Cutaneous lymphoma ในแมว

บทนำ

Lymphoma เป็นเนื้องอกที่ได้รับการวินิจฉัยบ่อยที่สุดในแมวคิดเป็นร้อยละ 50 ของเนื้องอกทั้งหมดในสัตว์ชนิดนี้ จากจำนวนนี้พบว่าเป็น cutaneous lymphoma ร้อยละ 0.2-0.3 ถือเป็นสาระสำคัญว่าเนื้องอกชนิดนี้พบได้ยากแต่มีความรุนแรงสูง [1] ในปัจจุบันมีรายงานการตีพิมพ์เกี่ยวกับ cutaneous lymphoma ในแมวน้อยมากเทียบกับในคนและสุนัขที่เป็นที่รู้จักแพร่หลายและได้รับการบันทึกไว้มากกว่า [2][3]

Cutaneous lymphoma ถูกแบ่งออกเป็น 2 รูปแบบจากระบบการแบ่งที่ใช้ในการแพทย์ของคนได้แก่ epitheliotropic และ non-epitheliotropic form โดยดูจากการที่มี neoplastic lymphocyte เข้าแทรกอยู่ในผิวหนังชั้น epidermis dermis และ adnexa (epitheliotropic form) หรือแทรกอยู่ในชั้น dermis และ subcutis (non – epitheliotropic form) [4] หากจะกล่าวอย่างจำเพาะคือ feline cutaneous epitheliotropic lymphoma(CETL) จะไม่มีการรุกรานของเซลล์มะเร็งเข้าสู่ adnexal gland[2] 

CETL อยู่ในกลุ่มย่อยของ cutaneous T-cell lymphoma(CTCL) และยังสามารถแบ่งออกได้อีกเป็น mycosis fungoides Sezary syndrome(รูปแบบหนึ่งของ leukemia) และ pagetoid reticulosis [2][3][4] โดยในแมวยังไม่พบกรณีสุดท้าย [2] cutaneous non-epitheliotropic lymphoma(CNEL) พบในแมวได้บ่อยกว่า CTCL ซึ่งประกอบด้วย indolent T-cell lymphoma(cutaneous lymphocytosis) diffuse T-cell lymphoma T-cell -rich large B-cell lymphoma และ lymphoplasmacytic lymphoma [1] ในช่วงที่ผ่านมาได้มีข้อสังเกตเกี่ยวกับอาการในกลุ่มย่อยของ CNEL ในแมวได้แก่ injection site cutaneous lymphoma tarsal lymphoma และ CNEL ที่เกิดบริเวณที่กระดูกหัก ซึ่งทั้ง 3 กรณีขาดคุณสมบัติที่จะอยู่ในกลุ่ม epitheliotropic แต่มีอาการและพยาธิสภาพเฉพาะตัวที่จะเป็นโรคใหม่ได้ [1][5][6] ในสุนัขและคนจะพบ CETL ได้บ่อยกว่าและส่งผลให้เกิดการวิจัยในแมวมากขึ้น [1]

สาเหตุการเกิดโรคและปัจจัยโน้มนำ

Cutaneous lymphoma พบในแมวอายุมากโดยมีอายุเฉลี่ยที่เริ่มพบโรคคือ 10 ปีโดยไม่มีความจำเพาะต่อเพศและพันธุ์ [3][7] จากการที่เป็นโรคที่พบได้ยากในแมวทำให้ยังไม่เข้าใจสาเหตุการเกิดที่แน่ชัด [3][7] lymphoma ในแมวที่พบได้บ่อยกว่าได้แก่ mediastinal lymphoma และ multicentric lymphoma มีหลักฐานว่าเกี่ยวข้องกับเชื้อไวรัส(FeLV และ FIV)แต่ยังไม่พบหลักฐานสนับสนุนความสัมพันธ์แบบเดียวกันใน cutaneous lymphoma [1][2][3][8] อย่างไรก็ตามในการศึกษาหนึ่ง [9] ได้ใช้ PCR ตรวจพบ FeLV provirus DNA ในเนื้องอกจากแมวที่เป็น CNEL จากการค้นพบนี้ทำให้ไม่สามารถตัด FeLV และ/หรือไวรัสชนิดอื่นจากสาเหตุได้เต็มที่ [3] การวินิจฉัยระดับโมเลกุลที่มีความก้าวหน้ามากขึ้นอาจจำเป็นในการยืนยันความเกี่ยวข้องระหว่างเนื้องอกชนิดนี้และเชื้อไวรัส [9]

มีการนำเสนอสมมติฐานเกี่ยวกับปัจจัยอื่นๆที่อาจมีความเกี่ยวข้อง มีรายงานเกี่ยวกับแมว 2 ตัว ที่ป่วยด้วยโรค dermopathy follicular mucinosis ซึ่งพบได้ยากมากและมีข้อมูลที่จำกัด ในภายหลังพบว่าทั้ง 2 ตัวมีการพัฒนาของโรคไปเป็น CETL [7][10] ถึงแม้ว่าจะไม่สามารถยืนยันว่า follicular mucinosis มีการพัฒนาไปเป็น CETL แต่ follicular mucinosis อาจเป็นปัจจัยโน้มนำหรือตัวบ่งชี้ถึงโรคที่ร้ายแรงกว่า นอกจากนี้การมีอยู่ของโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังในคนและสุนัขที่ป่วยด้วยโรค CTCL มีการวิจัยว่ามีโอกาสเป็นปัจจัยโน้มนำของมะเร็งผิวหนังได้ อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงของโรคผิวหนังอักเสบเช่น อะโทปีไปเป็นเนื้องอกยังไม่ได้มีการพิสูจน์ทั้งในแมว คน และสุนัข [3]

ปัจจัยโน้มนำของ CNEL ในแมวได้มีการศึกษาในแมว 17 ตัวซึ่งพบ CNEL ตำแหน่งที่ฉีดยาเชื่อมโยงกับรายงานสัตว์ป่วยของแมวที่พบ CNEL ตำแหน่งที่เกิดการหักของกระดูก สาเหตุของการเชื่อมโยงเกิดจากการที่ผู้ทำการศึกษาของทั้งสอง 2 กรณีเสนอว่าการอักเสบเรื้อรัง(จากการฉีดยาและการหักของกระดูกตามลำดับ)มีแนวโน้มที่จะเป็นสาเหตุของการพัฒนาไปเป็นเนื้อร้าย [1][5] การอักเสบเรื้อรังในคนมีการบันทึกว่ามีโอกาสเป็น nidus ของ B-cell lymphoma นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นที่อาจเป็น nidus ได้เช่นการผ่าตัด การบาดเจ็บ อุปกรณ์โลหะ(implant) และการติดเชื้อไวรัส [1]

อาการทางคลินิกและการวินิจฉัย

Cutaneous epitheliotropic lymphoma

กรณีที่มีรายงานการพบมากที่สุดของ CETL ในแมวคือ mycosis fungoides [3] เมื่อเนื้องอกเกิดขึ้นจะมีการดำเนินไปอย่างช้าๆและอาจไม่พบการเปลี่ยนแปลงทางระบบหรือความผิดปกติจากการตรวจเลือดที่สังเกตได้ชัดเจน[3][11] นอกจากนี้แมวที่ป่วยด้วยโรค Sezary syndrome มักมาด้วยอาการคันและต่อมน้ำเหลืองโตรวมถึงพบภาวะ leukemia ในกระแสเลือด [2][11]

การตรวจผิวหนังอาจพบรอยโรคที่อาจเกิดเฉพาะที่หรือกระจายทั่วตัว ลักษณะที่พบจะเป็น exfoliative erythroderma วง(patch) ปื้น(plaque) ผิวหนังหลุดลอก(erosion)และแผลหลุม(ulcer)(รูป 1) รอยโรคที่ mucocutaneous junction(รูป 2) และในช่องปาก(รูป 3) [3][12]ผลที่ได้คือรอยโรคที่มีความคล้ายคลึงกับการติดเชื้อปรสิต(Demodex spp.) การติดเชื้อ(dermatophyte) และโรคภูมิแพ้ผิวหนัง(eosinophilic granuloma complex) [7][12]มีรายงานสัตว์ป่วยฉบับหนึ่งกล่าวถึงแมวที่ป่วยด้วยโรค CETL ที่มีอาการทางคลินิกแตกต่างออกไปอย่างชัดเจนโดยพบตุ่มเนื้อ(nodule)บริเวณปลายหางที่มีระยะเวลาเกิดโรคสั้น [13] จากกรณีนี้ทำให้การวินิจฉัยแยกแยะ CETL ทำได้ยากมากขึ้นเพราะดูเหมือนว่าการแสดงออกทางคลินิกของ CETL จะไม่สามารถคาดเดาได้ 

การวินิจฉัยอาศัยผลจุลพยาธิวิทยา การวินิจฉัยยืนยันต้องพบเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟซัยต์ขนาดเล็กถึงกลางหรือขนาดกลางถึงใหญ่ที่มารวมกันบริเวณ epidermis [12] แต่นักพยาธิวิทยาอาจใช้คำอธิบายอื่นๆเช่น Pautrier’s microabscessation spongiosis และ apoptosis ของ keratinocyte การอักเสบแบบผสมผสาน orthokeratosis และ parakeratosis ของชั้น epidermis เป็นต้น [3] ผลจุลพยาธิวิทยาเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแยกระหว่าง mycosis fungoides และ Sezary syndrome ออกจากกันได้ [7][11]

แนวคิดว่า CETL ที่พบเกือบทั้งหมดมีต้นกำเนิดมาจาก T-cell ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางแต่ยังคงมีการศึกษานอกเหนือจากนั้นน้อยมากเกี่ยวกับลักษณะที่แสดงออกทางภูมิคุ้มกัน(immunophenotype) และพยาธิวิทยาภูมิคุ้มกันของ CETL ในแมว นักพยาธิวิทยาบางคนเชื่อว่าลักษณะที่แสดงออกทางภูมิคุ้มกันของ CETL ในแมวน่าจะมีความใกล้เคียงกับ mycosis fungoides ในคนจากการที่มี T-cell มาเกี่ยวข้องและคาดว่าเป็น helper T-cell(CD4) [3] อย่างไรก็ตามแนวคิดนี้ได้ถูกท้าทายจากการค้นพบ perforin ใน T-cell ของแมวที่ป่วยด้วย CETL perforin เป็นโปรตีนที่ทำหน้าที่สร้างรูซึ่งบรรจุอยู่ใน cytoplasmic granule ของ cytotoxic T-cell(CD8) ทำหน้าที่ในการฆ่าเซลล์เป้าหมาย เป็นที่น่าเสียดายว่ายังไม่ได้มีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการแสดงออกของ CD8 ในกรณีนี้ [13] จึงยังต้องมีการศึกษาต่อเนื่องเพื่อหาการแสดงออกทางภูมิคุ้มกันของ CETL ในแมว

Cutaneous non-epitheliotropic lymphoma

อาการทางคลินิกของ CNEL ที่พบคือตุ่มเนื้อหรือปื้นซึ่งอาจพบเดี่ยวๆหรือหลายตำแหน่งมักพบแผลหลุมร่วมด้วยโดยไม่มีอาการคัน(รูป 4 และ 5) สามารถพบสะเก็ด รังแค และผิวแดงได้(รูป 6) [2][14] ไม่มีตำแหน่งการเกิดที่แน่นอนแต่จากบทความทางวิชาการเสนอว่ารอยโรคอาจเกิดได้ที่ส่วนปลายของร่างกาย ตำแหน่งที่ฉีดยา(cutaneous lymphoma ที่ตำแหน่งฉีดยา) บริเวณ tarsus และตำแหน่งที่เคยเกิดการหักของกระดูก(CNEL ที่เกี่ยวข้องกับการหักของกระดูก) [1][5][6][14] อาการของโรคอาจแสดงออกในรูปแบบของการบวมน้ำ ตุ่มเนื้อหรือก้อนเนื้อใต้ผิวหนัง [1][5][6] แมวที่มีอาการไม่จำเพาะเจาะจงจัดเป็นรูปแบบหนึ่งของ cutaneous lymphoma ย้ำเตือนความสำคัญของการใส่ cutaneous lymphoma ในการวินิจฉัยแยกแยะเมื่อพบอาการบวม ตุ่มเนื้อ ก้อนเนื้อในชั้น cutis หรือ subcutis บนตำแหน่งที่แปลกไปของร่างกาย นอกจากนี้ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่ารอยโรคเกิดขึ้นนานเพียงใดก่อนที่จะได้รับการตรวจวินิจฉัยซึ่งอาจเป็นได้ตั้งแต่หลายเดือนจนถึงหลายปีเทียบกับการดำเนินของโรคที่รวดเร็ว เกิดการแพร่กระจายไปยั่งต่อมน้ำเหลืองและส่วนอื่นๆของร่างกายซึ่งใช้เวลาไม่กี่วัน [1][2][5][6][14]

CNEL ถูกนิยามว่าเป็น diffuse poorly differentiated lymphocytic lymphoma [2] ทำให้เกิดความยากในการแยกออกจาก round cell tumor ชนิดอื่นที่เกิดบริเวณผิวหนัง histiocytic proliferative disorder และ mycosis fungoides ในระยะท้าย รายงานสัตว์ป่วยเมื่อไม่นานมานี้ได้บรรยายผลของจุลพยาธิวิทยาซึ่งพบการแทรกตัวของ tumor cell ที่มีลักษณะ well-differentiated ขนาดกลางถึงใหญ่ ระหว่างชั้น corium และ subcutis [5][14] นอกจากนี้ในกลุ่มย่อยของ CNEL ยังมีความผิดปกติทางจุลพยาธิวิทยาที่พบร่วมกันได้แก่เซลล์เนื้องอกที่มีค่า mitotic index สูงเรียงตัวเป็นแผ่น และบริเวณที่เกิดการ necrosis [1][5][6]

CNEL เป็นโรคที่เกิดจากการแสดงออกทางภูมิคุ้มกันของ T-cell หรือ B-cell อย่างใดอย่างหนึ่งโดยมีตัวอย่างอยู่ในการศึกษาแยกกัน 2 ชิ้น การศึกษาหนึ่งพบว่าแมวที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น B-cell lymphoma มีจำนวนมากกว่า T-cell lymphoma [6] ในขณะที่การศึกษาอีกชิ้นให้ผลที่ตรงข้ามกัน [1] การแสดงออกทางภูมิคุ้มกันทราบได้โดยวิธี immunohistochemistry และการระบุแอนติเจนเฉพาะบนพื้นผิวด้านนอกซึ่งแสดงออกโดย neoplastic lymphocyte : CD3 ผ่าน T-cell และ CD79 ผ่าน B-cell [1][6] อย่างไรก็ตาม CNEL มีการแสดงออกของ T-cell ที่สูงกว่าและการตรวจพบ B-cell tumor ถือว่าเกิดได้ยากมาก [1][6][7]

การรักษา CETL

หลักฐานทางการแพทย์ในการรักษา CETL ในแมวมีน้อยมากจึงประยุกต์จากแนวทางของคนและสุนัข การรักษาขั้นแรกในกรณีของคนที่มีรอยโรคระยะแรกซึ่งอาจเป็นเฉพาะที่และอยู่ที่บริเวณผิวหนังชั้นนอกเน้นไปที่การรักษาที่ผิวหนังโดยตรงผ่านการใช้ยาทาเฉพาะ การฉายแสง(phototherapy) การรักษาด้วยสารไวแสง(photodynamic therapy) และการฉายรังสี การให้ยาเคมีบำบัดแบบทั่วร่างกายถือเป็นการรักษาในขั้นที่สองซึ่งสงวนไว้ใช้ในกรณีที่มีความรุนแรงหรือเพื่อบรรเทาอาการ [15] รูปแบบแนวทางการรักษาที่จะกล่าวต่อไปเป็นแนวทางในปัจจุบันรวมถึงการรักษาที่กำลังได้รับการพัฒนาในคนและสุนัข โดยยาส่วนใหญ่ที่กล่าวถึงไมได้รับการขึ้นทะเบียนให้ใช้ในแมวแต่ในทางทฤษฎีแล้วอาจนำมาประยุกใช้ได้

ยาภายนอกเฉพาะที่

ยาสเตียรอยด์ชนิดทาถูกนำมาใช้ในคนที่เป็น CTCL ซึ่งออกฤทธิ์โดยการขัดขวางการจับตัวของลิมโฟซัยต์และ endothelial lining ที่นำไปสู่การตายของเซลล์(apoptosis) ผลการตอบสนองต่อยาถือว่าดีเยี่ยม(ร้อยละ 82-94) [15] แมวที่มีอาการเดียวกันอาจใช้การรักษาแบบเดียวกันได้โดยมีจุดประสงค์หลักเพื่อให้รอยโรคหายไปหรืออย่างน้อยเพื่อบรรเทาอาการ [7] ยาเคมีบำบัดชนิดทาภายนอกในรูปแบบของ mechlorethamine ได้ถูกนำมาใช้และประสบความสำเร็จในคนและสุนัขโดยในคนมีการศึกษาว่าร้อยละ 75 ของผู้เข้ารับการทดลอง 155 คน ซึ่งมีอาการในระยะแรกเริ่มมีการตอบสนองต่อยาอย่างสมบูรณ์ และในสุนัขที่มีรอยโรคเป็นดวงหรือปื้นมีการตอบสนองที่ดีเช่นกัน [7][15] นอกจากนี้ยังมีการทดลองใช้เจลที่มีตัวยา tretinoin กับสุนัขบางตัวที่เป็น CTCL โดยให้ผลที่ดี การรักษานี้ได้รับแรงบันดาลใจมาจากการใช้ retinoid สังเคราะห์ที่เรียกว่า bexarotene ในคน [7][15] จากการที่ retinoid ชนิดทาเลือกจับและกระตุ้นการทำงานของ RX receptor ซึ่งช่วยปรับการทำงานในการแบ่งตัว การเจริญ และการตายของเซลล์ [15] ยาภายนอกที่มีแนวโน้มประสิทธิภาพดีซึ่งต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติมทางในการแพทย์คนและสัตวแพทย์คือ imiquimod ซึ่งเป็นสารปรับภูมิคุ้มกันที่ออกฤทธิ์ต้านเซลล์มะเร็งในกรณีของ basal cell carcinoma [15] 

การฉายแสง การรักษาด้วยสารไวแสง และการฉายรังสี 

ในทางการแพทย์ของคนมีการศึกษาการฉายแสงด้วยอัลตราไวโอเลตเพื่อใช้ในการรักษา CTCL มากกว่าการรักษาด้วยสารไวแสง รวมถึงมีการศึกษาหลายชิ้นที่บ่งบอกถึงประสิทธิภาพของวิธีดังกล่าวในการรักษาโรคระยะแรกเริ่ม [15] สำหรับแวดวงสัตวแพทย์นั้นได้มีความตื่นตัวในการเริ่มใช้สารไวแสงซึ่งให้ผลที่ดีในการรักษา cutaneous squamous cell carcinoma ระยะแรกเริ่ม รวมถึงเนื้องอกขนาดเล็กที่ยังไม่ลุกลามในแมว วิธีการคือให้สารไวแสงที่คงตัวอยู่บริเวณเนื้องอกผ่านการกิน ทา หรือหลอดเลือดดำจากนั้นกระตุ้นการทำงานด้วยแสงให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อ [16] 

การฉายรังสีใช้อิเล็กตรอนพลังงานต่ำซึ่งต้องอาศัยเทคโนโลยีเฉพาะ หากพื้นที่ของผิวหนังทั้งหมดได้รับการฉายรังสีจะเรียกว่า total skin electron beam(TSEB) ในทางการแพทย์ซึ่งใช้รักษาผู้ป่วยที่มีรอยโรคอยู่บริเวณผิวชั้นนอกซึ่งไม่ตอบสนองด้วยยาทาเฉพาะที่ [15] การตอบสนองต่อการรักษาด้วย TSEB ในบางกรณีนั้นให้ผลที่ดีแต่พบการกลับมาเป็นซ้ำได้บ่อย พบว่ามีความเกี่ยวข้องกันระหว่างระยะของ CTCL และอัตราการกลับมาเป็นซ้ำส่งผลให้ยิ่ง CTCL มีความรุนแรงมากเท่าใดอัตราการกลับมาเป็นซ้ำยิ่งสูงขึ้น [15][17]ในทางสัตวแพทย์ได้มีการศึกษา TSEB เป็นเวลาหลายปีรวมถึงคัดเลือกสัตว์ป่วยที่จะเข้ารับการรักษาอย่างเหมาะสม รายงานสัตว์ป่วยกรณีหนึ่งกล่าวถึงการรักษาในสุนัขป่วยด้วยโรค CTCL ที่ดื้อต่อยาเคมีบำบัดซึ่งสามารถทำให้สุนัขสามารถปลอดโรคได้เป็นระยะเวลานาน 19 เดือน [18] แต่ยังไม่มีรายงานการใช้ในแมว 

ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคและการรักษาด้วยเคมีบำบัดทางระบบ

CTCL ในคนที่มีการลุกลามมากขึ้นจะพบว่า malignant T-cell เพิ่มจำนวนและทำให้เกิดความไม่สมดุลของ cytokine การทำงานของยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค(disease-modifying agents)จะพุ่งเป้าไปที่ความไม่สมดุลนี้ ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคถือเป็นการรักษาในขั้นที่สองเมื่อการรักษาที่ผิวหนังโดยตรงไม่ประสบความสำเร็จหรือโรคมีการลุกลามมากขึ้น [15] ทางสัตวแพทย์ได้มีการทดลองใช้ retinoid สังเคราะห์ซึ่งให้ผลที่น่าพอใจจากการที่ไม่มีความเป็นพิษทับซ้อนกันกับการรักษาด้วยสารที่เป็นพิษต่อเซลล์เมื่อให้ร่วมกัน retinoid จากธรรมชาติหรือการสังเคราะห์ออกฤทธิ์การทำงานคล้ายวิตามินเอซึ่งส่งผลอย่างมากต่อการเจริญเติบโตและการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ [19] ในการศึกษาหนึ่งพบว่าสุนัขที่เป็น CTCL ได้รับการรักษาด้วยยาที่มีส่วนผสมของ retinoid สังเคราะห์(isotretinoin และ etretinate) โดยมีผลสำเร็จในการรักษาอยู่ที่ร้อยละ 42 [20] เป็นที่น่าเสียดายว่าการรักษานี้ไม่ได้มีการใช้อย่างแพร่หลายนักเพราะใช้เวลานานจึงจะเห็นผลรวมถึงค่าใช้จ่ายที่สูง [20]

แนวทางการรักษา CETL ที่ได้รับการวิจัยมากที่สุดในทางสัตวแพทย์คือการรักษาด้วยเคมีบำบัดทางระบบซึ่งมีทั้งการใช้สารเพียงชนิดเดียวและใช้สารหลายชนิดร่วมกัน สาเหตุมาจากาการที่โรคมักอยู่ในระยะที่ดำเนินไปมากแล้ว ณ ช่วงเวลาที่ทำการวินิจฉัยส่งผลให้จำเป็นต้องโหมรักษา neoplastic lymphocyte ยังคงตอบสนองดีต่อยาสเตียรอยด์ชนิดกินซึ่งมีรายงานว่าให้ผลการรักษาและการประคับประคองอาการได้ดี [2][19] การใช้ยาสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวในการรักษามักไม่ให้ผลที่ดีในระยะยาวแต่จะได้ผลดีที่สุดเมื่อใช้ในการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกัน [19]

การรักษาด้วยเคมีบำบัดสำหรับ CETL ในแมวยังไม่มีการกำหนดแนวทางไว้ ในสุนัขมีรายงานการใช้ยาเคมีบำบัดชนิดเดียวบ่อยที่สุด การศึกษานำร่องทำการเฝ้าติดตามการตอบสนองของสุนัข 7 ตัวซึ่งมี 5 ตัวที่เป็น epitheliotropic lymphoma ต่อยา lomustine พบว่าสุนัขทุกตัวสามารถเข้าสู้ระยะปราศจากโรคได้เป็นเวลาตั้งแต่ 2 เดือนจนมากกว่า 1 ปี [21] การศึกษาย้อนหลัง 2 ชิ้นซึ่งตีพิมพ์ในปี 2006 ทำการประเมินผลของยา lomustine ในสุนัขที่เป็น CTCL ซึ่งทั้งคู่พบว่าสุนัขร้อยละ 80 มีการตอบสนองในระดับที่วัดได้ แต่อัตราการตอบสนองที่สูงมาพร้อมกับผลข้างเคียงจากยาซึ่งได้แก่การกดไขกระดูกและค่าเอนไซม์ตับที่สูงขึ้น นอกจากนี้สุนัขบางตัวในการทดลองเคยได้รับยาเคมีบำบัดตัวอื่นมาก่อนและ/หรือเคยได้รับยาสเตียรอยด์ [19][22][23] ดังนั้นถึงแม้ว่าผลการศึกษาจะสร้างความมั่นใจแก่สัตวแพทย์ในการใช้ lomustine รักษา CTCL ในสุนัขแต่ยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อหาแนวทางการใช้ยาในสัตว์ที่มีการดื้อยาและสัตว์ที่ไม่มีการดื้อยา [19] จากประสิทธิภาพของยาในสุนัขจึงมีการแนะนำให้ใช้ lomustine รักษาแมวที่เป็น CETL [3]

การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพียงชนิดเดียวโดยใช้ L-asparaginase หรือ doxorubicin มีการบันทึกในสุนัขเท่านั้น การศึกษาเพื่อเฝ้าติดตามผลของ pegylated(polyethylene glycol capsule) L-asparaginase ในสุนัขที่เป็น CTCL 7 ตัว พบว่าอาการทางคลินิกดูดีขึ้นในระยะแรกแต่ในระยะยาวเห็นผลเพียงบางส่วนและมีฤทธิ์อยู่ได้ไม่นาน [24] อีกการศึกษาหนึ่งทำเพื่อประเมินความเป็นพิษและการตอบสนองของสุนัขที่ป่วยด้วยโรคมะเร็งชนิดต่างๆต่อ pegylated doxorubicin สุนัข 9 ตัวถูกวินิจฉัยว่าเป็น CTCL มี 3 ตัวที่สามารถเข้าสู่ระยะปลอดโรคได้(ระยะเวลาเฉลี่ยอยู่ที่ 90 วัน) จากรายงานมีการบันทึกว่า pegylated doxorubicin มีความเป็นพิษต่อหัวใจและฤทธิ์การกดไขกระดูกต่ำกว่า free doxorubicin อย่างเห็นได้ชัดแต่ยังคงมีปัญหาในการนำมาใช้จริงจากค่าใช้จ่ายที่สูง [25]

ทางการแพทย์ของคนได้ระบุแนวทางการใช้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกันในการรักษา CTCL แต่ไม่ได้มีความเหนือกว่าการใช้ยาเพียงชนิดเดียวในแง่ของอัตราการรอดชีวิต [15] การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันมีการทดลองใช้ในสุนัขเพื่อรักษา CTCL โดยมีตัวยาหลายชนิดได้แก่ prednisolone vincristine cyclophosphamide และ doxorubicin พบว่ามีการตอบสนองปานกลางและมีอัตราการรอดชีวิตอยู่ที่ 2 ถึง 6 เดือน [7][19] COP(cyclophosphamide vincristine และ prednisolone) และ CHOP( cyclophosphamide doxorubicin vincristine และ prednisolone) เป็นแนวทางการรักษาที่นำมาใช้รักษากรณีสุนัขที่เป็น CTCL ในระดับที่ไม่มากบางกรณี และในแมว 1 ตัวที่เป็น CETL โดยประสบความสำเร็จในการรักษาปานกลาง [4][7][13][19]

ทางเลือกอื่นในการรักษา

ทางเลือกอื่นในการรักษา cutaneous lymphoma ในแมวได้แก่ placental lysate การผ่าตัดรอยโรคที่อยู่เดี่ยวๆออก และ fibronectin(ใช้เฉพาะที่และทางหลอดเลือดดำ) [3][6] fibronectin เป็นไกลโคโปรตีนที่มีฤทธิ์ต้านมะเร็งผ่านกระบวนการ opsonization หรือกระบวนการที่ทำให้เซลล์มะเร็งเป้าหมายถูกจับกินหรือทำลายโดย phagocyte และ monocyte ได้มากขึ้น [3] ถึงแม้ว่าจะมีการตีพิมพ์แนวทางในการรักษาที่เป็นทางเลือกแต่ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนผ่านกรณีตัวอย่างที่มีการตอบสนองต่อการรักษาและอัตรารอดชีวิตที่น่าเชื่อถือเพียงพอ [6] ซึ่งยังคงต้องมีการศึกษาต่อไป 

การรักษาโดยใช้หลายวิธีร่วมกันและการรักษาตามอาการ

แนวทางการรักษาโดยใช้หลายวิธีร่วมกันไม่ช่วยเพิ่มอัตรารอดชีวิตในคนที่ป่วยด้วยโรค CTCL แต่มีความสำเร็จในการเพิ่มอัตราการตอบสนองอย่างสมบูรณ์ต่อการรักษา การใช้วิธีรักษาหลายวิธีร่วมกันควรคำนึงถึงการไม่ซ้อนทับกันของความเป็นพิษต่อร่างกายและมีความสมเหตุผลเช่นใช้การผ่าตัดนำก้อนเนื้อออกร่วมกับการทำเคมีบำบัด ควรพิจารณาใช้ในสัตว์ป่วยเป็นรายๆไป สิ่งที่สำคัญอีกประการคือการรักษาตามอาการเช่นยาระงับความเจ็บปวด และยาปฏิชีวนะ ควรให้ร่วมกับการรักษาเนื้องอกเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตโดยเฉพาะในรายที่เน้นการรักษาแบบประคับประคอง [19]

การรักษา CNEL

CNEL พบได้น้อยในสุนัขจึงไม่มีงานวิจัยที่มากเพียงพอที่จะสร้างเป็นแนวทางในการรักษา ส่งผลให้ไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับแมวที่ป่วยด้วย CNEL ถึงกระนั้นยังมีผลงานตีพิมพ์ที่จะช่วยเหลือสัตวแพทย์ในการตัดสินใจเลือกแนวทางรักษาที่เหมาะสม มีรายงานกรณีสัตว์ป่วย 2 รายที่ลงรายละเอียดการรักษาและผลที่ได้ แมวตัวหนึ่งได้รับการรักษาด้วยยา lomustine จนสามารถเข้าสู่ระยะปลอดโรคได้นานประมาณ 4 เดือน ในแมวอีกตัวได้รับการรักษาด้วยวิธี CHOP โดยสามารถประคองอาการให้คงที่อยู่ได้นานประมาณ 4 สัปดาห์ [5][14] 

การศึกษาย้อนหลังในแมว 23 ตัวที่ป่วยด้วย tarsal CNEL พบว่าแมวที่ได้รับการรักษาโดยใช้หลายวิธีร่วมกัน(ฉายรังสีและเคมีบำบัด)หรือการผ่าตัด(อาจร่วมกับการใช้เคมีบำบัดหรือไม่ก็ได้)ส่งผลให้มีอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยสูงกว่าการรักษาโดยใช้วิธีเดียว(ยากลุ่มสเตียรอยด์หรือเคมีบำบัด)อย่างมากที่ 316 วันและ 115 วันตามลำดับ [6] แมวที่กำลังรักษา CNEL ควรได้รับการรักษาโดยใช้หลายวิธีร่วมกันและมีการรักษาตามอาการอย่างเหมาะสม

การพยากรณ์โรค

ข้อมูลที่มีเกี่ยวกับ cutaneous lymphoma ในแมวนั้นมีน้อยมากทำให้ไม่สามารถคาดเดาถึงการพยากรณ์โรคได้ ในคนอัตราการรอดชีวิตขึ้นอยู่กับชนิดของ CTCL จากการวินิจฉัยตัวอย่างเช่น Sezary syndrome มีการพยากรณ์โรคแย่กว่า mycosis fungoides มาก(อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ย 5 ปีอยู่ที่ร้อยละ 33 และ 89-93 ตามลำดับ) [3] การพยากรณ์ในคนสำหรับโรค CTCL ถือว่าค่อนข้างดี [15] สุนัขที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CTCL ในระยะเริ่มต้นและรับการรักษาอย่างเหมาะสมอาจมีระยะเวลารอดชีวิตนานกว่า 12 เดือน ในขณะที่สุนัขที่ได้รับการวินิจฉัยตอนที่โรคลุกลามไปมากแล้วอาจอยู่ได้เพียง 6 เดือนโดยไม่ขึ้นอยู่กับการตอบสนองต่อการรักษา [19] ในแมวอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยสำหรับ CETL อยู่ที่ประมาณ 10 เดือน แต่สำหรับ CNEL จะแย่กว่าอยู่ที่ 4-8 เดือน [3][7] 

สรุป

Cutaneous lymphoma เป็นโรคมะเร็งที่พบได้ยากในแมว มีการตีพิมพ์ทางวิชาการเกี่ยวกับการแสดงออกของโรค การรักษา และการพยากรณ์โรคของทั้งสองรูปแบบน้อยมาก อย่างไรก็ตามกุญแจสำคัญในการจัดการกรณีที่สงสัยว่าแมวป่วยด้วยโรค cutaneous lymphoma คือการวินิจฉัยโรคให้ได้ตั้งแต่ในระยะเริ่มต้นเพื่อให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น หากสามารถทำได้ควรตัดชิ้นเนื้อไปตรวจให้เร็วที่สุดในการวินิจฉัย การรักษาไม่ได้มีแบบแผนที่กำหนดไว้ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติม จากการทบทวนกรณีสัตว์ป่วยพบว่าแมวมักได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดทางระบบและนำหลายวิธีมาใช้ร่วมกันเพื่อให้เกิดการรตอบสนองต่อการรักษาที่ดีที่สุด นอกจากนี้ยังควรทำการรักษาตามอาการเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของแมวโดยเฉพาะในรายที่ทำการรักษาประคับประคองอาการ