POCUS zur Bestätigung der Lage von Ernährungssonden

Einleitung

Die diätetische Unterstützung gilt heute als ein zentral wichtiger Bestandteil der Behandlung von hochgradig erkrankten Patienten und Intensivpatienten. Bei diesen Patienten besteht nämlich die Gefahr einer Mangelernährung infolge einer Anorexie und aufgrund der katabolen Effekte der Erkrankung [1], Die schnelle Einleitung eines geeigneten Refeeding-Regimes kann das Auftreten von Mangelernährung begrenzen [2]. Dabei ist die enterale Ernährung einer Nährstoff- und Energiezufuhr auf parenteralem Weg vorzuziehen, um die Integrität der Darmschleimhaut sowie das Darmmikrobiom und die Darmfunktion zu erhalten [1],[2]. In der Human- wie in der Tiermedizin geht die schnelle Einleitung einer enteralen Ernährung mit einer geringeren Sterblichkeit und weniger Komplikationen während der Dauer der Hospitalisierung einher. In aktuellen Leitlinien wird empfohlen, bei Tieren mit vollständiger Anorexie oder Dysorexie über mehrere Tage (3 Tage bei Katzen und 5 Tage bei Hunden) eine enterale Ernährung frühzeitig mit Hilfe von Ernährungssonden einzuleiten [3]. Das Refeeding-Volumen wird der Dauer der Anorexie und eventuell zu beobachtenden Komplikationen wie Erbrechen oder Regurgitation angepasst [1],[3]. In der Veterinärmedizin können je nach Dauer und Art der Erkrankung verschiedene Arten von Ernährungssonden eingesetzt werden. Am häufigsten angewendet werden nasogastrale und nasoösophageale Sonden, insbesondere wenn die unterstützende Ernährung über eine Dauer von weniger als 10 Tagen erforderlich ist [4]. Es handelt sich hierbei um kostengünstige Sonden, die einfach und im Allgemeinen ohne Anästhesie eingesetzt werden können [3],[4].

Das Legen der Sonden

Vor der Wiederaufnahme jeglicher Nahrungszufuhr muss zunächst die korrekte Position einer nasogastrischen Sonde bestätigt werden, um sicherzustellen, dass die Sonde tatsächlich im Verdauungstrakt liegt, genauer gesagt im Magen. Man schätzt, dass nasogastrische Sonden bei Menschen in 5 % aller Fälle versehentlich in die Luftwege gelegt werden, mit zahlreichen und unter Umständen sogar tödlichen potenziellen Komplikationen: Aspirationspneumonie, Pneumothorax, mediastinales Emphysem, subkutanes Emphysem, Lungenblutung, Empyem, Hämothorax, bronchopleurale Fistel oder Ösophagusperforation, Malabsorption, Diarrhoe und sogar Peritonitis [1],[5]. Um das Risiko solcher Komplikationen so weit wie möglich zu minimieren und die Patientensicherheit maximal zu erhöhen, muss in jedem Fall zunächst die korrekte Lage der Sonde überprüft werden, insbesondere die Position des distalen Endes der Sonde [5]. In der Humanmedizin werden mehrere Methoden zur Überprüfung des korrekten Sitzes einer Ernährungssonde beschrieben. Thoraxröntgen gilt nach wie vor als der Goldstandard, verursacht aber Stress und setzt den Patienten einer Strahlenbelastung aus. Aus diesen Gründen wurden einige alternative Methoden evaluiert, wie zum Beispiel die Auskultation des Magenprojektionsbereiches nach Insufflation von 10 ml Luft durch die Sonde, die Messung der Sondenlänge von der Nase bis zum Nabel, die Gastroskopie, die pH-Messung aspirierter Flüssigkeit oder die Kapnographie. Keine dieser Methoden zeichnet sich jedoch durch eine besonders gute Sensitivität oder ausreichende Spezifität aus, und letztlich sind für eine sichere Bestätigung der korrekten Lage der Sonde zusätzliche Thoraxröntgenaufnahmen erforderlich.

POCUS zur Beurteilung der Lage von Ernährungssonden

In der Humanmedizin wurde der Einsatz von POCUS (Point-of-Care-Ultraschall) zur Beurteilung der Lage nasogastraler Sonden evaluiert. Ultraschall ermöglicht eine schnelle, nicht-invasive, wiederholbare und strahlungsfreie Beurteilung des Patienten vor Ort am „Point of Care“, also am Krankenbett bzw. in der Intensivstation. In der Humanmedizin wurden zahlreiche Studien durchgeführt, um die Genauigkeit dieser Technik bei der Beurteilung der Lage von Ernährungssonden zu evaluieren [6],[7],[8],[9],[10]. Diese Studien zeigen für die Detektion nasogastraler Sonden mittels POCUS eine Sensitivität zwischen 92,8 und 100 %, bei einer Gesamtuntersuchungsdauer von 10 Minuten [9]. Die Insufflation eines Gemisches aus 5 ml physiologischer Kochsalzlösung und 5 ml Luft (bis hin zu 50 ml Kochsalzlösung) über die Ernährungssonde generiert nachweislich eine hyperechogene „Nebelbildung“ im Magen und verbessert dadurch die Sensitivität der sonographischen Bestätigung des korrekten Sitzes nasogastraler Sonden [9],[10]. Nicht beurteilt werden konnte dagegen die Spezifität, da in diesen Studien nur wenige Sonden (fälschlicherweise) in die Atemwege platziert wurden, so dass letztlich unklar bleibt, ob diese Methode auch für den Nachweis von Fehlplatzierungen nasogastrischer Sonden geeignet ist.

In der Veterinärmedizin gilt die Anfertigung rechtslateraler Thoraxröntgenaufnahmen nach wie vor als Goldstandard für die Bestätigung der korrekten Lage einer Ernährungssonde. Diese Methode erfordert jedoch den Transport des klinisch oft instabilen Patienten zum Röntgengerät, sie setzt das Praxisteams einer Strahlenbelastung aus und verursacht hohe Kosten. Eine initiale Studie stellt fest, dass sich die Lage orogastraler Sonden bei neugeborenen Hunde- und Katzenwelpen (unter 24 Stunden alt) mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung des Magens zuverlässig beurteilen lässt [11], Bislang wurden jedoch lediglich drei Studien durchgeführt zur Beurteilung der Durchführbarkeit und Zuverlässigkeit von POCUS für die Bestätigung der korrekten Position nasogastraler Sonden [12],[13],[14]. Eine dieser Studie zeigt, dass das Scannen der linken Halsseite mit einem Linearschallkopf bei nicht kritisch kranken Hunden (n = 51) eine hervorragende Sensitivität (95,6 %) und eine hohe Spezifität (83,3 %) hinsichtlich der Überprüfung der korrekten intraösophagealen Lage einer Ernährungssonde aufweist [12]. Die zweite Studie mit nicht kritisch kranken Katzen (n = 25) ergab eine 100 %ige Sensitivität für den Nachweis der intraösophagealen Lage von Ernährungssonden mittels Ultraschalluntersuchung im Halsbereich [13]. Die Autoren dieser Studie führten darüber hinaus Ultraschalluntersuchungen des Magens mit einem Konvexschallkopf durch, um die Spitze der nasogastralen Sonde im Magen zu identifizieren, und erzielten dabei eine Sensitivität von 100 %, aber eine Spezifität von lediglich 75 % [13]. Die Injektion von 5 ml eines Gemisches aus Luft und physiologischer Kochsalzlösung, unmittelbar gefolgt von einer erneuten Ultraschalluntersuchung, konnte diese Ergebnisse nicht verbessern. Die lediglich moderate Spezifität in dieser Studie sollte zu einem vorsichtigen Einsatz dieser Methode im praktischen klinischen Setting führen. Und schließlich wurden erst jüngst vorläufige Ergebnisse einer Studie über 37 Hunde und 21 Katzen in einer Intensivstation veröffentlicht [14], und auch hier zeigte ein Ultraschall-Scan des linken Halsbereiches eine ausgezeichnete Sensitivität hinsichtlich der Überprüfung der korrekten Lage der Ernährungssonde im Ösophagus. Die höchste Sensitivität und Spezifität (68,2 % bzw. 73,3 %) bei der Bestätigung der Lage der Spitze von nasogastalen Sonden im Magen ergab in dieser Studie eine Kombination aus Ultraschalluntersuchung des Magens und Insufflation von Luft [14]. Aussagekräftige Bilder konnten mit Hilfe von POCUS im Vergleich zur Röntgenuntersuchung schneller angefertigt werden (6 Minuten [Spanne 5-8] vs. 11 Minuten [Spanne 5-15] (p=0,0008)). Im weiteren Verlauf dieses Artikels folgt eine detaillierte Beschreibung des praktischen Einsatzes von POCUS zur Überprüfung und Bestätigung der korrekten Lage von Ernährungssonden im Ösophagus und im Magen.

Technik

Der Patient kann nach Ermessen des Untersuchers oder der Untersucherin entweder in rechter Seitenlage oder in Sternallage positioniert werden, wobei der Hals je nach Notwendigkeit von einem Assistenten oder einer Assistentin in gestreckter Position gehalten wird. In der Regel ist ein Scheren der Haare im Untersuchungsfeld ist nicht erforderlich, es kann die sonographische Visualisierung aber verbessern.

Sonographie des Ösophagus

Der Ösophagus kann mit einem Linearschallkopf (6-12 MHz) gescannt werden. Zunächst wird die linke Halsseite in der Transversalebene geschallt, um die Trachea zu identifizieren, wobei die Schilddrüse kaudal liegt (Abbildung 1). Die Trachea stellt sich als gekrümmte Struktur mit einer hyperechogenen Gewebe/Gas-Grenzfläche mit Reverberationsartefakten dar. Nach Möglichkeit identifiziert werden die Vena jugularis und die Vena thyreoidea, die Muskeln und die Schilddrüse, die Arteria carotis, die Vena jugularis interna und der Truncus vagosympathicus (Abbildung 2). In dieser Ansicht erscheint der zervikale Ösophagus als ovale Struktur links der Trachea, und es sollte möglich sein, die fünf Schichten der Ösophaguswand zu identifizieren: die hyperechogene Adventitia, die hypoechogene Muscularis, die hyperechogene Submucosa, die hypoechogene Mucosa und hyperechogene Schleimhautoberfläche [15].

Die nasogastrische Sonde erscheint sowohl in der transversalen Ansicht als auch in der longitudinalen Ebene als hyperechogene doppelte parallele Linie mit Schallschattenartefakt distal der Sonde (Abbildung 3). Gelingt es zunächst nicht die Sonde zu visualisieren, können zusätzliche Manöver durchgeführt werden, wie z. B. das Hin- und Herbewegen der Sonde, das Ausüben von Druck auf die Trachea oder den Ringknorpel oder das Verändern der Position des Patienten.

Sobald die Sonde in der transversalen Ansicht sichtbar ist oder wenn der Untersucher bzw. die Untersucherin die Sonde nicht sehen kann, wird der Schallkopf um 90^° gedreht, um eine longitudinale Ansicht des Ösophagus zu erhalten. In dieser Ansicht erscheint der zervikale Ösophagus als eine lange tubuläre Struktur (Abbildung 4 und 5).

Sonographie des Magens

Die Ultraschalluntersuchung des Magens kann mit einem Konvexschallkopf oder Mikrokonvexschallkopf (2-5 MHz) durchgeführt werden. Der Schallkopf wird im subxiphoidalen Bereich leicht parasagittal angesetzt und in Richtung des linken kranialen abdominalen Quadranten ausgerichtet, um den distalen Ösophagussphinkter zu identifizieren (Abbildung 6). Die Kardia des Magens ist zwischen Leber und abdominaler Aorta visualisierbar. Die Spitze der Ernährungssonde erscheint als hyperechogene doppelte parallele Linie im Magen (Abbildung 7), wobei die Darstellung des Mageninhalts durch eventuell vorhandenes Gas erschwert werden kann.

Insufflation von Luft

Zur Bestätigung der intragastralen Position der Sondenspitze kann zusätzlich eine schnelle Insufflation von Luft oder eines Gemisches aus Luft und physiologischer Kochsalzlösung durch die Sonde vorgenommen werden, während sich der Schallkopf weiterhin in der subxiphoidalen Position befindet. Zu beachten ist, dass die versehentliche Instillation von Flüssigkeit in die Atemwege bei fehlplatzierter Ernährungssonde zu Unwohlsein, Husten oder Atemnot führen kann. Da unsere Patienten zudem erheblich unterschiedliche Körpergrößen haben, ist die benötigte Flüssigkeitsmenge schwer zu definieren, in der Literatur beschrieben wird aber die Anwendung von 4 ml physiologischer Kochsalzlösung mit 1 ml Luft bei Katzen [11] und mit 10-15 ml Luft bei Hunden [10],[12]. Wenn sich die Spitze der nasogastralen Sonde in korrekter Position im Magen befindet, sollte unmittelbar nach der Insufflation des Luft/NaCl-Gemisches sonographisch ein hyperechogener „Nebel“ nachgewiesen werden können.

Schlussfolgerung

Der Einsatz von POCUS in der Veterinärmedizin scheint vielversprechende Ergebnisse zu liefern, bislang wurden hierzu aber nur wenige klinische Studien durchgeführt. POCUS an der linken Halsregion ist eine zuverlässige Methode zur Bestätigung der korrekten ösophagealen Lage einer Ernährungssonde. Weitere Studien sind aber erforderlich, um zu evaluieren, ob eine Bestätigung der korrekten Lage der Sondenspitze im Magen mit Hilfe einer subxiphoidalen POCUS möglich ist. Nach wie vor ist aber eine ganze Reihe von Fragen unbeantwortet, insbesondere in Hinblick auf die Spezifität der Ultraschalltechnik bei der Überprüfung des korrekten Sitzes von Ernährungssonden.