Puntos clave
El síndrome de Haw es una afección benigna y autolimitada, que se caracteriza por protrusión del tercer párpado y ptosis bilateral, en gatos por lo demás sanos.
Según las evidencias actuales se trata de una neuropatía simpática ocular, transitoria, desencadenada por alteraciones gastrointestinales y disbiosis intestinal.
El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de Horner, la disautonomía, el dolor ocular, la enfermedad orbitaria y el prolapso de la glándula del tercer párpado.
El tratamiento se basa en restablecer la salud intestinal, normalmente mediante la modificación alimentaria más que con antiparasitarios o antibióticos solos.
Introducción
El síndrome de Haw es una afección neuro-oftálmica característica de los gatos, definida por la protrusión bilateral del tercer párpado (membrana nictitante) y la ptosis bilateral (caída del párpado superior) en ausencia de dolor ocular, miosis o enoftalmos (Figura 1) (1). Aunque el cuadro clínico es llamativo, la afección es benigna, autolimitada y no pone en peligro la visión del gato. Durante muchos años, este síndrome se ha considerado idiopático, pero hallazgos recientes sugieren una relación con la enfermedad gastrointestinal, el desequilibrio microbiano y la disfunción transitoria de la inervación simpática ocular (1,2). Teniendo en cuenta los conocimientos recientes y la continua investigación, podemos situar al síndrome de Haw en el amplio contexto del eje intestino-cerebro-ojo, en el que la salud gastrointestinal influye en la función oftalmológica y neurológica. En este artículo se proporciona un resumen del contexto histórico, se describen sus características clínicas y epidemiológicas, se analizan los posibles mecanismos implicados y se proporciona un enfoque práctico para su diagnóstico y tratamiento.
Figura 1. Síndrome de Haw en un gato común de pelo corto, macho, de 8 meses de edad.
© Modificado con permiso de (2).
Contexto histórico
El síndrome de Haw se describió por primera vez en 1977, cuando se observaron gatos jóvenes, a menudo procedentes de hogares con varios gatos, con una elevación aguda y bilateral de la membrana nictitante, que normalmente se resolvía de forma espontánea en el plazo de semanas a meses (3,4). Posteriormente, se realizaron varios estudios para investigar la posible etiología vírica. En un estudio clínico y microbiológico realizado en 1990 en el Reino Unido, se analizaron los casos de gatos con protrusión de la membrana nictitante y diarrea, identificándose una proteína hemaglutinante, similar a la del torovirus, en las heces de muchos gatos afectados, lo que llevó a proponer la posible asociación de este virus con el síndrome de Haw (5). Sin embargo, en un estudio posterior realizado en Nueva Zelanda, se analizaron muestras fecales de 51 gatos (divididos en casos activos, casos con historia previa de síndrome de Haw y grupo control) y no se logró detectar torovirus en ninguno de ellos, ni partículas similares al torovirus, por lo que se concluyó que el síndrome no estaba asociado a este virus (6). Estos estudios sugieren que, en caso de estar involucrado un agente infeccioso, este podría variar entre las diferentes poblaciones o regiones.
En Sudamérica se describieron más casos que permitieron ampliar el espectro de signos clínicos. En un estudio realizado en el 2014 se describieron tres casos de gatos jóvenes con síndrome de Haw, acompañado o no de diarrea, y se destacó su evolución benigna y autolimitada (7). En otro estudio se detalló el caso de un gato con elevación bilateral del tercer párpado que respondió a la administración tópica de fenilefrina, lo que es compatible con una alteración simpática transitoria (8). En otros informes se ha relacionado el síndrome de Haw con la infección por Giardia, ya que los gatos presentaban una elevación bilateral del tercer párpado, junto con heces blandas o diarrea, que se resolvió tras el tratamiento de la enteritis (9,10).
Estas observaciones, procedentes de diversas zonas geográficas, junto con los estudios clínico-patológicos realizados recientemente (1,2), respaldan la idea consensuada de que el síndrome de Haw es un trastorno del sistema nervioso autonómo, benigno y autolimitado que afecta a gatos jóvenes, desencadenado muy probablemente por uno o varios patógenos gastrointestinales contagiosos, más que por un único agente etiológico universal.
Cuadro clínico y epidemiología
En un estudio retrospectivo recientemente publicado se ha descrito la presentación clínica del síndrome de Haw más exhaustiva hasta la fecha (1). Diez gatos, todos menores de tres años (media ≈ 1,5 años), presentaron los siguientes signos:
(i) elevación bilateral y simétrica del tercer párpado;
(ii) ptosis bilateral del párpado superior;
(iii) pupila de tamaño normal y respuesta pupilar normal;
(iv) posición normal del globo ocular sin enoftalmos; y
(v) ausencia de dolor ocular, fotofobia o inflamación.
En aproximadamente la mitad de los gatos se observó diarrea y se identificó Giardia duodenalis en varios casos. En un gatito con diarrea recién adoptado se diagnosticó síndrome de Haw y, entre 4 y 11 días después del diagnóstico, se observaron los mismos signos en tres gatos procedentes del mismo hogar, lo que indicó la transmisión horizontal de un presunto patógeno gastrointestinal (1). Los parámetros de los análisis hematológicos y bioquímicos rutinarios se encontraron dentro de los intervalos de referencia y las concentraciones séricas de amiloide A fueron normales o levemente aumentadas, lo que sugirió la ausencia o mínima inflamación sistémica. Los signos clínicos se resolvieron espontáneamente en todos los gatos, excepto en uno, en el plazo de 12 a 95 días (media ≈ 5 semanas). En aproximadamente un tercio de los casos se produjo una recidiva en el plazo de seis meses. Durante el curso del proceso, los gatos afectados estuvieron activos y con un apetito normal, lo que confirma la naturaleza benigna de la afección (1).
Posteriormente, en un estudio de serie de casos se evaluó el manejo nutricional en cinco gatos alimentados con una dieta gastrointestinal, sin recibir ningún tratamiento médico, y todos los gatos se recuperaron en un plazo de 11 a 39 días (media ≈ 3,5 semanas). Además, no se produjo ninguna recidiva durante el año de seguimiento (2). Esta respuesta respalda la implicación de un componente gastrointestinal y el papel de la modulación nutricional en el restablecimiento de la salud intestinal y contribución a la resolución de la enfermedad.
Etiopatogenia
Alteraciones gastrointestinales y disbiosis
Los hallazgos más consistentes entre los diferentes estudios incluyen el desarrollo de signos gastrointestinales, la detección de patógenos entéricos en algunos casos y una mayor presencia en entornos con varios gatos. En conjunto, estos hallazgos sugieren que el síndrome de Haw, más que una enfermedad ocular primaria, es una respuesta neuro-oftálmica a una alteración gastrointestinal. Aunque se han detectado diversos agentes infecciosos, desde virus entéricos hasta Giardia duodenalis, ninguno de ellos se encuentra presente de forma universal. Por lo tanto, el síndrome puede ser consecuencia de diversas alteraciones gastrointestinales que comparten un mismo mecanismo: la alteración de la microbiota intestinal inducida por la inflamación y la consiguiente interrupción de la comunicación nerviosa en el eje intestino-cerebro.
Los resultados negativos en las pruebas para la detección de torovirus (6) refuerzan la idea de que probablemente, varios patógenos, dependiendo de la región, o patrones de disbiosis, puedan desencadenar el mismo efecto en el sistema nervioso autónomo. Este modelo ecológico se ajusta a los diferentes desencadenantes descritos y al curso autolimitado de la afección.
Disfunción simpática ocular
Las características clínicas y farmacológicas del síndrome de Haw sugieren una neuropatía simpática parcial y posganglionar. El tercer párpado y el párpado superior reciben inervación simpática del ganglio cervical superior, de manera que la pérdida de tono da lugar a la elevación del tercer párpado y ptosis palpebral. La aplicación tópica de fenilefrina al 1 % o tetrahidrozolina al 0,05 % suele conducir a la resolución rápida y temporal de ambos signos, lo que confirma la hipersensibilidad de los receptores adrenérgicos secundaria a la denervación (1).
Una característica del síndrome de Haw que cabe destacar es la ausencia de miosis, ya que supone una diferencia respecto al clásico síndrome de Horner. Esta disfunción selectiva, que afecta a las fibras simpáticas del tercer párpado y párpado superior, pero no a las fibras del músculo dilatador del iris, se asemeja a algunos casos de “síndrome de Horner atípico” descritos en personas con lesiones simpáticas parciales que dan lugar a ptosis sin miosis (o viceversa) (11). Aunque el mecanismo todavía no está claro, podría estar implicada la neuroinflamación de bajo grado o la alteración de la señalización intestino-cerebro que afecta de forma transitoria a neuronas específicas del ganglio cervical superior o modifica la sensibilidad de los receptores a través de metabolitos microbianos circulantes.
El eje intestino-cerebro-ojo
Las evidencias experimentales y clínicas respaldan la relación entre la microbiota intestinal y la fisiología ocular (12, 13). El eje intestino-cerebro describe la comunicación bidireccional entre la microbiota intestinal y el sistema nervioso a través de vías neuronales, endocrinas e inmunitarias. La alteración de la microbiota intestinal puede modificar el tono del sistema nervioso autónomo y, a la inversa, la interrupción de la actividad simpática altera la composición microbiana (14).
Ampliando este concepto, el eje intestino-ojo reconoce la influencia de la disbiosis intestinal en la homeostasis ocular. La disbiosis se ha relacionado con la uveítis, el síndrome del ojo seco, el glaucoma y la degeneración macular relacionada con el envejecimiento (12,13). Entre los posibles mecanismos se incluyen la reactividad cruzada inmunitaria, la liberación de mediadores inflamatorios y los metabolitos microbianos que influyen en la regulación vascular y nerviosa (15, 16). En este marco, el síndrome de Haw puede considerarse una manifestación transitoria y reversible de la alteración del eje intestino-ojo, en la que el desequilibrio gastrointestinal afecta al control simpático ocular sin que exista una patología ocular estructural.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede realizar en función de la historia y el cuadro clínico. No obstante, la elevación del tercer párpado es un signo clínico frecuente e inespecífico, por lo que resulta esencial diferenciarlo de otras causas. El diagnóstico diferencial incluye:
- Síndrome de Horner: se suele manifestar de forma unilateral con miosis, ptosis y enoftalmos. Entre sus causas se incluyen la otitis media, los pólipos nasofaríngeos o el traumatismo cervical (17). Por el contrario, el síndrome de Haw es bilateral, las pupilas son normales y el globo ocular se encuentra en una posición normal.
- Disautonomía felina (síndrome de Key-Gaskell): este síndrome se caracteriza por la degeneración generalizada del sistema nervioso autónomo y los signos clínicos incluyen elevación del tercer párpado, midriasis, sequedad nasal, estreñimiento y retención urinaria (18). Se trata de una afección sistémica y el pronóstico es desfavorable a diferencia del síndrome de Haw.
- Dolor ocular: el dolor asociado a uveítis, queratitis o glaucoma puede provocar la elevación refleja del tercer párpado, pero también se acompaña de blefaroespasmo, fotofobia y alteraciones de la córnea o la cámara anterior (19).
- Afecciones de la órbita (absceso, celulitis, neoplasia) o enoftalmos por deshidratación o caquexia; estas afecciones pueden provocar la protrusión del tercer párpado, pero van acompañadas de alteraciones sistémicas o estructurales.
- Prolapso de la glándula del tercer párpado (“ojo de cereza”); en este caso se observa una masa rosada e irregular, en lugar de una elevación lisa y simétrica.
Reconocer la presentación clínica del síndrome de Haw evita la realización de pruebas diagnósticas innecesarias y garantiza el tratamiento adecuado.
El diagnóstico es clínico y se basa en el signo característico de elevación bilateral del tercer párpado junto con ptosis, en un gato por lo demás sano, con pupilas normales y una superficie ocular no inflamada. Es esencial realizar un examen oftalmológico completo, que incluya el test de Schirmer, la tinción con fluoresceína y tonometría, para descartar dolor ocular o enfermedad corneal. La prueba de la fenilefrina es útil desde el punto de vista diagnóstico: si al aplicar fenilefrina al 1 %, se normaliza la posición del tercer párpado en un plazo de 5 a 20 minutos, se confirma una disfunción simpática posganglionar (Figura 2).
Se recomienda realizar análisis de sangre y pruebas fecales (incluyendo el antígeno de Giardia), especialmente en gatos con diarrea o cuando hay varios gatos afectados. La determinación de la proteína amiloide A sérica puede ayudar a confirmar la ausencia de inflamación sistémica. Las técnicas de imagen avanzadas se reservan para las presentaciones clínicas atípicas (p. ej., afectación unilateral, miosis, déficits neurológicos o alteraciones orbitarias).
Figura 2. Síndrome de Haw en un gato común de pelo corto, macho, de 2 años (a). Obsérvese la rápida y transitoria resolución de la elevación del tercer párpado y la ptosis palpebral durante los 7 minutos siguientes a la administración tópica de fenilefrina al 1 % en el ojo izquierdo (b).
© Modificado con permiso de (1).
Tratamiento y pronóstico
Consideraciones generales
Dado que el síndrome de Haw es autolimitado, el tratamiento debe ser de apoyo. En casos específicos puede estar indicado un tratamiento empírico con antibióticos o antiparasitarios, aunque rara vez permite acortar la duración del síndrome. El enfoque terapéutico se debe centrar en la estabilización gastrointestinal y en evitar intervenciones innecesarias que puedan agravar la disbiosis. No es necesario administrar un tratamiento oftálmico tópico, ya que la superficie ocular no se ve afectada. Se puede utilizar fenilefrina o tetrahidrozolina de forma transitoria por motivos estéticos, pero su uso no influye en la recuperación.
Manejo dietético
Las evidencias de estudios clínicos respaldan el manejo dietético como estrategia práctica y eficaz (2,20). La administración de una dieta gastrointestinal, de elevada digestibilidad y formulada para una óptima salud intestinal, se ha asociado con una resolución más rápida y una menor recurrencia (Figura 3). En un estudio de serie de casos reciente, todos los gatos que se alimentaron exclusivamente con una dieta gastrointestinal durante tres meses se recuperaron del síndrome de Haw en un plazo de seis semanas y no presentaron ninguna recidiva durante al menos un año (2). Se cree que el mecanismo implicado incluye la normalización de la microbiota intestinal y la restauración de la señalización homeostática del eje intestino-cerebro-ojo (20). Los estudios en animales de compañía demuestran que los cambios en la alimentación pueden modificar la composición microbiana intestinal en cuestión de días, reduciendo la inflamación y mejorando el equilibrio inmunitario sistémico (21,22). No obstante, se debe informar a los tutores de que la mejoría puede tardar varias semanas y que la administración continuada de una dieta gastrointestinal durante varios meses tras la recuperación parece minimizar el riesgo de recaída.
Figura 3. Síndrome de Haw en dos gatos comunes de pelo corto, machos, de 2,5 años (arriba) y de 3 años (abajo), antes (izquierda) y después (derecha) de administrar una dieta gastrointestinal.
© Modificado con permiso de (1).
Pronóstico
El pronóstico del síndrome de Haw es excelente. No es doloroso, no afecta a la visión y se resuelve de forma espontánea o con tratamiento de apoyo en un plazo de semanas a meses. Las recidivas son poco frecuentes una vez estabilizada la salud gastrointestinal, pero hay que transmitir a los tutores la importancia de evitar tratamientos excesivos y situaciones de ansiedad para el gato. Explicar la naturaleza benigna de la afección, la duración prevista y su relación con la salud intestinal tranquiliza a los tutores y fomenta el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas.
Futuras investigaciones
Aunque el reconocimiento clínico del síndrome de Haw es sencillo, la fisiopatología subyacente todavía no se comprende del todo. Entre las cuestiones clave por resolver se incluyen:
(i) ¿Qué patógenos entéricos específicos o qué alteraciones del microbioma desencadenan la afección?
(ii) ¿Cómo afectan selectivamente las señales inmunitarias o neuroquímicas de origen intestinal a las neuronas simpáticas que inervan el tercer párpado y el párpado superior? y
(iii) ¿Pueden las estrategias dirigidas a la modulación del microbioma, como el uso de dietas específicas o probióticos, reducir la duración de la enfermedad o su recurrencia? Las investigaciones futuras que incluyan análisis metagenómicos, metabolómicos y neurofisiológicos podrían esclarecer estos mecanismos y consolidar aún más el síndrome de Haw como modelo de comunicación intestino-ojo en los animales de compañía.
Lionel Sebbag
Conclusión
El síndrome de Haw es un ejemplo de la compleja interacción entre el sistema gastrointestinal y el sistema nervioso autónomo. Aunque en su día se consideró un síndrome de origen idiopático, actualmente se considera cada vez más una neuropatía simpática transitoria y reversible relacionada con alteraciones gastrointestinales y disbiosis. El reconocimiento de la presentación clínica tan característica y su evolución benigna permite el tratamiento conservador, destacando el papel de la salud intestinal y del apoyo nutricional en lugar de los tratamientos farmacológicos. Al restablecer el equilibrio y la salud intestinal, a menudo se resuelve el problema ocular y este es un hecho que se sigue investigando para la mejor comprensión de las enfermedades oculares de los gatos.
Referencias
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Lionel Sebbag
DVM, PhD, Dip. ACVO, Facultad de Medicina Veterinaria Koret, Rehovot, Israel
El Dr. Sebbag se licenció en veterinaria por la Escuela Nacional de Veterinaria de Toulouse, en Francia, y posteriormente realizó un internado rotatorio en la Universidad Estatal de Kansas antes de completar una residencia de cuatro años en Oftalmología Comparada en la Universidad de California-Davis. A continuación, se trasladó a la Universidad Estatal de Iowa para realizar el doctorado en Ciencias Biomédicas, investigando sobre farmacología y modelos de enfermedades oculares. Actualmente es miembro del equipo docente de Oftalmología de la Facultad de Medicina Veterinaria Koret (Universidad Hebrea de Jerusalén) y ha publicado más de 100 artículos revisados por pares en el campo de la oftalmología veterinaria. Sus principales áreas de interés, tanto en el ámbito clínico como de investigación, incluyen las enfermedades de la superficie ocular, la biología de la película lagrimal y las innovaciones en la administración ocular de fármacos.
