Cómo abordar... Agrandamiento gingival en el perro

Introducción ¿Qué es la hiperplasia gingival?

El término “épulis” normalmente se utiliza en las clínicas generalistas para describir la presencia de un crecimiento focal de la encía, pero es un término ambiguo. En griego, “épulis” significa “en la encía” y, aunque este término descriptivo parece lógico, su uso entre los profesionales carece de claridad y consistencia respecto a lo que implica exactamente, por lo que puede dar lugar a errores médicos y tratamientos inadecuados y crear confusión en clientes y otros veterinarios. Actualmente, el autor recomienda evitar colectivamente el uso de “épulis” en el servicio de odontología y prefiere el término “agrandamiento gingival” (AG) para describir el sobrecrecimiento focal de la encía en ausencia de un diagnóstico histopatológico y, por tanto, de un pronóstico. Por tanto, el AG podrá clasificarse posteriormente como una lesión neoplásica benigna o maligna, o como una lesión pseudotumoral reactiva de la encía [1].

En este artículo se describen brevemente las diferentes patologías que se pueden manifestar con un agrandamiento o sobrecrecimiento gingival en el perro. Se resalta la importancia de obtener el diagnóstico histopatológico y se aborda, sin entrar en detalles, el tratamiento y el pronóstico de diversas patologías (incluyendo, en su caso, la obtención del diagnóstico y la realización del tratamiento en el mismo procedimiento). Además, se ofrecen recomendaciones para realizar una gingivectomía y una gingivoplastia ante la sospecha de hiperplasia fibrosa focal (tipo de hiperplasia gingival).

Cómo evaluar el AG

Para evaluar el AG es imprescindible seguir la guía COHAT que recoge los fundamentos para la evaluación y el tratamiento integral de la salud bucodental. Esta guía incluye la evaluación visual, el registro orodental con sondaje periodontal, el diagnóstico por imagen (radiografías intraorales o tomografía computarizada [TC]) y la medición del AG acompañada de la descripción de la forma, el tamaño, la textura, el color, etc.  

Para obtener el diagnóstico es necesario realizar una biopsia incisional del tejido anormal con la posterior evaluación histopatológica. Es importante que las muestras de la biopsia incisional sean grandes y profundas para que el anatomopatólogo disponga del tejido adecuado para diagnosticar correctamente la lesión. Un error frecuente en las clínicas generalistas es la obtención de biopsias superficiales no representativas de la patología o con áreas de necrosis, lo que conducirá al diagnóstico erróneo y al tratamiento inadecuado. El autor utiliza una hoja de bisturí para la biopsia incisional elíptica o un punch de biopsia del tamaño adecuado. En caso necesario, los bordes de la herida se oponen con sutura reabsorbible. Si el AG es pediculado, el autor suele realizar la incisión en el pedículo, en la interfase entre la encía normal y la patológica. La aspiración con aguja fina no suele ser diagnóstica y no está recomendada. 

En la mayoría de los casos el aspecto clínico de un AG no es patognomónico y es necesario obtener el diagnóstico antes de elaborar un plan terapéutico definitivo y de discutirlo con el cuidador. Es importante explicar al cliente los fundamentos de este enfoque para garantizar que la opción terapéutica elegida sea correcta, la extensión de la cirugía sea apropiada y se realice una evaluación sistémica adecuada (estadificación, evaluación del ganglio linfático centinela, etc.). 

En algunos casos, el patrón del AG puede ser reconocible, por lo que tanto el diagnóstico (biopsia incisional en forma de gingivectomía y gingivoplastia) como el tratamiento se pueden realizar durante el mismo procedimiento. El ejemplo más típico de esta situación es la identificación de un AG generalizado en un Bóxer de edad madura, ya que es una raza conocida por desarrollar hiperplasia gingival (siendo la “hiperplasia fibrosa focal” el tipo más frecuente). Tras hablarlo con el cuidador, puede ser razonable realizar una gingivectomía y una gingivoplastia, tanto para recortar y perfilar la encía “lo más cerca posible de la encía fisiológica”, como para obtener simultáneamente muestras representativas para el estudio histopatológico y confirmar el diagnóstico sospechado.

Hiperplasia gingival

La hiperplasia gingival es una lesión inflamatoria reactiva no neoplásica de aspecto variable (Figura 1). Las causas más frecuentes son la gingivitis/periodontitis inducida por la placa dental, los traumatismos oclusales y ciertos fármacos (frecuentemente ciclosporina y amlodipino) [2]. El término “hiperplasia fibrosa focal” se utiliza para describir un tipo de hiperplasia gingival, que, más que por la hiperplasia epitelial inapreciable, se caracteriza por el denso tejido conectivo fibroso [2].

El tratamiento de la hiperplasia gingival incluye la resección (mediante gingivectomía y gingivoplastia) del tejido sobrante y la recuperación del contorno de la encía adherida, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos (ver más adelante). Si debido a un problema de oclusión se producen lesiones traumáticas que fomentan la hiperplasia gingival, se recomienda resolver la maloclusión. Si el paciente está recibiendo un tratamiento con un fármaco que induce hiperplasia gingival, se deberán buscar otros fármacos además de realizar el recontorneado de la encía. 

En estas lesiones, entre el AG y la superficie dental se crea un espacio con condiciones que favorecen la rápida acumulación de placa y sarro dental; este espacio se conoce como pseudobolsa. Por este motivo, es frecuente observar diversos estadios de enfermedad periodontal asociados al AG. El tratamiento, además de orientarse a la resolución del AG, debe tener en cuenta el estadio de la enfermedad periodontal y la opinión del cuidador, pudiendo consistir en la extracción quirúrgica o en otras opciones más conservadoras. 

La hiperplasia gingival suele ser recurrente, pero las recidivas se pueden reducir si se controla eficazmente la placa dental. Para ello es necesario proporcionar medidas de higiene dental en el hogar y realizar regularmente una limpieza dental por un profesional que incluya la resolución proactiva de las pseudobolsas mediante gingivoplastia de las lesiones hiperplásicas gingivales emergentes. Esta limpieza se suele realizar anualmente. 

Fibroma odontogénico periférico

El fibroma odontogénico periférico (FOP) también es conocido como épulis fibromatoso de origen del ligamento periodontal (EFOLP). Todavía se sigue debatiendo sobre su nomenclatura [2], por lo que, para no crear más controversia, utilizaremos el acrónimo combinado EFOLP/FOP. Desde el punto de vista clínico, son lesiones exofíticas, de base ancha y textura lisa con un epitelio intacto, pero también pueden tener aspecto de coliflor (Figura 2). Se cree que el EFOLP/FOP tiene su origen en la unión ligamento periodontal-gingival, estando implicada en parte de la patogenia la hiperplasia reactiva [2]. Estas lesiones se diferencian de la hiperplasia gingival/hiperplasia fibrosa focal por las características conservadas de los fibroblastos derivados del ligamento periodontal, además de por las células mesenquimales proliferativas [2]. Las lesiones pueden presentar varios grados de material mineralizado que puede ser cemento, hueso o ambos. Aunque no es una norma, el desplazamiento de los dientes se observa con más frecuencia en las neoplasias benignas como el EFOLP/FOP. En las pruebas de diagnóstico por imagen (TC o radiografía intraoral), no se debe observar la inducción de lisis ósea (Figura 3), aunque puede haber pérdida ósea periodontal debido a la pseudocavidad creada por el EFOLP/FOP.

El tratamiento recomendado del EFOLP/FOP puede variar. Para resolver estas lesiones puede estar indicada la escisión marginal, pero es frecuente que el tumor persista, por lo que la terapia definitiva puede incluir la extracción quirúrgica de las piezas dentales, con alveoloplastia y gingivoplastia en el origen del EFOLP/FOP, o la escisión en bloque del tumor [3].

Osteomielitis

El tratamiento de la osteomielitis maxilar o mandibular (Figura 4) suele incluir la extracción de las piezas dentales afectadas con obtención de muestras de tejido para el posterior cultivo, el desbridamiento de los tejidos comprometidos y la administración de antibióticos sistémicos. El autor suele obtener una porción del hueso comprometido para enviarlo al laboratorio con instrucciones para la maceración del tejido y los posteriores cultivos (aerobio y anaerobio) junto con el antibiograma. Para resolver la osteomielitis a veces es necesaria la cirugía resectiva y la administración de un ciclo prolongado de antimicrobianos, ya que algunas lesiones progresan hacia la osteonecrosis  [4].

Expansión del hueso alveolar

La expansión del hueso alveolar (descripción clínica) o la osteomielitis crónica del hueso alveolar (diagnóstico histopatológico) es el engrosamiento del hueso alveolar, por debajo de la encía adherida. Se trata de un proceso inflamatorio crónico asociado a la enfermedad periodontal y, potencialmente, a la reabsorción dental [5]. Probablemente sea más frecuente en gatos que en perros. En las radiografías intraorales de la zona afectada se suele observar la pérdida ósea vertical en las superficies mesial y distal del diente, lo que se puede confirmar con una sonda periodontal; la pérdida de inserción suele ser > 50%. Este patrón de pérdida ósea vertical está frecuentemente asociado a la expansión del hueso alveolar [6], pero el diagnóstico se debe confirmar mediante el estudio histopatológico. El tratamiento incluye la extracción quirúrgica del diente implicado, la alveoloplastia y el cierre primario del colgajo mucogingival. La encía adherida suele ser fina, estando firmemente unida al hueso alveolar, por lo que la elevación perióstica se debe realizar con cuidado para evitar la perforación y la formación de una fístula oronasal.

Ameloblastoma acantomatoso

El ameloblastoma acantomatoso (AA) es un tumor odontogénico cuya estructura básica es similar al esmalte (Figura 5). Estos tumores se consideran localmente destructivos por la invasión regional, pero no son metastásicos (Figura 6). El tratamiento suele consistir en la resección quirúrgica en bloque. Históricamente se ha descrito un elevado porcentaje de recidiva tumoral tras la resección, pero recientemente esto se ha cuestionado en un estudio, en el que no se encontraron pruebas de recidiva tumoral en ninguno de los 263 pacientes revisados con AA, incluso en el 65,2% de los pacientes con márgenes de resección incompletos [7].

Carcinoma de células escamosas papilar

El carcinoma de células escamosas (CCE) papilar se ha considerado históricamente un tumor de perros jóvenes, pero ahora se ha reconocido que puede afectar a perros de cualquier edad. Se trata de un tipo de CCE localmente agresivo, ya que a menudo invade el hueso, pero no parece metastatizar (Figura 7). Generalmente se considera menos agresivo que otros tipos de CCE oral y su pronóstico es relativamente más favorable . El tratamiento suele incluir la resección quirúrgica con márgenes de 10 mm para eliminar completamente las células tumorales macroscópicas y microscópicas. La radioterapia también es un tratamiento adecuado para este tipo de tumor [8].

Carcinoma de células escamosas

El tratamiento del CCE mandibular y maxilar (Figura 8) (resaltando específicamente que se trata de un carcinoma no amigdalar y no papilar) suele consistir en la resección quirúrgica con márgenes de 10 mm. Este tumor tiene potencial de metastatizar y un mayor riesgo de persistir localmente que el CCE papilar. En un estudio en el que 21 perros recibieron tratamiento quirúrgico se encontró una tasa de supervivencia del 94% tras un año de seguimiento El tratamiento del CCE mandibular y maxilar (Figura 8) (resaltando específicamente que se trata de un carcinoma no amigdalar y no papilar) suele consistir en la resección quirúrgica con márgenes de 10 mm. Este tumor tiene potencial de metastatizar y un mayor riesgo de persistir localmente que el CCE papilar. En un estudio en el que 21 perros recibieron tratamiento quirúrgico se encontró una tasa de supervivencia del 94% tras un año de seguimiento [8]. La radioterapia se considera el tratamiento de elección para el CCE no resecable La radioterapia se considera el tratamiento de elección para el CCE no resecable [8].

Conclusión

El objetivo de este artículo, elaborado a modo de guía ilustrada, es resaltar la importancia de la amplia variedad de diagnósticos posibles en el caso de agrandamiento gingival. Aunque los patrones pueden ser útiles como orientación clínica, el veterinario no debe emitir un diagnóstico y un pronóstico basándose en la apariencia física, siendo necesaria la investigación completa de cada caso para proporcionar el tratamiento óptimo.