Cómo abordar… Urolitiasis y densidad urinaria en gatos

La determinación de la SSR es cara y compleja, por lo que se ha restringido mucho al ámbito de la investigación. Además, los valores de la SSR se han determinado principalmente en gatos sanos y es posible que en los gatos formadores de cálculos los resultados sean diferentes. Por este motivo, debemos ser cautelosos al extrapolar los resultados de gatos sanos a gatos con urolitiasis.

Hay datos que avalan el hecho de que la utilización de dietas que promueven una SSR < 1 para la estruvita puede conseguir la disolución del cálculo [11] [12] y los estudios sugieren que la SSR es un buen indicador de la dinámica de disolución de la estruvita [13]. Sin embargo, hay menos datos sobre el oxalato cálcico y otros tipos de cálculos diferentes a la estruvita. Se ha demostrado en estudios que las dietas urinarias con una formulación específica pueden reducir la SSR para el oxalato cálcico hasta valores incluidos en el intervalo metaestable en gatos y perros formadores de cálculos [14] [15] (Figura 2). Esto sugiere que la dieta desempeña un papel (significativo) en la disminución del riesgo de recurrencia de cálculos de oxalato cálcico en los pacientes afectados, pero es necesaria una mayor investigación para ayudar a determinar (o confirmar) si se corresponde con la evolución clínica esperada, es decir, con la prevención o la menor recurrencia [6].

Papel de la dilución urinaria en la prevención de la urolitiasis

El grado de dilución de la orina es uno de los factores que influye en la sobresaturación urinaria y, en medicina humana, una de las bases fundamentales para la prevención de la urolitiasis consiste en el aumento de la dilución urinaria. El clima caluroso se ha identificado como un factor de riesgo de urolitiasis [16], lo que en parte podría estar relacionado con una mayor pérdida de agua. Sin embargo, la etiopatogenia de la urolitiasis es compleja y, por tanto, es difícil determinar la importancia de las modificaciones dietéticas a nivel individual. Aunque faltan estudios de investigación sobre el efecto debido únicamente al aumento de la ingesta de agua en la dilución urinaria (independientemente del contenido mineral, del pH urinario y de otros factores dietéticos), existe un consenso generalizado en que promover la dilución urinaria reduce la SSR y, por tanto, ayuda a reducir el riesgo de formación de cálculos.

Existe un estudio epidemiológico – con 173 gatos con cálculos de oxalato cálcico, 290 gatos con cálculos de estruvita y 827 gatos como grupo control (sin enfermedad urinaria) – que tenía el objetivo de identificar los factores de riesgo dietéticos de urolitiasis por estruvita y por oxalato cálcico [17]. En dicho estudio se encontró que las dietas con mayor contenido de humedad estaban asociadas a un menor riesgo de oxalato cálcico, pero no se observó ningún efecto sobre la estruvita; no obstante, este estudio presentaba las limitaciones habituales de los estudios retrospectivos y es posible que otras modificaciones dietéticas hayan influido en los resultados. No existen estudios clínicos prospectivos sobre el efecto único de la dilución urinaria en el curso clínico de gatos formadores de cálculos.

El aumento del volumen urinario asociado a la dilución urinaria puede contribuir a la prevención de la formación de cálculos, no solo al reducir la concentración de los precursores (Figura 3), sino también al aumentar la frecuencia de la micción, por lo que los minerales estarán menos tiempo retenidos en el tracto urinario. Muchos artículos de revisión proponen la dilución urinaria/el aumento del volumen urinario como una de las medidas de prevención de recurrencia de cálculos [3] [18]. Para muchos veterinarios el manejo de la urolitiasis, independientemente de la composición del cálculo, se basa en diluir la orina, para reducir o prevenir la recurrencia (tal y como se ha mencionado antes), y tienen como objetivo obtener de manera constante una DU de 1.030 o menor [6]. Según mi propia experiencia, es aconsejable advertir al propietario que el objetivo realmente consiste en provocar la poliuria y, posiblemente, una vez implementadas las estrategias para disminuir la DU, sea necesario limpiar la bandeja de arena con mayor frecuencia.

Cómo lograr la dilución urinaria

Los gatos tienen una gran capacidad para concentrar la orina cuando su alimentación tiene un bajo contenido en humedad y/o tienen un acceso restringido al agua; se han descrito valores de DU de 1.065 y superiores [18]. En lo gatos, dada esta extraordinaria capacidad de concentración, en comparación con los perros, es más difícil lograr la dilución urinaria; por este motivo yo considero varias opciones que favorecen la ingesta de agua y la consiguiente dilución urinaria (Figura 4).

Aumentar la humedad de la dieta

Uno de los métodos más seguros para aumentar la dilución urinaria consiste en aumentar el consumo de agua, ya sea utilizando dietas húmedas o añadiendo agua a las secas; esta última opción puede ser una alternativa coste-efectiva a la compra de dietas húmedas. Los estudios han demostrado que la ingesta de una elevada humedad aumenta el volumen urinario y disminuye la DU [19] [20]. Se realizó un estudio [21] con seis gatos sanos alimentados con 4 dietas diferentes; que consistían en la misma dieta base, pero diferente cantidad de agua añadida (para obtener una humedad total del 6,3%, 25,4%, 53,3% y 73,3%). Las dietas se administraron durante tres semanas siguiendo un diseño cruzado, y se determinó el consumo de agua, la producción de orina, la DU y la SSR en cada uno de los gatos. Los investigadores encontraron que el aumento de la humedad en la dieta daba como resultado una disminución del consumo de agua. Sin embargo, los gatos alimentados con la dieta de mayor humedad (73,3%) consumieron más agua en total (agua bebida y agua del alimento) que con las otras tres dietas. Con dicha dieta, el volumen urinario durante un periodo de 24 horas fue mayor (86,7 ml de media) que con las otras dietas. Además, con la dieta de mayor humedad, la DU fue menor (1.036 de media) que con las otras dietas (1.052-1.054) y la SSR para el oxalato cálcico disminuyó, mientras que la SSR para la estruvita no se vio afectada.

Se realizó otro estudio [14] con diez gatos con cálculos de oxalato cálcico que fueron alimentados con dietas de diferente composición nutricional, pero con una humedad comprendida entre el 9-18%. Al cambiar de dieta y utilizar una dieta urinaria enlatada con un 78% de humedad se produjo un aumento del volumen urinario y una disminución de la DU, lo que dio lugar a una disminución significativa de la SSR para el oxalato cálcico. Sin embargo, existían muchas diferencias entre las dietas originales y la dieta de prueba, por lo que los efectos podían deberse a la combinación de diferentes factores dietéticos.

Se ha recomendado que las dietas urinarias presenten una humedad de al menos el 75% [8]. Según mi experiencia, tener como objetivo una humedad de la dieta del 85% (Recuadro 1) contribuye a lograr que la DU disminuya de manera consistente durante todo el día, especialmente en los casos recurrentes. No todos los gatos tolerarán la adición de agua sobre el alimento, por lo que en estos casos es importante añadir el agua gradualmente o utilizar dietas con una humedad de más del 80%.

En lo que respecta a la dilución urinaria, la prueba que se realiza con más frecuencia en la clínica diaria es la medición de la DU con un refractómetro; el resultado de la DU de la tira reactiva no es fiable. Los propietarios pueden comprar un refractómetro y realizar la prueba o bien, el veterinario puede analizar una muestra de orina obtenida por el propietario en casa, para lo cual debe utilizar una arena higiénica no absorbente. La primera determinación debe realizarse a las 4-6 semanas tras instaurar las medidas preventivas. La orina siempre se debería obtener a la misma hora del día para cada visita de seguimiento, puesto que la DU varía a lo largo del día; por ejemplo, la muestra de la primera orina del día puede estar más concentrada que la de las orinas posteriores de la tarde.

Si la DU no se encuentra dentro del intervalo deseado (< 1.030), es importante comprobar el cumplimiento por parte del propietario del tratamiento recomendado (dieta, medicación, adición de agua, etc.). Si el cumplimiento es bueno, está indicado utilizar una dieta de mayor humedad a la actual (o añadir más agua al alimento) hasta que la DU se encuentre en un intervalo aceptable. Si no se ha intentado antes, se debe fomentar que el propietario ofrezca más de una estación de agua al gato y averigüe el sistema de bebida preferido por el gato (es decir, el tamaño y material del bebedero, si prefiere agua corriente al agua sin movimiento, agua con o sin sabor).

La dieta elegida para el manejo del gato con urolitiasis dependerá del tipo de cálculo, el objetivo (disolución frente a prevención), la presencia de comorbilidades, los episodios previos y la situación financiera del cliente. Sin embargo, en todos los casos, la dieta elegida debería estimular la dilución urinaria, ya sea una dieta de elevada humedad o (si no está contraindicada) una dieta alta en sodio. Si la dieta no cumple alguno de estos requisitos, se debe incorporar gradualmente agua a la dieta. En cualquier estrategia, yo soy partidaria de realizar una introducción lenta para maximizar la aceptación del alimento y evitar los frecuentes problemas asociados a los cambios de dieta bruscos, como la diarrea. Para garantizar que el animal mantiene un estado de salud óptimo es esencial realizar un seguimiento con regularidad y a largo plazo de la orina. Sin embargo, en última instancia, es importante reconocer que la SSR sigue siendo el factor más crítico para el control de la formación de cálculos en gatos y cualquier programa diseñado para ayudar al paciente en riesgo debe tener un enfoque holístico.

Recuadro 1. Ejemplo de cómo calcular la cantidad de agua que hay que añadir al alimento para obtener la humedad deseada; en este caso el objetivo es conseguir una humedad del 85% tanto para el alimento seco como para el húmedo.

Papel de la dilución urinaria en la prevención de la urolitiasis

El grado de dilución de la orina es uno de los factores que influye en la sobresaturación urinaria y, en medicina humana, una de las bases fundamentales para la prevención de la urolitiasis consiste en el aumento de la dilución urinaria. El clima caluroso se ha identificado como un factor de riesgo de urolitiasis [16], lo que en parte podría estar relacionado con una mayor pérdida de agua. Sin embargo, la etiopatogenia de la urolitiasis es compleja y, por tanto, es difícil determinar la importancia de las modificaciones dietéticas a nivel individual. Aunque faltan estudios de investigación sobre el efecto debido únicamente al aumento de la ingesta de agua en la dilución urinaria (independientemente del contenido mineral, del pH urinario y de otros factores dietéticos), existe un consenso generalizado en que promover la dilución urinaria reduce la SSR y, por tanto, ayuda a reducir el riesgo de formación de cálculos.

Existe un estudio epidemiológico – con 173 gatos con cálculos de oxalato cálcico, 290 gatos con cálculos de estruvita y 827 gatos como grupo control (sin enfermedad urinaria) – que tenía el objetivo de identificar los factores de riesgo dietéticos de urolitiasis por estruvita y por oxalato cálcico [17]. En dicho estudio se encontró que las dietas con mayor contenido de humedad estaban asociadas a un menor riesgo de oxalato cálcico, pero no se observó ningún efecto sobre la estruvita; no obstante, este estudio presentaba las limitaciones habituales de los estudios retrospectivos y es posible que otras modificaciones dietéticas hayan influido en los resultados. No existen estudios clínicos prospectivos sobre el efecto único de la dilución urinaria en el curso clínico de gatos formadores de cálculos.

La determinación de la SSR es cara y compleja, por lo que se ha restringido mucho al ámbito de la investigación. Además, los valores de la SSR se han determinado principalmente en gatos sanos y es posible que en los gatos formadores de cálculos los resultados sean diferentes. Por este motivo, debemos ser cautelosos al extrapolar los resultados de gatos sanos a gatos con urolitiasis.

Hay datos que avalan el hecho de que la utilización de dietas que promueven una SSR < 1 para la estruvita puede conseguir la disolución del cálculo [11] [12] y los estudios sugieren que la SSR es un buen indicador de la dinámica de disolución de la estruvita [13]. Sin embargo, hay menos datos sobre el oxalato cálcico y otros tipos de cálculos diferentes a la estruvita. Se ha demostrado en estudios que las dietas urinarias con una formulación específica pueden reducir la SSR para el oxalato cálcico hasta valores incluidos en el intervalo metaestable en gatos y perros formadores de cálculos [14] [15] (Figura 2). Esto sugiere que la dieta desempeña un papel (significativo) en la disminución del riesgo de recurrencia de cálculos de oxalato cálcico en los pacientes afectados, pero es necesaria una mayor investigación para ayudar a determinar (o confirmar) si se corresponde con la evolución clínica esperada, es decir, con la prevención o la menor recurrencia [6].