Pioderma en el perro: un enfoque gradual

Introducción

La pioderma es una infección bacteriana de la piel que se suele clasificar como superficial o profunda dependiendo de la capa cutánea afectada. Las lesiones clínicas de la pioderma superficial incluyen pápulas y pústulas eritematosas (Figura 1) que pueden concentrarse en los folículos pilosos. También se suelen observar costras de color entre miel y marrón (Figura 2), que pueden estar adheridas a los tallos pilosos. Además, pueden aparecer collaretes epidérmicos (Figura 3), que son lesiones descamativas de forma anular. En casos más crónicos, se observa alopecia, hiperpigmentación y úlceras (Figura 4). Las lesiones profundas se caracterizan clínicamente por la presencia de úlceras y tractos de drenaje (Figura 5) [1].

Microorganismos causantes

La pioderma consiste básicamente en un sobrecrecimiento de la flora normal del animal y las bacterias identificadas con más frecuencia son estafilococos coagulasa positivos. La especie S. pseudintermedius es la más frecuente en el perro, mientras que S. aureus, otro microorganismo coagulasa positivo implicado en la etiología, es más común en el gato. La segunda bacteria más frecuente en la pioderma canina es S. schleiferi y una característica única de este microorganismo es que tiene una actividad coagulasa variable; se han descrito casos como coagulasa positivo y otros como coagulasa negativo [2]. Históricamente, los Staphylococcus spp. coagulasa negativo se han identificado como no patógenos, pero según los informes más recientes, estas bacterias (incluyendo S. epidermidis, S. xylosus y S. haemolyticus [1],[3],[4]) pueden ser patógenas. Ocasionalmente se han descrito casos en los que las bacterias causantes de la pioderma fueron Streptococcus canis, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium auriscanis, Escherichia coli y Proteus spp. [1].

Resistencia a los antimicrobianos

Las bacterias están en constante evolución, adquiriendo mecanismos de resistencia o mutaciones genéticas y las especies de Staphylococcus son bien conocidas por algunas de sus mutaciones genéticas para eludir los antimicrobianos. Una mutación frecuente que se ha identificado en el 80-94% de los casos debidos a S. pseudintermedius es la mutación del gen blaZ, conocida por su resistencia a los betalactámicos, por lo que la amoxicilina, la ampicilina y la penicilina no son eficaces. No obstante, la amoxicilina puede ser eficaz en estos casos si se potencia, por ejemplo, con amoxicilina-ácido clavulánico [5],[6]. 

En veterinaria, uno de los principales motivos de preocupación desde el punto de vista de la salud es la mutación del gen mecA. Este gen codifica la expresión de una proteína de unión a la penicilina (PBP2a) que presenta baja afinidad por todos los β-lactámicos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos, por lo que los β-lactámicos no podrán tener una acción bactericida al no poder unirse a la pared celular de estas bacterias. Esta mutación genética se encuentra en los denominados estafilococos resistentes a la meticilina (SRM); que se designan indicando su especie, por ejemplo, Staphylococcus pseudintermedius resistente a la meticilina (SPRM) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) [2],[7]. Aunque se ha desarrollado una nueva generación de cefalosporinas eficaces frente al SARM, su uso se debe reservar al ámbito humano. Es frecuente que SARM sea resistente a una combinación de clases de fármacos, como aminoglucósidos, cloranfenicol, fluoroquinolonas, lincosamida, tetraciclinas, sulfonamidas potenciadas y rifampicina. En estos casos se denominan bacterias multirresistentes (MR) cuando son resistentes a dos clases más de antimicrobianos y bacterias extremadamente resistentes (ER) cuando son resistentes a todas las clases de antimicrobianos excepto dos o menos [2],[7].

Prevalencia y factores de riesgo

El SPRM se identificó por primera vez en los animales en el año 2005, en Bélgica [8], y desde entonces se ha identificado en animales de la mayoría de los países, si no en todos. Su prevalencia, sin embargo, muestra una considerable variabilidad geográfica, lo que puede deberse a las diferentes guías respecto a la administración y uso restringido de antimicrobianos. En el 2011, la prevalencia de SPRM fue del 0-4,5% en la población general de perros y de hasta el 7% en perros con enfermedades cutáneas. En ese año, se estimó que de los casos en los que se había aislado S. pseudintermedius, entre el 30 % y el 66% (dependiendo del país) eran resistentes a la meticilina [9]. En un estudio reciente en Estados Unidos se observó un aumento significativo de la prevalencia de S. pseudintermedius resistentes a la oxacilina (determinante de la resistencia a la meticilina) entre los años 2010 y 2021 [10], mientras que, en otro estudio, también en EE. UU. se indicó un aumento de la prevalencia de SPRM, pasando del 28% en el 2010 al 80% en el 2020 [11]. En estos últimos 10 años se ha observado un aumento significativo de la prevalencia en todo el mundo.

En cuanto a los factores de riesgo, en un estudio se observó que los perros que habían recibido un tratamiento con antimicrobianos durante el último mes tenían un mayor riesgo de presentar SPRM que Staphylococcus pseudintermedius susceptible a la meticilina (SPSM) [5]. En otro estudio se demostró que los animales que habían recibido antibióticos el año anterior tenían un mayor riesgo de presentar multirresistencia [11]. El desarrollo de SPRM también se ha relacionado con la exposición previa a fluoroquinolonas [12].

Diagnóstico

Citología

La forma más sencilla y eficaz de diagnosticar una pioderma es mediante la citología de las lesiones clínicas (pústulas, costras, collaretes epidérmicos). Existen varias técnicas para obtener la muestra, incluyendo la impronta directa, la prueba de la cinta adhesiva, el hisopado con un bastoncillo con punta de algodón y la preparación en suspensión [13]. La elección de la técnica para la obtención de la muestra se basa en las características de la lesión. Por ejemplo, las muestras de pústulas y úlceras se pueden tomar fácilmente mediante impronta directa, ya que hay exudado. La citología con cinta adhesiva puede ser una mejor opción en el caso de costras y collaretes epidérmicos debido a la naturaleza seca de la lesión. La identificación de células inflamatorias con bacterias asociadas (Figura 6) apoya el diagnóstico de pioderma, y la presencia de cocos intracelulares dentro de las células inflamatorias (Figura 7) confirma el diagnóstico [1].

Cultivo bacteriano

Si con el tratamiento empírico no se observa una respuesta, se debe realizar un cultivo bacteriano con antibiograma para determinar el antimicrobiano sistémico más apropiado. En el caso de la pioderma, nunca es incorrecto realizar un cultivo, pero hay situaciones en las que es muy recomendable. Actualmente se recomienda realizar un cultivo bacteriano con antibiograma en función de los siguientes criterios: 

1. reducción de las lesiones en menos de un 50% tras dos 2 semanas con un tratamiento antimicrobiano sistémico adecuado; 
2. aparición de nuevas lesiones clínicas (pápulas, pústulas, collaretes epidérmicos, costras) después de 2 o más semanas con un tratamiento antimicrobiano adecuado con un diagnóstico citológico de pioderma; 
3. presencia de lesiones clínicas tras 6 semanas de tratamiento antimicrobiano junto con un diagnóstico citológico de pioderma; 
4. identificación de bacterias intracelulares con forma de bastones en la citología; 
5. historia previa de infección multirresistente en el paciente o en otro animal del hogar [1]. 

Las pústulas son las lesiones ideales para tomar muestras, ya que se pueden abrir para recoger su contenido con un hisopo de cultivo. La obtención de muestras con un hisopo de cultivo también es una buena opción en el caso de las costras con exudado purulento. Si la lesión está completamente seca, como una costra o un collarín epidérmico, la técnica ideal consiste en saturar el hisopo con solución salina antes de frotar la piel. Se ha demostrado que con este método se obtiene un mayor número de bacterias que con una torunda seca [14]. En ninguna de las técnicas mencionadas anteriormente es necesaria la desinfección de la superficie. Sin embargo, si se va a realizar una biopsia de la piel para el cultivo de tejidos, es recomendable limpiar la superficie para eliminar los contaminantes [1].

Tratamiento

El tratamiento de la pioderma superficial puede ser tópico o sistémico, o una combinación de ambos. Dado el aumento de la resistencia a los antimicrobianos, se ha promovido el uso de tratamientos tópicos en lugar de los sistémicos [10]. En un estudio no se observó ninguna diferencia entre el tratamiento de la pioderma superficial canina con un antimicrobiano sistémico (amoxicilina-ácido clavulánico) y el tratamiento con un champú y soluciones tópicas de clorhexidina durante un periodo de 4 semanas [15]. 

Tratamiento tópico

Históricamente el tratamiento tópico se ha infrautilizado en los casos de pioderma superficial [1], pero una de las ventajas de este tratamiento es que se consigue una mayor concentración de fármaco que con el tratamiento sistémico. Además, como se aplica directamente sobre la piel, la concentración del fármaco no se ve disminuida por el metabolismo. Cuando se opta por el tratamiento tópico, es necesario tomar dos decisiones: 

1. qué agente activo se va a utilizar, y 
2. cuál es la presentación del producto ideal para la situación. 

En cuanto a los agentes activos, la clorhexidina se encuentra ampliamente disponible y es el más utilizado. Se puede encontrar en diferentes concentraciones (2-4%) y, a veces, en combinación con un antifúngico, como el miconazol, el ketoconazol o el climbazol. Existen estudios que demuestran que la concentración de clorhexidina no está directamente relacionada con la eficacia; por ejemplo, un champú con clorhexidina al 4% no es superior a otro con un 2% de clorhexidina y un 2% de miconazol. Se ha demostrado que la clorhexidina es igual de eficaz para el SPRM que para el SPSM, y aunque la resistencia a la clorhexidina es un motivo de preocupación frecuente, no hay evidencias que sugieran que este sea un problema clínicamente relevante [16].

El peróxido de benzoilo y el lactato de etilo son los siguientes agentes activos más frecuentes, después de la clorhexidina. El peróxido de benzoilo ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la pioderma superficial, pero las presentaciones disponibles son significativamente limitadas. En algunos estudios se han obtenido diferentes resultados en cuanto al éxito del tratamiento, pero hay que tener en cuenta que para demostrar la verdadera actividad del peróxido de benzoilo se necesitan estudios in vivo, ya que al interactuar con la piel se producen radicales de oxígeno altamente reactivos, que son muy potentes contra las bacterias. El lactato de etilo es similar al peróxido de benzoilo en múltiples aspectos, pero su presentación también es limitada y, al igual que con el peróxido de benzoilo, se necesitan estudios in vivo para demostrar la verdadera actividad de este agente, puesto que es necesaria la interacción cutánea para que se hidrolice en etanol y ácido láctico [16]. 

Algunos de los agentes activos más recientes que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la pioderma superficial son el hipoclorito sódico, el peróxido de hidrógeno acelerado, los compuestos de plata y los aceites esenciales o extractos de plantas. La lejía diluida, que tiene como principio activo el hipoclorito sódico, ha demostrado ser eficaz contra S. pseudintermedius [16], y también parece tener una buena tolerancia en la piel cuando se diluye hasta el 0,005% en perros sanos [17]. El hipoclorito de sodio está disponible en algunos países como champú y combinado con ácido salicílico. El peróxido de hidrógeno acelerado también ha demostrado su eficacia y se encuentra como champú. Los compuestos de plata resultan interesantes cuando se utilizan en combinación con otros agentes activos como la clorhexidina y existen varios productos disponibles. Algunos aceites esenciales y extractos de plantas se incorporan en productos tópicos para ayudar a la resolución o prevención de la pioderma [16].

La variedad de presentaciones disponibles para los tratamientos tópicos incluye champús, sprays, toallitas, espumas, enjuagues, acondicionadores, geles, cremas y pomadas. Una manera de decidir la presentación más adecuada es teniendo en cuenta la extensión de las lesiones, si son generalizadas, localizadas o focales. Si la pioderma es generalizada, lo ideal sería utilizar champús, sprays, espumas, enjuagues y acondicionadores. Para las lesiones localizadas o focales, las toallitas, los geles, las cremas y las pomadas son buenas opciones. Los champús son, con diferencia, la presentación disponible con más frecuencia y con la mayor variedad de agentes activos. Los champús, sprays y espumas se suelen aplicar 2-3 veces a la semana hasta 7 días después de la resolución de las lesiones, manteniendo el champú en contacto con la piel 10 minutos antes del aclarado. Las toallitas, geles, cremas y pomadas se deben utilizar a diario [1].

Por último, la energía por luz fluorescente es una técnica novedosa que recientemente se ha utilizado en casos de piodermas superficiales y profundas. Esta tecnología combina la luz fluorescente con cromóforos presentes en un gel para producir fotones a diferentes longitudes de onda y penetrar más profundamente en la piel. De esta manera se altera la actividad biológica, promoviendo la reparación cutánea y aumentando la actividad antimicrobiana. Se ha demostrado que esta técnica utilizada como monoterapia en casos de pioderma superficial es eficaz en la resolución de las lesiones clínicas y disminuye el tiempo de tratamiento necesario en comparación con los antimicrobianos sistémicos [18].

Tratamiento sistémico 

Actualmente se recomienda que la duración del tratamiento antimicrobiano sistémico de las piodermas superficiales sea de 21 días o de 1 semana más tras la resolución de las lesiones clínicas, mientras que en el caso de las piodermas profundas, el tratamiento es de 6 semanas o 2 semanas más tras la resolución clínica. Estas recomendaciones se siguen evaluando y podrían cambiar en el futuro. En el caso de la pioderma profunda es necesario instaurar un tratamiento sistémico, ya que es poco probable que el tratamiento tópico llegue a la zona infectada. Se han elaborado unas guías para seleccionar los antimicrobianos que se pueden utilizar en las piodermas superficiales, teniendo en cuenta varios niveles (Tabla 1). Los antimicrobianos de primer nivel son los que están recomendados como tratamiento empírico en ausencia de cultivo. Las cefalosporinas de tercera generación se sitúan en una zona gris entre el primer y el segundo nivel, puesto que la resistencia antimicrobiana de los microbios gramnegativos en lugares distantes es un motivo de preocupación. Los antimicrobianos de segundo nivel no se deben utilizar a menos que se haya realizado un cultivo, con un antibiograma que demuestre que la elección es apropiada. Los antimicrobianos de tercer nivel no se deben utilizar a menos que no haya otra opción para tratar la infección, ya que su uso está reservado al ámbito de la medicina humana. Como las piodermas superficiales se pueden tratar de forma tópica, los antimicrobianos de tercer nivel no están recomendados en estos casos; su uso se reserva para las piodermas profundas que requieren tratamiento sistémico [1].

En un estudio en Estados Unidos se analizó la evolución en el tiempo de la resistencia a los antimicrobianos entre los años 2010 y 2021. Se observó un aumento significativo de la resistencia a la clindamicina, amoxicilina-ácido clavulánico, oxacilina, cefoxitina, cefpodoxima, tetraciclina, cloranfenicol, eritromicina, marbofloxacina y gentamicina. Los dos únicos antimicrobianos evaluados que no mostraron un aumento de resistencias durante ese periodo fueron la cefalotina y las sulfonamidas [10]. Este hecho demuestra la necesidad de seguir unas directrices o guías sobre la administración de antimicrobianos y de hacer un uso responsable de los antimicrobianos sistémicos, tal y como se indica en el sistema de niveles.

Tabla 1. Niveles de antimicrobianos sistémicos.

Estado del portador 

Una vez resuelta la pioderma es importante tener en cuenta que hay muchas probabilidades de que la flora normal contenga el microorganismo tratado; en un estudio se encontró que casi la mitad (45,2-47,6%) de los perros con pioderma por SPRM presentaban SPRM en la piel o en otras localizaciones portadoras tras la resolución de la infección [19]. Casi igual de alarmante es que después de tratar con éxito a perros con pioderma por SPSM, en el 38,3% de los casos se detectó SPRM en la piel o en localizaciones portadoras [19]. Los perros con SPRM no se pueden descolonizar con éxito, a diferencia de las personas con SARM. Además, se ha demostrado que cuando los perros asintomáticos están en contacto con perros infectados el porcentaje de positivos a SPRM es similar (67,4% frente al 66,7%), lo que demuestra el potencial de transmisión bacteriana en perros que conviven en el hogar [20]. En este estudio se observó que el estado de portador de SPRM se mantuvo de forma intermitente hasta 10 meses después de la infección, lo que justifica la realización de cultivos en animales con pioderma que hayan sido positivos a SPRM en el último año. 

Prevención de las piodermas recurrentes

La pioderma es una enfermedad secundaria en la mayoría de los casos, por lo que la enfermedad primaria se debe identificar y controlar para prevenir las recurrencias [1]. La dermatitis atópica es un precursor primario común de la pioderma canina, y en estos casos el tratamiento debe dirigirse hacia el control de la atopia con el fin de evitar el uso excesivo de antimicrobianos. En un estudio en Australia se encontró que en los perros con dermatitis atópica tratados con oclacitinib se prescribieron menos tratamientos antimicrobianos que en los perros del grupo control [21]. La alimentación también puede ser útil para la prevención de la pioderma, así como para disminuir la recurrencia y la gravedad de los signos clínicos de la dermatitis atópica; en un estudio en perros con dermatitis atópica que recibieron un alimento adecuado se observó una disminución significativa de los signos de dermatitis atópica durante un periodo de 9 meses [22].

Preocupación zoonótica

Un motivo de preocupación frecuente de los cuidadores de perros con pioderma es el potencial zoonótico. Existe un riesgo indudable de que las bacterias se transfieran de una mascota al cuidador y viceversa [1]. En un estudio en Taiwán se observó un mayor riesgo de colonización con S. pseudintermedius en cuidadores de tres o más perros y en los que permiten que el perro les lama la cara [5]. Si los cuidadores se colonizan con SPRM del animal, la mutación genética del SPRM se podría transferir a la flora normal de Staphylococcus spp. del cuidador, lo que podría conllevar el riesgo de infección por SRM [7].

Conclusión

La resistencia bacteriana está aumentando significativamente en la pioderma. Por lo tanto, el tratamiento tópico debe ser la primera elección de tratamiento para evitar que las bacterias sigan desarrollando resistencia a los antimicrobianos sistémicos. En caso de utilizar antimicrobianos sistémicos, es crucial seguir un enfoque gradual en niveles; los antimicrobianos de nivel 1 son ideales para el tratamiento empírico, pero los antimicrobianos de nivel 2 solo se deben utilizar cuando el resultado del cultivo indique susceptibilidad a los mismos.