Otitis canina crónica: más vale prevenir que curar

Introducción

Un trastorno se puede describir como “crónico” cuando es de curso prolongado, no se puede conseguir la curación definitiva o la causa subyacente persiste. Cualquiera de estas definiciones se puede aplicar a la otitis [1] cuando el tratamiento es ineficaz, ya sea por el deficiente control de la causa primaria o por la presencia de un elemento perpetuador que no se ha detectado o resuelto adecuadamente [2]. El objetivo de este artículo es comprender por qué el oído puede estar predispuesto a la otitis y qué se puede hacer para minimizar el riesgo de que una otitis se convierta en un problema crónico.

En primer lugar, cabe señalar que la estructura anatómica del oído puede favorecer por sí misma la disbiosis del microbioma, ya que se pueden desarrollar fácilmente lesiones de intertrigo (inflamación en áreas de la piel que se rozan entre sí) y, por otro lado, la conformación del oído es “antigravitacional” y dificulta el drenaje [3],[4] (Figura 1). Sin embargo, no todas las otitis implican una disbiosis y, en algunos casos, la elevada producción de cerumen y el prurito pueden causar otitis. Además, los estudios citológicos demuestran que se puede producir una proliferación de agentes secundarios como consecuencia de fallos en el control de las defensas y del microbioma (Figuras 2 y 3) [5],[6]; de hecho, en todos los perros con otitis se debe realizar una citología para confirmar el diagnóstico. En la Tabla 1 se proporcionan algunos consejos al respecto. 

Tabla 1. Consejos para la interpretación citológica de frotis auriculares.

¿Qué puede causar una otitis aguda o crónica?

Los errores más frecuentes que los veterinarios pueden cometer y que podrían hacer que una otitis se volviese crónica incluyen:

• Suspender el tratamiento basándose únicamente en la mejoría clínica, sin la confirmación citológica.
• Utilizar antibióticos de forma aleatoria sin realizar una citología previa.
• No realizar una limpieza minuciosa, aunque el tratamiento antibiótico sea el adecuado.
• No tratar proactivamente la causa primaria de la otitis, facilitando la recurrencia.
• Estar limitado en cuanto a opciones terapéuticas por causas económicas o logísticas (por el coste o la duración del tratamiento).

Por lo tanto, es muy importante tener en cuenta las causas subyacentes de la alteración de la homeostasis del oído que pueden conducir a la inflamación aguda; si no se controlan eficazmente, se pueden producir cambios estructurales en el conducto externo y/o el oído medio haciendo que el problema persista en el tiempo [2]. En todos los estudios sobre la otitis canina se mencionan ciertos factores inherentes al paciente que predisponen a esta afección. Estos factores o causas primarias son frecuentes en la población canina y favorecen el desarrollo de la otitis [7]; entre ellos se incluyen (de mayor a menor frecuencia):

• Dermatitis atópica
• Cuerpos extraños (espigas u otolitos ceruminosos)
• Reacciones adversas al alimento
• Infestación por Otodectes cynotis (ácaros del oído) 
• Pólipos y tumores del conducto auditivo externo
• Reacciones adversas a productos tópicos para el oído
• Enfermedades endocrinas
• Trastornos seborreicos primarios
• Cambios transitorios del ecosistema (por cuidados inadecuados)
• Demodicosis en el canal auditivo (u otros parásitos menos frecuentes)
• Dermatofitosis en el canal auditivo

Además de estas causas primarias, la presencia de factores predisponentes puede contribuir a la cronicidad del problema, ya que favorecen la recurrencia y complican el tratamiento, haciéndolo menos eficaz. Estos factores incluyen:

• Baños o natación frecuente
• Conformación del conducto auditivo: estrecho, largo, profundo y/o con pelos
• Producción excesiva de cerumen por causas idiopáticas
• Orejas péndulas

Cuando se desarrolla una otitis, se produce un cambio en las condiciones del microambiente del oído como consecuencia de la mayor producción de cerumen y del estrechamiento del conducto auditivo debido al proceso inflamatorio. Este hecho conduce inevitablemente a la alteración de la migración epitelial, provocando una disbiosis del microbioma. Si la situación no se resuelve rápidamente, estos cambios pueden persistir en el tiempo haciendo que la otitis se cronifique (Figura 4).

La mayoría de las otitis tienen su origen en las causas primarias anteriormente mencionadas y si estas causas no se resuelven, con el tiempo se pueden crear situaciones que desembocan en la persistencia del problema [8]. Estas situaciones incluyen:

• Potenciación de cepas bacterianas resistentes por un tratamiento inadecuado.
• Rotura del tímpano debido a las enzimas secretadas por bacterias invasoras. 
• Persistencia de una infección por una otitis media no resuelta.
• Hiperplasia, fibrosis, estrechamiento y calcificación del conducto auditivo a lo largo del tiempo (Figura 5).
• Acumulación de cerumen (otolitos) que obstruye la migración epitelial y atrapa a las bacterias.
• Organización de microorganismos en biofilms resistentes a los tratamientos.
• Limpieza del oído excesiva o irritante, lo que puede favorecer la inflamación.

Cómo evitar que una otitis aguda se vuelva crónica 

Causas primarias

La identificación de la causa primaria es útil para elegir el tratamiento más adecuado. 

• Dermatitis atópica: Se sabe que esta afección provoca un desequilibrio en el microambiente del oído. El cerumen de los perros atópicos puede no ser capaz de controlar el microbioma, no solo por la producción excesiva secundaria a la inflamación, sino también por su deficiente cantidad de defensinas (péptidos de defensa del huésped). Por lo tanto, para evitar que una otitis ceruminosa se repita, con o sin disbiosis, es esencial prevenir la reaparición de brotes de dermatitis atópica, puesto que pueden alterar el microambiente. Aunque cada individuo requiere una estrategia personalizada, se recomienda adoptar un enfoque proactivo mediante tratamientos sistémicos, por ejemplo, con inyecciones mensuales de lokivetmab o comprimidos diarios de oclacitinib o ciclosporina a dosis de mantenimiento, corticosteroides a dosis en pulsos (p. ej., dos veces por semana) o azoles antifúngicos (a dosis en pulsos). El tratamiento tópico también puede ser una opción adecuada en algunos casos; por ejemplo, productos con corticosteroides, agentes antisépticos, azoles antifúngicos o agentes cerumenolíticos para mantener el conducto despejado, todos ellos administrados una o dos veces a la semana. Los corticoides tópicos pueden controlar la inflamación, así como los efectos tóxicos negativos del exceso de cerumen, permitiendo que el microbioma ejerza correctamente su función protectora; en muchos casos, para controlar la disbiosis no son necesarios los antisépticos o antibióticos. 
• Cuerpos extraños: La experiencia clínica ha demostrado que, en algunos casos de otitis, los cuerpos extraños u otolitos pueden permanecer en el oído durante largos periodos de tiempo sin detectarse hasta el momento de realizar una otoscopia bajo sedación o anestesia general. Por lo tanto, es muy recomendable realizar una exploración exhaustiva del oído para descartar una posible obstrucción del conducto o detectar una cantidad excesiva de cerumen postinflamatorio.
• Reacciones adversas a los alimentos: Los alérgenos alimentarios pueden estar implicados en el origen o la perpetuación de una otitis, por lo que, si no se identifican estos casos, el proceso se cronificará. Durante el procedimiento diagnóstico de una otitis recurrente se debe considerar esta posibilidad y utilizar una dieta de eliminación.
• Ácaros del oído: En los últimos años, gracias a la introducción de las lactonas macrocíclicas e isoxazolinas como antiparasitarios externos rutinarios, los casos de otoacariosis son poco frecuentes. Sin embargo, su diagnóstico es relativamente sencillo y se basa principalmente en el aspecto del cerumen.
• Pólipos y tumores: Los pólipos se suelen desarrollar como consecuencia de la irritación crónica y existen diversos tipos de tumores que se pueden encontrar en el conducto auditivo. Cualquier crecimiento dificultará la migración epitelial y favorecerá la disbiosis crónica. Estas lesiones pueden ser más difíciles de diagnosticar cuando afectan al oído medio y pueden contribuir a la inflamación continua o infección crónica de esa área. 
• Reacciones adversas a medicamentos tópicos: El agravamiento de los signos de otitis tras el tratamiento tópico puede ser indicativo de una reacción adversa de contacto al fármaco empleado. Estas reacciones suelen aparecer poco después de la aplicación del producto, observándose eritema intenso y exudación, principalmente en la entrada del conducto.
• Enfermedad endocrina: Los trastornos hormonales, especialmente el hipotiroidismo, pero también el hiperadrenocorticismo, o la alteración de las hormonas sexuales pueden afectar negativamente a la secreción de cerumen y favorecer la disbiosis, con el consiguiente desarrollo de diversos grados de otitis.
• Desórdenes seborreicos primarios: Son más frecuentes en algunas razas caninas y pueden alterar el ecosistema auricular debido a cambios en la calidad y cantidad de cerumen (Figura 6).
• Cambios transitorios del ecosistema: En pacientes con tendencia a padecer otitis debido a la presencia de una o varias causas primarias, la limpieza o los cuidados estéticos inadecuados pueden actuar como desencadenantes induciendo o perpetuando una otitis. Por ejemplo, la depilación de pelos intraauriculares, la aplicación excesiva de cerumenolíticos o de productos muy irritantes o el uso de bastoncillos pueden promover el desequilibrio del ecosistema [8].
• Demodicosis ótica: Al igual que la infección por Otodectes, debido a la introducción de nuevos antiparasitarios, la demodicosis ótica es poco frecuente. Sin embargo, se debe considerar la presencia de Demodex en el oído externo y siempre será una posibilidad en perros desparasitados con agentes distintos a las lactonas macrocíclicas o isoxazolinas.

Factores predisponentes

En cuanto a los factores predisponentes, se pueden tomar ciertas medidas para evitar que la otitis se cronifique [9]. Algunos de estos factores son:

• Nadar con frecuencia: Evitar por completo este hábito puede ser una buena opción; sin embargo, si esto no es posible, se pueden aplicar antisépticos tópicos o acidificantes del pH en el oído del perro nada más salir del agua, lo que ayudará a contrarrestar el desarrollo de disbiosis. 
• Conformación anatómica: Ciertas razas, debido a sus características anatómicas, están predispuestas a desarrollar otitis; el Shar Pei es una de las razas caninas afectadas con mayor frecuencia. La experiencia clínica ha demostrado que, si no es necesario intervenir, es preferible no utilizar productos para limpiar los oídos. Cuando se produce una inflamación aguda debido a una causa primaria anatómica, mantener la limpieza del conducto auditivo externo puede ser complicado y en muchos casos es necesario aplicar regularmente corticosteroides tópicos y agentes cerumenolíticos.
• Pelo abundante en el conducto auditivo: De nuevo, este suele ser un problema específico de determinadas razas, como el Bichón Frisé. En la otoscopia se puede observar pelo incluso en la periferia de la membrana timpánica. En estos perros, aunque para mantener el conducto auditivo despejado puede ser necesaria la eliminación de pelo, si existe una causa primaria puede ser preferible no arrancar el pelo para evitar microtraumatismos foliculares.
• Conducto auditivo estrecho, largo o profundo: Esta es una de las causas principales que contribuye a la complicación de las otitis y, de nuevo, puede ser específica de cada raza (como el Pastor Alemán); por ejemplo, en un conducto auditivo largo se acumula más detritus y es más difícil su eliminación.
• Producción excesiva de cerumen: En algunas razas o individuos, el exceso de cerumen puede estar directamente relacionado con la seborrea generalizada, y no siempre es fácil determinar la causa. Estos pacientes requieren la aplicación regular de agentes cerumenolíticos y corticoides tópicos para reducir la producción de cerumen.
• Orejas péndulas: Cuando los pabellones auriculares tapan el acceso al conducto auditivo, el tratamiento puede ser más complicado y la ventilación del oído húmedo puede ser deficiente, así como la eliminación de detritus.

Factores perpetuantes

Tener en cuenta los factores predisponentes anteriormente descritos puede ayudar a evitar que una otitis se desarrolle, se repita o se cronifique. Sin embargo, en algunos casos no se puede evitar la recurrencia debido a la existencia de factores perpetuantes. Los principales factores perpetuantes son tres: la formación de biofilm, la otitis media y el estrechamiento, fibrosis y calcificación del conducto auditivo externo.

• Formación de biofilm

Tanto las levaduras como algunas bacterias (principalmente Pseudomonas spp.) se pueden organizar en una matriz junto con glicoproteínas y canales que distribuyen oxígeno y agua, siendo resistentes a los procedimientos de limpieza tradicionales y a los antibióticos. Por lo tanto, el biofilm contribuye a la persistencia de la otitis (Figura 7). Se sabe que la bacteria Finegoldia magna del conducto auditivo externo es un patógeno anaerobio oportunista que facilita la formación de biofilm de Pseudomonas [10]. El biofilm no siempre es fácil de identificar, aunque hay algunas características que sugieren su presencia, como una secreción mucoide oscura, pegajosa y brillante, que no responde bien al tratamiento. Aunque el biofilm se puede reducir con el tratamiento, nunca se puede controlar completamente el sobrecrecimiento de microorganismos.

La N-acetilcisteína y el Tris-EDTA pueden desorganizar el biofilm, actuando principalmente sobre los enlaces disulfuro que lo estabilizan. Si el tímpano está intacto, también se pueden utilizar líquidos con potente acción limpiadora, como el peróxido de carbamida. Según algunos estudios, los agentes enzimáticos como la lactoferrina, la lactoperoxidasa y la lisozima pueden ser eficaces en otitis con cepas resistentes. La solución de Burow modificada (acetato de aluminio al 2% y betametasona al 0,1%) puede estar indicada en la otitis media con infección por especies multirresistentes [11]. También se puede considerar la opción de la videotoscopia bajo anestesia general utilizando un cepillo rotatorio con una bomba de aspiración e inyección y solución salina [12].

• Otitis media

Los problemas del oído medio son una complicación frecuente de la otitis crónica, sobre todo en presencia de bacterias gramnegativas como Pseudomonas spp. [13]. Las enzimas proteolíticas liberadas por estas bacterias pueden romper el tímpano y propagar la infección y los productos inflamatorios al oído medio. En esta localización también se puede desarrollar el biofilm que, a veces, afecta a la bulla timpánica y complica considerablemente el pronóstico [1],[14]. La evaluación citológica es fundamental en todos los pacientes con otitis media, y la diferenciación entre cocos y bacilos puede servir para guiar los siguientes pasos a seguir [15],[16]. Es muy importante tener en cuenta que, en los perros con alergia, el sobrecrecimiento de Malassezia puede perpetuar la cronicidad y, en algunos casos, puede resultar muy difícil de tratar, en parte porque también puede estar implicado el biofilm [1],[14],[15],[16]. Además, aunque el cultivo y el antibiograma son esenciales en estas circunstancias, a veces no existe una relación directa entre los resultados in vitro e in vivo de estas pruebas [1],[5],[9],[10]. La experiencia ha demostrado que las quinolonas son los antibióticos más seguros de utilizar en caso de rotura de la membrana timpánica y suelen tener un amplio espectro de acción. El método de elección para eliminar los restos inflamatorios, desorganizar el biofilm y sensibilizar a las bacterias a los antibióticos que se van a utilizar es la aplicación matinal de una solución de limpieza compuesta por Tris-EDTA y/o N-acetilcisteína.

La rotura de la membrana timpánica se puede sospechar si se observan estos signos:

• Tos o deglución en el momento del lavado ótico.
• Dolor al presionar la garganta cerca de la bulla.
• Formación de burbujas al lavar e inundar el oído externo.
• Penetración más profunda de la sonda respecto al oído sano.
• Presencia de signos neurológicos (Figura 8).
• Falta de respuesta al tratamiento y visualización en la radiografía de cierta opacificación de la luz de la bulla o engrosamiento de la pared.

Sin embargo, las mejores imágenes diagnósticas se obtienen mediante resonancia magnética o tomografía computarizada [17]. 

• Alteraciones del conducto auditivo externo

La inflamación crónica del conducto auditivo externo, incluyendo la dermis y el cartílago del oído externo, provoca fibrosis tisular con acumulación de sales de calcio, dando lugar a una estructura rígida e irreversible. En las fases iniciales, o antes de la acumulación de calcio, el estrechamiento del conducto se debe principalmente al edema de la capa subdérmica y se pueden utilizar corticosteroides sistémicos a dosis inmunosupresoras durante 15 días para intentar revertir la estenosis y restablecer la migración epitelial [14]. Además, la aplicación tópica de una pomada o loción de mometasona al 0,1% puede ayudar a abrir el conducto auditivo externo.

Manejo de los pacientes con tendencia a recaer

Hay situaciones en las que el equilibrio del ecosistema del oído es muy sensible con tendencia a recidivas o los cambios estructurales son tan graves, que no se puede restablecer la migración epitelial, por lo que las opciones para evitar la cirugía de ablación son mínimas. Algunas circunstancias en las que la terapia a pulsos es inevitable, incluyen:

• En la citología se observa de forma persistente sobrecrecimiento de microorganismos con abundante cerumen y queratinocitos. 
• La luz del conducto auditivo sigue siendo estrecha y no se puede limpiar fácilmente.
• La membrana timpánica no cicatriza y la citología del oído medio sigue presentando microorganismos, aunque no se observen células inflamatorias.

La terapia a pulsos suele incluir la administración de agentes cerumenolíticos junto con antifúngicos y antisépticos para controlar el crecimiento excesivo y evitar la proliferación de microorganismos. En algunos casos, los corticoesteroides (p. ej., aceponato de hidrocortisona) son útiles y pueden ser una buena opción para evitar la producción excesiva de cerumen y asegurar la reducción de la inflamación [18]. En algunos pacientes con otitis crónicas sobretratadas con antibióticos que acaban sufriendo la invasión de organismos fúngicos como Aspergillus spp. el tratamiento puede resultar complicado. Estos casos se caracterizan por presentar lesiones ulcerativas y otros signos graves, siendo necesario realizar una limpieza exhaustiva y un tratamiento intensivo tópico y sistémico con antifúngicos como los azoles [14] (Figuras 9 y 10).

En otros casos, la curación no es posible debido a situaciones terminales; por ejemplo, cuando el biofilm es persitente y no responde al tratamiento (Figuras 11-13) o cuando la estenosis del conducto auditivo es tan grave que el tratamiento antiinflamatorio resulta ineficaz. Cuando la migración epitelial no se puede restablecer debido a cambios estructurales irreversibles, puede que la única opción posible para evitar las recidivas sea la exposición quirúrgica del conducto auditivo externo mediante ablación y curetaje de la bulla timpánica (Figura 14) (Tabla 2). Sin embargo, la cirugía no siempre es una solución definitiva, ya que en algunos casos las causas primarias siguen actuando sobre pequeñas áreas epiteliales del conducto residual. Los cuidadores deben comprender que la cirugía debe ser siempre la última opción y el veterinario debe ser consciente de que esta opción se puede interpretar como un fracaso del tratamiento médico prescrito previamente.

Tabla 2. Opciones quirúrgicas para la otitis externa crónica ([1],[14],[19],[20]).

Conclusión 

Siempre es mejor prevenir que curar y esto es especialmente cierto en el caso de la otitis. El veterinario debe conocer las causas primarias y ser capaz de identificar a los perros con mayor riesgo de otitis debido a la presencia de factores predisponentes. El tratamiento adecuado y agresivo, junto con una evaluación citológica minuciosa, debería ayudar a minimizar las posibilidades de que una otitis aguda se convierta en crónica y posiblemente en irreversible.