การจัดการแผล 1: การจัดการภาวะฉุกเฉินกรณีกระดูกหักแบบเปิด

เขียนโดย James K. Roush

กระดูกหักแบบเปิดหมายถึงกระดูกแตกหักที่เปิดรับการปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อมภายนอก ซึ่งมีสาเหตุมาจากการฉีกขาดของเนื้อเยื่อรอบกระดูกรวมไปถึงบาดแผลที่ชั้นผิวหนังของร่างกายหรือระยางค์ที่เกิดการหักของกระดูก แปลโดย น..สพ. พีระ มานิตยกุล)

Reading time5 - 15 min

ประเด็นสำคัญ

การพบบาดแผลที่ผิวหนังไม่ว่าจะเป็นส่วนใดของร่างกายที่มีกระดูกหักควรจัดเป็นภาวะกระดูกหักแบบเปิดและคำนึงถึงโอกาสในการติดเชื้อแทรกซ้อนในภายหลังได้

การลดการเคลื่อนที่ของกระดูก (rigid stabilization) ไม่ใช่สิ่งแรกที่ควรกระทำแต่แผลของกระดูกหักแบบเปิดถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ควรได้รับการจัดการก่อน

สัตว์ที่ได้รับอุบัติเหตุจากยานพาหนะทุกตัวควรได้รับการตรวจรังสีวินิจฉัยช่องอก ตรวจนับเม็ดเลือดโดยสมบูรณ์ (CBC) ค่าเคมีในเลือด ECG pulse oximetry และความดันเลือดเพื่อดูปัญหาหรือโรคอื่นที่เกิดร่วมกัน

การล้างแผลแบบปลอดเชื้อเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล (nosocomial infection) ควรทำหลังจากทำการประเมินสภาวะสัตว์ป่วยและจัดการให้พ้นขีดอันตรายแล้ว นอกจากนี้ยังต้องให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์เป็นวงกว้างให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้

การใช้อุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกภายนอก (external skeletal fixator) ช่วยให้เข้าถึงและทำความสะอาดแผลได้ง่ายในขณะที่ให้แรงยึดกระดูกที่แข็งแรง ทำให้มีเลือดมาเลี้ยงกระดูกได้เพียงพอและลดการรบกวนเนื้อเยื่อ

บทนำ

ภาวะกระดูกหักแบบเปิด (open fracture) คือการหักของกระดูกที่มีโอกาสติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อมเพราะเกิดการรบกวนเนื้อเยื่อที่อยู่รอบกระดูกที่หัก รวมไปถึงการที่มีบาดแผลบริเวณผิวหนังของระยางค์หรือร่างกายส่วนที่มีการหักของกระดูกโดยไม่ต้องคำนึงว่าบาดแผลมีการเชื่อมถึงกระดูกที่หักหรือไม่ การศึกษาหนึ่งพบว่ากระดูกหักแบบเปิดพบร้อยละ 16.7 ของกระดูกหักจากอุบัติเหตุในสุนัขและแมว นอกจากนี้อุบัติเหตุจากยานพาหนะ สัตว์อายุน้อย น้ำหนักเยอะ และการหักแบบกระดูกแตกย่อย (comminuted fracture) ก็เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดกระดูกหักแบบเปิดด้วย [1]

การจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดที่เหมาะสมจะต้องคำนึงถึงข้อเท็จจริงที่สำคัญสองประการ

โอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลมาจากการหายของกระดูกมักมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับการจัดการเบื้องต้นในภาวะฉุกเฉิน
การจัดการกระดูกหักแบบเปิดมีความท้าทายสูงจากทั้งการหายของกระดูก การดูแลและการปิดของแผล

กระดูกหักแบบเปิดมักเกิดจากอุบัติเหตุยานพาหนะหรือเหตุการณ์ที่มีพลวัฒน์สูงอื่นๆ เช่นการกระแทกซึ่งสามารถก่อให้เกิดความเจ็บป่วยร่วม (co-morbidities) ได้และจำเป็นต้องได้รับการดูแลก่อนที่จะจัดการกระดูกที่หัก นอกจากลดโอกาสการเกิดความเจ็บป่วยร่วมแล้ว การจัดการกระดูกหักแบบเปิดเบื้องต้นยังมีความสำคัญต่อการลดค่าใช้จ่ายและเวลาในการหาย รวมไปถึงการกลับมาใช้งานได้ของระยางค์ส่วนที่เกิดการหักด้วย สัตวแพทย์ควรใช้ความระมัดระวังและปฏิบัติตามหลักการที่ถูกต้องในการจัดการกระดูกหักแบบเปิดโดยไม่ข้ามขั้นตอนเพื่อลดค่าใช้จ่าย เวลา และแรงงานใดๆ ภาวะแทรกซ้อนอย่างโรคกระดูกอักเสบติดเชื้อ (osteomyelitis) หลังการผ่าตัด การที่กระดูกไม่เชื่อมต่อกัน (non-union) เกือบทุกกรณีมีสาเหตุมาจากความผิดพลาดในการดูแลแผลและกระดูกที่หักช่วงแรกเริ่ม แผนภาพที่ 1 แสดงขั้นตอนการจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดอย่างเหมาะสม

แผนภาพที่ 1 ขั้นตอนในการจัดการภาวะกระดูกหักฉุกเฉินเร่งด่วน

ประเมินสภาพสัตว์ป่วย

การจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดถือเป็นเรื่องฉุกเฉินแต่การจัดการตัวกระดูกที่หักให้เข้าที่เป็นเรื่องที่สามารถรอได้ การรับมือกับภาวะอื่นที่เป็นอันตรายต่อชีวิตหรือความเจ็บป่วยร่วมมีความสำคัญไม่น้อยกว่าหรืออาจมากกว่าการจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดขึ้นกับสถานการณ์ สิ่งแรกที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและรักษาภาวะกระดูกหักแบบเปิดคือการตรวจสัตว์ป่วยอย่างละเอียดเพื่อหาความผิดปกติภายในอื่นๆ สัตว์ที่ได้รับอุบัติเหตุจนเกิดกระดูกหักแบบเปิดควรตรวจหาการบาดเจ็บภายในช่องท้องและช่องอก รวมถึงการตรวจระบบประสาทอย่างละเอียดเพื่อระบุปัญหาทางระบบประสาทที่อาจเกิดจากอุบัติเหตุหรือเป็นมาก่อนนั้น การศึกษาหนึ่งพบว่าสุนัขที่มีการบาดเจ็บที่กระดูกร้อยละ 57 จะพบหลักฐานของการบาดเจ็บที่ช่องอกผ่านภาพรังสีวินิจฉัยหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เช่นปอดช้ำ(pulmonary contusion) กล้ามเนื้อหัวใจช้ำ(myocardial contusion) ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด(pneumothorax) และไส้เลื่อนกระบังลม(diaphragmatic hernia) [2] แต่มีเพียงร้อยละ 21 ของสุนัขเหล่านั้นที่แสดงอาการบาดเจ็บของช่องอก สัตว์ทุกตัวที่ได้รับอุบัติเหตุยานพาหนะหรือการกระแทกจนกระดูกยาวหักจำเป็นต้องได้รับการถ่ายภาพรังสีวินิจฉัยช่องอกและช่องท้อง ตรวจนับเม็ดเลือดโดยสมบูรณ์ (complete blood count; CBC) ค่าเคมีในเลือด วัดความดันเลือด วัดปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือด(pulse oximetry) และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(electrocardiogram; ECG) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(arrhythmia)อาจเกิดได้ตั้งแต่ 48-72 ชั่วโมงหลังได้รับการบาดเจ็บดังนั้นการตรวจ ECG ควรทำทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 72ชั่วโมง หากตรวจพบหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือความผิดปกติภายในอื่นๆที่มีอันตรายถึงชีวิต สัตวแพทย์ต้องทำการแก้ไขจนกว่าสัตว์จะพ้นขีดอันตรายและชะลอการซ่อมแซมกระดูกที่หักออกไป การตรวจระบบประสาทจะช่วยให้แยกแยะความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางและความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับการหักของกระดูก ความเสียหายต่อระบบปัสสาวะพบได้บ่อยในสัตว์ที่มีการหักของกระดูกเชิงกราน(pelvis)และกระดูก femur ซึ่งอาจพบภาวะ hyperkalemia และ uremia ก่อนที่จะตรวจพบอาการบาดเจ็บ นอกจากนี้ยังต้องเฝ้าติดตามปริมาณปัสสาวะ(urine output) โดยเฉพาะในสัตว์ที่ไม่ลุกเดิน

การจัดการแรกเริ่มในภาวะกระดูกหักแบบเปิด

การจัดการแรกเริ่มจะมีปัจจัยสำคัญในการพิจารณาอยู่ 2 ประการ ประการแรกคือระดับหรือ grade ของการหักของกระดูก ในทางสัตวแพทย์จะแบ่งกระดูกหักแบบเปิดออกเป็น grade I – III (ตาราง1) เพื่อที่จะใช้คาดการณ์โอกาสในการเกิดความเจ็บป่วยร่วมหรือการติดเชื้อหลังผ่าตัด แต่หลักฐานด้านประสิทธิภาพในการแบ่ง grade ของกระดูกหักแบบเปิดในทางสัตวแพทย์ยังมีไม่มาก ในอดีตนิยามของกระดูกหัก grade I ได้มีการอธิบายไว้อย่างไม่ถูกต้องในบทความทางสัตวแพทย์ว่าเป็นการหักของกระดูกที่แทงออกมาจากภายในซึ่งเป็นรูปแบบการหักของกระดูกหลังจากได้รับแรงกระแทกที่ไม่สามารถบอกได้จากการดูบาดแผลและรอยหัก สัตวแพทย์ควรหลีกเลี่ยงการให้นิยามแบบนี้แทนลำดับขั้นตอนในการหักของกระดูก ผู้เขียนบางคนแบ่งการหัก grade III ออกเป็น 3 subtype [3]แต่จากข้อมูลที่มีอยู่ไม่พบว่าการจัดการตาม subtype จะส่งผลต่อการหายของกระดูกหักที่ดีขึ้น

ตารางที่ 1 นิยามของกระดูกหักแบบเปิด
Grade I	กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลเล็กกว่า 1 เซนติเมตร ลักษณะการหักของกระดูกมักเป็นการหักออกเป็น 2 ท่อนไม่ซับซ้อนและมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยรอบไม่มาก
Grade II	กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร ไม่ได้มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อมากและกระดูกไม่หักแบบแตกย่อย(comminuted)
Grade III	กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร ลักษณะการหักเป็นแบบแตกย่อยเยอะ มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อเป็นวงกว้าง กระดูกหักที่มีสาเหตุจากวัตถุอย่างกระสุนถือเป็น Grade III ทั้งหมด

ปัจจัยที่สองในการพิจารณาการจัดการกระดูกหักแบบเปิดเป็นสิ่งที่สำคัญกว่าประการแรก คือการประเมินสภาวะและระยะเวลาในการปนเปื้อนของแผลจากเชื้อจุลชีพ โดยมีช่วงเวลาที่ปลอดภัยหรือ golden period อยู่ที่ 6-12 ชั่วโมงจากขณะที่สัตว์ได้รับบาดเจ็บ แต่ในความเป็นจริงจะพิจารณา golden period โดยอาศัยสภาพความรุนแรงในการปนเปื้อนของแผลที่เกิดขึ้นจนถึงเวลาที่สัตว์ได้รับการทำความสะอาดและปิดแผล ในช่วง 6-12 ชั่วโมงแรกแผลที่ติดเชื้อรวมไปถึงแผลที่เชื่อมไปยังกระดูกที่หักสามารถทำให้กลับมาเป็นแผลสะอาดได้โดยการตัดส่วนที่ไม่สะอาดและการล้างแผล จากนั้นจึงทำการปิดแผลเพื่อให้เกิดการหายแบบปฐมภูมิซึ่งจะย่นเวลาในการหายของแผลและประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา หากเป็นบาดแผลที่เกิน 12 ชั่วโมงแล้วไม่ว่าจะมีระดับความรุนแรงในการติดเชื้อหรือปนเปื้อนเพียงใดต้องได้รับการตัดแต่งแผลและล้างแผลเช่นเดียวกับกรณีแรก แต่ต้องชะลอการหายของแผลหรือปิดแผลแต่มีการใส่ท่อ drain การพิจารณาวิธีการหายของแผลควรอ้างอิงจากการย้อมสี Gram-stained บนสไลด์ที่ทำการเก็บตัวอย่างจากปากแผลก่อนทำความสะอาด หากพบแบคทีเรียบนสไลด์ที่ย้อมสีสามารถอนุมานได้ว่าน่าจะมีปริมาณแบคทีเรียมากกว่า 1×10⁵ ตัว/mm² จึงควรจัดการแบบแผลเปิดจนกว่าจะมีการหายของแผลแบบ uncomplicated ร่วมกับชะลอการปิดของแผลออกไป

ขณะเริ่มทำการตรวจร่างกายสัตว์ควรพันหรือปิดแผลชั่วคราวด้วยวัสดุปลอดเชื้อ ควรทำการเพาะเชื้อแบคทีเรียทั้งแบบ aerobe และ anaerobe ที่ตำแหน่งความลึกการหักของกระดูกหากทำได้ ในการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มพบว่ามีกระดูกหักแบบเปิดเพียงร้อยละ 18 ที่พบการติดเชื้อโดยเชื้อที่ตรวจพบครั้งแรก [4] และในการศึกษาการปนเปื้อนของแบคทีเรียของกระดูกที่หักในสุนัข 110 ตัว พบว่าร้อยละ 72.7 ของสุนัขที่มีกระดูกหักแบบเปิดให้ผลบวกต่อการเพาะเชื้อแบบ aerobe และ/หรือanaerobe [5] หลังจากเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อแล้วจำเป็นต้องให้ยาต้านจุลชีพที่ออกฤทธิ์เป็นวงกว้างในขนาดที่เหมาะสม สัตว์ป่วยควรอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ปลอดเชื้อตลอดระยะเวลาการดูแลแผล นอกจากนี้บุคลากรทุกคนต้องปฏิบัติตามหลักปลอดเชื้อเพื่อลดการติดเชื้อจากในสถานพยาบาล หลังจากที่ประเมินว่าสัตว์พ้นขีดอันตรายและมีสภาพสมบูรณ์พอโดยไม่ขึ้นกับ grade ของกระดูกที่หัก ให้ทำการโกนขนรอบแผลเป็นบริเวณกว้าง ชะล้างสิ่งสกปรกที่มองเห็นได้โดยสบู่ฆ่าเชื้อที่ปลอดภัยกับเนื้อเยื่อ ตัดเอาเนื้อเยื่อที่ตายหรือเสียหายออก(รูป 1) ขณะโกนขนควรใส่สารหล่อลื่นปลอดเชื้อที่ละลายน้ำได้ลงที่แผลเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม นำเศษกระดูกที่หักและไม่ติดกับเนื้อเยื่อออก หลังจากตกแต่งแผลแล้วแนะนำให้ทำการชะล้างด้วย chlorhexidine gluconate เจือจาง [3]

รูป 2 กระดูก radius และ ulna ที่หัก grade II ในภาพได้ทำการโกนขนแล้วแต่ยังไม่ได้ทำการตัดแต่งแผลหรือชะล้าง James Roush

แผลที่ทำการตัดแต่งและล้างทำความสะอาดแล้วควรล้างซ้ำอีกทีด้วย lactated Ringer’s solution หรือสาระลายทีมีคุณสมบัติ isotonic เหมือนกันปริมาณมาก ปริมาณที่เหมาะสมคือสารละลาย 3-5 ลิตรต่อแผลขนาด 1 เซนติเมตร ความดันของสารละลายที่ใช้ชะล้างควรมีเท่ากับ 7-8 psi (pounds per square inch) เพื่อรบกวนการยึดเกาะของแบคทีเรียกับเนื้อเยื่อโดยไม่สร้างความเสียหายต่อเนื้อเยื่อโดยรอบ สามารถทำได้โดยใช้เครื่องเพิ่มความดันที่มีขายในท้องตลาดหรือใช้เข็มขนาด 19 G ต่อเข้ากับกระบอกฉีดยาขนาด 60 มิลลิลิตรพ่นเข้าไปที่แผลมากๆ ทั้งสองวิธีที่กล่าวมาจะทำให้ได้ความดันสารละลายเท่ากับ 8 psi ซึ่งเท่ากับแรงยึดเกาะของแบคทีเรียบนแผล หากใช้ความดันสูงกว่านี้จะไปรบกวนเนื้อเยื่อที่ดีและไม่แนะนำ การผสมยาต้านจุลชีพหรือสารฆ่าเชื้อลงในสารละลายที่ใช้ชะล้างนั้นไม่จำเป็นและอาจส่งผลองค์ประกอบของเซลล์เนื้อเยื่อแต่มีรายงานว่าการใช้ chlorhexidine เข้มข้นร้อยละ 0.05 ผสมในสารละลายชะล้างออกฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียได้ดีโดยไม่ทำอันตรายเนื้อเยื่อ [6]

การทำความสะอาดแผลจนถึงการชะล้างแผลควรทำจนถึงความลึกของเนื้อเยื่อที่เกิดการหักของกระดูก หลังจากขั้นตอนชะล้างแล้วควรทำการเพาะเชื้อทั้งแบบ aerobe และ anaerobe ซ้ำอีกครั้งเพื่อดูปริมาณแบคทีเรียที่หลงเหลืออยู่ก่อนทำการปิดแผล สัตวแพทย์ควรใช้ข้อมูลที่ได้เพื่อเลือกวิธีการหายของแผลดังนี้ เย็บปิดแผลเพื่อการหายแบบปฐมภูมิ ทำการปิดแผลโดยการเย็บปลอดเชื้อและคาท่อ drainไว้ หรือรักษาแบบแผลเปิดโดยการใช้วัสดุปลอดเชื้อปิดแผลจนกว่าพร้อมที่จะทำการเย็บปิดภายหลังหรือจนกว่าแผลจะหายแบบทุติยภูมิ

การใช้ยาต้านจุลชีพแบบออกฤทธิ์เป็นวงกว้าง

สัตวแพทย์ควรเริ่มให้ยาต้านจุลชีพแบบออกฤทธิ์เป็นวงกว้างหลังจากที่ได้ทำการเพาะเชื้อครั้งแรก การใช้ยากลุ่ม cephalosporin generation ที่ 1 หรือ 2 ร่วมกับยากลุ่ม fluoroquinolone จะครอบคลุมแบคทีเรียทั้งแกรมบวกและแกรมลบ [3] [4] ตัวอย่างเช่น cefazolin ขนาด 22 mg/kg q6hr IV ร่วมกับ enrofloxacin ขนาด 5 mg/kg q12hr IM เป็นตัวเลือกที่นิยมใช้กันจนกว่าจะได้ผลการเพาะเชื้อที่แน่นอน การติดเชื้อแทรกซ้อนจากสถานพยาบาล (nosocomial infection) พบได้มากในกระดูกหักแบบเปิด ดังนั้นรูปแบบการใช้ยาต้านจุลชีพแบบออกฤทธิ์เป็นวงกว้างควรปรับให้สอดคล้องกับผลการเฝ้าติดตามเชื้อแทรกซ้อนในสถานพยาบาลนั้นๆเป็นเวลานานอย่างน้อย 28 วันหลังเกิดการหักของกระดูก และถึงแม้ผลการเพาะเชื้อจากแผลจะเป็นลบก็ควรให้ยาต้านจุลชีพในระยะเวลาเท่ากัน ถึงแม้ว่าการให้ยาต้านจุลชีพให้เร็วที่สุดจะเป็นสิ่งที่แนะนำให้ปฏิบัติกัน มีรายงานกล่าวว่าเวลาในการให้ยาต้านจุลชีพไม่ได้มีผลมากนักต่ออัตราการติดเชื้อในกระดูกหักแบบเปิด [7]

โดยทั่วไปแล้วกระดูกหักที่อยู่ใน grade I สามารถทำความสะอาดและเย็บปิดแผลเพื่อการหายแบบปฐมภูมิได้ทันทีหากการบาดเจ็บเกิดไม่เกิน 6-12 ชั่วโมง กระดูกหัก grade II จะมีการปนเปื้อนมากขึ้นและเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อ แต่ยังสามารถตัดแต่ง ทำความสะอาด ชะล้างแผลจนกลายเป็นแผลสะอาดและเย็บปิดแผลจนหายแบบปฐมภูมิได้เช่นเดียวกับ grade I กระดูกหัก grade III ซึ่งรวมถึงการหักของกระดูกที่เกิดจากสิ่งของคล้ายลูกปืนทุกกรณี ไม่สามารถรักษาแบบแผลปิดได้ จำเป็นต้องรักษาแบบแผลเปิดจนกว่าจะหายช้าแบบปฐมภูมิหรือหายแบบทุติยภูมิ หากสัตวแพทย์เลือกที่จะรักษาแบบแผลเปิดหลังการผ่าตัด ควรทำการล้างทำความสะอาดแผลเป็นประจำ วันละ 1-2 ครั้ง ใช้วัสดุปิดแผลปลอดเชื้อชนิด wet-to-dry จนกว่าจะมี granulation tissue ขึ้นมาเติมเต็มแผล จากนั้นจึงเปลี่ยนมาใช้วัสดุชนิดไม่ยึดติด (non-adherent) ในการปิดแผลจนกว่าแผลจะหายดี ความถี่ในการล้างทำความสะอาดแผลขึ้นอยู่กับสภาพของแผลและปริมาณสารคัดหลั่งที่ออกมา การหายของแผลในระยะเวลาที่สั้นที่สุดจะทำให้ลดการเกิดโรคอื่นร่วมได้

การจำกัดการเคลื่อน (stabilization) ของกระดูกที่หักแบบชั่วคราวและแบบแน่นหนา

กระดูกหักแบบเปิดไม่จำเป็นต้องจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบแน่นหนาทันทีหากได้รับการดูแลในขั้นตอนฉุกเฉินอย่างเหมาะสม การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบแน่นหนาควรทำเมื่อสัตว์ปลอดภัยพ้นขีดอันตรายแล้ว สัตวแพทย์ที่มีประสบการณ์จะเลือกใช้อุปกรณ์การพันที่เหมาะสมและมีให้เลือกใช้ในขณะนั้น

การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบชั่วคราวทำเพื่อเพิ่มความสบายให้กับสัตว์และลดการบวมของเนื้อเยื่อโดยรอบ กระดูกขาส่วนปลายที่หักจะมีเนื้อเยื่อมาปกคลุมน้อยและอาจเปลี่ยนจากกระดูกหักแบบปิดมาเป็นแบบเปิดได้ หรือเกิดการหักเพิ่มเติมเป็นชิ้นย่อยๆหากไม่ได้รับการดูแลที่เหมาะสม ยาระงับความเจ็บปวดกลุ่ม opioid agonist เช่น morphine จะทำให้สัตว์สบายมากขึ้น

การหักของกระดูกที่อยู่ใกล้กับ elbow joint หรือ stifle joint นั้นยากที่จะจำกัดการเคลื่อนได้โดยการพันอุปกรณ์ภายนอกเพียงอย่างเดียว สัตว์ป่วยจำเป็นต้องจำกัดบริเวณโดยไม่ต้องใส่ splint และได้รับยาระงับปวดจนกว่าจะทำการซ่อมแซมกระดูกที่หัก การหักที่อยู่ห่างจาก elbow joint หรือ stifle joint สามารถลดการเคลื่อนของกระดูกได้โดยใช้อุปกรณ์พันภายนอกเช่น Robert-Jones bandage หรือ modified Robert-Jones bandage ร่วมกับ splint ที่ทำจากไฟเบอร์กลาสเพื่อรอการซ่อมแซมกระดูกที่หักหรือส่งตัวต่อไป ในกรณีที่กระดูกหักยังคงมีแผลเปิดหลังจากที่ล้างทำความสะอาดแล้วอุปกรณ์ปิดแผลทุกชิ้นควรปลอดเชื้อและทำอย่างถูกหลัก การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกต้องครอบคลุมตั้งแต่ข้อต่อที่อยู่เหนือกระดูกส่วนที่หักมาจนถึงปลายเท้า

การซ่อมแซมกระดูกที่หัก

ความต้องการและมาตรฐานที่สูงขึ้นในการดูแลรักษาที่เป็นผลมาจากความคาดหวังของเจ้าของสัตว์รวมไปถึงจำนวนสัตวแพทย์ที่มีความชำนาญด้านกระดูกมากขึ้นทำให้สัตวแพทย์ทั่วไปขาดแรงจูงใจและเวลาที่จะเสริมสร้างความรู้และประสบการณ์หรือเตรียมอุปกรณ์ในการแก้ไขกระดูกหักแบบเปิดไว้พร้อม อีกทั้งการซ่อมแซมการหักของกระดูกแบบเปิดต้องทำงานแข่งกับเวลาและใช้วัตถุดิบหลายอย่างทำให้สัตวแพทย์ทั่วไปมักเลือกที่จะส่งตัวต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญหรือสถานพยาบาลที่มีความพร้อมมากกว่า

กระดูกหักแบบเปิดไม่ควรรักษาโดยใช้การพันเฝือกเป็นระยะเวลานานเกินไปเพราะทำให้ค่าใช้จ่ายสูง สร้างความไม่สบายตัวแก่สัตว์ เพิ่มโอกาสการติดเชื้อที่แผลจากการแกะเฝือกเพื่อทำความสะอาดแผล การซ่อมแซมกระดูกหักแบบเปิดต้องขึ้นอยู่กับ

การวางแผนอย่างระมัดระวังซึ่งรวมไปถึงการถ่ายภาพรังสีตำแหน่ง orthogonal หรือการทำ computed tomography (CT)

ความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ของสัตวแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด รวมไปถึงอุปกรณ์ยึดกระดูกที่เหมาะสมกับลักษณะการหักของกระดูก

ลักษณะนิสัยของสัตว์แต่ละตัว โอกาสในการกักบริเวณ ความร่วมมือของเจ้าของในการปฏิบัติตามคำแนะนำ

สิ่งที่ต้องนำมาพิจารณาในการซ่อมแซมกระดูกหักแบบเปิดที่สำคัญนอกจากการทำความสะอาดแผลแรกเริ่มและการเลือกวิธีผ่าตัดคือการมีอยู่ของแผลเปิดหลังการผ่าตัด กระดูกหักที่ต้องรักษาแผลเปิดไปพร้อมกันมักจะต้องทำการซ่อมแซมกระดูกโดยใช้ rigid หรือ circular ring external skeletal fixator เพราะเอื้อต่อการล้างทำความสะอาดแผลอย่างต่อเนื่องโดยไม่รบกวนอุปกรณ์ยึดกระดูก อีกทั้งลักษณะการใส่อุปกรณ์ที่ลดการบาดเจ็บเนื้อเยื่อเพิ่มเติมและเพิ่มเซลล์กระดูกที่มีชีวิต(รูป 2a/2b) สัตวแพทย์ไม่ควรตัด bone plate ออกจากตัวเลือกในการซ่อมแซมกระดูกหักแบบเปิด แต่หากมีการใส่ plate ในตำแหน่งที่มีแผลเปิดสู่ภายนอกต้องพึงระลึกว่าอาจมีความจำเป็นต้องถอด plate ออกหลังจากที่กระดูกหายดีแล้วเพราะตัว plateจะกลายเป็น nidus ที่เป็นแหล่งของเชื้อแบคทีเรียได้ ในบางกรณีที่มีการสูญเสียเนื้อเยื่อไปมากอาจใช้ bone plateในการซ่อมแซมกระดูกเพื่อให้เกิด granulation tissue มาคลุม plate และเกิดการหายของแผล หากอุปกรณ์จัดกระดูกมีความแน่นหนาแข็งแรงมากพอ กระดูกจะสามารถเชื่อมต่อได้ถึงแม้จะมีการปนเปื้อนหรือการติดเชื้อร่วมด้วยทำให้ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไขการติดเชื้อในทันที หากมีการตัดเศษกระดูกออกไปบางส่วนขณะทำความสะอาดและจำเป็นต้องปลูกถ่าย bone graft เพื่อปิดระยะห่างของกระดูกที่หักควรทำ autogenous bone grafting 2 สัปดาห์หลังจากที่แผลปิดแล้วหรือรักษาการติดเชื้อสำเร็จ

ภาพ 3a ภาพถ่ายรังสีด้าน mediolateral หลังการผ่าตัดซ่อมกระดูก radius ที่หักแบบเปิดโดยใช้ external skeletal fixator ซึ่งเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดในกระดูกหักแบบเปิดเพราะทำให้ดูแลแผลได้ง่าย มีเลือดมาเลี้ยงกระดูกมาก และลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยรอบ James Roush

ภาพ 3b ภาพถ่ายรังสีด้าน craniocaudal หลังการผ่าตัดซ่อมกระดูก radius ที่หักแบบเปิดโดยใช้ external skeletal fixator ซึ่งเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดในกระดูกหักแบบเปิดเพราะทำให้ดูแลแผลได้ง่าย มีเลือดมาเลี้ยงกระดูกมาก และลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยรอบ James Roush

สรุป

โอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนของกระดูกหักแบบเปิดได้แก่ การติดเชื้อที่ปากแผล แผลแตก (wound dehiscence) กระดูกอักเสบติดเชื้อแบบฉับพลันและเรื้อรัง (acute or chronic osteomyelitis) การเชื่อมของกระดูกที่ล่าช้าหรือไม่เชื่อมกัน(delayed or non-union) ผู้เขียนบทความได้ทำการค้นคว้างานวิจัยทั้งแบบไปข้างหน้าและย้อนหลังเกี่ยวกับอัตราการติดเชื้อของสุนัขที่มีกระดูกหักแบบเปิด แต่ไม่พบรายงานที่มีปริมาณมากพอในช่วง 2 ทศวรรษที่ผ่านมา ในคนเองมีรายงานการพบอัตราการติดเชื้อของกระดูกหักแบบเปิดที่ไม่สูงนัก ไม่ว่าจะเป็นรายงานในพื้นที่ขนาดเล็กที่เกี่ยวกับกระดูกโดยตรง ในคนมีรายงานอัตราการติดเชื้อของกระดูก tibia หักแบบเปิดอยู่ที่ร้อยละ 0-25 [8] ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาและในการศึกษาย้อนหลังกรณีกระดูก radius หรือ ulna หักแบบเปิดมีโอกาสการติดเชื้อชั้นลึกโดยรวมร้อยละ 5 [9] การทำความสะอาดแผลอย่างระมัดระวังโดยวิธีปลอดเชื้อ การตกแต่งแผล การชะล้างแผลปริมาณมากๆ การใช้ยาต้านจุลชีพที่ออกฤทธิ์เป็นวงกว้างแต่เนิ่นๆ ร่วมกับการเคลื่อนไหวของกระดูกที่หักอย่างแน่นหนาเป็นวิธีที่ดีที่สุดที่จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนของกระดูกหักแบบเปิดได้

James K. Roush

DVM, MS, Dip. ACVS

สหรัฐอเมริกา

Dr. Roush ได้รับวุฒิบัตรจาก American College of Veterinary Surgeons และปัจจุบันเป็นศาสตราจารย์ด้านการผ่าตัดที่ College of Veterinary Medicine, Kansas State University เขาได้เขียน หรือร่วมในงานเขียนมากกว่า 150 ชิ้น จากเอกสารอ้างอิง บทคัดย่อ บทความอย่างย่อ และบทเรียนในหนังสือผ่าตัดกระดูกในสัตว์เลี้ยง และบรรยายบ่อยครั้งในงานประชุมระดับชาติ และนานาชาติในหัวข้อการรักษากระดูกหัก เขามีประสบการณ์มากกว่า 30 ปีในศัลยกรรม และการผ่าตัดระบบประสาท การวิจัยโรคกระดูก และการฝึกนักศึกษาและแพทย์ประจำบ้านด้านการผ่าตัด

แหล่งอ้างอิง

Millard RP, Weng HY. Proportion of and risk factors of the appendicular skeleton in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2014;245:663-668.
Selcer BA, Buttrick M, Barstad R, et al. The incidence of thoracic trauma in dogs with skeletal injury. J Small Anim Pract 1987;28:21-27.
Millard RP, Towle HA. Open fractures. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St Louis: Elsevier, 2012:572-575.
Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000;14:529.
Stevenson S, Olmstead ML, Kowalski J. Bacterial culturing for prediction of postoperative complications following open fracture repair in small animals. Vet Surg 1986;15:99-102.
Lozier S, Pope E, Berg J. Effects of four preparations of 0.05% chlorhexidine diacetate on wound healing in dogs. Vet Surg 1992;21:107-112.
Leonidou A, Kiraly Z, Gality H, et al. The effect of the timing of antibiotics and surgical treatment on infection rates in open long-bone fractures: a 6-year prospective study after a change in policy. Strategies Trauma Limb Reconstr 2014;9:167-171.
Ktistakis I, Giannoudi M, Giannoudis PV. Infection rates after open tibial fractures: are they decreasing? Injury 2014;45:1025-1027.
Zumsteg JW, Molina CS, Lee DH, et al. Factors influencing infection rates after open fractures of the radius and/or ulna. J Hand Surg Am 2014;39:956-961.

บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้

การจัดการแผล 2: แผลทะลุในสุนัข

อ่านบทความ