Biomarcadores cardiacos en el gato

Introducción

El NT-proBNP y la troponina I se citan frecuentemente en medicina felina como parte del panel de pruebas complementarias que el veterinario puede utilizar para investigar la función cardiaca o las posibles lesiones del miocardio. El hecho de que existan pruebas ampliamente disponibles para ambos biomarcadores plantea varias cuestiones, entre ellas:

• ¿Cuándo se deben utilizar?
• ¿Cuál o cuáles elegir y por qué? 
• ¿Cómo se relacionan con otras pruebas, como, por ejemplo, las imágenes torácicas? 
• ¿Cómo se interpretan los resultados?

Biomarcadores cardiacos

Un biomarcador es una sustancia que se puede determinar mediante pruebas como parte del procedimiento diagnóstico de determinadas enfermedades, en este caso cardiacas. El biomarcador ideal contribuye a la identificación o cribado, al diagnóstico, pronóstico y seguimiento de diferentes cardiomiopatías [1], y las pruebas deben ofrecer una excelente sensibilidad (falsos negativos mínimos) para la detección precoz de la enfermedad, así como una elevada especificidad (falsos positivos mínimos) para maximizar su fiabilidad [2].

Troponina I

Las troponinas son proteínas que intervienen en la contracción y la relajación del músculo cardiaco y esquelético. Se localizan en las miofibrillas, junto con la actina y la miosina, y están compuestas por subunidades (I, T, C) con diferentes isoformas, dependiendo del tipo de músculo donde se encuentren (Figura 1). La troponina I (TnI) solo se encuentra en el músculo cardiaco, lo que le confiere una especificidad del 100% y se considera un marcador de lesión isquémica del miocardio. La concentración plasmática de TnI aumenta en las horas siguientes a la lesión cardiaca y alcanza el pico máximo durante el primer día, aunque puede permanecer elevada una semana después [3],[4].

NT-proBNP

Los péptidos natriuréticos (PN) son una familia de hormonas que regulan el volumen intravascular y la presión arterial. Son secretados principalmente por los cardiomiocitos, como respuesta al estiramiento anormal del miocardio y a la sobrecarga de volumen y/o tensión, aunque también pueden ser sintetizados por otros tejidos. Su principal función es contrarrestar la acción del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema que está hiperactivo en las enfermedades cardiacas y es responsable de la remodelación cardiaca. Como su nombre indica, los PN promueven la natriuresis, así como la diuresis, la vasodilatación, la diástole y la permeabilidad vascular, e inhiben la multiplicación de las células musculares lisas.

Aunque el péptido natriurético cerebral, o BNP, fue aislado por primera vez en muestras de cerebro porcino, también es sintetizado por los ventrículos cardiacos. Se considera un marcador de la función cardiaca puesto que, en condiciones patológicas, se produce un aumento de la concentración sérica. El BNP se secreta primero en forma de precursor que será escindido por proteasas séricas dando lugar al C-BNP, la forma activa, y al NT-proBNP, la forma inactiva. El C-BNP tiene una vida media muy corta (90 segundos) y por este motivo se utiliza el NT-proBNP, cuya estabilidad durante la toma y almacenamiento de las muestras es superior [2], con una vida media de unos 120 minutos.

Biomarcadores y cardiomiopatías felinas

El término cardiomiopatía hace referencia al trastorno del miocardio caracterizado por una o más anomalías estructurales y/o funcionales y el trastorno descrito con más frecuencia en el gato es la cardiomiopatía hipertrófica (CMH). Esta es la enfermedad cardiaca que más frecuentemente se encuentra en la literatura y sobre la que los estudios que investigan el papel de los biomarcadores hacen más referencia; hasta la fecha, el papel de los biomarcadores en otras cardiomiopatías, incluyendo las cardiomiopatías restrictivas, dilatadas y no específicas, se ha estudiado mucho menos detalladamente [5].

La investigación de una cardiomiopatía requiere la realización de varias pruebas, algunas de las cuales son más especializadas (p. ej., la ecocardiografía y la electrocardiografía). Las pruebas que se pueden realizar en la clínica generalista incluyen la determinación del NT-proBNP y de la troponina I, las radiografías torácicas y la medición de la presión arterial. El manejo del paciente y la priorización de las diferentes pruebas complementarias a realizar dependerá de la situación de cada individuo (p. ej., un gato en el que solo es necesario el cribado para detectar una posible cardiopatía o un paciente con distrés respiratorio). Es esencial tener en cuenta los posibles usos de las pruebas del NT-proBNP y de la TnI a veces se solapan entre sí y es importante saber qué evalúa cada prueba para orientar mejor el diagnóstico (Tabla 1). 

Tabla 1. Resumen de las diferentes utilidades del NT-proBNP y de la TnI en la especie felina.

Biomarcadores para el gato con distrés respiratorio

Los biomarcadores pueden ser útiles para determinar rápidamente si la causa de distrés respiratorio en un gato es de origen cardiaco o no y pueden evitar la manipulación innecesaria del paciente generalmente inestable. Antes de la extracción de sangre se debe considerar la viabilidad y la relación riesgo/beneficio del procedimiento (Figura 2). No obstante, en pacientes inestables en los que la obtención de radiografías es desaconsejable, se debe considerar la realización de pruebas rápidas del NT-proBNP (que se pueden realizar en la clínica), como la prueba SNAP^® Feline proBNP (Figura 3), junto con la evaluación ecográfica del tórax cuando sea posible. Un resultado negativo en la prueba sugiere, con una fiabilidad razonable, que lo más probable es que la causa del distrés respiratorio no sea cardiaca [5].

En estudios en gatos con distrés respiratorio y derrame pleural, la prueba SNAP^® Feline proBNP, utilizando muestras de sangre, demostró una sensibilidad del 93,9-100% y una especificidad del 72,2-87,5% para el diagnóstico de fallo cardiaco congestivo como causa de distrés [6],[7],[8]. Esta prueba también se ha realizado con muestras de derrame pleural con una sensibilidad muy buena (pocos falsos negativos), pero una especificidad variable con demasiados falsos positivos [6]. En otro estudio se obtuvieron mejores resultados diluyendo la muestra pleural al 50% con NaCl al 0,9% y la sensibilidad final fue del 100% y la especificidad del 85,7% [8]. Sin embargo, cabe señalar que el uso de la prueba SNAP^® Feline ProBNP solo se ha validado oficialmente en suero o plasma EDTA.

El principal inconveniente de la determinación cuantitativa del NT-proBNP es el tiempo necesario para enviar la muestra al laboratorio y obtener los resultados, por lo que puede resultar menos útil en situaciones de urgencia. No obstante, es una prueba fiable para diferenciar entre distrés respiratorio de origen cardiaco y no cardiaco [5]. En varios estudios se ha indicado una sensibilidad del 86,4-100% y una especificidad de entre el 82,4-88,9% en muestras de sangre. La sensibilidad en todas las muestras de líquido pleural sin diluir fue del 100% (sin falsos negativos) y la especificidad del 76,5-94,4%, dependiendo del valor de corte utilizado [7],[8],[9].

La determinación de la TnI también puede ayudar a diferenciar entre el paciente con distrés respiratorio de origen cardiaco y el paciente con distrés respiratorio por otras causas (Figura 4). De hecho, el nivel sérico de TnI en gatos con distrés respiratorio debido a una cardiomiopatía es significativamente más elevado que en gatos sanos o con distrés respiratorio de origen no cardiaco [5],[10]. Sin embargo, al igual que la prueba cuantitativa de NT-proBNP, esta prueba se suele realizar en un laboratorio externo, lo que retrasa la obtención de resultados y ralentiza el proceso diagnóstico, y esto puede suponer un problema en pacientes que requieren atención urgente.

Biomarcadores cuando se sospecha una cardiomiopatía subclínica

La cardiomiopatía subclínica se define como cualquier forma de cardiomiopatía en la que no se observan signos clínicos evidentes en el paciente. Cabe recordar que algunos gatos pueden presentar una cardiomiopatía avanzada sin que se desarrollen signos clínicos y los gatos afectados pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo hasta mostrar un deterioro repentino. En la mayoría de los casos, la dificultad respiratoria es el motivo de la consulta y de la posterior investigación. No obstante, la detección temprana de una cardiomiopatía, en ciertos individuos de riesgo o cuando la auscultación cardiaca sugiere una posible anomalía, permite instaurar el tratamiento adecuado y retrasar el inicio de la descompensación cardiaca. Por tanto, la realización inicial de pruebas no invasivas, utilizando biomarcadores, como el NT-proBNP o la TnI, que se encuentran al alcance de las clínicas veterinarias generalistas, puede resultar muy útil. 

Las pruebas cualitativas rápidas que se pueden realizar en la propia clínica tienen menor utilidad cuando el objetivo es el cribado y determinar si un paciente se puede considerar sano o con una cardiomiopatía subclínica. En situaciones subclínicas, el principal valor de las pruebas de biomarcadores es la diferenciación entre gatos con una cardiomiopatía avanzada y gatos sanos o con una cardiomiopatía leve [5]. En un estudio en gatos aparentemente sanos a los que se les realizó un cribado en la clínica, la prueba SNAP^® Feline proBNP mostró una sensibilidad del 43% (muchos falsos negativos) y una especificidad del 96% (pocos falsos positivos). La sensibilidad aumentó al 71%, con una especificidad del 92%, cuando solo se realizó la prueba a gatos asintomáticos con soplo cardiaco. Estas observaciones sugieren que un resultado positivo en las pruebas SNAP^® probablemente esté asociado a una cardiomiopatía, lo que justifica realizar una investigación adicional como la evaluación ecocardiográfica, mientras que un resultado negativo no permite excluir la presencia de una cardiomiopatía [11].

La determinación cuantitativa del NT-proBNP es útil para investigar una posible cardiomiopatía, especialmente cuando no se dispone de ecografía. Sin embargo, no es recomendable realizar esta prueba cuando el objetivo es diferenciar entre un gato sano y un gato con CMH en un estadio inicial. Aunque la concentración plasmática de NT-proBNP aumenta con la gravedad de la lesión cardiaca, el solapamiento de los valores entre los distintos grupos no permite clasificar las cardiomiopatías (leve, moderada, grave) teniendo en cuenta únicamente los valores del NT-proBNP [5]. Además, aunque el valor se encuentre dentro del intervalo normal de referencia no se puede concluir que el paciente esté sano, especialmente en el caso de una cardiomiopatía en un estadio inicial, ni que nunca vaya a desarrollar una cardiomiopatía. En caso de existir una fuerte sospecha clínica de enfermedad, un resultado “normal” no excluye la necesidad de realizar otros exámenes complementarios, como la ecocardiografía. Por otro lado, un resultado anormal siempre debe incitar a una investigación adicional [5]. No obstante, en un estudio se demostró que la determinación cuantitativa del NT-proBNP permitió diferenciar entre gatos con CMH oculta y gatos sanos, así como entre la CMH obstructiva y no obstructiva. En ese mismo estudio se demostró una correlación entre el NT-proBNP y la TnI, así como una correlación entre el NT-proBNP y varios marcadores ecocardiográficos de la gravedad de la enfermedad [12].

La determinación de la TnI puede ser útil para detectar una CMH subclínica en un gato, siempre que la sensibilidad de la prueba utilizada sea muy alta [5]. Los gatos con CMH presentan una concentración sérica de TnI más elevada que los gatos sanos y el valor de la concentración está correlacionado con el grosor de la pared libre del ventrículo izquierdo. Cabe señalar que la concentración sérica de TnI difiere significativamente entre los distintos grupos (gatos sanos, con CMH leve, moderada o grave, con o sin trombos arteriales, en estadio descompensado frente a compensado, etc.) y aumenta con la gravedad de la CMH [13],[14]. En un estudio se encontró que un valor de corte para la TnI de 0,06 ng/ml permitía diferenciar entre gatos sanos y gatos con CMH subclínica, con una sensibilidad del 87,8% y una especificidad del 95,4%. La sensibilidad llega al 100% (con la misma especificidad del 95,4%) cuando el punto de corte se utiliza para diferenciar los gatos sanos de los gatos con CMH subclínica avanzada [15]. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la sensibilidad y la especificidad varían según los estudios, los objetivos de los mismos y el valor de corte utilizado.

Biomarcadores para el seguimiento de las cardiomiopatías felinas

El uso de estos dos biomarcadores para el seguimiento de las cardiomiopatías felinas se ha estudiado poco y principalmente se utilizan como parte del proceso diagnóstico. Se ha indicado que la TnI tiene valor pronóstico, ya que el aumento de la concentración plasmática está asociado a un mayor riesgo de muerte súbita de origen cardiaca, especialmente en gatos con CMH, independientemente de que exista fallo cardiaco congestivo o dilatación de la aurícula izquierda [5],[16],[17]. Sin embargo, el valor de la medición seriada de la TnI para el seguimiento del paciente solo es moderado y proporciona poca información adicional sobre el pronóstico [17].

Biomarcadores en afecciones no cardiacas

La TnI se elimina por vía renal y se ha demostrado que los gatos con enfermedad renal crónica (ERC) pueden presentar un aumento de TnI incluso en ausencia de una cardiomiopatía [15],[18]. Del mismo modo, la insuficiencia respiratoria o renal graves pueden dar lugar a una elevación de la concentración plasmática de NT-proBNP, por lo que la probabilidad de obtener resultados falsos positivos es mayor [19]. La concentración de NT-proBNP es más elevada en gatos con ERC e hipertensión que en gatos sanos o con ERC sin hipertensión asociada. Igualmente, la concentración de NT-proBNP en gatos con ERC en estadios avanzados es más elevada que en otros estadios. Por lo tanto, parece que el NT-proBNP es un marcador potencial de la presión arterial sistémica elevada. Sin embargo, en gatos normotensos con ERC de leve a moderada, la concentración de NT-proBNP no fue significativamente diferente de la de los gatos sanos.

En el perro, la TnI ha sido objeto de estudio por su valor pronóstico en situaciones críticas que requieren tratamiento de urgencia, como la torsión gástrica, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), el fallo multiorgánico o la babesiosis canina (con miocarditis secundaria). Sin embargo, en el gato todavía faltan datos y estudios similares, especialmente en trastornos como el SIRS, la exposición a toxinas, la hipoxia, la anemia y la hipertermia [4].

Conclusión

La determinación del NT-proBNP y de la TnI forma parte de las pruebas complementarias para la exploración de la función cardiaca y de las posibles lesiones cardiacas en el gato. A la hora de interpretar los resultados es importante no sacar conclusiones precipitadas y considerar que son como las piezas de un puzzle, de manera que hay que tener en cuenta sistemáticamente y lo antes posible, la realización de pruebas adicionales, siendo la ecocardiografía la primera de ellas. La realización de pruebas complementarias, cuando se correlacionan los resultados con los hallazgos de la exploración física y la historia clínica, probablemente permitan obtener un diagnóstico fundamentado.