การจัดการแผล 2: แผลทะลุในสุนัข
สามารถอ่านได้ใน Bonnie Campbell
แผลทะลุมักดูไม่อันตรายจากภายนอกแต่ภายใต้รูขนาดเล็กบนผิวหนังจะมีเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายโดยแรงมหาศาล เส้นเลือดที่ฉีกขาดเสียหาย รวมไปถึงอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือสิ่งแปลกปลอมอื่นๆฝังอยู่ (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)
Article
ประเด็นสำคัญ
เมื่อมีสัตว์ป่วยมาด้วยแผลโดนกัดหรือแผลจากกระสุนปืนสัตวแพทย์ต้องเปรียบเทียบปัญหาเหมือนภูเขาน้ำแข็ง (iceberg effect) ที่มียอดภูเขาแทนบาดแผลบริเวณผิวหนังขนาดเล็กและฐานของภูเขาคือความเสียหายที่มากกว่าในเนื้อเยื่อชั้นลึกลงไป
การส่องกล้อง endoscope จะช่วยวินิจฉัยการฉีกขาดของหลอดอาหาร (esophagus) ได้ก่อนที่สัตว์จะแสดงอาการ
แผลทะลุคควรจัดการโดยการเปิดแผลเพื่อสำรวจความเสียหาย ตกแต่งแผล (debride) และทำการชะล้าง (lavage) การรักษาแผลให้หายแบบแผลเปิดจะดีที่สุดแต่หากจำเป็นต้องเย็บปิดแผลควรใส่ท่อ drain คาไว้
หากพบหรือสงสัยว่าเป็นแผลทะลุที่ช่องท้อง หรือช่องท้องมีบาดแผลจากการทับที่เห็นได้ชัดควรทำการเปิดผ่าช่องท้องเพื่อสำรวจ (exploratory celiotomy)
สิ่งแปลกปลอมที่ฝังเข้าไปในร่างกายสัตว์จำเป็นต้องได้รับการนำออกโดยการวางยาสลบและทำการผ่าตัดเพื่อดึงออก
บทนำ
แผลทะลุมักดูไม่รุนแรงแต่ภายใต้รูขนาดเล็กบนผิวหนังจะซ่อนเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายโดยแรงมหาศาล เส้นเลือดที่เสียหาย รวมไปถึงอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือสิ่งแปลกปลอมอื่นๆฝังตัวอยู่ แม้ว่าสัตว์จะดูอาการไม่แย่แต่การเสื่อมสภาพจะเหนี่ยวนำการตายของเนื้อเยื่อ (necrosis) การติดเชื้อ การอักเสบ ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) และถึงแก่ชีวิตได้ การจัดการแผลทะลุให้มีประสิทธิภาพที่สุดเริ่มต้นด้วยการที่สัตวแพทย์ตระหนักถึงปัญหาที่ซ่อนอยู่ภายใต้ปากแผลขนาดเล็ก
แรงกระทำและความเสียหายต่อเนื้อเยื่อ
สุนัขสามารถสร้างแรงกัดได้มากกว่า 450 psi (ปอนด์ต่อตารางนิ้ว) [1] สร้างความเสียหายทั้งทางตรงและทางอ้อมต่อเนื้อเยื่อ เมื่อสุนัขฝังเขี้ยวเข้าที่ผิวหนังแล้วสะบัดหัว ความยืดหยุ่นของผิวหนังจะทำให้ผิวหนังเคลื่อนที่ตามแรงสะบัดจึงพบเห็นแค่รอยกัดเป็นรูที่ผิวหนังแต่ที่ชั้นใต้ผิวหนังซึ่งมีความยืดหยุ่นน้อยกว่าจะเกิดการฉีกขาดที่จะแยกชั้นผิวหนังออกจากกล้ามเนื้อ ทำลายเนื้อเยื่อและโครงสร้างหลอดเลือดเส้นประสาท ทำให้เกิดช่องว่าง (dead space) ที่สามารถสะสมเชื้อแบคทีเรียหรือมีสิ่งแปลกปลอมเข้าไปฝังตัวได้ การบาดเจ็บจะรุนแรงขึ้นด้วยแรงบดที่มาจากฟัน premolar และ molar
การบาดเจ็บจากกระสุนปืนสร้างความเสียหายต่อเนื้อเยื่อทั้งทางตรงและทางอ้อมเช่นเดียวกัน (รูปที่1) สร้างพลังงานเป็นสัดส่วนโดยตรงต่อมวลและความเร็วของกระสุน [พลังงานจลน์= ½ x มวล x ความเร็ว2] เนื้อเยื่อที่มีความหนาแน่นสูงเช่นตับ ม้าม และกระดูกจะดูดซับพลังงานได้ดีกว่าเนื้อเยื่อที่มีความหนาแน่นต่ำกว่าและมีความยืดหยุ่นมากกว่าอย่างเช่นปอดและกล้ามเนื้อ เป็นเหตุให้กระดูกแตกออกเป็นชิ้นเล็กเมื่อถูกยิงด้วยกระสุนและชิ้นเล็กที่แตกออกมาจะเคลื่อนไปในลักษณะเดียวกันกับกระสุน ในขณะที่กระสุนลักษณะเดียวกันและมีพลังงานเท่ากันสามารถทะลุผ่านปอดไปโดยง่าย การเกิดโพรง (cavitation) จากคลื่นของอากาศที่สร้างโดยกระสุนหรือวัตถุอื่นที่มีการเคลื่อนที่คล้ายกันขณะพุ่งผ่านสามารถทำให้กระดูกหัก เส้นเลือดฉีกขาด เจาะทะลุลำไส้ และสร้างความบอบช้ำแก่อวัยวะภายในได้แม้จะไม่ได้สัมผัสกับเนื้อเยื่อโดยตรง
นิยาม “iceberg effect” (ผลกระทบแบบภูเขาน้ำแข็ง) ใช้ในการอธิบายบาดแผลจากการถูกกัดและกระสุนปืนยิงจากปริมาณความเสียหายด้านบนที่น้อยแต่ภายใต้กลับซ่อนความเสียหายปริมาณมหาศาลในชั้นใต้ผิวหนังที่อาจพบการตาย (necrosis) ก้อนเลือดคั่ง (hematoma) ความเสียหายต่อเส้นเลือด ช่องว่าง (dead space) แหล่งเพาะแบคทีเรีย และสิ่งแปลกปลอมฝังตัวซึ่งที่กล่าวมาทั้งหมดอาจไปกระตุ้นกระบวนการอักเสบเฉพาะที่ ระบบภูมิคุ้มกัน การจับตัวของเลือด (coagulation) และการสลาย fibrin หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม กระบวนการอักเสบที่กล่าวมาอาจเกิดขึ้นอย่างมากมายจนเกินขีดความสามารถของร่างกายนำไปสู่กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome) หรือ SIRS หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis; SIRS+การติดเชื้อ) [2] [3] [4] สัตว์ป่วยอาจยังดูปกติถึงแม้ว่าร่างกายกำลังจะเข้าสู่ภาวะ SIRS และดูแย่ลงอย่างฉับพลันในไม่กี่วันหลังจากได้รับอุบัติเหตุ สัตวแพทย์จำเป็นต้องคำนึงถึง iceberg effect และเฝ้าระวังรวมถึงจัดการไม่ให้สัตว์ป่วยเข้าสู่ภาวะ SIRS
แผลทะลุจากสาเหตุอื่นที่พบได้คือจากท่อนไม้ (สุนัขวิ่งไล่เก็บไม้) หรือวัตถุอื่นๆในสิ่งแวดล้อม ปริมาณพลังงานจะขึ้นอยู่กับมวลของวัตถุและความเร็วซึ่งอาจเป็นความเร็วของสุนัขที่วิ่งเข้าหาวัตถุก็ได้ และ iceberg effect ที่เกิดจากการกระแทก (blunt trauma) กับวัตถุที่ไม่เป็นไปตามหลักอากาศพลศาสตร์
การประเมินสภาพสัตว์ป่วย
การจัดการทางศัลยกรรม
การผ่าตัดเพื่อเข้าไปสำรวจหาขอบเขตของความเสียหายจากแผลทะลุเป็นสิ่งจำเป็น [2] [3] [7] นอกจากนี้การขจัดเนื้อที่ไม่สะอาด ตาย หรือติดเชื้อเป็นวิธีป้องกัน/รักษาการเกิด SIRS และ sepsis ได้ดีที่สุด บาดแผลทะลุควรได้รับการเปิดผ่า/สำรวจ ขจัดเนื้อตาย และล้าง (lavage) ตั้งแต่แรกพบ [2] [3] หากความเสียหายจำกัดอยู่ที่บริเวณใต้ผิวหนังจะทำให้การผ่าตัดเป็นเพียงผ่าตัดย่อย แต่การผ่าตัดจะช่วยป้องกันการเกิดความเจ็บป่วยร่วม(comorbidity)หรือการตายหากว่าแผลลงลึกกว่านั้นหรือมีสิ่งแปลกปลอมฝังอยู่ภายใน
การเตรียมพื้นผิวเพื่อทำการผ่าตัดควรเตรียมเป็นบริเวณกว้างเพราะเส้นทางของแผลอาจเบี่ยงเบนไปสู่เนื้อเยื่อชั้นที่ลึกลงไปและสัตวแพทย์ควรเตรียมพร้อมเพื่อการตามแผลเข้าไปถึงในช่องอกและ/หรือช่องท้อง บาดแผลที่เป็นทางเข้าและออกควรถูกเปิดออกจนเห็นเนื้อเยื่อที่อยู่ด้านใน จากนั้นทำการตามรอยของการทะลุเข้าไปชั้นลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้พร้อมกับการขจัดเนื้อตายระหว่างทาง (รูป 3) [2] ในสุนัขที่โดนกัดเราอาจสามารถสอด hemostat เข้าจากแผลหนึ่งและไปทะลุออกได้อีกหลายทางซึ่งเป็นผลจากการฉีกขาดของผิวหนังที่โดนกัด (รูป 3a) สัตวแพทย์สามารถกรีดเปิดเป็นแนวยาวเพื่อให้เห็นเนื้อเยื่อชั้นลึกของแผลที่มีร่วมกันในกรณีที่มีแผลกัดหลายตำแหน่งบริเวณเดียวกัน
อุปกรณ์ที่สามารถใส่เข้าไปในโพรง(tract)ของแผลหรือใช้ท่อยางจะช่วยให้การเลาะติดตามทำได้ง่ายขึ้น เป็นเรื่องปกติที่เรามีโอกาสพบเนื้อเยื่อที่ตายได้มากขึ้นเมื่อทำการตามโพรงแผลลึกลงไป (รูป 3) สัตวแพทย์ต้องเลาะผนังที่กั้น dead space ออกและขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วให้หมด การเหลือเนื้อเยื่อที่ไม่สมบูรณ์ทิ้งไว้อาจะกระตุ้นกระบวนการอักเสบ ขัดขวางการหายของแผล และเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อ สัญญาณที่บ่งบอกถึงการตายของเนื้อเยื่อคือสี ลักษณะของเนื้อเยื่อ (เนื้อตายแบบแห้งจะมีสีคล้ำและเนื้อดูคล้ายกับหนังสีดำ เนื้อตายแบบเปียกอาจมีสีขาว เทา เหลืองและดูเป็นเมือก) และการมีเลือดออกเมื่อถูกกรีดเปิด (สัตว์ต้องไม่อยู่ในภาวะ hypothermic หรือ hypovolemic) การขจัดเนื้อเยื่อควรทำจนเหลือเพียงเนื้อเยื่อที่ดี แนวทางในการขจัดเนื้อตายที่ไม่มั่นใจจะอยู่ในตารางที่ 1 ด้านล่าง
| “เมื่อไม่มั่นใจ ควรจะตัด ถ้าหาก... | “เมื่อไม่มั่น ควรเก็บไว้ ถ้าหาก... |
| การตัดออกจะทำให้สัตว์มีชีวิตต่อได้ | การตัดออกจะทำให้สัตว์มีชีวิตต่อไม่ได้ |
| และ | หรือ |
| มีโอกาสเดียวที่จะเข้าถึงและตรวจบริเวณนี้ | ยังมีโอกาสที่จะเข้าถึงและตรวจบริเวณนี้ |
| และ/หรือ | และ |
| มีเศษเนื้อเยื่อมากมาย ดังนั้นจะไม่พลาดแน่นอน | เนื้อเยื่อบริเวณนี้มีส่วนต่อการหายของแผล |
| ตัวอย่างเช่น กล้ามเนื้อเสียหายชั้นลึกของแผล ม้ามที่เสียหาย ลำไส้ส่วน jejunum พูของตับหรือปอดที่เสียหาย | ตัวอย่างเช่น เหลือไตข้างเดียวแล้วเกิดความเสียหาย ความเสียหายต่อผิวหนังส่วนปลายขา |
*เนื้อเยื่อที่ไม่มั่นใจถึงความอยู่รอดได้คือมีโอกาสที่จะซ่อมแซมได้และโอกาสที่จะเกิดการตายของเนื้อเยื่อได้พอกัน แต่หากมั่นใจว่าเป็นเนื้อเยื่อที่ตายแน่นอนจำเป็นต้องได้รับการตัดออก
หลังจากทำการตัดเนื้อเยื่อที่เสียหายออกหมดแล้วให้ทำการชะล้าง (lavage) ปริมาณมากที่ความดัน 7-8 psi ซึ่งเหมาะสมที่สุดในการขจัดสิ่งแปลกปลอมรวมถึงแบคทีเรียออกจากแผลโดยสร้างความเสียหายน้อยที่สุดแก่เนื้อเยื่อที่ดี (รูปที่ 4) หลีกเลี่ยงการชะล้างความดันสูงกับอวัยวะภายในบางอย่าง การชะล้างภายในช่องอกและช่องท้องควรทำด้วยสารละลาย normal saline ปลอดเชื้อเท่านั้น แต่อาจใช้สารละลายที่ผสมน้ำยาฆ่าเชื้อที่ไม่ใช่ scrubs ในการล้างชั้นใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อได้ ความเข้มข้นที่เหมาะสมคือสารละลาย chlorhexidine ร้อยละ 0.05 (ใช้ chlorhexidine เข้มข้นร้อยละ 2 ปริมาณ 25 มิลลิลิตรผสมกับตัวทำละลาย 975 มิลลิลิตร) หรือ สารละลาย povidone iodine เข้มข้นร้อยละ 0.1-1 (ใช้ PI (povidone iodine) เข้มข้นร้อยละ 10 ปริมาณ 10 มิลลิลิตร ผสมตัวทำละลาย 990 มิลลิลิตร หรือ PI เข้มข้นร้อยละ 10 ปริมาณ 100 มิลลิลิตร ผสมตัวทำละลาย 900 มิลลิลิตร)
แผลที่ได้ทำการตัดเอาเนื้อเยื่อที่ตายออกหมดแล้วจะถูกรักษาแบบแผลเปิด (moist wound healing) [10] โดยทำการตัดแต่งเนื้อตายและล้างซ้ำอีกหลายครั้งจนเมื่อสัตวแพทย์มั่นใจว่าแผลปราศจากเนื้อตาย การติดเชื้อ และการปนเปื้อนแล้วจึงจะทำการปิดแผล หากจำเป็นต้องปิดแผลก่อนนั้นควรใส่ท่อแบบ active drain คาไว้และปิดด้วยผ้าพันแผล [11] การดูแลหลังผ่าตัดประกอบไปด้วยการให้สารน้ำ ยาระงับความเจ็บปวด อาหารที่มีโภชนาการสูงเหมาะกับการหายของแผลและการฟื้นตัวของสุนัข ในสุนัขที่อ่อนแอมากอาจพิจารณาใส่ feeding tube ขณะที่ยังวางยาสลบอยู่เพื่อให้มั่นใจว่าสุนัขจะได้รับสารอาหารเพียงพอการตัดเนื้อเยื่อที่ตายและการล้างแผลแบบประคับประคอง (conservative) สามารถทำได้ในกรณีที่เป็นแผลทะลุที่ชั้นผิว และ/หรือมีความรุนแรงต่ำโดยที่ไม่เกี่ยวกับช่องท้อง [12] [13] ยกตัวอย่างเช่นบาดแผลเดี่ยวจากกระสุนที่ทะลุเข้าชั้นผิวหนังและกล้ามเนื้อโดยไม่มีการไปรบกวนส่วนอื่นอาจะเกิดเพียง permanent cavity เพราะผิวหนังและกล้ามเนื้อมีความยืดหยุ่นสูงที่สามารถคืนตัวหลังจากแรงของกระสุนหมดไปแล้ว เหตุการณ์แบบเดียวกันเกิดได้ในกรณีของบาดแผลจากของมีคมปลายเรียบที่สะอาด
แผลที่มีการทะลุเข้าช่องอกและช่องท้อง
- มีโอกาสสูงที่จะเกิดความเสียหายต่อลำไส้
- ลำไส้ที่ทะลุและไม่ได้รับการรักษาเป็นอันตรายอย่างมากเพราะสุนัขอาจไม่แสดงอาการจนกว่าจะมีภาวะช่องท้องอักเสบติดเชื้ออย่างรุนแรงและติดเชื้อในกระแสเลือด
- ผลการทดสอบที่เป็นปกติไม่ได้ตัดข้อสงสัยเกี่ยวกับการบาดเจ็บภายใน
- ลำไส้มีการเคลื่อนที่ตลอดเวลาทำให้การระบุตำแหน่งที่เกิดการทะลุของลำไส้จากปากแผลภายนอกเพียงอย่างเดียวไม่น่าเชื่อถือ
- กระดูกซี่โครงทำให้สิ่งแปลกปลอมหรือกระสุนที่ไม่ได้มาในแนวที่พอดีเข้าไปในช่องอกได้ยาก
- ความยืดหยุ่นของปอดทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลทะลุน้อยกว่ารวมไปถึงความเสียหายต่อเนื้อเยื่อโดยรอบ
- ปอดไม่ค่อยมีแบคทีเรีย
การนำสิ่งแปลกปลอมที่เป็นตัวการของการทะลุออกจากแผล
การใช้ยาต้านจุลชีพ
คำถามที่สำคัญคือจำเป็นหรือไม่ในการใช้ยาต้านจุลชีพสำหรับสุนัขที่มีแผลทะลุ เพราะธรรมชาติของแผลชนิดนี้ที่มีโอกาสปนเปื้อนแบคทีเรียและสิ่งสกปรกจากสิ่งแวดล้อมได้สูงอีกทั้งยังมีเนื้อเยื่อและเส้นเลือดที่เสียหายซึ่งเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อเพิ่มขึ้น โดยมากแล้วมักมีการให้ยาต้านจุลชีพขณะทำการผ่าตัดแต่การตัดเนื้อเยื่อที่ตายออกรวมถึงการล้างอย่างเหมาะสมคือตัวแปรสำคัญที่จะลดโอกาสที่การปนเปิ้อนจะกลายเป็นการติดเชื้อ ยาต้านจุลชีพจึงไม่อาจทดแทนการดูแลทำความสะอาดแผลได้ [3] [20] การใช้ยาต้านจุลชีพอาจหยุดได้ตั้งแต่หลังการผ่าตัดหากเป็นแผลตื้นที่ไมได้มีการปนเปื้อนมากนักและมีการทำความสะอาดดีแล้ว [3] [19] การให้ยาต้านจุลชีพหลังผ่าตัดจะมีความสำคัญอย่างมากในกรณีที่มีความเสียหายต่อเนื้อเยื่อสูง การหักของกระดูกหรือข้อแบบเปิด SIRS สัตว์ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และมีการติดเชื้อที่ยังไม่หาย [1] [2] [19] [21] ทางเลือกในการใช้ยาต้านจุลชีพระหว่างสองกลุ่มข้างต้นไม่ได้มีการแบ่งอย่างชัดเจนและควรพิจารณาเป็นรายไป รวมถึงหลีกเลี่ยงการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสมเพื่อลดอัตราการเกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา ในสัตว์ป่วยที่มีแผลติดเชื้อควรเลือกใช้ยาจากผลการเพาะเชื้อแบบ aerobe และ anaerobe ตัวอย่างที่เก็บจากเนื้อเยื่อในชั้นลึกของแผลจะมีความน่าเชื่อถือมากที่สุด รองลงมาคือหนอง ตามด้วยการเพาะเชื้อจากปากแผลซึ่งมีความน่าเชื่อถือต่ำที่สุด
สรุป
การตระหนักถึง iceberg effect มีความสำคัญในการจัดการกับแผลทะลุ การขจัดเนื้อตายและชะล้างแผลแต่เนิ่นจะช่วยลดโอกาสการเกิด SIRS หรือการติดเชื้อในกระแสเลือดในภายหลังได้ หากไม่สามารถตัดข้อสงสัยเกี่ยวกับการทะลุของช่องท้องออกไปได้ควรทำการผ่าเปิดเพื่อสำรวจเพราะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดลำไส้ทะลุได้สูง
Bonnie Campbell
DVM, PhD, Dip. ACVS
สหรัฐอเมริกา
Dr. Campbell received her DVM and PhD degrees from Cornell University. She completed a small animal surgical residency at the University of Wisconsin and is a Diplomate of the American College of Veterinary Surgeons. Dr. Campbell is now a Clinical Associate Professor of Small Animal Soft Tissue Surgery at Washington State University, with particular clinical interests including wound management and reconstructive surgery. She gives continuing education programs both nationally and internationally and has served as president of both the Society of Veterinary Soft Tissue Surgery and the Veterinary Wound Management Society.
แหล่งอ้างอิง
- Morgan M, Palmer J. Dog bites. Brit Med J 2008;334:413-417.
- Campbell BG. Surgical treatment for bite wounds. Clin Brief 2013;11:25-28.
- Pavletic MM, Trout NJ. Bullet, bite, and burn wounds in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:873-893.
- Holt DE, Griffin GM. Bite wounds in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30:669-679, viii.
- Shamir MH, Leisner S, Klement E, et al. Dog bite wounds in dogs and cats: a retrospective study of 196 cases. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2002;49:107-112.
- Griffin GM, Holt DE. Dog-bite wounds: bacteriology and treatment outcome in 37 cases.J Am Anim Hosp Assoc 2001;37:453-460.
- Risselada M, de Rooster H, Taeymans O, et al. Penetrating injuries in dogs and cats. A study of 16 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2008;21:434- 439.
- Scheepens ET, Peeters ME, L’Eplattenier HF, et al. Thoracic bite trauma in dogs: a comparison of clinical and radiological parameters with surgical results. J Small Anim Pract 2006;47:721-726.
- Jordan CJ, Halfacree ZJ, Tivers MS. Airway injury associated with cervical bite wounds in dogs and cats: 56 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2013;26:89-93.
- Campbell BG. Dressings, bandages, and splints for wound management in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:759-791.
- Campbell BG. Bandages and drains. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;221-230.
- Tosti R, Rehman S. Surgical management principles of gunshot-related fractures. Orthop Clin North Am 2013;44:529-540.
- Fullington RJ, Otto CM. Characteristics and management of gunshot wounds in dogs and cats: 84 cases (1986-1995). J Am Vet Med Assoc 1997;210:658- 662.
- Lisciandro GR. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care 2011;21:104-122.
- Kirby BM. Peritoneum and retroperitoneum. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;1391-1423.
- Bartels KE, Staie EL, Cohen RE. Corrosion potential of steel bird shot in dogs. J Am Vet Med Assoc 1991;199:856-863.
- Barry SL, Lafuente MP, Martinez SA. Arthropathy caused by a lead bullet in a dog. J Am Vet Med Assoc 2008;232:886-888.
- Khanna C, Boermans HJ, Woods P, et al. Lead toxicosis and changes in the blood lead concentration of dogs exposed to dust containing high levels of lead. Can Vet J 1992;33:815-817.
- Morgan RV. Lead poisoning in small companion animals: an update (1987-1992). Vet Hum Toxicol 1994;36:18-22.
- Brown DC. Wound infections and antimicrobial use. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;135-139.
- Nicholson M, Beal M, Shofer F, et al. Epidemiologic evaluation of postoperative wound infection in clean-contaminated wounds: A retrospective study of 239 dogs and cats. Vet Surg 2002;31:577-581.
- Gall TT, Monnet E. Evaluation of fluid pressures of common wound-flushing techniques. Am J Vet Res 2010;71:1384-1386.
