analizei de cultură pot fi negative pentru microorganisme relevante, ducând la interpretarea greșită a rezultatelor și la întreruperea prematură a tratamentului [2]. Cultura este desigur indicată în cazurile de OE cronică și care nu răspunde la tratament, atunci când la examenul citologic sunt identificate bacterii baciliforme, sau în cazuri de OM. În plus, studiile au demonstrat că diferite microorganisme pot provoca în mod independent infecții la nivelul urechii externe și medii; prin urmare, la pacienții cu OE și OM ar trebui prelevate probe din ambele zone, ceea ce ar putea genera două seturi de rezultate cu profiluri diferite de susceptibilitate la antibiotice [16].

 

Metode imagistice de diagnostic

Investigațiile imagistice permit evaluarea ulterioară a unui caz de otită, în special a stării urechii medii. Literatura de specialitate recomandă efectuarea investigațiilor imagistice atunci când există suspiciune de otită medie, abcese para-auriculare, traumatisme, polipi nazofaringieni, disfuncție neurologică sau în cazul în care câinele nu poate deschide gura [17]. În plus, metodele imagistice pot ghida abordarea terapeutică, respectiv tratament medical sau chirurgical. În cazul în care canalul urechii prezintă modificări osoase sau patologice ireversibile, tratamentul va consta probabil în intervenție chirurgicală [18].

• Radiografiile craniului pentru evaluarea canalului auditiv extern și a urechii medii ar trebui efectuate sub anestezie generală și ar trebui să includă imagini oblice stânga și dreapta, imagine dorsoventrală a craniului și imagine rostrocaudală cu gura deschisă; aceasta din urmă reprezintă cea mai bună opțiune de a evalua bula timpanică (BT). Imaginile ar putea confirma prezența ocluziei și modificările osoase ale CAE, conținutul BT și liza sau proliferarea la nivelul peretelui BT. Totuși, pentru a putea fi detectată, patologia trebuie să fie severă, iar anomaliile minore pot trece ușor neobservate [17][19]. Radiografia poate fi de asemenea utilizată pentru a evalua integritatea MT folosind tehnica numită canalografie cu contrast pozitiv. Pentru aceasta, se introduce în CAE un mediu de contrast iodat solubil neionic, care este lăsat să difuzeze prin gravitație timp de câteva minute înainte de a obține imagini radiografice cu gura deschisă dorsoventrale și rostrocaudale. Dacă TM este perforată, substanța de contrast va putea fi identificată în urechea medie; totuși, dacă pacientul prezintă stenoza canalelor urechii, este posibil ca substanța de contrast să nu ajungă la urechea medie, chiar dacă TM este intactă. Prin urmare, imaginile radiografice obținute prin această procedură trebuie interpretate cu prudență [20].

• BT se poate evalua ecografic prin plasarea sondei pe suprafața ventrolaterală a fiecărei bule; mișcările foarte fine ale sondei permit scanarea bulelor pentru a stabili dacă există lichid sau masă lezională. Dezavantajul major al acestei proceduri este faptul că necesită un nivel ridicat de  experiență [17][19][21].

• Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sunt tehnici imagistice avansate care pot fi utile în unele cazuri de otită. Investigația CT permite o vizualizare foarte bună a structurilor osoase ale urechii și este un instrument excelent pentru diagnosticarea stenozei sau ocluziei CAE și a umplerii BT (Figura 7). Investigația RMN oferă cea mai bună rezoluție a țesuturilor moi și este preferabilă atunci când se suspectează că există mase la nivelul urechii, chiar dacă are o sensibilitate mai scăzută în ceea ce privește examinarea cartilajului CAE și a TB [17][19].

Miringotomia

În aproximativ 70% din totalul cazurilor de otită medie, membrana timpanică este intactă, deoarece urechea medie poate fi infectată, în absența otitei externe, de microorganisme care migrează din faringe prin trompa lui Eustachio sau se răspândesc pe căi hematogene. Rasa Cavalier King Charles Spaniel și rasele brahicefalice pot prezenta otită medie primară fără nicio patologie a CAE [22]. Miringotomia (ruptura iatrogenă a MT) este necesară în cazul diagnosticului de otită medie fără compromiterea membranei timpanice. Aceasta se efectuează sub anestezie generală și este ghidată prin videootoscopie, după ce CAE a fost foarte bine spălat și lăsat să se usuce. Sub vizualizare directă, un cateter urinar 6F, tăiat oblic la 60° și atașat unei seringi de 2 ml este avansat în porțiunea cea mai ventrală (în poziția orelor 6-7) a membranei timpanice. Se introduce 1 ml de ser fiziologic în urechea medie și apoi este aspirat, iar proba este transferată într-o eprubetă sterilă și centrifugata pentru a pregăti probele pentru citologie, bacteriologie și antibiogramă. Dacă urechea medie necesită tratament suplimentar, locul puncției poate fi lărgit pentru a facilita accesul, zona fiind spălată în mod repetat până când este curată și golită [7][11].

 

Concluzie

Medicii veterinari trebuie să adopte o abordare pas cu pas atunci când gestionează un pacient canin cu otită ă, pentru a evita o interpretare eronată care ar duce inevitabil la eșecul tratamentului. Este important să fie luate în considerare atât cauzele primare, cât și cele secundare, precum și factorii predispozanți și de perpetuare. Un astfel de proces logic va furniza informații utile pentru a confirma starea canalului auditiv extern și a urechii medii. Pe scurt, cu cât investigația este mai amănunțită, cu atât cresc șansele succesului tratamentului pe termen lung.