ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติในสุนัข

บทนำ

Cภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติหรือ canine hyperadrenocorticism นั้นเป็นภาวะความผิดปกติที่สามารถพบได้บ่อย โดยอาจเกิดจากความผิดปกติในร่างกายของสัตว์ป่วยเอง (spontaneous) หรือเกิดจากกระบวนการรักษาที่มีการใช้ยาในกลุ่ม glucocorticoids (iatrogenic) ก็ได้ โดยสาเหตุจากความผิดปกติในร่างกายของสัตว์ป่วยนั้นรวมไปถึงการหลั่ง glucocorticoids ที่มากกว่าปกติจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต (functional adrenal tumor) หรือการหลั่ง corticotropin หรือ corticotropin-like substances ที่มากเกินไปจากเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองที่เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic functional pituitary tumor) ในขณะที่การได้รับยา glucocorticoids เข้าไปในขณะที่อยู่ระหว่างกระบวนการรักษาก็สามารถก่อให้เกิดภาวะนี้ได้เช่นกัน พบว่าประมาณร้อยละ 85 ของสุนัขที่มีภาวะ hyperadrenocorticism จากความผิดปกติในร่างกายสัตว์เองมักจะพบว่ามีเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองหรือเรียกว่า pituitary-dependent hyperadrenocorticism (PDH) ซึ่งเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองไม่ว่าจะเป็นเนื้องอกขนาดเล็กหรือใหญ่ (microadenoma or macroadenoma) นั้นจะหลั่ง corticotropin ออกมามากกว่าปกติ [1] โดย ร้อยละ 90 ของเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองทั้งหมดจะเป็นเนื้องอกชนิดที่ผลิตฮอร์โมนได้ (functional tumor) และการหลั่ง corticotropin ที่มากไปนั้นยังส่งผลให้ต่อมหมวกไตมีการขยายขนาดผิดปกติทั้ง 2 ข้าง (bilateral adrenal hyperplasia) ได้อีกด้วย

ความสัมพันธ์และการตอบสนองระหว่างกันของไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต (The hypothalamic-pituitary-adrenal axis) 

ต่อมหมวกไตชั้นนอก (adrenal cortex) ประกอบด้วยโครงสร้างทางกายวิภาคทั้งหมด 3 ชั้น ได้แก่ zona glomerulosa zona fasiculata และ zona reticularis โดยในชั้น zona fasiculata นั้นจะเป็นบริเวณที่มีการผลิตฮอร์โมน glucocorticoids ภายใต้การควบคุมของ hypothalamic-pituitary-adrenal axis ส่วนฮอร์โมน corticotropin หรือฮอร์โมน adrenocorticotropin (ACTH) นั้นจะหลั่งจากต่อมใต้สมองส่วนหน้า (adenohypophysis of the pituitary gland) ซึ่งฮอร์โมนนี้จะมีหน้าที่หลักในการกระตุ้นการทำงานของต่อมหมวกไตชั้นนอก ลักษณะการหลั่งฮอร์โมนขึ้นลงเป็นช่วงๆ (pulsatile manner) และสามารถถูกกระตุ้นได้ด้วยความเครียด แต่โดยปกติแล้วก็จะถูกควบคุมด้วยการยับยั้งย้อนกลับ (negative feedback) ของระดับฮอร์โมน glucocorticoids ในกระแสเลือดอีกที ในส่วนของฮอร์โมน corticotropin นั้นจะถูกควบคุมด้วย corticotrophin releasing hormone (CRH) ซึ่งหลั่งมาจากไฮโปทาลามัสเป็นช่วงๆ (pulsatile manner) เช่นเดียวกัน [2][3] การหลั่ง CRH นั้นก็จะถูกยับยั้งด้วย glucocorticoids และถูกกระตุ้นได้ด้วย serotonin และ epinephrine

การวินิจฉัย

เนื่องจากการวินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกตินั้นมีความซับซ้อนและยังไม่มีวิธีการตรวจคัดกรองใดที่ให้ผลแม่นยำ 100% ดังนั้นการรวบรวมข้อมูลต่างๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยจึงเป็นสิ่งที่จำเป็นอย่างมาก การรวบรวมข้อมูลสัตว์ป่วย ประวัติสัตว์ป่วย อาการแสดงทางคลินิก การตรวจคัดกรองเบื้องต้นและการทดสอบที่มีความจำเพาะต่อ hypophyseal-adrenal axis นั้นควรทำตามลำดับด้วยความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยผิดและเพื่อให้มั่นใจว่าไม่มองข้ามภาวะความผิดปกติอื่นๆที่เกิดขึ้นร่วมกัน (concomitant disorders)

ข้อมูลสัตว์ป่วย ประวัติสัตว์ป่วย และอาการแสดงทางคลินิก

ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกตินั้นมักพบในสุนัขสายพันธุ์เล็ก อายุกลางถึงแก่ แต่ไม่มีเพศเป็นปัจจัยโน้มนำ ทั้งนี้แม้ว่าสุนัขทุกสายพันธุ์สามารถเกิดภาวะนี้ได้แต่สายพันธุ์ Poodles Dachshunds และ Terriers นั้นจะมีความเสี่ยงในการเกิดสูงกว่าสายพันธุ์อื่นๆ อาการแสดงทางคลินิกจะพัฒนาขึ้นอย่างช้าๆและทวีความรุนแรงมากขึ้น เจ้าของสัตว์ป่วยมักเข้าใจว่าอาการแสดงออกระยะแรกของภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกตินั้นเป็นส่วนหนึ่งของการเปลี่ยนแปลงตามปกติเมื่อสุนัขมีอายุมากขึ้น การเปลี่ยนแปลงทางผิวหนังต่างๆตามที่แสดงในตารางที่ 1 นั้นจะเป็นรอยโรคสำคัญที่พบได้บ่อย

 

 

ในตำราได้อธิบายการแสดงลักษณะขนร่วงบริเวณลำตัวทั้ง 2 ข้างแบบสมมาตร (รูปภาพที่ 1) ว่ามักพบร่วมกับการมีเม็ดสีมากกว่าปกติ (hyperpigmentation) (รูปภาพที่ 2) ทั้งนี้ภาวะผิวหนังบาง (รูปภาพที่ 3) และการสะสมของแคลเซียมใต้ชั้นผิวหนัง (calcinosis cutis) (รูปภาพที่ 4) นั้นก็สามารถพบได้บ่อยเช่นกัน ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกตินั้นยังกดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันซึ่งอาจทำให้เกิดลักษณะของผิวหนังอักเสบเรื้อรัง (chronic dermatitis) และตุ่มหนองกระจายตามร่างกาย (furunculosis) ได้ (รูปภาพที่ 5) ส่วนอาการทางระบบอื่นๆนั้นสามารถพบได้ทั่วไปตามที่ได้ระบุไว้ในตารางที่ 2 [4] การสอบถามเจ้าของสัตว์ป่วยเกี่ยวกับการได้รับยาในกลุ่ม corticosteroid ไม่ว่าจะเป็นยาทาภายนอก ยาสำหรับรับประทาน หรือรูปแบบยาฉีดนั้นจึงมีความสำคัญอย่างมากในการช่วยตัดความเป็นไปได้ที่จะก่อให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติแบบ iatrogenic แล้วหลังจากนั้นจึงทำการวินิจฉัยสาเหตุจากภายในร่างกายของสัตว์ป่วยต่อไป

 

การตรวจสุขภาพทั่วไปโดยรวม

ในกรณีที่สงสัยว่าสุนัขมีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ หลังจากทำการรวบรวมข้อมูลสัตว์ป่วย ประวัติสัตว์ป่วยและทำการตรวจร่างกายเรียบร้อยแล้ว สัตวแพทย์ควรทำการเก็บตัวอย่างเลือดและปัสสาวะเพื่อนำมาใช้วิเคราะห์ทางโลหิตวิทยาและค่าเคมีคลินิก รวมไปถึงวิเคราะห์ปัสสาวะและเพาะเชื้อจากปัสสาวะ โดยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่พบได้บ่อยในสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกตินั้นแสดงอยู่ในตารางที่ 3 

                                

การทดสอบวินิจฉัย 

การวินิจฉัยขั้นต้นของภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกตินั้นมักจะวินิจฉัยได้จากอาการแสดงทางคลินิก การตรวจร่างกายและผลทดสอบจากห้องปฏิบัติการ แต่ทั้งนี้การวินิจฉัยควรยืนยันด้วยการตรวจเลือดวิเคราะห์ฮอร์โมน (hormonal assay) [5][6][7] ซึ่งมีอยู่หลายการทดสอบที่สามารถทำเพื่อประเมิน HPA axis ได้

Low-dose dexamethasone suppression test (LDDST)

สัตวแพทย์หลายท่านได้พิจารณาว่า LDDST เป็นการทดสอบวินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติในสุนัขที่ดีที่สุด เพราะมีความไวถึงร้อยละ 90-95 สำหรับสุนัขที่เป็น pituitary-dependent hyperadrenocorticism (PDH) [8] แต่อย่างไรก็ตามการทดสอบนี้มีความจำเพาะที่ค่อนข้างต่ำ ดังนั้นในสัตว์ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับต่อมหมวกไตร่วมด้วยจึงควรทำการรักษาอาการป่วยอื่นๆให้หายดีก่อนถึงจะทำการทดสอบหาภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติได้ การทดสอบนี้ทำได้โดยการฉีด dexamethasone sodium phosphate ที่ขนาด 0.01 mg/kg เข้าทางหลอดเลือดดำ จากนั้นวัดระดับความเข้มข้นของ cortisol ในเลือดที่ 0 4 และ 8 ชั่วโมงหลังจากฉีด dexamethasone ถ้า dexamethasone ไม่สามารถกดระดับความเข้มข้นของ cortisol ในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมได้ที่ 4 และ 8 ชั่วโมง (ระดับ cortisol ในเลือด > 1 µg/dl หรือ > 30 nmol/L) ร่วมกับสุนัขยังมีอาการแสดงทางคลินิกอื่นๆก็จะสามารถยืนยันได้ว่าสุนัขมีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ ทั้งนี้การทดสอบนี้ยังไม่สามารถบอกถึงสาเหตุที่แท้จริงของการเกิดภาวะนี้ได้ อย่างไรก็ตามในกรณีที่ระดับ cortisol ในเลือดนั้นถูกกดลงในช่วง 4 ชั่วโมงแรกหลังจากฉีด dexamethasone (คือมีระดับ < 1 µg/dl หรือ < 30 nmol/L) แล้วระดับค่อยๆสูงขึ้นภายใน 8 ชั่วโมง อันนี้อาจจะบ่งบอกว่า PDH อาจจะเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติได้ โดยร้อยละ30 ของสุนัขที่เป็น PDH จะมี escape pattern แบบนี้ [5][6][7][9]

Corticotropin (ACTH) stimulation test

วิธีนี้เป็นวิธีแยกแยะสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติว่ามีสาเหตุมาจากการได้รับ glucocorticoids ภายนอก (iatrogenic) หรือจากความผิดปกติภายในร่างกายสุนัขเอง (spontaneous) ได้ดีที่สุด อีกทั้งยังเป็นวิธีทดสอบที่สามารถทำได้ง่าย รวดเร็ว และยังใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการเฝ้าติดตามการรักษาหลังจากให้ mitotane หรือ trilostane ได้ด้วย [5][6][7] การทดสอบนี้สามารถทำได้โดยการวัดระดับ cortisol ในเลือดเป็นค่าพื้นฐานก่อนทำการฉีด cosyntropin (ACTH) ที่ขนาด 5 µg/kg เข้าทางหลอดเลือดดำหรือกล้ามเนื้อ จากนั้นวัดระดับ cortisol ในเลือดเมื่อเวลาผ่านไป 1 ชั่วโมง ถ้าสุนัขมีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ สุนัขจะตอบสนองต่อการได้รับ cosyntropin โดยระดับความเข้มข้นของ cortisol ในเลือดจะสูงขึ้นมากกว่า 20 µg/dL (> 600 nmol/L) ในสุนัขที่ก่อนได้รับ cosyntropin มีระดับ cortisol ในเลือดที่ต่ำจนถึงปกติและไม่มีการตอบสนองหลังถูกกระตุ้นด้วย ACTH นั้นจะถูกวินิจฉัยว่าเป็นภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติที่เกิดจากการได้รับ glucocorticoids จากภายนอกหรือ iatrogenic hyperadrenocorticism วิธีทดสอบนี้ยังสามารถวินิจฉัยร้อยละ 85 ของสุนัขที่เป็น PDH ได้ [5][6][7][8][10][11] แต่ไม่สามารถแยกระหว่าง PDH และ ADH ได้ ดังนั้นการวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น การอัลตราซาวด์ช่องท้อง (abdominal ultrasound) จึงมีความจำเป็น สิ่งที่ต้องพึงระลึกไว้อีกอย่างหนึ่งคือ สุนัขที่มีความเครียดหรือป่วยด้วยโรคอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับต่อมหมวกไตนั้นอาจจะมีระดับ cortisol ที่สูงพอที่จะทำให้ผลทดสอบเป็นผลบวกลวง (false positive) ได้เช่นกัน ดังนั้นสุนัขจึงควรได้รับการรักษาอาการป่วยเหล่านั้นจนหายดีก่อนเข้ารับการทดสอบ

Urine cortisol: creatinine ratio เป็นวิธีทดสอบคัดกรองที่ไม่จำเพาะ โดยมีความไวสูงถึงร้อยละ 85-99 แต่มีความจำเพาะค่อนข้างต่ำ การทดสอบด้วยวิธี urine cortisol: creatinine raio (UCCR) นั้นยังถูกใช้เพื่อหาค่าทำนายการไม่เป็นโรค (negative-predictive value) ซึ่งมีประโยชน์เพียงอย่างเดียวคือการตัดความเป็นไปได้ของการมีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ

เมื่อสามารถยืนยันการวินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติได้แล้วนั้น สิ่งที่สำคัญต่อจากนั้นก็คือการระบุให้ได้ว่าสัตว์ป่วยนั้นมีเนื้องอกชนิดสร้างฮอร์โมนที่ต่อมหมวกไตหรือมีความผิดปกติที่ต่อมใต้สมอง (functional adrenocortical tumor หรือ PDH) ซึ่งการทดสอบทางระบบต่อมไร้ท่อจะช่วยสัตวแพทย์ในการแยกแยะสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากผิดปกติได้ ได้แก่ high-dose dexamethasone suppression test และ plasma endogenous ACTH concentration รวมไปถึงการถ่ายภาพรังสีช่องท้อง การทำอัลตราซาวด์ช่องท้องหรือการทำ computed tomography (CT)/magnetic resonance imaging (MRI) ก็เป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยด้วยเช่นกัน (ตารางที่ 4)

 

High-dose dexamethasone suppression test (HDDST)

 

การทดสอบนี้ทำเมื่อสามารถยืนยันภาวะ Cushing’s ได้จากการทำ LDDST เพื่อที่จะหาว่าสาเหตุของโรคมาจากต่อมใต้สมองหรือต่อมหมวกไต การทดสอบด้วยวิธี HDDST สามารถระบุสาเหตุของภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานผิดปกติได้ในสุนัขป่วยร้อยละ 75 ขั้นตอนการทดสอบทำเหมือนกับ LDDST เพียงแต่เพิ่มความเข้มข้นของ dexamethasone เป็น 0.1 mg/kg IV หากระดับ cortisol ในกระแสเลือดมีการลดลงจะแปลว่าสุนัขเป็น PDH

Plasma Endogenous ACTH concentration

ระดับ endogenous ACTH ในร่างกายสุนัขที่อยู่ในระดับปกติจนถึงสูง( > 40 pg/mL หรือ > 8.8 pmol/L) ในกรณีที่เป็น PDH และต่ำ ( < 20 pg/mL หรือ < 4.4 pmol/L) ในกรณีของเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต เป็นที่น่าเศร้าว่าสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากเกินร้อยละ 20 จะมีค่า endogenous ACTH ที่ไม่สามารถสรุปผลได้หรืออยู่ใน “เขตสีเทา” ทำให้การตรวจด้วยภาพวินิจฉัยหรือการทำ HDDST จำเป็นในการระบุสาเหตุของภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากเกิน [4] นอกจากนี้การเก็บตัวอย่างเพื่อหาระดับ endogenous ACTH ทำได้ยากและมีค่าใช้จ่ายสูง ทำให้สัตวแพทย์ไม่นิยมมาใช้เป็นประจำ สัตวแพทย์ควรปรึกษาวิธีการเก็บตัวอย่างและกระบวนการที่จำเป็นกับห้องปฏิบัติการก่อนใช้วิธีนี้ 

การจัดการ

ก่อนที่จะทำการรักษาภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ ความผิดปกติแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น การติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะและเบาหวานนั้นควรได้รับการวินิจฉัยและรักษาก่อน ถึงแม้ว่าปัญหาเหล่านั้นจะไม่สามารถหายได้ 100% จนกว่าจะสามารถควบคุมภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติได้ก็ตาม เพราะความผิดปกติแทรกซ้อนเหล่านั้นอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตสัตว์ป่วยได้หากเราปล่อยไว้โดยไม่สนใจ การรักษาไรขี้เรื้อนขุมขน (demodicosis) หรือการติดเชื้อแบคทีเรียทุติยภูมิบริเวณผิวหนัง (secondary bacteria skin infections) หรือการติดเชื้อยีสต์บริเวณผิวหนัง (Malassezia skin infections) นั้นก็มีความสำคัญเช่นเดียวกัน เพราะหากภาวะต่างๆเหล่านี้ดีขึ้นก็จะช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของสัตว์ป่วยได้

การสะสมแคลเซียมใต้ชั้นผิวหนัง (calcinosis cutis) (รูปภาพที่ 6) มักจะหายหลังจากกำจัดสาเหตุที่แท้จริงได้ แต่การอาบน้ำด้วยแชมพูยาเป็นประจำและการทำธาราบำบัด (hydrotherapy) ก็มีประโยชน์ในการแก้ไขภาวะนี้เช่นเดียวกัน ส่วนการผ่าตัดนำก้อนออกนั้นก็แนะนำให้ทำในกรณีที่สัตวแพทย์คิดว่าสัตว์ป่วยนั้นมีการหายของแผลที่ปกติซึ่งจะแตกต่างกันไปในแต่ละตัว การสะสมแคลเซียมใต้ชั้นผิวหนังอาจจะรักษาด้วยการใช้ dimethyl sulfoxide (DMSO) gel วันละ 1-2 ครั้งจนกว่ารอยโรคจะหายก็ได้ [13] ทั้งนี้สัตวแพทย์จำเป็นที่จะต้องเฝ้าติดตามระดับของแคลเซียมในเลือดร่วมด้วยเนื่องจากจะมีแคลเซียมปล่อยออกมาจากก้อนที่มีขนาดใหญ่ (larger nidus) ซึ่งทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดนั้นสูงขึ้น ปัจจุบันยังมีการรายงานการรักษารอยโรคนี้ด้วยการใช้ minocycline [14] แต่ถึงแม้ว่ายาปฏิชีวนะ และ minocycline จะจับกับคลเซียมและยับยั้งเอนไซม์ที่ใช้สลายคอลลาเจน (collagenolytic enzymes) ได้โดยตรง แต่ต้องจำไว้เสมอว่าการรักษาจะไม่เห็นผลทันทีทันใดและหลังจากการรักษาในช่วงแรกรอยโรคมักจะดูแย่ลงก่อนที่จะดูดีขึ้น

 

Trilostane

Trilostane ทำหน้าที่ยับยั้งกระบวนการ cortisol steroidogenesis โดยเป็นตัวแข่งขันยับยั้ง (competitive inhibitor) ของ 3-β-hydroxysteroid dehydrogenase enzyme system ขนาดยาที่ใช้ตอนเริ่มต้นคือ 2-5 mg/kg โดยการรับประทานวันละ 1 ครั้ง (มักจะแบ่งเป็น 2 ครั้ง) และสัตว์สามารถทนต่อขนาดยาได้ค่อนข้างดีแม้ว่าจะมีรายงานผลเสีย (adverse effects) จากการใช้ยา ได้แก่ ซึม (lethargy) ลดความอยากอาหาร (decreased appetite) เบื่ออาหาร (anorexia) และอาเจียน (vomit) การใช้ยาในขนาดที่สูงเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยผิดปกติ (hypoadrenocorticism) ได้ แต่ภาวะนี้สามารถหายได้อย่างรวดเร็วเมื่อหยุดใช้ยา ผลข้างเคียงที่รุนแรงและสำคัญที่สุดคือทำให้เกิดการตายของต่อมหมวกไตอย่างฉับพลัน (acute adrenal necrosis) และสัตว์เสียชีวิตแต่ก็พบได้ค่อนข้างน้อย โดยสาเหตุแท้จริงที่ทำให้เกิดการตายของต่อมหมวกไตนั้นยังไม่แน่ชัดและยังไม่สามารถอธิบายว่าเกี่ยวข้องโดยตรงกับกระบวนการ competitive inhibition of steroidogenesis; อาจจะเกิดจากการหลั่ง ACTH ที่มากเกินไปซึ่งทำให้เกิดการขยายขนาดของต่อมหมวกไตทำให้เนื้อเยื่อตาย (necrosis) หรือมีเลือดออก (hemorrhage) ได้

Mitotane (o,p’-DDD)

Mitotane นั้นถูกใช้ในการรักษาเพราะช่วยให้เกิดการตายของต่อมหมวกไตชั้นนอกบริเวณ zona fasciculata และ zona reticularis ในขณะที่ zona glomerulosa ที่ผลิต mineralocorticoids นั้นจะค่อนข้างทนกับยาตัวนี้ [13] ขนาดยาที่ใช้ในช่วงแรก (ให้พร้อมอาหาร) คือ 12.5-25 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 7-10 วัน [15] ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยที่สุดที่คือ อาการของภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยผิดปกติ (hypoadrenocorticism) เช่น ซึม (lethargy) อาเจียน (vomit) ท้องเสีย (diarrhea) และอ่อนแรง (weakness) [16] หากพบว่าสัตว์ป่วยมีอาการเหล่านี้แนะนำให้หยุดรักษาและให้ glucocorticoids กับสัตว์ป่วยตัวนั้นแทน ส่วนผลข้างเคียงอื่นๆที่พบได้บ้างแต่ไม่บ่อย เช่น มึนงง (disorientation) เดินเซ (ataxia) เอาหัวชนกำแพง (head pressing) หรือมีความผิดปกติที่ตับอย่างฉับพลัน (acute hepatopathy) [17]
การดื่มน้ำหรือความอยากอาหารนั้นอาจจะใช้วัดการตอบสนองต่อการรักษาได้ โดยเฉพาะในช่วงหลังมีหลายกรณีที่พบว่าวิธีนี้เป็นวิธีที่ให้ผลแม่นยำที่สุดในการเฝ้าติดตามการรักษาด้วย mitotane โดยจะแนะนำเจ้าของให้ให้อาหารสุนัขเพียงร้อยละ 75-80 จากปริมาณอาหารปกติที่ให้ แล้วสังเกตว่าสุนัขกินอาหารไม่หมดเมื่อไร ส่วนการดื่มน้ำจะให้เจ้าของสังเกตเมื่อสัตว์ป่วยดื่มน้ำน้อยลงจนน้อยกว่า 60 mL/kg/วัน เมื่อพบว่าการดื่มน้ำกับการกินอาหารลดลงแล้วหรือหลังจากรักษาด้วย mitotane เป็นเวลา 7-10 วัน จึงค่อยทำการทำทดสอบ ACTH response test อื่นๆเพื่อดูการกดระดับ cortisol ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม โดยควรวัดระดับ cortisol ว่าอยู่ในระดับปกติทั้งก่อนและหลังจากให้ ACTH จากนั้นให้เปลี่ยนขนาดของ mitotane เป็น 50 mg/kg/สัปดาห์ เพื่อคงการกดการหลั่ง cortisol ไว้ สุนัขที่ได้รับการรักษาด้วย mitotane เป็นเวลานานควรทำการทดสอบ ACTH response test ทุกๆ 3-4 เดือน เพราะอาจจะต้องมีการปรับขนาดยาในการรักษาเพื่อคงผลการรักษาที่เหมาะสมเอาไว้

 

ทางเลือกอื่นๆ

Ketoconazole นั้นก็มีผลยับยั้งย้อนกลับ (reversible inhibitory effect) ต่อกระบวนการสังเคราะห์ glucocorticoid (glucocorticoid synthesis) ในขณะที่มีผลต่อการสร้าง mineralocorticoid ค่อนข้างน้อย มีการใช้ ketoconazole ในการจัดการภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติในสุนัขได้อย่างมีประสิทธิภาพ ถึงแม้ว่าร้อยละ 33-50 ของสุนัขที่ได้รับการรักษาอาจจะตอบสนองต่อยาได้ไม่ดี ขนาดยาที่ใช้ในช่วงแรกแนะนำที่ 10 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน โดยในช่วง 7 วันแรกอาจจะเริ่มให้ที่ขนาด 5 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมงก่อนเพื่อให้สัตว์ป่วยทนต่อยาแล้วจึงค่อยๆเพิ่มขนาดยาเป็น 10 mg/kg การดูประสิทธิภาพของการรักษาด้วย ketoconazole ใน 14 วันแรกนั้นทำได้โดยการทดสอบ ACTH stimulation test

Selegiline (L-deprenyl) hydrochloride ทำหน้าที่เป็น irreversible monoamine oxidase (type B) inhibitor ที่ช่วยเพิ่มระดับ dopamine ให้สูงขึ้น โดย dopamine จะทำการยับยั้งการหลั่ง ACTH จากต่อมใต้สมอง ในช่วงแรกแนะนำให้ใช้ที่ขนาด 1 mg/kg ทุกวัน แต่อาจจะเพิ่มเป็น 2 mg/kg ถ้าการตอบสนองไม่ดีหลังจากผ่านไป 2 เดือน อย่างไรก็ตาม มีสุนัขเพียงร้อยละ 10-15 เท่านั้นที่อาการดีขึ้นหลังจากรักษาด้วย selegiline [3]

การรักษาด้วยการฉายรังสีไปที่ต่อมใต้สมองนั้นมีอัตราการตอบสนองที่สูง ถึงแม้ว่าหลังจากฉายรังสีแล้วสุนัขส่วนใหญ่ยังต้องรักษาด้วย trilostane หรือ mitotane ต่ออีกหลายเดือนเพราะยังมีการหลั่ง ACTH ตกค้างอยู่ (residual ACTH secretion)

การผ่าตัดต่อมใต้สมอง (hypophysectomy) นั้นประสบความสำเร็จในการรักษาสุนัขที่เป็น PDH แต่การผ่าตัดนั้นต้องใช้เทคนิคที่ยากและไม่สามารถทำได้โดยทั่วไป หลังจากการผ่าตัดแล้วยังต้องมีการให้ glucocorticoids และต้องดูแลปัญหาต่อม thyroid ที่ตามมาต่อด้วย อีกทั้งสัตว์จะสูญเสียความสามารถในการหลั่ง vasopressin ซึ่งจะพัฒนาทำให้สัตว์เป็นโรคเบาจืด (diabetes insipidus) 

สรุป

การตระหนักถึงอาการแสดงทางคลินิกของภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติตั้งแต่แรกๆนั้นมีความสำคัญในการทำเกิดการวินิจฉัยและรักษาได้อย่างเหมาะสม สุนัขควรทำการทดสอบซ้ำ 6-8 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษาเพื่อจะได้ทราบว่าการรักษานั้นให้ผลตอบสนองดีขึ้นอย่างไร ทั้งนี้การตอบสนองที่เห็นได้ชัดและรวดเร็วที่สุดคือการลดการดื่มน้ำ ลดการขับปัสสาวะ และลดความอยากอาหารลง อาการแสดงทางผิวหนังต่างๆจะเห็นการเปลี่ยนแปลงได้ช้า อาจจะใช้เวลาหลายเดือน และมักจะแสดงอาการแย่ลงก่อนที่จะดีขึ้น ทั้งนี้แนะนำให้ทำการตรวจสัตว์ซ้ำทุก 3-6 เดือนตลอดชีวิตเพื่อที่จะติดตามว่ามีการกลับเป็นซ้ำ (relapses and episodes) จากการใช้ยาเกินขนาดหรือไม่ และควรทำการทดสอบ ACTH stimulation test เพื่อประเมินการทำงานของต่อมหมวกไตอย่างสม่ำเสมอ