Neudefinition von Adipositas in der Veterinärmedizin

Einleitung

Adipositas bei Kleintieren ist eine häufige chronische Erkrankung mit anhaltender Beeinträchtigung der Gesundheit. Es handelt sich um ein weltweit zunehmendes Problem, und die Ergebnisse einer jüngsten, groß angelegten epidemiologischen Studie in tierärztlichen Praxen in Nordamerika mit über 5 Millionen Hunden und mehr als 1 Million Katzen (1) zeigen eine Prävalenz von Übergewicht und Adipositas unter Hunden von 62,7 % (50,1 % übergewichtig, 12,6 % adipös) und unter Katzen von 66,5 % (44,8 % übergewichtig, 21,7 % adipös) (Abbildung 1). Die Studie weist zudem darauf hin, dass die Prävalenz der Adipositas mit zunehmendem Alter ansteigt und ihren höchsten Stand in der Gruppe der reifen adulten Tiere erreicht.

Jüngste Perspektivwechsel in der Human- wie in der Veterinärmedizin haben zu einem besseren Verständnis von Adipositas und ihren klinischen Auswirkungen beigetragen. In diesem Artikel werden wir die vorgeschlagene Neuklassifizierung von Adipositas näher beleuchten, die Vorteile dieser Änderung darlegen und ihre Rolle bei der Klärung der Zuständigkeiten innerhalb des Praxisteams erörtern. Ein solches Rahmenkonzept erleichtert nicht nur die Entwicklung individueller Behandlungsstrategien, sondern unterstützt auch die Priorisierung in Fällen einer aufgrund von Komorbiditäten höheren klinischen Komplexität.

Ist Adipositas eine Krankheit?

Seit langer Zeit wird darüber diskutiert, ob Adipositas als Krankheit eingestuft werden sollte, sowohl bei Menschen als auch bei Heimtieren (2, 3). Befürworter würden argumentieren, dass Adipositas alle Kriterien einer Krankheitsdefinition erfüllt und eine Einstufung als solche den Zugang zur medizinischen Versorgung verbessern könnte; Gegner würden die Heterogenität unter den Patienten in Frage stellen (wobei zwei Menschen oder Haustiere zwar denselben Körperfettanteil haben können, dessen Auswirkungen auf die Gesundheit sich jedoch erheblich unterscheiden können) und argumentieren stattdessen, dass es besser sei, ihn als Risikofaktor und nicht als Krankheit zu betrachten.

Neue Klassifizierung

Die Debatte um eine neue Klassifizierung startete im Jahr 2022, als 58 internationale Experten zusammenkamen, um die Definition von Adipositas beim Menschen zu klären und spezifische Diagnosegrundsätze zu erstellen (4). In Auftrag gegeben wurde diese Bewertung, um die klinische Entscheidungsfindung zu unterstützen und eine Priorisierung therapeutischer Interventionen vorzunehmen. Die Expertengruppe führte eine umfassende Begutachtung aller vorhandenen Evidenzen durch, gelangte zu einem Konsens und veröffentlichte ihre Ergebnisse (4). Zusammenfassend stellt die Kommission zum einen fest, dass Adipositas gekennzeichnet ist durch eine übermäßige Akkumulation von Körperfett, die physiologische Funktionen beeinträchtigen kann oder auch nicht. Die zweite Feststellung lautet, dass die Ursachen für Adipositas vielfältiger und vielschichtiger Natur und noch nicht vollständig geklärt sind. Darüber hinaus empfiehlt die Kommission eine Unterteilung von Adipositas-Fällen auf der Grundlage ihrer Auswirkungen auf die Gesundheit des betroffenen Individuums. Vorgeschlagen wird eine Klassifizierung der Adipositas als klinisch oder als präklinisch. Die klinische Kategorie würde demnach diejenigen Fälle umfassen, in denen eine Dysfunktion festgestellt wird, die aufgrund von überschüssigem Fettgewebe zu einer chronischen systemischen Erkrankung führt, während die präklinische Kategorie einen Status von Adipositas beschreibt, in dem die Funktion noch größtenteils erhalten ist, die betroffenen Individuen aber ein hohes Risiko haben, eine klinische Adipositas zu entwickeln.

Kurz nach der Veröffentlichung dieses Konsensus wurde vorgeschlagen, einen ähnlichen Ansatz auch in der Veterinärmedizin zu verfolgen (5). Mit vergleichbaren, aber spezifisch angepassten Parametern für die Definition von Adipositas, ihre Klassifizierung und ihre Diagnose wird anerkannt, dass Adipositas bei Tieren entweder als eine chronische Erkrankung (in klinischen Fällen) betrachtet werden kann oder als Vorstufe einer Erkrankung (in Fällen einer präklinischen Adipositas). Dadurch entsteht zudem Klarheit darüber, wie Adipositas bei Kleintieren vom gesamten Praxisteam gemanagt werden kann.

Definition von Adipositas bei Kleintieren

In der erstversorgenden tierärztlichen Praxis wird Adipositas hauptsächlich durch eine Kombination aus regelmäßiger Gewichtskontrolle und Body Condition Scoring (BCS) diagnostiziert (6). Es gibt zwar präzisere diagnostische Methoden, wie z. B. die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (Dual Energy X-Ray Absorptiometry; DEXA) (7), für die meisten klinisch tätigen Tierärzt*innen sind diese Verfahren aber nicht praktikabel, sodass in der Praxis die Bestimmung des BCS nach wie vor der allgemein bevorzugte pragmatische Ansatz ist. Bei Verwendung des BCS-Systems mit der 9-Punkte-Skala steht ein BCS ≥ 5/9 für Übergewicht oder Adipositas. Ein BCS von 6-7/9 und 8-9/9 entspricht also dem Phänotyp von Übergewicht bzw. Adipositas. Diese übermäßige Akkumulation von Fettgewebe hat sowohl direkte als auch indirekte negative Auswirkungen auf die Gesundheit des betroffenen Individuums. Nach Feststellung eines adipösen Phänotyps, also einer nach außen hin sichtbaren Ausprägung von Adipositas, sollte daher in einem nächsten Schritt bestimmt werden, ob es sich um eine präklinische oder um eine klinische Adipositas handelt. Diese Unterscheidung erleichtert die Entwicklung maßgeschneiderter Behandlungsstrategien, die Priorisierung therapeutischer Ziele und nicht zuletzt die Aufteilung von Zuständigkeiten zwischen Tierärzt*innen und TFAs, je nach Grad der erforderlichen klinischen Interventionen.

Die Unterscheidung zwischen klinischer und präklinischer Adipositas stützt sich sowohl auf die Ergebnisse der klinischen Untersuchung als auch auf anamnestische Informationen der Halter*innen einer Katze oder eines Hundes über die Auswirkungen der Adipositas auf das Leben ihres Tieres. Um zu entscheiden, ob ein Tier unter einer klinischen Adipositas leidet, müssen die Kriterien in Tabelle 1 erfüllt sein (5). Die Klassifizierung erfolgt schließlich auf der Basis von abnormen Befunden bei der klinischen Untersuchung in Verbindung mit Veränderungen hämatologischer und biochemischer Parameter.

 

Table 1. Direct adverse health effects associated with clinical obesity (from 5)

 

 

Um festzustellen, ob eine Adipositas negative Auswirkungen auf die Gesundheit einer Katze oder eines Hundes hat, muss die klinische Untersuchung durch gezielte Fragen an die Tierhalter*innen ergänzt werden. Da Katzen und Hunde bei der Untersuchung im Sprechzimmer klinisch unauffällig erscheinen können, sind für eine umfassende Beurteilung zusätzliche Informationen über das Verhalten und den Zustand eines Tieres in seiner häuslichen Umgebung erforderlich. Nach den Erfahrungen der Autor*innen sind insbesondere die Fragen in Box 1 bei der Diagnose einer klinischen Adipositas hilfreich.

 

Box 1. Questions for owners to determine the direct impact of obesity on their pet’s health.

 

 

Indirekte Auswirkungen auf die Gesundheit

Die wichtigsten indirekten gesundheitlichen Auswirkungen von Adipositas ergeben sich aus der Entwicklung anderer Erkrankungen, die begleitend zur Adipositas auftreten. Diese Erkrankungen lassen sich grob in drei große Kategorien einteilen:

• Erkrankungen, die Adipositas verursachen (z. B. Hypothyreose, Hyperadrenokortizismus)
• Erkrankungen, bei denen Adipositas entweder einen Risikofaktor oder einen verschlimmernden Faktor darstellt (sogenannte „Adipositas-assoziierte“ Erkrankungen)
• Erkrankungen, die unabhängig von Adipositas entstanden sind (sogenannte „Komorbiditäten”), aber im Rahmen des Managements dennoch berücksichtigt werden müssen

Zu den assoziierten Erkrankungen, bei denen Adipositas entweder einen Risikofaktor oder einen verschlimmernden Faktor darstellt, gehören: 

• Erkrankungen des Bewegungsapparates (8-10), wie z. B. Osteoarthritis, Kreuzbanderkrankungen, Hüftgelenksdysplasie
• Kardiorespiratorische Erkrankungen (11-16), z. B. Trachealkollaps, veränderte Herzfunktion, mangelhafte Ventilation und Oxygenierung
• Endokrine Erkrankungen (9, 17), z. B. Diabetes mellitus, Hypothyreose, Hyperadrenokortizismus
• Neoplasien (9)
• Erkrankungen der ableitenden Harnwege (10, 18, 19)
• Verschiedene Erkrankungen oder Zustände, wie z. B. schlechte Haut- und Fellqualität, oxidativer Stress, unerwünschte Verhaltensweisen, auch in Bezug auf die Nahrungsaufnahme (20), erhöhtes Anästhesierisiko

Es ist also keineswegs ungewöhnlich, dass Adipositas bei einem Hund oder bei einer Katze gleichzeitig mit anderen Erkrankungen auftritt, die ebenfalls behandlungsbedürftig sind. Dabei ist zu beachten, dass etwaige Komorbiditäten das Management der Adipositas nicht verhindern dürfen (Abbildung 2). Angesichts der Vielfalt unterschiedlicher direkter und indirekter Auswirkungen auf die Gesundheit ist zudem ein individueller Ansatz in jedem Einzelfall essenziell. Bei jedem Patienten sollte deshalb zunächst beurteilt werden, welches der vorliegenden Probleme den größten Einfluss auf die Gesundheit und das Wohlbefinden hat, wobei in den allermeisten Fällen der Versuch einer Gewichtsreduktion unternommen werden kann und auch sollte, wenn auch mit entsprechenden Anpassungen an die individuelle Situation. Die beiden im Folgenden vorgestellten Fallstudien veranschaulichen das strategische Vorgehen bei der Diagnose und Behandlung von Adipositas.

Fall 1. Jackson.

Signalement

• Rasse: Alaskan Malamute x Chow Chow
• Geschlecht: männlich, kastriert
• Alter: 8 Jahre
• Startgewicht: 58 kg
• Body Condition Score: 9/9

Gründe der Vorstellung

• Leistungsintoleranz, Lethargie, Schnarchen (Abbildung 3).

Vorbericht und klinische Befunde

• Adipositas, Osteoarthritis, niedrige Serumthyroxinkonzentration.

Diagnose

• Klinische Adipositas mit begleitender Hypothyreose.

Prioritäten

• Therapeutische Gewichtsreduktion
• Ausgleich des Schilddrüsenhormonmangels
• Verbesserung von Mobilität und Leistungstoleranz
• Verbesserung der Lebensqualität
• Verhinderung weiterer Adipositas und zusätzlicher negativer Auswirkungen auf die Gesundheit

Ergebnis

• Endgewicht: 42 kg
• Gewichtsverlust in kg: 16 kg
• Gewichtsverlust in %: 28 %
• Dauer der Gewichtsabnahme: 346 Tage (49 Wochen)
• Durchschnittlicher Gewichtsverlust: 0,6 % pro Woche

Es wurden hervorragende Ergebnisse bei der Gewichtsabnahme beobachtet (Abbildung 4). Darüber hinaus ging Jacksons Lethargie zurück, während sich seine Aktivität und Mobilität deutlich verbesserten. Infolgedessen verbesserte sich auch die Lebensqualität in signifikantem Maße.

Kommentare zum Fall Jackson

Dieser Fall erforderte Input sowohl von tierärztlicher Seite als auch von der TFA. Der Tierarzt stellte die Diagnose der Adipositas und der Hypothyreose und verordnete Levothyroxin. Sobald Jackson stabil war, konnte die TFA einen individuellen Behandlungsplan zur Bekämpfung der Adipositas implementieren und überwachen. Basis der diätetischen Therapie war die Fütterung einer spezifischen Trockennahrung (ROYAL CANIN^® Satiety), die für die therapeutische Gewichtsreduktion geeignet ist. 

Hypothyreose gilt häufig als „schuldig“ für die Entstehung von Adipositas bei Hunden, tritt insgesamt jedoch sehr viel seltener auf, als Tierhalter*innen und Tierärzt*innen gemeinhin annehmen: Weniger als 1 % der adipösen Hunde leiden begleitend unter einer Hypothyreose (9). Wenn eine Hypothyreose aber tatsächlich diagnostiziert wird, ist eine Ersatztherapie wichtig, da eine Unterfunktion der Schilddrüse die Gewichtsabnahme erschwert. In solchen Fällen ist neben dem Behandlungsplan zur Bekämpfung der Adipositas eine medikamentöse Ersatztherapie erforderlich, um die Hypothyreose erfolgreich zu behandeln. 

Fall 2. Ruby.

Signalement

• Rasse: Kurzhaarhauskatze
• Geschlecht: weiblich, kastriert
• Alter: 9 Jahre
• Ausgangsgewicht: 7,3 kg
• Body Condition Score: Über 9/9

Gründe für die Vorstellung 

• Adipositas, verminderte Aktivität und Mobilität (Abbildung 5).

Vorbericht und klinische Untersuchung

• Zusätzlich zur Adipositas wurde bei der biochemischen Analyse eine Azotämie (erhöhte Harnstoff- und Kreatininkonzentration) festgestellt. Weitere Untersuchungen umfassten eine Harnanalyse und eine indirekte Blutdruckmessung, auf deren Basis die Diagnose einer Chronischen Nierenerkrankung (CNE) im frühen Stadium 2 gemäß der International Renal Interest Society (IRIS) gestellt werden konnte (21).

Diagnose

• Klinische Adipositas und eine Komorbidität (CNE im frühen IRIS-Stadium 2).

Prioritäten

• Gewichtsreduktion, Minimierung weiterer Nierenschäden, Erhalt der Muskelmasse, Verhinderung weiterer Gewichtszunahme und damit verbundener gesundheitlicher Folgen sowie Verbesserung der Lebensqualität.

Ergebnis

• Endgewicht: 5,6 kg
• Gewichtsverlust in kg: 1,7 kg
• Gewichtsverlust in %: 23 %
• Dauer der Gewichtsabnahme: 209 Tage (30 Wochen)
• Durchschnittlicher Gewichtsverlust: 0,8 % pro Woche

Es wurden hervorragende Ergebnisse bei der Gewichtsabnahme beobachtet (Abbildung 6). Die Mobilität und das Aktivitätsniveau verbesserten sich erheblich. Die biochemischen Nierenparameter blieben stabil, ohne weitere Verschlimmerung oder Progression der CNE.

Kommentar zum Fall von Ruby

Dieser komplexe Fall erforderte einen erheblichen Einsatz sowohl von tierärztlicher Seite als auch von Seiten der TFAs, um ein erfolgreiches Ergebnis zu erzielen, insbesondere um sicherzustellen, dass der Gewichtsverlust sicher und ohne weiteres Fortschreiten der CNE erfolgen konnte.

Bei der in diesem Fall gewählten Nahrung handelt es sich um eine speziell formulierte Feucht- und Trockennahrung (ROYAL CANIN^® Satiety), die für eine sichere therapeutische Gewichtsreduktion geeignet ist. Ein wesentliches Merkmal der gewählten Nahrung ist der erhöhte Proteingehalt, der als umstritten gilt. Denn proteinreichere Nahrung enthält fast immer mehr Phosphor und wird daher normalerweise nicht für Katzen mit CNE empfohlen, da hier in der Regel eine Reduzierung der Phosphoraufnahme empfohlen wird. Entscheidend bei der Fütterung von Katzen mit CNE im Frühstadium ist jedoch die Kontrolle der täglichen Gesamtphosphataufnahme. Sofern die proteinreiche Diätnahrung lediglich für die Gewichtsreduktion eingesetzt wird, ist dies unproblematisch, da die reduzierte tägliche Futteraufnahme den erhöhten Phosphatgehalt der Nahrung ausgleicht. Nach Abschluss der Gewichtsreduktionsphase sollte dann aber eine geeignete Nahrung zur Gewichtserhaltung ausgewählt werden, beispielsweise eine geringgradig phosphatreduzierte Diätnahrung (z. B. eine für ältere Katzen formulierte Diätnahrung, IRIS-Stadium 1-2, Serumphosphat <1,5 mmol/l) oder eine moderat phosphorreduzierte Diätnahrung (z. B. Veterinär-Nierendiätnahrung, IRIS-Stadium 2, Phosphatkonzentration >1,5 mmol/), je nach Stadium der CNE und Höhe der Serumphosphatkonzentration.

Während der gesamten Gewichtsreduktionsphase wurden regelmäßig biochemische Serumuntersuchungen durchgeführt, um sicherzustellen, dass die CNE nicht fortschritt. Auch das Zielgewicht wurde in diesem Fall angepasst, um sicherzustellen, dass der Fettgewebeverlust gefördert und gleichzeitig die fettfreie Körpermasse erhalten blieb. Aus diesem Grund wurde ein partieller Gewichtsreduktionsplan gewählt, wobei ein Verlust von 20 % als initiales Ziel empfohlen wurde (im Vergleich zu 45 % bei einer vollständigen Gewichtsreduktion). Der Grund dafür war, dass der Verlust an fettfreier Körpermasse während einer therapeutischen Gewichtsreduktion proportional zum prozentualen Gesamtgewichtsverlust verläuft. Während nach einer substanziellen Gewichtsreduktion (>20 %) immer ein gewisser Verlust an fettfreier Körpermasse auftritt, bleibt die fettfreie Körpermasse bei einer moderateren Gewichtsreduktion (10-15 %) weitgehend erhalten. Für Ruby wurde ein Ziel von 20 % gewählt, um ein Gleichgewicht zwischen potenziellen Vorteilen und Nachteilen herzustellen.

Schlussfolgerung

Die Klassifikation der Adipositas bei Kleintieren ist seit langer Zeit Gegenstand kontroverser Debatten, nicht zuletzt, wenn es um die Frage geht, ob Adipositas als Krankheit anzusehen ist. Vermutlich ist diese Unsicherheit auch die Ursache für die uneinheitlichen Behandlungsstrategien und die herrschende Unklarheit hinsichtlich der Verteilung von Verantwortlichkeiten innerhalb des Praxisteams. Jüngste Fortschritte in der Humanmedizin haben dazu geführt, dass Adipositas heute je nach Ausmaß der durch das übermäßige Fettgewebe verursachten funktionellen Beeinträchtigungen entweder als klinisch oder präklinisch klassifiziert wird - ein Modell, das nun auch für die tierärztliche Praxis adaptiert wird. Bei Katzen und Hunden wird der Adipositasgrad in erster Linie anhand des BCS bewertet, während ihre klinische Relevanz durch eine klinische Untersuchung, Angaben der Tierhalter*innen und Laborbefunde ermittelt wird. Es ist zu hoffen, dass dieser neue Ansatz mehr Klarheit in das Management von Adipositas bringt und die Notwendigkeit unterstreicht, neben der Gewichtsreduktion auch etwaige Begleiterkrankungen zu berücksichtigen. Letztendlich führt die Anerkennung der Adipositas als ein multifaktorieller Zustand mit in Wechselbeziehung stehenden Problemen dazu, dass individuellere, priorisiertere und wirksamere Interventionen zur Verbesserung der Gesundheit und Lebensqualität von Hunden und Katzen möglich sind.

 

Literatur

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