วิธีการวินิจฉัยปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหารในสุนัข
การวินิจฉัยปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหาร (adverse food reactions) ในสุนัขนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายและมีความท้าทาย บทความนี้จึงได้ทบทวนทางเลือกต่างๆ พร้อมกับให้คำแนะนำสำหรับสัตวแพทย์ผู้ปฏิบัติงานด่านหน้า (front-line clinician)
Article
ประเด็นสำคัญ
ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิดปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหาร (adverse food reaction) ในสุนัขทุกตัวที่มีอาการคันเรื้อรัง (chronic itching) หลังจากที่ได้ตัดโรคผิวหนังอื่นๆที่ก่อให้เกิดอาการคัน (pruritic skin diseases) ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อหรือปรสิต (infectious/parasitic origin) ออกไปแล้ว
การทดสอบภูมิแพ้ (allergic testing) ในสุนัขที่มีอาการคันเรื้อรังสามารถใช้เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการช่วยกำหนดสูตรอาหารควบคุม (restrictive diet) และเพื่อหลีกเลี่ยงการพยายามผสมอาหารที่ไม่ประสบผลสำเร็จ
ยังไม่มีการกำหนดมาตรฐานสำหรับ "อาหารไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed diets)" ที่วางจำหน่ายในท้องตลาด อีกทั้งอาหารดังกล่าวอาจมีส่วนประกอบที่หลากหลาย ตั้งแต่กรดอะมิโนอย่างง่าย (simple amino acids) ไปจนถึงพอลิเปปไทด์ที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูง (polypeptides of large molecular weight)
การทดลองให้อาหารที่มีสารก่อภูมิแพ้ (food challenge) หลังจากที่ได้ทดลองควบคุมอาหาร (elimination diet trial) แล้ว ควรทำไม่เกิน 14 วัน เนื่องจากอาการแสดงทางคลินิกมักจะกลับมาภายในห้าวันหลังจากการสัมผัสกับอาหารที่เป็นสาเหตุ (offending food)
ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหาร (Adverse Food Reactions; AFRs) จะครอบคลุมถึงภูมิภาวะแพ้อาหารแฝง (Food Intolerance; FI) และ ภาวะภูมิไวเกินต่ออาหาร (Food Hypersensitivity) ซึ่งอย่างหลังนี้ยังแบ่งย่อยเป็นภูมิแพ้อาหาร (Food Allergy; FA) ที่มักเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับ IgE (IgE-dependent reactions) และปฏิกิริยาการอักเสบชนิดพึ่งเซลล์ (cell-mediated inflammatory reactions) ต่อสารก่อภูมิแพ้ในอาหาร (food allergens) หรือส่วนประกอบของอาหาร (dietary components) ซึ่งพบได้บ่อยในสุนัขที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ (atopic dermatitis) 1 การตรวจมาตรฐานสูงสุด (gold standard) ในการวินิจฉัย AFRs คือการที่รอยโรคที่ผิวหนังและอาการคันดีขึ้นในช่วงที่มีการควบคุมอาหาร (restrictive phase of an elimination diet trial; EDT) และมีอาการแสดงทางคลินิกกลับมาเป็นซ้ำหลังจากการทดลองให้อาหาร (food challenge; FC) ด้วยอาหารเดิม เนื่องจากยังไม่มีการทดสอบเชิงพาณิชย์ที่เชื่อถือได้ (reliable commercial tests) สำหรับการวินิจฉัย AFRs 2,3,4
ด้วยความยากลำบากในการควบคุมอาหารจึงทำให้เกิดความสนใจเพิ่มขึ้นในการสร้างระเบียบวิธีวินิจฉัย (diagnostic protocols) ที่ง่ายต่อการปฏิบัติและเป็นที่ยอมรับของเจ้าของมากขึ้น 1 การทดสอบภูมิแพ้ (allergic testing) ในสุนัขที่มีอาการคันเรื้อรังสามารถใช้เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการกำหนดสูตรอาหารควบคุม (restrictive diet) และพัฒนาแนวทาง (guidelines) สำหรับการทดสอบด้วยการบริโภค (provocative challenge) ซึ่งช่วยหลีกเลี่ยงความพยายามในการจัดองค์ประกอบอาหารที่ไม่ประสบผลสำเร็จ อีกทั้งยังเป็นประโยชน์ในแง่ของเวลาและค่าใช้จ่าย บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนรายงานทางสัตวแพทย์ที่เกี่ยวกับการใช้การทดสอบสารสกัดจากอาหาร (food extracts) เพื่อประเมิน AFRs ในสุนัข
การทดลองควบคุมอาหาร
ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหาร (AFR) ในสุนัขทุกตัวที่มีอาการคันเรื้อรังและต่อเนื่องตลอดทั้งปี หลังจากที่ได้ตัดโรคผิวหนังที่ก่อให้เกิดอาการคันอื่นๆซึ่งอาจมีสาเหตุจากการติดเชื้อ/ปรสิตรวมถึงภาวะภูมิแพ้ที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาน้ำลายของสัตว์ขาปล้อง (arthropod saliva) ออกไปแล้ว 5 โดยทั่วไปสัตวแพทย์มักจะสงสัยว่าเป็น AFR เมื่ออาการคันและรอยโรคที่ผิวหนังลดลงอย่างน้อยร้อยละ 50 หลังจากเริ่มต้นการควบคุมอาหาร (EDT) และจะยืนยันภาวะนี้ได้เมื่ออาการแสดงทางคลินิกกลับมาเป็นซ้ำหลังจากการทดสอบด้วยการให้อาหารที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุ (FC) 3
ส่วนประกอบของอาหารสำหรับการทำ EDT มักถูกเลือกโดยพิจารณาจากประวัติของสัตว์ โดยควรเลือกใช้ส่วนผสมที่สัตว์ไม่เคยได้รับเป็นประจำมาก่อน ทั้งนี้มีงานวิจัยแสดงให้เห็นว่าสุนัขที่มีภาวะภูมิแพ้อาหารจะไม่ค่อยตอบสนองต่อการทดลองควบคุมอาหารในช่วงสัปดาห์แรกของการทดสอบ แต่ประมาณร้อยละ 50 จะแสดงอาการที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังจากทดลองประมาณสามสัปดาห์ และมากกว่าร้อยละ 85 จะดีขึ้นหลังจากห้าสัปดาห์ โดยตัวเลขจะสูงเกินร้อยละ 95 หากการทดลองควบคุมอาหารขยายออกไปเป็นแปดสัปดาห์ ทั้งนี้สุนัขบางตัวอาจต้องการขยายระยะเวลาการทดลองควบคุมอาหารไปถึง 12 สัปดาห์ 3 (รูปภาพที่ 1)
มีการแสดงให้เห็นว่าระยะเวลาที่ต้องใช้สำหรับการทำ EDT จะสามารถลดลงได้ถ้าหากอาการคันและการอักเสบจากภูมิแพ้ในระยะเริ่มต้น (initial allergic pruritus and inflammation) ถูกควบคุมได้ด้วยยาต้านการอักเสบในระยะสั้น (short course of anti-inflammatory drugs) 6 การศึกษาหนึ่งได้ใช้ยา prednisolone (เป็นเวลาสองหรือสามสัปดาห์) หรือ oclacitinib (เป็นเวลาสามสัปดาห์) แล้วเริ่มการทดสอบด้วยการให้อาหาร (provocative food challenge) หลังจากสี่สัปดาห์ โดยพบว่าสามารถวินิจฉัย AFR ได้ภายในหกสัปดาห์ การศึกษานี้สามารถวินิจฉัยปฏิกิริยาที่เกิดจากอาหาร (food-induced reactions) ในสุนัขที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ (atopic dermatitis; AD) ได้ร้อยละ 100 ในทั้งสองกลุ่ม และค่าทำนายเมื่อผลเป็นลบ (negative predictive value) อยู่ที่ร้อยละ 95 เมื่อใช้ยา prednisolone เมื่อเทียบกับค่าทำนายเมื่อผลเป็นบวกร้อยละ 63 และเชิงลบร้อยละ 100 เมื่อใช้ยา oclacitinib 7 ดังนั้นยา prednisolone จึงดูเหมือนจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่าสำหรับสุนัขส่วนใหญ่ ซึ่งอาจเป็นเพราะการออกฤทธิ์ที่รวดเร็วกว่าและผลการต้านการอักเสบที่กว้างกว่าของยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocorticoids) 6,7
อาหารควบคุมที่ปรุงเองที่บ้าน
อาหารดังกล่าวประกอบด้วยแหล่งโปรตีนและคาร์โบไฮเดรตดั้งเดิม และโดยเฉพาะอย่างยิ่งเป็นสิ่งที่สัตว์ไม่เคยได้รับเป็นประจำมาก่อน 8 เป็นเวลาหลายทศวรรษที่อาหารเหล่านี้ถูกพิจารณาว่าเหมาะสมที่สุดสำหรับการวินิจฉัยภาวะ AFR (ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหาร) แต่ทว่าอาหารเหล่านี้เกือบทั้งหมดไม่สมดุลทางโภชนาการโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสุนัขที่ยังเล็กและกำลังเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว นอกจากนี้ยังมีข้อจำกัดอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น ปัจจัยในการเตรียมอาหาร ความเสี่ยงของการปนเปื้อน ปฏิกิริยาแพ้ข้ามกัน (cross-allergic reactions) ระหว่างส่วนประกอบอาหาร ความจำเป็นในการควบคุมดูแลโดยสัตวแพทย์นักโภชนาการ รวมถึงจำเป็นต้องใช้ความทุ่มเทของเจ้าของ ด้วยเหตุผลที่กล่าวมาในข้างต้นจึงได้นำไปสู่การเพิ่มขึ้นของการใช้อาหารเชิงพาณิชย์ (commercial foods) สำหรับการวินิจฉัยและการดูแลสัตว์ที่มีภาวะ AFRs 8
อาหารโปรตีนไฮโดรไลซ์ (ไฮโปอัลโลจีนิก)
วัตถุประสงค์หลักของการผลิตอาหารพิเศษสำหรับสัตว์โดยกระบวนการไฮโดรไลซิส (hydrolysis) คือการสลายโครงสร้างโปรตีน (protein structure) ให้เพียงพอเพื่อกำจัดสารก่อภูมิแพ้ (allergens) และเอพิโทปที่ก่อภูมิแพ้ (allergenic epitopes) ซึ่งจะช่วยป้องกันการจดจำ (ทางภูมิคุ้มกัน (immunological recognition) ในสัตว์เลี้ยงที่มีความไวต่อโปรตีนที่สมบูรณ์ (intact protein) แล้ว โดยเป้าหมายรองอาจเป็นการย่อย (break down) โปรตีนให้ถึงจุดที่ไม่มีแอนติเจนที่สามารถกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน (immune response) ซึ่งจะนำไปสู่การไวต่อสารก่อภูมิแพ้ได้ (sensitization) 9
ดังนั้นอาหารไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed diets) จึงประกอบด้วยชิ้นส่วนโปรตีน (protein fragments) ที่มีน้ำหนักโมเลกุลน้อยกว่า 10 กิโลดาลตัน (kDa) ซึ่งให้ประโยชน์ในด้านการย่อยได้ (digestibility) ดีขึ้น การดูดซึม (absorption) ดีขึ้น และการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน (antigenicity) ต่ำลง ซึ่งทั้งหมดนี้สามารถทำได้โดยการทำลายโครงสร้างสามมิติ (three-dimensional structure) ของโปรตีน การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของแขนงข้างของกรดอะมิโน (amino acid side chains) และสามารถทำได้ด้วยวิธีต่างๆ ได้แก่การให้ด้วยความร้อน (heat treatment) การควบคุมค่าความเป็นกรด-ด่าง (pH manipulation) การไฮโดรไลซิสด้วยเอนไซม์ (enzymatic hydrolysis) และการกรอง (filtration) 9
ในด้านประสิทธิภาพ มีการศึกษาหนึ่งได้ประเมินสุนัข 12 ตัวที่มีอาการทางผิวหนังของโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้หลังจากสัมผัสเนื้อไก่ โดยรายงานว่าสุนัข 11 ตัวมีอาการดีขึ้นเมื่อได้รับอาหารที่ทำจากไก่ซึ่งผ่านกระบวนการไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed chicken diet) 10 นอกจากนี้ สุนัขที่แพ้ถั่วเหลือง (soy) แสดงอาการคันเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังจากได้รับถั่วเหลืองปกติ แต่ไม่แสดงอาการเมื่อได้รับอาหารที่ทำจากถั่วเหลือไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed soy diet) 11
การศึกษาที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของอาหารปรุงเองที่บ้าน (home-prepared diets) กับอาหารไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed diets) แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันในการวินิจฉัย AFR ในสุนัข แม้ว่าสุนัขที่ได้รับอาหารไฮโดรไลซ์เชิงพาณิชย์จะอาการดีขึ้นเร็วกว่าซึ่งช่วยบ่งชี้ถึงศักยภาพในการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน (antigenic potential) ที่ต่ำกว่า 12 สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าในปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดมาตรฐานในตลาดสำหรับอาหารโปรตีนไฮโดรไลซ์เชิงพาณิชย์ โดยอาหารดังกล่าวอาจมีส่วนประกอบตั้งแต่กรดอะมิโนอย่างง่ายไปจนถึงพอลิเปปไทด์ที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงขึ้นอยู่กับระดับของการไฮโดรไลซิส ซึ่งอย่างหลังนี้สามารถส่งเสริมปฏิกิริยาข้ามกัน (cross-reactivity) ระหว่างสารก่อภูมิแพ้ในอาหารและลดความไวในการวินิจฉัย (diagnostic sensitivity) ของอาหารได้ 8,9
ในการทบทวนการศึกษา 11 ฉบับที่วิเคราะห์การเกิดปฏิกิริยาทางคลินิก (clinical reactions) ต่ออาหารไฮโดรไลซ์หรือกึ่งไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed or partially hydrolyzed diets) ในสุนัข พบหลักฐานการเกิดปฏิกิริยาต่ออาหารไฮโดรไลซ์ในการศึกษา 4 ฉบับ และสุนัขร้อยละ 20-50 ที่มีภาวะแพ้อาหารมีอาการแสดงทางคลินิกที่แย่ลงเมื่อได้รับอาหารกึ่งไฮโดรไลซ์ 9 ดังนั้นอาหารที่มีส่วนประกอบเป็นสารไฮโดรไลซ์บางส่วน (hydrolysate-containing diets) อาจเหมาะสมที่สุดสำหรับสุนัขที่สงสัยว่าไม่ได้ไวต่อส่วนประกอบแต่ละชนิดในอาหารนั้นๆมากกว่าที่จะใช้เป็นเครื่องมือวินิจฉัย AFR 8,9
อาหารที่ผ่านการย่อยทั้งหมด
โดยทั่วไปแล้วอาหารไฮโดรไลซ์มักประกอบด้วยกรดอะมิโนอย่างง่ายและ/หรือพอลิเปปไทด์ที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูง (ขึ้นอยู่กับระดับการไฮโดรไลซิส) และมีเอนไซม์ที่ใช้ในกระบวนการหลงเหลืออยู่เล็กน้อย 13 แต่อาหารที่ผ่านการย่อยทั้งหมดหรือelemental diets จะผลิตขึ้นโดยการกรองพิเศษ (ultrafiltration) จากอาหารไฮโดรไลซ์ ทำให้ได้ผลิตภัณฑ์ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำกว่า 3 กิโลดาลตันและอุดมไปด้วยกรดอะมิโน (ตั้งแต่ 75-204 ดาลตัน) ซึ่งจะช่วยป้องกันปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับ IgE (preventing IgE-dependent reactions) และลดการปนเปื้อนของโปรตีนให้น้อยที่สุด 14
ในการศึกษาที่เปรียบเทียบระดับ IgE ในไก่ที่มีความจำเพาะ (specific chicken IgE) ในซีรั่มของสุนัขที่ได้รับอาหารเชิงพาณิชย์ชนิดที่ไม่ผ่านกระบวนการไฮโดรไลซ์, ผ่านกระบวนการไฮโดรไลซ์ และผ่านกระบวนการอัลตราไฮโดรไลซ์ ผลการศึกษาพบว่าสุนัขที่ได้รับอาหารแบบอัลตราไฮโดรไลซ์จะมีระดับ IgE ในซีรั่มต่ำที่สุดซึ่งหลีกเลี่ยงการกระตุ้นปฏิกิริยาแพ้อาหารได้ 13 นอกจากนี้อาหารที่ทำจากขนนกอัลตราไฮโดรไลซ์ (ultra-hydrolyzed poultry feather diet) ก็ยังไม่กระตุ้นให้เกิดอาการคันในสุนัขที่แพ้ไก่ ซึ่งตรงกันข้ามกับอาหารที่ทำจากตับไก่อัลตราไฮโดรไลซ์เนื่องจากทำให้อาการกลับมาในสุนัขถึงร้อยละ 40 15 ดังนั้นอาหารประเภทนี้อาจเป็นประโยชน์ต่อสัตว์ที่มีปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับ IgE ต่ออาหาร และควรใช้สำหรับการวินิจฉัย AFR แต่ในสัตว์ที่มีปฏิกิริยาการอักเสบชนิดพึ่งเซลล์แบบล่าช้า (delayed cell-mediated inflammatory reactions) นั้นผลลัพธ์ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ 15
ระยะเวลาที่ต้องใช้สำหรับการควบคุมอาหารจะสามารถลดลงได้ถ้าหากอาการคันและการอักเสบจากภูมิแพ้ในระยะเริ่มต้นถูกควบคุมได้ด้วยยาต้านการอักเสบในระยะสั้น
การทดสอบในห้องปฏิบัติการสำหรับการวินิจฉัย AFR
การทดสอบทางซีรัมวิทยา
การทดสอบทางซีรัมวิทยา (serological test) เพื่อวินิจฉัยปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ต่ออาหารยังคงให้ผลลัพธ์ที่เป็นที่ถกเถียงกันอยู่ โดยมีการนำซีรัมคู่ (paired sera) จากสุนัขที่มีภาวะ AFRs และจากสุนัขที่มีสุขภาพดีมาทดสอบในห้องปฏิบัติการเพื่อหา IgE และ IgG ที่จำเพาะต่ออาหาร แต่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่ม 16 การศึกษาอื่นที่ประเมินการตอบสนองของ IgE และ IgG ที่จำเพาะต่ออาหารในสุนัขที่เป็นโรคภูมิแพ้ผิวหนัง (allergic skin disease) ก็แสดงให้เห็นว่าผลการทดสอบเหล่านี้ไม่น่าเชื่อถือเมื่อทำการทดสอบซ้ำ (repeatability) 16 นอกจากนี้การศึกษาที่ประเมินการทดสอบทางซีรัมวิทยาด้วยวิธี Western blot เพื่อใช้เป็นเครื่องมือสำหรับวินิจฉัย AFRs ก็สรุปว่าอาจมีประโยชน์ในการกำหนดสูตรอาหารควบคุมแต่ไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยภาวะภูมิแพ้อาหารได้อย่างแน่นอน 17 ดังนั้นประโยชน์ของการทดสอบทางซีรัมวิทยาพื่อหา IgE และ IgG ที่จำเพาะต่ออาหารจึงมีจำกัดและไม่แนะนำให้ใช้ในการวินิจฉัย AFRs ในสุนัข 8,16,17
การทดสอบการเพิ่มจำนวนของลิมโฟไซต์
การตอบสนองของการเพิ่มจำนวนลิมโฟไซต์ (lymphocyte proliferation response) ต่อแอนติเจนในอาหารอาจมีประโยชน์ในการตรวจหาปฏิกิริยาการอักเสบต่อสารก่อภูมิแพ้ในอาหารที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับ IgE ในสุนัข (non-IgE-mediated inflammatory reactions to food allergens in dogs) ภายในห้องปฏิบัติการ (in vitro) โดยมีรายงานค่าทำนายเมื่อผลเป็นบวก (positive predictive values) อยู่ที่ร้อยละ 100 และค่าทำนายเมื่อผลเป็นลบ (negative predictive values) อยู่ที่ร้อยละ 93 18 การศึกษาหนึ่งพบว่าจากสุนัขทั้งหมด14 ตัวที่แสดงปฏิกิริยาเป็นบวก (positive reaction) เฉพาะต่ออาหารในการทดสอบการเพิ่มจำนวนของลิมโฟไซต์ (lymphocyte proliferation test; LPT) พบว่ามีข้อมูลทางการแพทย์ที่สมบูรณ์ (complete medical information) ใน 12 กรณี และสุนัขทั้งหมดแสดงอาการคันลดลงอย่างมีนัยสำคัญหลังจากการควบคุมอาหารโดยไม่มีการใช้ยาอื่นๆเลย 19 อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีความยุ่งยากในทางปฏิบัติ การทดสอบนี้จึงมีประโยชน์เฉพาะในระเบียบวิธีการทดลอง (experimental protocols) เท่านั้น และยังไม่พร้อมสำหรับการนำไปใช้ในคลินิกทั่วไปเป็นประจำ
การทดสอบในสิ่งมีชีวิตสำหรับการวินิจฉัย AFR
การทดสอบโดยการฉีดเข้าชั้นผิวหนัง
ในทางการแพทย์ของมนุษย์ การทดสอบโดยการฉีดเข้าชั้นผิวหนัง (intradermal testing) (ซึ่งสารก่อภูมิแพ้จะถูกฉีดเข้าไปในผิวหนังโดยตรง) นั้นไม่แนะนำให้ใช้กับสารสกัดจากสารก่อภูมิแพ้ในอาหาร (foo allergens extracts) เนื่องจากมีการระคายเคือง (irritability) สูง ซึ่งอาจนำไปสู่ผลบวกลวง (false positive results) อีกทั้งเนื่องจากอาจมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรง (anaphylactic reactions)ในทางสัตวแพทย์นั้นก็มีการศึกษาในสัตว์ที่มีสุขภาพดี แต่การขาดมาตรฐานของสารสกัดจากอาหาร ความหลากหลายของเทคนิค และการระคายเคืองของผิวหนัง (cutaneous irritability) ทำให้วิธีการนี้มีความไว (sensitive) สูงแต่มีความจำเพาะ (specific) ต่ำ 8การทดสอบโดยการสะกิดผิวหนัง
สำหรับการประเมินภาวะภูมิไวเกินต่อสารก่อภูมิแพ้ในอาหาร การทดสอบโดยการสะกิดผิวหนัง (prick test) ด้วยสารสกัดจากอาหารถือว่าเป็นการทดสอบที่มีมีความไวสูงแต่มีความจำเพาะต่ำ วิธีการทดสอบคือหยดสารละลายสารก่อภูมิแพ้ (allergen solution) ลงบนผิวหนัง จากนั้นจึงสะกิดผิวหนังเพื่อให้สารก่อภูมิแพ้ซึมเข้าสู่ชั้นหนังกำพร้า (epidermis) (รูปภาพที่ 2) ในมนุษย์ เมื่อทำการทดสอบด้วยสารสกัดที่มีมาตรฐาน (standardized extracts) วิธีนี้แสดงให้เห็นค่าทำนายเมื่อผลเป็นบวก (positive predictive value; PPV) อยู่ที่ร้อยละ 60-75 และค่าทำนายเมื่อผลเป็นลบ (negative predictive value; NPV) สูงถึงร้อยละ 95% 20 ในทางสัตวแพทย์นั้นปัจจุบันยังมีการศึกษาอยู่เรื่อยๆ โดยพบว่ารายงานฉบับหนึ่งมีการทดสอบโดยการสะกิดผิวหนังในสุนัข 34 ตัวที่มีอาการคันเรื้อรัง สุนัข 25 ตัวได้เข้ารับการควบคุมอาหาร (EDT) โดยใช้อาหารที่ "ไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยา” (negative food) เป็นเวลา 60 วัน ก่อนที่จะถูกทดสอบด้วยอาหารที่ "ก่อให้เกิดปฏิกิริยา" (positive food) ที่ระบุได้จากการทดสอบสะกิดผิวหนัง พบว่าสุนัข 4 ตัวไม่ได้แสดงอาการแย่ลงภายหลังจากการทดสอบ ส่วนสุนัขอีก 21 ตัวได้รับการยืนยันว่ามีภาวะ AFRs 20 การศึกษาอีกฉบับ (ยังไม่ตีพิมพ์) เกี่ยวข้องกับสุนัข 30 ตัว ที่แบ่งออกเป็นสามกลุ่ม (กลุ่มควบคุม, กลุ่มโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้จริง (atopic dermatitis sensu stricto), และกลุ่มภูมิแพ้อาหาร (food allergy)) ซึ่งได้รับการทดสอบสะกิดผิวหนัง การควบคุมอาหารตามผลการทดสอบและตามด้วยการทดลองให้อาหาร โดยผลการทดสอบแสดงความไว (sensitivity) ความจำเพาะ (specificity) ค่าทำนายเมื่อผลเป็นบวกและผลเป็นลบอยู่ที่ร้อยละ 46, 97, 66 และ 93 ตามลำดับเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม
ดังนั้นการทดสอบสะกิดผิวหนังจึงมีประโยชน์ในการเลือกอาหารสำหรับใช้ควบคุมอาหาร และยังช่วยแนะนำส่วนผสมอาหารสำหรับการทดลองให้อาหาร อย่างไรก็ตามเนื่องจากภาวะ AFRs ในสุนัขที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ยังมีองค์ประกอบที่เกี่ยวข้องกับเซลล์ (cell-mediated component) ดังนั้นในกรณีที่เซลล์เป็นตัวการหลักก็อาจไม่สามารถระบุได้ด้วยการทดสอบนี้ ด้วยเหตุนี้จึงจำกัดความไวของการทดสอบ 20
การทดสอบโดยการใช้แผ่นแปะผิวหนัง
การทดสอบโดยใช้แผ่นแปะผิวหนัง (patch tests) เป็นวิธีที่น่าสนใจอย่างยิ่งในการระบุสารก่อภูมิแพ้ในอาหาร (food allergens) ที่สามารถกระตุ้นปฏิกิริยาภูมิแพ้ (atopic reactions) ได้ โดยเมื่อพิจารณาจากกระบวนการทางภูมิคุ้มกันวิทยา (immunopathological processes) ของโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ (atopic dermatitis; AD) ซึ่งเป็นกลไกที่เกี่ยวข้องกับ IgE (IgE-mediated mechanisms) และกลไกภูมิไวเกินที่จาก T-cell แบบล่าช้า (delayed T-cell-induced hypersensitivity) เกิดขึ้นร่วมกัน 21 การทดสอบนี้ทำได้โดยนำสารสกัดจากอาหารไปใส่ในช่องเล็กๆ (small chambers) (เส้นผ่านศูนย์กลาง 8-12 มม.) จากนั้นจึงติดเข้ากับผิวหนังด้วยเทปกาวชนิดไม่ก่อภูมิแพ้ (hypoallergenic adhesive tape) เพื่อช่วยในการยึดติดจะมีการพันผ้าพันแผลทับเทปอีกชั้นและสวมชุดกันเลียสำหรับสัตว์เลี้ยง ใช้ระยะเวลาสัมผัสกับผิวหนัง 48 ชั่วโมง ระยะเวลานี้ดูเหมือนจะจำเป็นในการกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาบวก (positive reaction) 1,4 (รูปภาพที่ 3) โดยการแปลผลส่วนใหญ่จะอ้างอิงจากระบบการให้คะแนน (scoring system) ดังที่แสดงในตารางที่ 1 21
ในการศึกษาหนึ่งได้มีการทำการทดสอบโดยการใช้แผ่นแปะผิวหนัง (patch test) โดยใช้โปรตีน (ทั้งแบบดิบและสุก) คาร์โบไฮเดรต (แบบสุก) และอาหารเม็ดเชิงพาณิชย์ เมื่อประเมินค่า NPV (ค่าทำนายเมื่อผลเป็นลบ) หลังจากการทดลองให้อาหารด้วยอาหารที่ทดสอบแล้ว พบว่ามีค่าร้อยละ 100 สำหรับโปรตีน ร้อยละ 79 สำหรับคาร์โบไฮเดรต และร้อยละ 72 สำหรับอาหารเม็ด 4 ด้วยจุดประสงค์ที่จะระบุทั้งปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นทันทีและปฏิกิริยาแบบล่าช้า (mmediate and delayed reactions) ต่ออาหาร จึงมีการใช้แผ่นแปะผิวหนังร่วมกับการทดสอบแบบสะกิดผิวหนังในสุนัข 21 ตัวที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมกับมีภาวะ AFR ผลการทดสอบแสดงค่าความไว (sensitivity) ร้อยละ 80 ความจำเพาะ (specificity) ร้อยละ 66.7 ค่า PPV ร้อยละ 66.7 และค่า NPV ร้อยละ 80 1 เพราะฉะนั้นการทดสอบด้วยแผ่นแปะผิวหนังเพียงอย่างเดียวหรือการใช้ร่วมกับการทดสอบสะกิดผิวหนังนั้นไม่สามารถให้การวินิจฉัยสุดท้าย (definitive diagnosis) ภาวะ AFRs ในสุนัขที่มีอาการคันเรื้อรังได้อย่างแน่นอน แต่สามารถเป็นประโยชน์ในการเลือกส่วนประกอบสำหรับ การควบคุมอาหาร (EDT) และเป็นแนวทางในการทำการทดลองให้อาหาร (FC) ได้ 1,4
ตารางที่ 1 การประเมินปฏิกิริยาจากการทดสอบการสัมผัสอาหาร (food contact test) ในสุนัขที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมกับมีภาวะปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหาร (อ้างอิงจาก 21)
| 0 | ไม่มีปฏิกิริยาหรือการระคายเคืองที่มองเห็นได้ |
| 1+ | อาการผิวหนังแดง (erythema) เล็กน้อย |
| 2+ | อาการผิวหนังแดงปานกลาง |
| 3+ | อาการผิวหนังแดงรุนแรง |
| ++ | อาการผิวหนังแดงและมีตุ่มนูน (papules) หลายตุ่ม |
| +++ | ผิวหนังแดงร่วมกับมีตุ่มน้ำใส (vesiculation) และ/หรือตุ่มหนอง (pustules) หรือรอยโรคที่รุนแรงมากยิ่งขึ้น |
การทดลองให้อาหาร
การที่อาการแสดงทางคลินิกดีขึ้นเมื่อทดลองควบคุมอาหาร (EDT) และมีอาการแสดงทางคลินิกเดิมกลับมาหลังจากทดลองให้อาหาร (FC) จะช่วยให้สัตวแพทย์สามารถวินิจฉัยได้อย่างชัดเจนว่ามีปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ทางผิวหนัง (adverse cutaneous reaction) ต่ออาหาร 3 การทดลองให้อาหารสามารถทำได้โดยให้สุนัขกลับไปกินอาหารเดิมที่เคยกิน หรือให้สัมผัสกับส่วนประกอบแต่ละชนิดในอาหารที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุ 1,4
สัญญาณที่สามารถสังเกตเห็นได้ในสุนัขที่ตอบสนองต่ออาหารที่เป็นปัญหา เช่น อาการคัน หูชั้นนอกอักเสบ (external otitis) หรือผิวหนังส่วนนอกอักเสบเป็นหนอง (superficial pyoderma) โดยจะถือว่าสุนัขเหล่านี้ถูกกระตุ้นโดย FC นอกจากนี้สัตวแพทย์อาจสังเกตเห็นอาการที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal signs) ร่วมด้วย เช่น อาเจียนและ/หรือท้องเสีย 22 ส่วนสัญญาณที่ขึ้นกับสุนัขแต่ละตัว (subjective signs) เช่น คลื่นไส้ ปวดท้องหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปนั้นจำเป็นต้องอาศัยการสังเกตจากเจ้าของ 22
การกลับมาของอาการแสดงทางคลินิกหลังจากสัมผัสกับอาหารที่เป็นสาเหตุนั้นส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นที่บริเวณแขนขาและใบหน้า 23 (รูปภาพที่ 4) ในการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสุนัข 46 ตัวที่มีภาวะ AFR พบว่าอาการเดียวที่สังเกตเห็นในร้อยละ 97.9 ของสุนัขคืออาการคัน ซึ่งเริ่มขึ้นภายใน 12 ชั่วโมงถึง 5 วันหลังการทำ FC ทั้งนี้มีสุนัขเพียงตัวเดียวที่เริ่มมีอาการคันในวันที่ 10 23 (รูปภาพที่ 5) โดยเฉลี่ยแล้วอาการจะกลับมาใน 4 วัน (ช่วง 1-13 วัน) ดังนั้นการทดลองให้อาหารจึงไม่ควรกินเวลานานเกิน 14 วัน 14,22,23
เมื่อสามารถระบุสารก่อภูมิแพ้ในอาหารได้ด้วยการทดลองให้อาหาร สัตวแพทย์ควรนำสารนั้นออกจากอาหารของสุนัขทันทีและให้ยาแก้คันตามความจำเป็น จากนั้นให้กลับไปทดลองควบคุมอาหารอีกครั้งอย่างน้อย 15 วันหรือจนกว่าอาการแสดงทางคลินิกจะทุเลาลง 22 หลังจากอาการแสดงทางคลินิกทุเลาลง ก็ให้ทำการทดลองให้อาหารด้วยส่วนประกอบอาหารอื่นๆต่อไปเรื่อยๆจนกว่าจะทดสอบส่วนประกอบทั้งหมดของอาหารเดิมที่น่าจะเป็นสาเหตุจนครบถ้วน อัลกอริทึมของการวินิจฉัย (diagnostic algorithm) ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังต่ออาหารจะแสดงอยู่ในรูปภาพที่ 6
อนาคต
ในอนาคตอณูภูมิแพ้วิทยา (molecular allergology) อาจช่วยให้เราสามารถตรวจจับภาวะภูมิไวเกินต่อองค์ประกอบของสารก่อภูมิแพ้ (โปรตีนบริสุทธิ์หรือโปรตีนผสม (purified or recombinant proteins)) ได้ดีขึ้น ซึ่งจะช่วยให้มีมาตรฐานที่ดีกว่าสารสกัดจากสารก่อภูมิแพ้แบบหยาบ (crude allergenic extracts) นอกจากนี้อาจช่วยสัตวแพทย์มีความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับปฏิกิริยาแพ้ข้ามกัน (allergenic cross-reactivity) และอาจมีข้อมูลโปรไฟล์การแพ้ที่เกี่ยวข้องกับ IgE ให้ใช้งานได้ ท้ายที่สุด การวินิจฉัยภูมิแพ้อาหารที่มีความไวและจำเพาะมากยิ่งขึ้น ร่วมกับการกำหนดโปรแกรมอาหารเฉพาะที่ปรับให้เข้ากับสัตว์ป่วยแต่ละตัวจะช่วยส่งเสริมโปรแกรมการรักษาแบบหลากหลายวิธี (multimodal protocol) ซึ่งจะช่วยให้สามารถควบคุม AFR ได้ดีขึ้น 24
การทดลองควบคุมอาหารเป็นการตรวจมาตรฐานสูงสุดในการวินิจฉัยปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหารในสุนัข และส่วนประกอบของอาหารนั้นมักจะถูกเลือกโดยพิจารณาจากประวัติของสัตว์ โดยควรเลือกใช้ส่วนผสมที่สัตว์ไม่เคยได้รับเป็นประจำมาก่อน
สรุป
ปัจจุบันการวินิจฉัยปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหาร (AFR) ในสุนัขจะต้องดำเนินการด้วยการทดลองควบคุมอาหาร (elimination diet trial) ตามด้วยการทดลองให้อาหาร (food challenge) โดยอาหารประเภท Elemental diets หรืออาหารที่ผ่านการย่อยทั้งหมดจะเหมาะสมกว่าสำหรับการคัดกรองวินิจฉัย (diagnostic screening) ในขณะที่ผลิตภัณฑ์โปรตีนไฮโดรไลซ์อาจเหมาะสมที่จะใช้เป็นอาหารสำหรับการกินต่อเนื่องมากกว่า การทดสอบด้วยแผ่นแปะผิวหนัง (patch test) และการสะกิดผิวหนัง (prick test) ที่ใช้สารสกัดจากอาหารนั้นไม่ควรนำมาใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัย AFR โดยตรง แต่การทดสอบทั้ง 2 อย่างนี้สามารถช่วยคัดกรองส่วนประกอบของอาหารที่จะใช้ตอนทดลองควบคุมและทดลองให้ได้ สุนัขที่มีภาวะภูมิแพ้อาหารจริง (food allergy sensu stricto) และสุนัขที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ที่เกิดจากอาหาร (food-induced atopic dermatitis) ควรได้รับอาหารไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed diets) ที่มีส่วนประกอบที่ไม่กระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบเพื่อการควบคุมอาการต่อเนื่อง
Marconi Rodrigues de Farias
DVM, MSc, PhD, The Pontifical Catholic University of Paraná (PUCPR), Curitiba, BrazilBrazil
Dr. Farias graduated from the Federal University of Uberlândia and completed the Residency Program and Master’s Degree in Small Animal Veterinary Clinic at the State University of São Paulo, Brazil. He then obtained his doctorate in Allergy and Clinical Immunology at the Faculty of Medicine – Federal University of Paraná and is currently an affiliate of both the European and Brazilian Society of Veterinary Dermatology, associate professor of veterinary dermatology and permanent researcher in the Postgraduate Program in Animal Science at Pontifical Catholic University of Paraná, Brazil, with his main areas of research being immunopathology and dermatological infectology.
Vanessa Cunningham Gmyterco
DVM, MSc, The Pontifical Catholic University of Paraná (PUCPR), Curitiba, BrazilBrazil
Dr. Gmyterco gained her veterinary degree from the PUCPR and remained there to do a residency in Small Animal Medical Clinic and to study for a Master’s in animal science. She is currently a PhD student at PUCPR with an emphasis on veterinary dermatology and allergology.
References
- Possebom J, Cruz A, Gmyterco VC, et al. Combined prick and patch tests for diagnosis of food hypersensitivity in dogs with chronic pruritus. Vet. Dermatol. 2022;33(2):124-136. Doi: 10.1111/vde.13055.
- Hensel P, Santoro D, Favrot C, et al. Canine atopic dermatitis: detailed guidelines for diagnosis and allergen identification. BMC Vet. Res. 2015;11:196. Doi: 10.1186/s12917-015-0515-5.
- Olivry T, Mueller RS, Prélaud P. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (1): duration of elimination diets. BMC Vet. Res. 2015;11:225. Doi: 10.1186/s12917-015-0541-3.
- Johansen C, Mariani C, Mueller RS. Evaluation of canine adverse food reactions by patch testing with single proteins, single carbohydrates and commercial foods. Vet. Dermatol. 2017;28(5):473-e109. Doi: 10.1111/vde.12455.
- Favrot C, Steffan J, Seewald W, et al. A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis. Vet. Dermatol. 2010;21:23-31.
- Favrot C, Bizikova P, Fischer N, et al. The usefulness of short-course prednisolone during the initial phase of an elimination diet trial in dogs with food-induced atopic dermatitis. Vet. Dermatol. 2019;30:498-e149.
- Fischer N, Spielhofer L, Martini F, et al. Sensitivity and specificity of a shortened elimination diet protocol for the diagnosis of food-induced atopic dermatitis (FIAD) Vet. Dermatol. 2021;32:247-e65. Doi: 10.1111/vde.12940
- Mueller RS, Unterer S. Adverse food reactions: pathogenesis, clinical signs, diagnosis and alternatives to elimination diets. Vet. J. 2018;236:89-95. Doi: 10.1016/j.tvjl.2018.04.014.
- Olivry T, Bizikova P. A systematic review of the evidence of reduced allergenicity and clinical benefit of food hydrolysates in dogs with cutaneous adverse food reactions. Vet. Dermatol. 2010;21(1):32-41. Doi: 10.1111/j.1365-3164.2009.00761.x.
- Ricci R, Hammerberg B, Paps J, et al. A comparison of the clinical manifestations of feeding whole and hydrolysed chicken to dogs with hypersensitivity to the native protein. Vet. Dermatol. 2010;21(4):358-366.
- Willis-Mahn C, Remillard R, Tater K. ELISA testing for soy antigens in dry dog foods used in dietary elimination trials. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2014;50:383-389.
- Vandresen G, Farias MR. Efficacy of hydrolyzed soy dog food and homemade food with original protein in the control of food-induced atopic dermatitis in dogs. Pesq. Vet. Bras. 2018;38(7):1389-1393.
- Olivry T, Bexley J, Mougeot I. Extensive protein hydrolyzation is indispensable to prevent IgE-mediated poultry allergen recognition in dogs and cats. BMC Vet. Res. 2017;13(1):251. Doi: 10.1186/s12917-017-1183-4. PMID: 28818076; PMCID: PMC5561598.
- Tinsley J, Griffin C, Sheinberg G, et al. An open-label clinical trial to evaluate the efficacy of an elemental diet for the diagnosis of adverse food reactions in dogs. Vet. Dermatol. 2023 online ahead of print. Doi: 10.1111/vde.13198
- Bizikova P, Olivry T. A randomized, double-blinded crossover trial testing the benefit of two hydrolysed poultry-based commercial diets for dogs with spontaneous pruritic chicken allergy. Vet. Dermatol. 2016;27:289-e270.
- Hardy JI, Hendricks A, Loeffler A, et al. Food-specific serum IgE and IgG reactivity in dogs with and without skin disease: lack of correlation between laboratories. Vet. Dermatol. 2014;25(5):447-e70. Doi: 10.1111/vde.12137.
- Maina E, Matricoti I, Noli C. An assessment of a Western blot method for the investigation of canine cutaneous adverse food reactions. Vet. Dermatol. 2018;29(3):217-e78. Doi: 10.1111/vde.12536.
- Ishida R, Masuda K, Kurata K, et al. Lymphocyte blastogenic responses to inciting food allergens in dogs with food hypersensitivity. J. Vet. Intern. Med. 2004;18(1):25-30.
- Kawano K, Oumi K, Ashida Y, et al. The prevalence of dogs with lymphocyte proliferative responses to food allergens in canine allergic dermatitis. Pol. J. Vet. Sci. 2013;16:735-739.
- Alcalá COR, Possebom J, Ludwig LA, et al. Evaluation of skin prick test, exclusion diet and dietary challenge in the diagnosis of food allergy in dogs with chronic pruritus. Bras. J. Vet. Res. 2023;43:1-6. Doi: 10.1590/1678-5150-PVB-7196
- Bethlehem S, Bexley J, Mueller RS. Patch testing and allergen-specific serum IgE and IgG antibodies in the diagnosis of canine adverse food reactions. Vet. Immunol. Immunopathol. 2012;15:145(3-4):582-9. Doi: 10.1016/j.vetimm.2012.01.003.
- Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (9): time to flare of cutaneous signs after a dietary challenge in dogs and cats with food allergies. BMC Vet. Res. 2020;16:158. Doi: 10.1186/s12917-020-02379-3
- Shimakura H, Nasukawa T, Uchiyama J, et al. IgE reactivity to milk components in dogs with cutaneous adverse food reactions. J. Vet. Med. Sci. 2021;83(10):1509-1512. Doi: 10.1292/jvms.210162.
- Barber D, Diaz‐Perales A, Escribese MM, et al. Molecular allergology and its impact in specific allergy diagnosis and therapy. Allergy 2021;76(12):3642‐3658. Doi: 10.1111/all.14969
Other articles in this issue
แบ่งปันบนโซเชียลมีเดีย