ภาพรวมของอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารที่พบในสุนัข

 

บทนำ

นิยามอาการไม่พึงประสงค์จากอาหาร (adverse food reaction; AFR) หมายถึงปฏิกิริยาความผิดปกติทางคลินิกใดใดก็ตามที่เป็นผลมาจากการได้รับอาหารหรือวัตถุเจือปนอาหารเข้าไปในร่างกาย โดยอาจแบ่งประเภทออกเป็นสารพิษหรือไม่ใช่สารพิษ [1][2] ประเภทที่ 1 หรืออาการไม่พึงประสงค์จากอาหารประเภทสารพิษนั้นมีสาเหตุมาจากสารที่เป็นส่วนประกอบอาหารในธรรมชาติหรือสารที่เกิดขึ้นหลังจากกระบวนการเตรียมอาหารหรือเกิดการปนเปื้อน โดยสามารถเกิดขึ้นได้ในสุนัขทุกตัวและขึ้นกับขนาดของสารที่ได้รับ (dose –dependent) แต่ในทางตรงกันข้ามอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารที่เกิดจากสารที่ไม่ใช่สารพิษนั้นจะขึ้นกับความไวของสุนัขแต่ละตัว (susceptibility of the individual) และยังถูกแบ่งกลุ่มย่อยออกเป็น ภาวะภูมิแพ้อาหารแฝง (food intolerances) (ไม่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย; non-immune-mediated) หรือภาวะภูมิแพ้อาหาร (food allergies) (เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน; immune-mediated) (รูปภาพที่ 1)

ภาวะภูมิแพ้อาหารแฝง (food intolerances) นั้นเป็นสาเหตุของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารที่พบได้บ่อยที่สุด (ในมนุษย์) โดยเกิดจากปฏิกิริยาทางเอนไซม์ (enzymatic reactions) และคุณสมบัติทางยาของอาหาร (pharmacological properties of food) [1][3] ส่วนภาวะภูมิแพ้อาหาร (food allergies) นั้นเป็นความผิดปกติทางการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่มีต่ออาหารที่ได้รับเข้าไปในร่างกาย เป็นภาวะที่ค่อนข้างจำเพาะ (specific) และเกิดขึ้นได้ซ้ำๆ (reproducible)  [4] ในมนุษย์การตอบสนองเหล่านี้อาจเกิดได้จากปฏิกิริยาที่เกิดจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน IgE (IgE-mediated reaction) ปฏิกิริยาที่เกิดจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันชนิดอื่น (non IgE-mediated reaction) หรือปฏิกิริยาแบบผสม (Mixed) โดยการตอบสนองที่เกิดจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน IgE เป็นการตอบสนองที่ได้รับการศึกษามากที่สุดและได้ถูกอธิบายไว้ชัดเจนที่สุดในงานวิจัยต่างๆ การตอบสนองนี้ยังรวมไปถึงการเกิดลมพิษ (urticaria) และการบวมของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (angioedema) เยื่อบุตาและจมูกอักเสบ (rhinoconjunctivitis) กล่องเสียงบวม (laryngeal edema) การเปล่งเสียงผิดปกติ (dysphonia) คันปาก/ปากบวม (oral allergic syndrome) อาการทางระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal signs) ปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงตามระบบ (systemic anaphylaxis) และปฏิริยาภูมิแพ้รุนแรงที่ถูกกระตุ้นโดยการออกกำลังกาย (exercise-induced anaphylaxis) เป็นต้น [5] ความผิดปกติจากปฏิกิริยาที่เกิดจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันชนิดอื่น (non IgE-mediated disorders) นั้นประกอบด้วยโรคตุ่มน้ำใส (Dermatitis herpetiformis) กลุ่มโรคที่มีการอักเสบของทางเดินอาหาร (enterocolitic syndrome) ลำไส้ใหญ่อักเสบ (colitis) ไส้ตรงอักเสบ (proctitis) โรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux) โรคลำไส้เล็กอักเสบ (celiac disease) และภาวะเลือดออกในปอด (pulmonary hemosiderosis) ส่วนภาวะภูมิไวเกินแบบผสม (mixed hypersensitivity) ก็เช่น โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้หรือภูมิแพ้จากสิ่งแวดล้อม (atopic dermatitis) ภาวะความผิดปกติของหลอดอาหารและทางเดินอาหารที่เกิดจากเซลล์อีโอซิโนฟิล (esophageal and gastrointestinal eosinophilic disorders) และโรคหอบหืด (asthma) ซึ่งในสุนัขจะแยกความแตกต่างของปฏิกิริยาทั้ง 3 กลุ่มได้ยากกว่าในมนุษย์เพราะยังไม่มีการศึกษาเรื่องกลไกพยาธิกำเนิดของอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารในสุนัขอย่างเพียงพอ อีกทั้งอาการแสดงทางคลินิกนั้นยังไม่ได้แตกต่างกันชัดเจนเหมือนกับในมนุษย์ และรอยโรคทางคลินิกนั้นมักจะคล้ายคลึงหรือทับซ้อนกัน นอกจากนี้ในทางสัตวแพทย์ยังไม่ได้มีการทดสอบเพื่อวินิจฉัยและแยกความแตกต่างได้แม่นยำเหมือนในมนุษย์ด้วย ดังนั้นจึงนิยมใช้คำจำกัดความกว้างๆว่าอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารในการใช้เรียกกลุ่มอาการภูมิแพ้ในสุนัขมากกว่า

 

อุบัติการณ์ ความชุกและปัจจัยโน้มนำ

อาการไม่พึงประสงค์จากอาหารเป็นภาวะภูมิแพ้ผิวหนังในสุนัข (canine skin allergy) ที่พบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 3 ตามหลังจากภาวะแพ้น้ำลายหมัด (flea bite hypersensitivity; FBH) และภาวะผิวหนังอักเสบภูมิแพ้หรือภูมิแพ้จากสิ่งแวดล้อมในสุนัข (canine atopic dermatitis; CAD) มีการคาดการณ์ว่าประมาณร้อยละ 25-30 ของสุนัขที่เข้ารับการทดสอบควบคุมอาหาร (dietary elimination trial) จะแสดงการตอบสนองที่ดีต่อการเปลี่ยนแปลงอาหาร ดังนั้นจึงสามารถสรุปได้ว่าสุนัขเหล่านั้นมีอาการไม่พึงประสงค์จากอาหาร งานวิจัยล่าสุดรายงานว่าความชุกของอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นจะแตกต่างกันไปขึ้นกับรูปแบบของการวินิจฉัยที่ทำ โดยความชุกจะอยู่ที่ ร้อยละ 1-2 ของการวินิจฉัยรูปแบบใดใดก็ตาม ร้อยละ 0-24 ของการวินิจฉัยในโรคผิวหนัง ร้อยละ 9-40 ของสุนัขที่มีอาการคัน ร้อยละ 8-62 ของสุนัขที่มีรอยโรคที่ผิวหนังสงสัยว่าเป็นภาวะอักเสบภูมิแพ้หรือภูมิแพ้จากสิ่งแวดล้อม (CAD) [6] อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นจะถูกยืนยันได้ด้วยการพบว่าสุนัขกลับมามีอาการอีกครั้งหลังจากทดสอบการแพ้อาหารด้วยการบริโภค (provocation test) แต่ไม่ใช่ทุกการศึกษาที่จะทำการทดสอบการแพ้อาหารด้วยการบริโภค ดังนั้นอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารอาจจะถูกวินิจฉัยเกิน (over-diagnosed) ได้ ทั้งนี้เพราะสัตว์หลายตัวอาจมีการตอบสนองต่ออาหารใหม่เนื่องจากอาหารมีคุณภาพที่สูงขึ้นหรืออาจจะเกิดจากการรักษาอื่นๆที่ให้ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงอาหาร ไม่ว่าจะเป็นการป้องกันปรสิตภายนอกและใน (antiparasitic treatment) การให้ยาต้านจุลชีพ (antimicrobial treatment) หรือการรักษาด้วยแชมพูยา (shampoo treatment)

 

พยาธิวิทยาและสิ่งกระตุ้นที่เป็นไปได้

กลไกพยาธิกำเนิดของอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นยังไม่สามารถอธิบายได้อย่างชัดเจน แต่คาดว่าอาจจะเกิดจากการที่ทางเดินอาหารนั้นสัมผัสกับสิ่งแปลกปลอม (antigen) ที่มาจากอาหาร (food) จุลินทรีย์ (microbiota) หรือจุลชีพก่อโรค (pathogen) โดยสิ่งแปลกปลอมบางชนิดก็อาจไม่เป็นอันตราย แต่บางชนิดนั้นเป็นอันตรายและจำเป็นต้องถูกกำจัดออกจากร่างกาย หลังจากได้รับสิ่งแปลกปลอม ผนังกั้นเยื่อเมือก (mucosal barrier) ของทางเดินอาหารจะก่อให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่ (local inflammation) และเพิ่มปฏิกิริยาระหว่างสิ่งแปลกปลอมในทางเดินอาหาร (luminal antigen) กับระบบภูมิคุ้มกันบริเวณเยื่อเมือกของทางเดินอาหาร (mucosal immune system)

ในสัตว์ที่สุขภาพดี การกระตุ้นการทำงานของเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ (lymphocytic activation) จะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีสารก่อภูมิแพ้ (allergen) ที่เป็นอันตรายเข้ามาสัมผัสกับระบบภูมิคุ้มกันเท่านั้น ในทางตรงกันข้ามเมื่อมีสารก่อภูมิแพ้จากภายนอกที่ไม่เป็นอันตราย เช่น อาหารก่อภูมิแพ้ (food allergen) เข้ามาในร่างกายแล้วถูกจับได้ ร่างกายก็จะสร้างกลไกต่างๆมากมายเพื่อโน้มนำให้เกิดการทนต่อสารนั้นๆ (tolerance) กระบวนการที่ยับยั้งการกระตุ้นการทำงานของเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์จะเรียกว่าความทนต่ออาหาร (oral tolerance) ซึ่งในปัจจุบันทราบกันแล้วว่ามีหลายกลไกที่เกี่ยวข้อง หนึ่งในปัจจัยพื้นฐานคือปริมาณของสิ่งแปลกปลอมที่ได้รับ (dose of antigen) หากได้รับในปริมาณที่น้อยจะเหนี่ยวนำ regulatory T cell (Tregs) แต่หากได้รับในปริมาณที่มากขึ้นก็จะเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะไร้ภูมิคุ้มกันต่อสิ่งแปลกปลอมโดยที่เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ยังอยู่ (anergy) หรือหายไป (deletion) ทั้งนี้กระบวนการที่กล่าวมาในข้างต้นไม่ได้มีหน้าที่ที่จำเพาะและอาจจะมีการทำงานที่ทับซ้อนกันได้บ้าง

กระบวนการที่กล่าวมาในข้างต้นอาจจะเพียงพอในการอธิบายกลุ่มประชากรส่วนใหญ่ แต่ถ้ามองสุนัขเป็นรายตัวก็อาจพบว่าความไวต่ออาหารเกิดขึ้นเพราะมีการโน้มนำให้เกิดความทนต่ออาหารที่ไม่เพียงพอหรือมีความล้มเหลวขณะร่างกายกำลังเริ่มกระบวนการทนต่ออาหารก็ได้ [7] ดังนั้นถึงแม้ว่าตอนนี้สัตวแพทย์อาจจะไม่ได้ทราบถึงสาเหตุของการตอบสนองที่ผิดปกติเหล่านี้ได้ทั้งหมด แต่ก็แน่นอนแล้วว่าอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นเกิดได้จากหลายปัจจัย (multifactorial) ซึ่งได้แก่ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับตัวสัตว์ (host-related) หรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอาหาร (food-related) [8]

 

ข้อมูลสัตว์ป่วย

มีการศึกษาล่าสุดที่ได้ทำการวิเคราะห์ข้อมูลสัตว์ป่วย 825 ตัวที่มีปัญหาแพ้อาหารซึ่งได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์มากมาย โดยพบว่าอายุที่มักจะเพิ่มการพบอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นค่อนข้างกว้างตั้งแต่ไม่กี่เดือนไปจนถึง 13 ปี โดยมีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 2.9 ปี  [9] ร้อยละ 22 ของสุนัขที่แสดงอาการทางคลินิกในระยะเริ่มต้นจะพบได้ในช่วง 6 เดือนแรก และ ร้อยละ 38 จะพบเมื่ออายุน้อยกว่า 1 ปี สายพันธุ์ที่พบได้มากที่สุดได้แก่ German Shepherd (ร้อยละ13) West Highland White Terrier (WHWT) (ร้อยละ 11) และ Labrador กับ Golden Retrievers (ร้อยละ 19) ซึ่งสายพันธุ์ที่กล่าวมาในข้างต้นจะรวมกันจะได้ > ร้อยละ 40 ของจำนวนสัตว์ป่วยทั้งหมดที่ทำการศึกษา พบว่า Labradors กับ WHWT จะเป็นสายพันธุ์ที่โน้มนำให้เกิดภาวะนี้เมื่อทำการเปรียบเทียบกับความชุกของสายพันธุ์เหล่านี้ในกลุ่มประชากรปกติ ทั้งนี้ไม่พบว่าเพศเกี่ยวข้องกับการโน้มนำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารอย่างชัดเจน ซึ่งอาจจะมาจากความหลากหลายในการศึกษา โดยมีค่าอัตราส่วนมัธยฐานของเพศเมีย/เพศผู้เท่ากับ 0.9

อาการแสดงทางคลินิก

อาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นสามารถวินิจฉัยได้ยากเนื่องจากการขาดสัญญาณทางพยาธิวิทยา (pathognomonic signs) การคันที่ไม่เกี่ยวข้องกับฤดูกาล (non-seasonal pruritus) นั้นเป็นอาการแสดงทางคลินิกที่พบได้บ่อยที่สุดและมักจะเป็นอาการแรกๆที่ปรากฏให้เห็น การคันจะพบได้หลักๆที่บริเวณใต้ท้อง (ventral area) รวมไปถึงบริเวณรักแร้ (axillae) ขาหนีบ (groin) และอุ้งเท้า (ทั้งใต้ฝ่าเท้า (palmar/plantar surfaces) และระหว่างง่ามนิ้ว (dorsal interdigital areas) การคันหูก็เป็นอาการแสดงทางคลินิกที่พบได้บ่อยเช่นเดียวกัน บทวิเคราะห์ล่าสุดได้ประเมินอาการแสดงทางผิวหนังของอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารในสุนัข พบว่าประมาณร้อยละ 50 ของสุนัขที่มีอาการไม่พึงประสงค์นี้จะคันทั่วทั้งตัว (generalized pruritis) (รูปภาพที่ 2) และอาจจะมีการระคายเคืองบริเวณทวารหนักได้บ้างในบางตัวแต่พบได้ไม่บ่อย (ร้อยละ 4-25)  [10]

ทั้งนี้แม้ว่าการคันมักจะเกิดในตำแหน่งเดิมๆที่ค่อนข้างจำเพาะแต่นั่นก็ไม่ใช่สัญญาณทางพยาธิวิทยา (pathognomonic signs) เพราะในโรคผิวหนังอื่นๆก็สามารถเกิดรอยโรคที่ตำแหน่งเหล่านี้ได้เช่นกัน โดยลักษณะการแพ้อื่นๆเช่น ภาวะผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ที่เหนี่ยวนำด้วยสิ่งที่ไม่ใช่อาหาร (non-food-induced atopic dermatitis) และภาวะแพ้น้ำลายหมัด (FBH) การที่ผิวหนังมีรอยแดง (erythema) และตุ่มนูน (papule) กระจายคล้ายคลึงกับรอยโรคที่เกิดจากการคันจึงถูกรายงานว่าเป็นอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารอยู่บ่อยครั้ง (รูปภาพที่ 3) ในขณะที่อาการแสดงทางผิวหนังอื่นๆที่เป็นผลมาจากการเกาหรือเลียตนเอง (self-trauma) จะพบลักษณะสีขนบริเวณอุ้งเท้าเปลี่ยนเป็นสีออกน้ำตาล (brownish discoloration of the hair on the paws) (รูปภาพที่ 4) ภาวะที่มีการเจริญของขนน้อยลงทั่วร่างกาย (hypotrichosis) ภาวะขนร่วง (alopecia) ผิวแห้งเป็นแผล (excoriations) และสะเก็ดผิวหนัง (crust) เมื่อเวลาผ่านไปผิวหนังที่โดนทำร้ายจากการกัดหรือเลียก็จะก่อให้เกิดการสะสมของเม็ดสีที่ผิวหนังอย่างผิดปกติ (hyperpigmentation) และมีภาวะผิวหนังแข็งตัว (lichenification) อีกทั้งยังสามารถนำไปสู่การติดเชื้อทุติยภูมิที่บริเวณผิวหนังได้ (secondary skin infections) (รูปภาพที่ 5 และ 6) ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม แบคทีเรียและ/หรือยีสต์จะทำให้เกิดการอักเสบอย่างต่อเนื่อง (รูปภาพที่ 7) สุนัขก็จะแสดงอาการรุนแรง เกิดเป็นวงจรอุบาทว์ (vicious cycle) เพราะจะยิ่งทำให้รู้สึกคันมากขึ้น สุนัขก็จะยิ่งเกามากขึ้นและบริเวณที่สุนัขทำร้ายตัวเอง (self-trauma) ก็จะเกิดเป็นรอยโรคที่รุนแรงมากขึ้น

ร้อยละ 13-100 ของอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นคล้ายคลึงกับโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้หรือภูมิแพ้จากสิ่งแวดล้อมในสุนัข (CAD) (เช่น การอักเสบ อาการคันผิวหนังร่วมกับอาการจำเพาะอื่นๆ) แต่ร้อยละ 11-70 ของสุนัขเหล่านั้นยังพบว่ามีอาการผิวหนังอักเสบเป็นหนองเฉพาะชั้นผิวส่วนนอกที่กลับมาเป็นซ้ำ (recurrent superficial pyoderma) ร่วมด้วย ปัญหาหูชั้นนอกอักเสบ (externa otitis) ก็เป็นหนึ่งในปัญหาที่พบได้ค่อนข้างบ่อย (ร้อยละ 3-69) และมักสัมพันธ์กับอาการคัน (ร้อยละ 80) แต่ก็อาจจะแสดงอาการเดี่ยวๆได้เช่นกัน [11][12] (รูปภาพที่ 8) อาการอื่นๆที่อาจจะพบได้ก็เช่น ผิวหนังอักเสบแบบชื้นเฉียบพลัน (pyotraumatic dermatitis) (ร้อยละ1-9) หรือผิวหนังอักเสบจากยีสต์ (Malassezia dermatitis) ลมพิษ (urticarial) และฝีคัณฑสูตร (perianal fistulae) ในขณะที่การบวมของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (angioedema) ลมพิษจากหลอดเลือดอักเสบ (urticatial vasculitis) หลอดเลือดอักเสบจากเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล (neutrophilic leukocytoclastic vasculitis) กลุ่มอาการแพ้หลังจากกินสิ่งกระตุ้นให้เกิดการแพ้ (oral allergy syndrome) ผื่นแพ้ยา (erythema multiforme) และฝีง่ามเท้า (interdigital furunculosis) ที่เป็นผลสืบเนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นได้รับการรายงานค่อนข้างน้อย

นอกจากอาการแสดงทางผิวหนัง (dermatological signs) แล้ว อาการไม่พึงประสงค์จากอาหารยังก่อให้เกิดอาการแสดงทางระบบทางเดินอาหารได้ด้วย (gastrointestinal signs) ได้แก่ ท้องเสียเรื้อรัง (chronic diarrhea) และ/หรืออาเจียนเรื้อรัง (chronic vomit) อุจจาระนิ่ม (soft fecal consistency) หรือเพิ่มความถี่ในการอุจจาระมากขึ้น (increased frequency of defecation) ปวดท้อง (abdominal pain) ท้องร้อง (borborygmi) และท้องอืด (flatulence) ก็มีการรายงานไว้ ทั้งนี้พบว่า 6-44% ของสุนัขที่มีอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารสามารถพบอาการแสดงทางผิวหนังกับระบบทางเดินอาหารร่วมกันได้ แต่ก็ไม่ใช่สัญญาณทางพยาธิวิทยา (pathognomonic signs) ปัญหาทางระบบทางเดินอาหารที่เกี่ยวข้องกับอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นมีรายงานให้เห็นอยู่บ้างแต่ไม่มาก มักเจอเป็นปัญหาท้องเสียเรื้อรังเป็นๆหายๆ (chronic intermittent diarrhea) หรือท้องเสียต่อเนื่อง (persistent diarrhea) ซึ่งอาการต่างๆเหล่านี้มีการตอบสนองที่ดีเมื่อได้สุนัขเข้ารับการทดสอบควบคุมอาหาร (elimination diets)

สุดท้ายนี้ อาการไม่พึงประสงค์จากอาหารยังเกี่ยวข้องกับอาการเยื่อบุตาอักเสบหรือตาแดง (conjunctivitis) และโรคทางเดินหายใจ (พบได้น้อย) ได้แก่ หลอดลมอักเสบ (bronchitits) โพรงจมูกอักเสบ (rhinitis) และโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease) หรือแม้แต่อาจจะพบอาการชัก (convulsion) ได้

 

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นขึ้นกับการซักประวัติ (history) อาการแสดงทางคลินิก (clinical signs) การตัดความเป็นไปได้ของโรคอื่นๆที่ทำให้เกิดอาการคันทิ้ง (exclusion of other pruritic disease) และการลองควบคุมอาหาร (dietary trial) (รูปภาพที่ 9) ทั้งนี้เป็นเพราะอาการแสดงค่อนข้องหลากหลายและไม่ใช่สัญญาณทางพยาธิวิทยา (various and non-pathognomonic) สัตวแพทย์จึงต้องตระหนักถึงสาเหตุอื่นๆ เช่น ปรสิต (parasite) การติดเชื้อ (infections) และอาการแพ้ (allergy) การติดปรสิตภายนอก (ectoparasitic infestation) เช่น ไรขี้เรื้อนแห้ง (sarcoptes mange) และภาวะแพ้น้ำลายหมัด (flea bite hypersensitivity) สามารถแยกได้ด้วยการทดสอบทางผิวหนัง (skin testing) และการควบคุมปรสิตภายนอก (ectoparasite control) การติดเชื้อแบคทีเรียและยีสต์ทุติยภูมิ (secondary bacteria and yeasts infestation) ควรยืนยันด้วยการตรวจเซลล์และทำการรักษาอย่างเหมาะสม ในกรณีที่ยังมีอาการแสดงอยู่หลังจากตัดความเป็นไปได้ของโรคอื่นๆออกไปแล้วก็มีแนวโน้มที่จะเกิดจากภาวะแพ้ (allergic etiology) อย่างไรก็ตามเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องแยกระหว่างอาการไม่พึงประสงค์จากอาหาร (AFR) กับโรคภูมิแพ้จากสิ่งแวดล้อมในสุนัข (CAD) ให้ได้ เพราะอาการแสดงทางคลินิกของทั้ง 2 โรคนั้นเหมือนกันและยังไม่มีการทดสอบทางห้องปฏิบัติการใดที่แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างอย่างน่าเชื่อถือ

โดยปกติแล้วอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารจะวินิจฉัยได้จากการลองควบคุมอาหาร (elimination diet trial) ซึ่งก็คือการให้อาหารที่เป็นโปรตีนชนิดใหม่ต่อระบบภูมิคุ้มกันของสุนัข (novel protein source) หรือโปรตีนที่ผ่านกระบวนการไฮโดรไลซิส (hydrolyzed protein) แต่อย่างไรก็ตามอาหารที่วางจำหน่ายในท้องตลาดนั้นอาจจะแตกต่างกันไปตามระดับของกระบวนการไฮโดรไลซิสของโปรตีน ดังนั้นสัตวแพทย์จึงควรเลือกใช้อาหารด้วยความระมัดระวัง [13] มีนักวิจัยบางท่านที่แนะนำให้เจ้าของทำอาหารให้สุนัขรับประทานเองโดยใช้สูตรที่กำหนด (home-made recipes) มากกว่าการซื้ออาหารสูตร hypoallergenic ที่วางขายในท้องตลาด โดยให้เหตุผลว่าจะช่วยลดความเสี่ยงในการได้รับองค์ประกอบของอาหารที่ไม่ต้องการเข้าไปในร่างกายสุนัข แต่วิธีนี้ก็มีปัญหาตรงที่อาจจะมีคุณค่าทางสารอาหารที่ไม่สมดุล ใช้เวลานานในการจัดเตรียมและมีราคาสูง โดยเฉพาะสำหรับสุนัขสายพันธุ์ใหญ่ (large breeds)

อาหารสูตร hypoallergenic ที่วางขายในท้องตลาดนั้นจะต้องจัดหาและใช้แหล่งโปรตีนขนาดใหญ่เพื่อที่จะนำเข้าสู่กระบวนการไฮโดรไลซิส ถึงแม้ว่าอาจจะเป็นแหล่งโปรตีนที่สุนัขกินเป็นประจำ เช่น เนื้อไก่ แต่เมื่อผ่านกระบวนการในการกำจัดเอพิโทปของสารก่อภูมิแพ้ (allergenic epitopes) ที่มีประสิทธิภาพแล้วก็จะช่วยป้องกันไม่ให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจดจำสารก่อภูมิแพ้ได้

การควบคุมอาหาร 8 สัปดาห์จะช่วยให้สัตวแพทย์สามารถวินิจฉัยอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารได้ถึงร้อยละ 90 [14] แม้ว่าการศึกษาล่าสุดจะระบุว่าสามารถใช้เวลาในการควบคุมอาหารสั้นกว่านี้ได้หากอาการคันและการอักเสบถูกควบคุมได้ด้วยยาในกลุ่ม glucocorticoids ในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการควบคุมอาหาร โดยสุนัขที่ไม่กลับมาคันอีกหลังจากหยุดใช้ยาในกลุ่ม glucocorticoids จะสามารถทำการทดสอบการแพ้อาหารโดยการบริโภค (provocative challenge) ได้เร็วขึ้น ซึ่งจะช่วยร่นระยะเวลาในการวินิจฉัยทั้งหมดได้ [15] 

สุนัขที่ตอบสนองต่อการควบคุมอาหารควรทำการทดสอบโดยการบริโภคต่อหลังจากนั้น โดยอาจใช้เป็นอาหารเดิมที่เคยกินหรือส่วนประกอบของอาหารทีละอย่างก็ได้ (ใช้เวลาอย่างต่ำ 7-14 วันต่อ 1 ส่วนประกอบของอาหาร) เพื่อดูว่าสุนัขกลับมาแสดงอาการทางคลินิกอีกไหม แต่ต้องจำไว้เสมอว่าสุนัขแต่ละตัวอาจจะแพ้โปรตีนได้หลายชนิด โดยร้อยละ 40 ของสุนัขจะมีปฏิกิริยากับส่วนประกอบอาหาร 2 ชนิด และร้อยละ 20 ของสุนัขจะมีปฏิกิริยากับส่วนประกอบอาหาร 3 ชนิดขึ้นไป [16] โดยมีเพียงสุนัขที่ดีขึ้นภายหลังจากการควบคุมอาหารและกลับมาแสดงอาการซ้ำเมื่อได้รับสารก่อภูมิแพ้ (allergen) เท่านั้นที่จะถูกวินิจฉัยว่ามีอาการไม่พึงประสงค์จากอาหาร

 

การควบคุมและการจัดการ

อาการไม่พึงประสงค์จากอาหารนั้นไม่มีการรักษาให้หายขาด มีเพียงวิธีเดียวคือการหลีกเลี่ยงอาหารที่ก่อภูมิแพ้ (food allergen) อย่างเคร่งคัดเพื่อไม่ให้กลับมาแสดงอาการซ้ำ อย่างไรก็ตามการได้รับอาหารก่อภูมิแพ้โดยไม่ได้ตั้งใจนั้นก็อาจจะเกิดขึ้นได้และทำให้สุนัขกลับมามีอาการไม่พึงประสงค์ซ้ำอีก อาการไม่พึงประสงค์เหล่านี้แม้จะไม่ได้อันตรายต่อชีวิตแต่ก็ไม่ใช่อาการที่พึงประสงค์และสามารถลดคุณภาพชีวิตของทั้งสุนัขและเจ้าของได้ เพราะฉะนั้นการรักษาระยะสั้นจึงเป็นสิ่งที่จำเป็น การรักษาระยะสั้นนั้นได้แก่ การใช้ยาทาภายนอกกลุ่ม glucocorticoids ซึ่งมีประโยชน์ในการรักษารอยโรคเฉพาะจุด หรือการรักษาทางระบบเมื่อมีรอยโรคหรืออาการคันทั่วตัว ซึ่งผู้เขียนบทความแนะนำให้ใช้ยา oclacitinib (ขนาด 0.4-0.6 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง ทางการกิน นานจนกว่าจะควบคุมอาการได้แล้วจึงค่อยหยุดยา) หรือยา prednisone หรือ methylprednisolone (ขนาด 0.5-1.0 mg/kg ทางการกินทุกวัน วันละ 1 ครั้งหรือ 2 ครั้ง) [17][18][19] โดยเมื่อหายจากอาการไม่พึงประสงค์ต่างๆแล้วต้องค่อยๆลดขนาดยาจนหยุดใช้ยา ทั้งนี้ยาที่กล่าวมาในข้างต้นนั้นให้ผลดีและเห็นผลได้ไวกว่าการใช้ยา cyclosporine

หากไม่สามารถระบุสารก่อภูมิแพ้ได้หรือได้รับสารก่อภูมิแพ้โดยไม่ได้ตั้งใจบ่อยๆ ผู้เขียนจะแนะนำให้ใช้การรักษาระยะยาวที่มีความปลอดภัยมากกว่าแทน โดยจะให้ใช้ยากินคือยา oclacitinib หรือ cyclosporine ในกรณีเหล่านี้แทนและหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม glucocorticoids ยา oclacitinib นั้นควรใช้ในขนาดเดิมเหมือนตอนที่รักษาอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดเฉียบพลัน แต่ให้ทุกวัน วันละ 2 ครั้งติดต่อกัน 14 วันก่อน จากนั้นค่อยเปลี่ยนเป็นวันละ 1 ครั้งต่อเนื่องไปเรื่อยๆ ส่วนยา cyclosporine นั้นควรให้ที่ขนาด 5 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมงจนกว่าอาการแสดงทางคลินิกจะบรรเทาลง จากนั้นค่อยๆลดขนาดยาจนกว่าอาการที่บรรเทาลงจะคงที่ (maintain remission) การศึกษาเร็วๆนี้ยังได้มีการแนะนำยาทางเลือกตัวใหม่คือ lokivetmab ที่เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีของสุนัข (canonized monoclonal antibody; mAb) ที่มีเป้าหมายคือ IL-31 [20] โดยให้ฉีด 1 ครั้งต่อเดือน พบว่าสามารถบรรเทาอาการแสดงทางคลินิกได้อย่างรวดเร็ว โดยลดอาการคันได้ภายในวันที่ได้รับยา และรอยโรคดูดีขึ้นภายใน 7 วัน [21]

กรดไขมันจำเป็นชนิดกิน (oral essential fatty acids; EFAs) นั้นมีการใช้ในการรักษาอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดเฉียบพลันบ้างเล็กน้อย เนื่องจากใช้ระยะเวลาในการเห็นผลค่อนข้างนาน ถึงแม้ว่ากรดไขมันจำเป็นชนิดกินจะมีคุณสมบัติเพิ่มระดับ glucocorticoids ในกระแสเลือด (glucocorticoid-sparing effect) ได้หากมีการใช้ติดต่อกันเป็นเวลานานก็ตาม ส่วนยาอื่นๆ เช่น masitinib หรือ recombinant canine interferon-gamma นั้นพบว่าไม่มีประโยชน์หรือมีประโยชน์ค่อนข้างน้อยและมักมีการใช้แบบนอกเหนือข้อบ่งใช้ (off-lable) ในการรักษาอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารหลายๆกรณี [22] การใช้ยาอื่นๆ เช่น pentoxifylline ทางการกินในขนาดยาที่สูง methotrexate ทางการกินทุกสัปดาห์ในขนาดยาที่ต่ำ และการใช้ยาเสริมเช่น วิตามินอี (vitamin E) และยากลุ่มแอนตี้ฮิสตามีน (antihistamines) นั้นยังไม่มีการศึกษาที่ลงลึกในรายละเอียดมากนักและยังต้องการการศึกษาเรื่องประสิทธิภาพเพิ่มเติมต่อไป

การตรวจหาการติดเชื้อแบคทีเรียและยีสต์บริเวณผิวหนังและหูเมื่อใดก็ตามที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์เฉียบพลัน นั้นยังมีความสำคัญอยู่ ถ้าหากวินิจฉัยได้ว่ามีการติดเชื้อจริง ควรรักษาโดยใช้แชมพูยาหรือสเปรย์ที่มีส่วนประกอบของยาต้านจุลชีพ (topical antimicrobial shampoo or sprays) หรือถ้าจำเป็นอาจจะต้องมีการใช้ยาต้านจุลชีพในรูปแบบยาใช้ภายนอกร่วมกับยากินต่างๆที่มีความเหมาะสมตามข้อแนะนำของ national antimicrobial treatment guidelines [18][23][24]

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเกี่ยวกับวัคซีนภูมิแพ้ชนิดอมใต้ลิ้น (sublingual immunotherapy) ซึ่งพบว่าเป็นการรักษาอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารในสุนัขที่มีความเป็นไปได้ โดยมีอย่างน้อย 1 การศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าวัคซีนภูมิแพ้ชนิดอมใต้ลิ้นนั้นสามารถโน้มนำให้อาการแสดงทางคลินิกต่างๆลดลงได้อย่างปลอดภัย (clinical desensitization) [25] ดังนั้นในอนาคตทางเลือกนี้จะสามารถช่วยโน้มนำให้เกิดการทนต่ออาหารก่อภูมิแพ้และช่วยป้องกันสุนัขจากการได้รับอาหารก่อภูมิแพ้ (food-specific allergens) โดยไม่ได้ตั้งใจได้

 

สรุป

เราสามารถพบสุนัขที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารได้เป็นจำนวนมาก และถึงแม้ว่าสุนัขเหล่านั้นจะแสดงอาการทางคลินิกที่จำเพาะ ในบริเวณที่มีความจำเพาะแต่รอยโรคทั้งหมดกลับไม่ใช่สัญญาณทางพยาธิวิทยา อีกทั้งยังมีโรคอื่นๆที่แสดงอาการทางคลินิกได้คล้ายคลึงกันอีกด้วย สุนัขที่มีอาการไม่พึงประสงค์จากอาหารยังอาจจะเป็นผิวหนังอักเสบภูมิแพ้จากปัจจัยอื่นที่ไม่ใช่อาหาร (non-food-induced atopic dermatitis) และภาวะแพ้น้ำลายเห็บหมัด (flea bite hypersensitivity) ร่วมด้วยได้เช่นกัน นอกจากนี้อาการไม่พึงประสงค์จากอาหารยังก่อให้เกิดปัญหาอื่นๆซึ่งอาจจะเกิดร่วมกับรอยโรคทางผิวหนังหรือเกิดเดี่ยวๆก็ได้ การวินิจฉัยจึงสามารถทำได้จากการซักประวัติ การวิเคราะห์ลักษณะอาการ การตัดความเป็นไปได้ของโรคอื่นๆออก และการลองควบคุมอาหาร (elimination diet trial) การหลีกเลี่ยงอาหารก่อภูมิแพ้อย่างเข้มงวดนั้นก็เป็นวิธีรักษาเช่นเดียวกัน เพราะการได้รับอาหารก่อภูมิแพ้โดยไม่ได้ตั้งใจจะสามารถทำให้กลับมามีอาการแสดงทางคลินิกซ้ำ และต้องการการรักษาตามอาการ แต่หากสารก่อภูมิแพ้นั้นยังไม่สามารถระบุได้ การรักษาทางยาแบบระยะยาว และการจัดการอาหารนั้นก็เป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อป้องกันไม่ให้อาการกำเริบซ้ำ