Печінкові ферменти в собак. Найпоширеніші запитання

Вступ

Більшість ветеринарних лікарів дрібних тварин щодня по кілька разів беруть зразки крові для оцінювання стану своїх пацієнтів (рис. 1). Однак інтерпретація результатів не завжди є простою, особливо коли йдеться про показники функції печінки. У таких випадках важливо розуміти, які саме дослідження є найінформативнішими для встановлення діагнозу або моніторингу перебігу захворювання. Ця стаття містить огляд найпоширеніших запитань щодо печінкових ферментів у форматі «питання – відповідь»

Коли підвищення АЛТ/АСТ/ЛФ є значущим?

Зазвичай клінічно значущим вважається підвищення активності (рівнів) аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ) щонайменше вдвічі. З погляду патофізіології, підвищення активності гепатоцелюлярних ферментів є наслідком їх вивільнення з ушкоджених клітин (АЛТ, АСТ) або індукції синтезу ферментів (лужної фосфатази - ЛФ). Однак результати аналізів завжди слід інтерпретувати з урахуванням анамнезу, клінічних ознак і результатів додаткових досліджень.Наприклад, результати можуть істотно відрізнятися залежно від того, чи має захворювання гострий чи хронічний перебіг. За хронічних захворювань печінки часто розвиваються атрофія або фіброз, тому активність печінкових ферментів може бути як підвищеною, так і залишатися в межах норми. Оскільки функція печінки порушується лише за значного ураження органа, нормальна активність печінкових ферментів у поєднанні зі змінами функціональних показників печінки (гіпоальбумінемія, зниження концентрації азоту сечовини крові (АСК), гіпоглікемія, гіпербілірубінемія, зміни концентрацій холестерину й тригліцеридів, подовження часу згортання крові) може бути характерною для тяжких захворювань, зокрема портосистемного шунта. Отже, твердження «Якщо показники печінкових ферментів у межах норми, це свідчить про здорову печінку» є хибним.Інтерпретація результатів дослідження печінкових ферментів має ґрунтуватися на комплексній оцінці функціональних показників печінки та клінічної картини пацієнта.

Які лабораторні дослідження найінформативніші для діагностики портосистемного шунта?

Пацієнти з портосистемним шунтом мають судинні аномалії, за яких ворітна вена або одна з її гілок безпосередньо з’єднується з каудальною порожнистою чи непарною веною. Унаслідок такого шунтування значна частина крові з ворітної вени оминає печінку, що призводить до її атрофії та зменшення розмірів. Втрата гепатоцитів може супроводжуватися широким спектром лабораторних змін.Активність печінкових ферментів, зокрема аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ), у пацієнтів із захворюваннями печінки може залишатися в межах норми або підвищуватися. Проте якщо кількість гепатоцитів істотно зменшилася, клітини, що залишилися, можуть вивільняти недостатню кількість цих ферментів, унаслідок чого їхня активність у сироватці крові залишається нормальною або навіть зниженою. Коли зберігається лише 20–30 % маси печінки, клінічні ознаки печінкової недостатності стають очевидними. У такому разі печінка вже не здатна виконувати свої фізіологічні функції, що призводить до порушення обміну вуглеводів, ліпідів, вітамінів і білків, а також зниження її детоксикаційної функції. Наслідками печінкової недостатності можуть бути гіпоглікемія, зміни концентрації холестерину та тригліцеридів, гіпербілірубінемія, гіпоальбумінемія, подовження часу згортання крові, зниження концентрації сечовини, підвищення концентрації жовчних кислот і/або гіперамоніємія. Поряд із цими змінами часто спостерігаються мікроцитарна анемія та знижена відносна густина сечі.

Яке лабораторне дослідження є найінформативнішим у разі підозри на портосистемний шунт, якщо попередні аналізи не дали змоги встановити діагноз? За підозри на печінкову недостатність дуже інформативним є визначення концентрації жовчних кислот натщесерце та після годування (тест стимуляції жовчних кислот). Водночас за наявності гіпербілірубінемії підвищення концентрації жовчних кислот є очікуваним, тому 
цей тест може не надати додаткової діагностичної інформації. Це пояснюється тим, що захворювання, які порушують виведення кон’югованого білірубіну з гепатоцитів у жовчні канальці, одночасно порушують і екскрецію жовчних кислот, унаслідок чого їх концентрація в крові підвищується.

Якщо спостерігаються неврологічні симптоми, що вказують на печінкову енцефалопатію (наприклад, ступор або тремор), найінформативнішим буде визначення рівня аміаку. Однак цей показник є надзвичайно чутливим, і в разі неналежної обробки зразків результати можуть легко виявитися хибно завищеними. Негайне центрифугування зразка з відділенням клітин від плазми, вимірювання впродовж однієї години після забору, а також обмеження контакту з повітрям — усе це є дуже важливим для зменшення варіабельності результатів і запобігання можливому хибному діагнозу

Чому в собак з первинною пухлиною печінки активність печінкових ферментів може залишатися в межах норми?

Таке трапляється! Щоб краще зрозуміти механізми підвищення активності печінкових ферментів, варто звернутися до патофізіології. Печінкові ферменти не є однорідною групою: хоча АЛТ і АСТ традиційно вважають печінковими ферментами, лужна фосфатаза (ЛФ) та гамма-глутамілтрансфераза (ГГТ), які також часто відносять до цієї групи, локалізуються переважно в мембранах епітеліальних клітин жовчних проток. Тому вони є класичними маркерами внутрішньо- та позапечінкового холестазу.Підвищення активності АЛТ і АСТ є наслідком зворотного або незворотного (некроз) ушкодження гепатоцитів. Печінку може уражати широкий спектр новоутворень. Первинні пухлини можуть бути вогнищевими, вузловими (наприклад, більшість гепатоцелюлярних карцином) або мати дифузний характер росту, поширюючись у тканині печінки. Вогнищеві ураження можуть призводити до значного підвищення активності печінкових ферментів унаслідок вираженого ушкодження гепатоцитів і некрозу тканини. Залежно від ступеня внутрішньопечінкового холестазу активність ЛФ може залишатися в межах норми або підвищуватися. Дифузна інфільтрація печінки круглоклітинними пухлинами (наприклад, лімфомою або мастоцитомою) може не супроводжуватися значним ушкодженням гепатоцитів. У таких випадках активність печінкових ферментів може лише незначно підвищуватися або залишатися в межах норми.

Отже, підвищення активності печінкових ферментів у разі новоутворень печінки залежить від ступеня ушкодження гепатоцитів і подальшого вивільнення ферментів та/або обсягу некрозу тканини, спричиненого неопластичним процесом. Як вогнищеві, так і дифузні пухлинні ураження можуть супроводжуватися або не супроводжуватися підвищенням активності печінкових ферментів. Тому для виявлення патології печінки важливими також є методи діагностичної візуалізації (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини) та тонкоголкова аспірація (рис. 2). 

Які непечінкові захворювання можуть суттєво впливати на рівень печінкових ферментів?

Оскільки печінка є центральним органом в організмі, що відповідає за регуляцію багатьох метаболічних функцій, вторинні гепатопатії є поширеним явищем. Наприклад:

• Холестаз, внутрішньопечінковий або позапечінковий, зазвичай призводить до підвищення рівня печінкових ферментів. Через своє фізіологічне розташування в клітинах жовчних протоків ферменти ЛФ і ГГТ є інформативними маркерами цього стану. Внутрішньопечінковий холестаз, що виникає внаслідок набряку гепатоцитів і подальшого перекриття жовчних канальців, може спостерігатися при гепатитах будь-якого походження. У таких випадках часто також підвищується рівень ферментів АЛТ та АСТ. Позапечінковий 
  холестаз виникає внаслідок обструкції жовчної протоки. Причинами можуть бути запалення, неоплазії або жовчні 
  камені. Через анатомічну близькість цих двох органів панкреатит є частою причиною позапечінкового холестазу. У таких випадках корисною є оцінка рівня DGGR-ліпази
• Є також численні системні захворювання, що можуть впливати на печінку. До них належать запальні стани, як от захворювання шлунково-кишкового тракту, панкреатит і сепсис. Через ворітну вену до печінки надходять не лише поживні речовини, мінерали, мікроелементи та вітаміни, але й бактерії, токсини, лікарські засоби та/або цитокіни в разі патології ШКТ. Цитологічні зміни в гепатоцитах, пов’язані з цим, зазвичай включають накопичення води й/або глікогену та мають помірний характер. Відповідно, підвищення активності ферментів АЛТ у таких випадках зазвичай також є помірним. Інфекційні захворювання, зокрема бактеріальні (наприклад, лептоспіроз), вірусні (наприклад, інфікування аденовірусом 1 у собак) або грибкові (наприклад,гістоплазмоз), асоціюють зі значним підвищенням активності печінкових ферментів. Постачання кисню є життєво важливим для печінки, а гіпоксія, яка може бути наслідком анемії, гемолізу або серцево-судинних захворювань, часто призводить до ушкодження гепатоцитів і порушень рівнів печінкових ферментів. 
• Слід також враховувати ураження м’язів, оскільки рівень ферменту АСТ не є специфічним для печінки й може зростати при м’язовому пошкодженні через наявність цього ферменту в серцевій і скелетній м’язовій тканині. Через неспецифічність ферменту АСТ доцільно оцінювати його рівень разом з іншими лабораторними показниками. Фермент АЛТ також може підвищуватись при деяких рідкісних формах м’язової дистрофії, однак активне захворювання м’язів зазвичай не супроводжується його витоком. Якщо спостерігається одночасне підвищення рівня АЛТ, імовірним є печінкове походження. Якщо в анамнезі пацієнта є підозра на травму або запалення м’язів, вимірювання рівня ферменту креатинкінази (КK) допоможе з’ясувати, чи є саме захворювання м’язів причиною підвищення АСТ.
• Гемолітичне руйнування еритроцитів може зумовлювати помірне підвищення активності АСТ, оскільки цей фермент також міститься в еритроцитах. Цей приклад демонструє важливість оцінювання гематологічних даних у поєднанні з результатами біохімічного аналізу
• Частою причиною підвищення активності печінкових ферментів є токсичні речовини, насамперед лікарські засоби, що застосовуються перорально. Одним із найважливіших механізмів є індукція синтезу ферментів під їхнім впливом, що є однією з основних причин підвищення активності ЛФ. Серед препаратів, які можуть істотно впливати на активність печінкових ферментів, - протисудомні засоби фенобарбітал і примідон. Окремо слід згадати глюкокортикоїди (особливо преднізолон і преднізон), оскільки на активність ЛФ можуть впливати навіть препарати для місцевого застосування (рис. 3). Надзвичайно важливо ретельно збирати анамнез, адже власники можуть не усвідомлювати вплив таких препаратів і згадують про їх застосування лише після цілеспрямованого розпитування. Глюкокортикоїди стимулюють синтез специфічного для собак ізоферменту ЛФ, індукованого кортикостероїдами. Підвищення активності ферменту ЛФ може спостерігатися вже через сім днів після початку лікування і знижуватися лише через шість тижнів після припинення терапії. Інтерпретацію рівня ЛФ у відповідь на лікування ускладнює той факт, що зміни ферменту залежать від типу стероїду, дози, тривалості лікування та шляху введення (перорально, внутрішньовенно чи місцево). Додатковим ускладненням є й індивідуальна реакція деяких пацієнтів на певне лікування.
• Захворювання кісток також можуть впливати на активність печінкових ферментів, оскільки ЛФ існує в різних 
  ізоформах. Кісткова форма ЛФ походить з остеобластів, і в молодих тварин, що ростуть, через високу активність остеобластів рівень цієї ізоформи може підвищитися втричі. Остеосаркома може супроводжуватися посиленим ремоделюванням кісткової тканини. Отже, новоутворення кісток є одним із диференційних діагнозів у разі підвищення рівня ЛФ у дорослих пацієнтів (рис. 4). Також потрібно враховувати інші патології кісток (наприклад, некроз, переломи, ортопедичні втручання).
• Ендокринопатії часто супроводжуються підвищенням активності печінкових ферментів. Високий рівень ендогенних глюкокортикоїдів, як це буває при гіперадренокортицизмі (хворобі Кушинга), стимулює активність ферменту ЛФ, індукованого кортикоїдами, що є характерною ознакою цього захворювання. Насправді, якщо таке підвищення відсутнє, хвороба Кушинга менш імовірна, однак діагноз має ґрунтуватися на сукупності клінічних ознак, результатів лабораторних досліджень і специфічних аналізів, зокрема аналізу на пригнічення низькими дозами дексаметазону. Інші ендокринні захворювання, зокрема гіперпаратиреоз і цукровий діабет, також можуть спричиняти підвищення рівнів печінкових ферментів.

Наскільки корисними є аналізи на печінкові ферменти під час моніторингу цукрового діабету?

Основою моніторингу цукрового діабету є оцінювання рівня глюкози. Однак у пацієнтів із діабетом спостерігаються порушення ліпідного обміну, що спричиняють посилену метаболізацію ліпідів у печінці, тому для оцінювання перебігу захворювання корисним є контроль активності печінкових ферментів. Цитологічно може спостерігатися стеатоз печінки, хоча він є більш вираженим у котів, ніж у собак. Накопичення ліпідів у гепатоцитах призводить до ушкодження клітин печінки, що проявляється підвищенням рівнів ферментів АЛТ або ЛФ (остання є особливо чутливою до виявлення ліпідозу печінки в котів). Крім того, у зразках крові часто виявляється виражена ліпемія (рис. 5).

Які аналізи потрібно зробити собаці, який тривалий час приймає протисудомні препарати?

Як зазначено вище, протисудомні препарати, як-от фенобарбітал, можуть індукувати продукцію ферменту ЛФ. 
Під час терапії важливо оцінювати рівень фенобарбіталу, оскільки концентрації препарату понад 35 мкг/мл мають гепатотоксичну дію. Тому собакам, які перебувають на тривалому лікуванні фенобарбіталом, рекомендовано двічі на рік проводити моніторинг загального стану печінки. Як зазначалося раніше, рівні печінкових ферментів у межах референтних значень не виключають значного порушення функції печінки. Отже, якщо є підозра на порушення функції печінки в собаки, який приймає протисудомні препарати, варто розглянути проведення тесту стимуляції синтезу жовчних кислот

Якщо в собаки виявлено захворювання печінки, чи потрібно перевіряти фактори згортання крові?

Печінка виробляє не лише фактори згортання, але й антикоагулянтні білки, як-от протеїн S, протеїн C, антитромбін і плазміноген.Порушення функції печінки впливає на синтез і активність як прокоагулянтних, так і антикоагулянтних білків, тому клінічні прояви коагулопатій можуть варіюватися - від тяжких станів, як-от спонтанні кровотечі, до лише субклінічного подовження часу згортання. Прогнозувати реакцію окремого пацієнта складно. Зазвичай, щоб істотно порушити синтез згаданих факторів згортання і білків, має відбутися значне зменшення маси печінки та, як наслідок, тяжка печінкова недостатність. Оскільки фактор VII має найкоротший серед усіх факторів згортання період напіввиведення (близько 6 годин), саме протромбіновий час змінюється найпершим.

У багатьох випадках за підозри на гепатопатію для уточнення характеру захворювання доцільно проводити тонкоголкову аспірацію або біопсію печінки. Проте перед забором біоптату слід оцінити показники системи згортання крові, зокрема протромбіновий час (ПЧ) і активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, aPTT), щоб визначити ризик кровотечі в пацієнтів із печінковою недостатністю. Водночас ці показники не завжди корелюють із ризиком клінічно значущої кровотечі. Значне подовження часу згортання може бути пов’язане зі спонтанною кровотечею або кровотечею після біопсії, однак у деяких випадках такі кровотечі спостерігалися навіть за незначного подовження або нормальних показників коагуляції

Який найкращий протокол для проведення тесту стимуляції синтезу жовчних кислот?

Найвищу чутливість у виявленні печінкової недостатності за допомогою жовчних кислот забезпечує проведення динамічного тесту стимуляції синтезу жовчних кислот. Він передбачає вимірювання рівня жовчних кислот натще (зазвичай після 12-годинного голодування), а потім через 2 години після вживання корму з середнім вмістом жиру. Вживання корму стимулює скорочення жовчного міхура й вивільнення жовчних кислот в ентерогепатичний кровообіг. Хоча точний час скорочення жовчного міхура під час визначення базового рівня жовчних кислот залишається невідомим, стимуляція їжею дає змогу точніше оцінити функцію печінки

Інтерпретувати результати тесту стимуляції синтезу жовчних кислот не завжди легко, оскільки необхідно спочатку переконатися, що тварина справді спожила корм. Крім того, слід виключити захворювання шлунково-кишкового тракту, які можуть спричиняти затримку випорожнення шлунка або зниженої абсорбції жовчних кислот у клубовій кишці. Скорочення жовчного міхура може відбуватися в непередбачуваний час, до того ж, не вся накопичена жовч може вивільнятися, або міхур може не наповнюватися жовчю повністю після спорожнення - усе це може впливати на результати. На ентерогепатичну циркуляцію жовчних кислот також впливає метаболізм кишкової мікрофлори. Загальне практичне правило під час інтерпретації результатів полягає в оцінюванні найвищого отриманого значення, незалежно від того, чи це базовий (натще), чи стимульований (після вживання корму) рівень. Якщо обидва зразки показують рівень жовчних кислот >25 мкмоль/л, це підтверджує наявність печінкової недостатності. Жовчні кислоти натще також можуть бути підвищені у випадку холестазу або 
вторинних гепатопатій. Рівень у >50 мкмоль/л найімовірніше свідчить про дисфункцію, зумовлену первинним захворюванням печінки. Результати визначення рівня жовчної кислоти до та після вживання корму в межах 20–50 мкмоль/л вважаються сумнівними й потребують повторного аналізу через 2–3 тижні, а також зіставлення з іншими лабораторними й/або діагностичними даними візуалізації. Варто зазначити, що підвищення концентрації жовчних кислот може спостерігатися при різних захворюваннях патобіліарної системи та є неспецифічною знахідкою.

Висновок

Оскільки майже будь-який біохімічний аналіз крові в собак зазвичай включає показники для оцінювання функції печінки, важливо розуміти, коли аномальний результат є значущим, а коли показник у межах референтного діапазону не виключає можливої патології. Клініцист повинен інтерпретувати показники печінкових ферментів у контексті анамнезу пацієнта і клінічної картини, а також повторювати певні аналізи й застосовувати додаткові методи діагностики, коли це доцільно

 

Список літератури

• E. Villiers, Ristić J. BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology, 3^rd ed. Gloucester, British Small Animal Veterinary Association, 2016
• Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology, 2^nd edition. Ames, IA; Blackwell Publishing, 2008
• Lawrence YA, Steiner JM. Laboratory evaluation of the liver; a review. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017;47(3):539-553. Doi: 10.1016/j.cvsm.2016.11.005. Epub 2017 Jan 4.
• Konstantinidis AO, Patsikas MN, Papazoglou LG, et al. Congenital portosystemic shunts in dogs and cats: classification, pathophysiology, clinical presentation and diagnosis. Vet. Sci. 2023;10(2):160. Doi: 10.3390/vetsci10020160.
• Charalambous M, Muñana K, Patterson EE, et al. ACVIM Consensus Statement on the management of status epilepticus and cluster seizures in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2024;38(1):19-40. Doi: 10.1111/jvim.16928. Epub 2023 Nov 3.