Ecografía de vanguardia del tracto urinario felino

Introducción

La técnica point of care (en el mismo lugar donde se atiende al paciente) para realizar una exploración ecográfica rápida en pequeños animales, es conocida como Global FAST o GFAST (Evaluación ecográfica enfocada en el traumatismo/triaje) y actualmente está muy difundida en el ámbito veterinario. Esta técnica incluye protocolos para realizar una ecografía abdominal (AFAST), torácica (TFAST) y pulmonar (Vet BLUE, o exploración ecográfica pulmonar junto al paciente). GFAST se basa en la idea de desarrollar un método de exploración ecográfica protocolizado, específicamente adaptado a los pacientes de clínicas veterinarias, que permita responder a cuestiones clínicas diferentes a las que se pueden resolver con una ecografía abdominal completa y una ecocardiografía detallada. Cabe señalar que las exploraciones AFAST, TFAST y Vet BLUE no equivalen a “visualizar rápidamente” el abdomen, el tórax y los pulmones.

La técnica GFAST utiliza ventanas acústicas definidas (es decir, vistas) que incluyen el órgano que se quiere explorar y las maniobras protocolizadas específicas del transductor. Este artículo se centra en la exploración de la vejiga urinaria del gato y se describen los posibles hallazgos de la vista o ventana Cisto-Cólica (CC), incluyendo la identificación de líquido libre y de anomalías evidentes y fácilmente detectables en la vejiga. El registro de los hallazgos en fichas diseñadas según los objetivos de la exploración aporta más valor a la exploración objetiva.

Sin embargo, en primer lugar, conviene advertir que la ecografía veterinaria point of care (V-POCUS) se presta a la actitud de "querer encontrar el error" mediante la obtención de imágenes selectivamente (buscando y escogiendo). Si no se sigue un protocolo global estandarizado, el veterinario puede pasar por alto patologías y no integrar otros hallazgos ecográficos importantes [1] [2] [3] [4] [5]. La idea es que la exploración ecográfica GFAST se enfoque como una extensión de la exploración física, puesto que es una técnica con un formato protocolizado y asequible a veterinarios no especialistas en diagnóstico por imagen. De hecho, se ha diseñado para ser la herramienta de diagnóstico por imagen de primera elección para el veterinario, por lo que es una prueba que permite la rápida evaluación.

En este artículo se presenta la técnica GFAST como una herramienta para la evaluación inicial del tracto urinario. La técnica AFAST se utiliza para la exploración general del abdomen, incluye un sistema de puntuación del líquido libre y tiene un enfoque “órgano-diana” en el que la vejiga urinaria está incluida. La evaluación de los pacientes con enfermedad renal queda fuera del alcance de este artículo. Las técnicas TFAST y Vet BLUE también se pueden utilizar para estadificar la enfermedad del paciente felino, así como para determinar el estado del volumen total del paciente. El enfoque GFAST debería formar parte del procedimiento de investigación de cualquier gato con signos del tracto urinario y del gato obstruido, no obstante, al utilizarse como prueba diagnóstica de elección, también se pueden detectar accidentalmente otros hallazgos en el tracto urinario.

La exploración AFAST 

En las Figura 1 y Figura 2 se muestran los puntos de referencia externos para las respectivas vistas de la técnica AFAST que forman parte del sistema de puntuación de líquido abdominal. Es necesario mantener un enfoque protocolizado y ordenado, empezando con la vista Diafragmática-Hepática (DH), siguiendo con la vista menos dependiente de la gravedad, que es la Esplénica-Renal (SR) en decúbito lateral derecho o la Hepática- Renal (HR) en decúbito lateral izquierdo, siguiendo con la vista Cisto-Cólica (CC) y finalizando con la vista más dependiente de la gravedad, que es la Hepática-Renal Umbilical (HRU) en decúbito lateral derecho o la Esplénica-Renal Umbilical (SRU) en decúbito lateral izquierdo. Este orden protocolizado permite la realización en primer lugar de la exploración torácica (con la vista DH) y detectar así problemas intratorácicos evidentes, como el derrame pleural o pericárdico, en los que la inmovilización podría aumentar el riesgo del paciente. La última vista de la técnica AFAST termina con la región más dependiente de la gravedad, la correspondiente a la vista umbilical, de tal forma, que si se detecta líquido libre se puede realizar una abdominocentesis (tras finalizar la evaluación AFAST).

El enfoque órgano-diana de la técnica AFAST

La técnica AFAST permite identificar ecográficamente trastornos fácilmente reconocibles relacionados con el tracto urinario. El operador simplemente tiene que decidir si la vejiga urinaria es anormal o no y, en caso de encontrar alguna alteración, realizar más pruebas de imagen y continuar con un enfoque más preciso para llegar al diagnóstico definitivo. Los posibles hallazgos anormales se indican en la (Tabla 1). La apariencia normal de la vejiga y de la uretra abdominal se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2. Es vital que el veterinario esté familiarizado con la apariencia normal de la vejiga y de la uretra abdominal del gato antes de identificar posibles anomalías.

                 Normal abdominal urethra

Vejiga urinaria normal

La técnica AFAST se realiza desplazando el transductor con un movimiento de muñeca a modo de abanico (para examinar los planos longitudinales) y moviéndolo después cranealmente hasta regresar al punto de partida de cada una de las vistas respectivas. Por tanto, en la vista Cisto-Cólica (CC) se examina la vejiga de la orina en planos longitudinales mientras se busca líquido libre en la región más dependiente de la gravedad, denominada bolsa Cisto-Cólica. Hay que tener en cuenta que la uretra del gato se diferencia de la del perro por su considerable longitud que puede visualizarse intra-abdominalmente. Las vistas Esplénica-Renal (SR) y Hepática-Renal (HR) proporcionan información de los tejidos blandos del riñón derecho e izquierdo y se utilizan para comprobar si existe líquido libre retroperitoneal y peritoneal, por lo que también son importantes para completar una primera exploración del tracto urinario del gato. Esta parte de la exploración (que se puede realizar con el animal en estación o en decúbito lateral o esternal) queda fuera del alcance de este artículo.

La vista CC permite examinar la vejiga de la orina para valorar tanto la presencia como la cantidad de sedimento, lo que es especialmente útil en gatos con enfermedad del tracto urinario o en gatos obstruidos. El seguimiento continuado de la cantidad de sedimento puede ser útil para valorar la respuesta al tratamiento (incluyendo la dieta), y – en gatos con obstrucción urinaria – la cantidad de sedimento ayuda a determinar la necesidad de realizar un lavado de vejiga. Otros posibles hallazgos incluyen la presencia de trombos (coágulos de sangre), cálculos en la vejiga, anomalías en la pared de la vejiga y la localización de la sonda urinaria que se haya colocado. En la Tabla 3 se muestran algunos de los hallazgos normales y anormales más útiles que se pueden detectar con esta técnica.

Tabla 3. Hallazgos ecográficos de la vejiga urinaria y uretra del gato.

                            Table 3.1. Sediment

             Tabla 3.2 Sedimento - filamentos lineales y septos

                     Tabla 3.3 Sedimento - arenilla

                      Tabla 3.4 Cálculos en la vejiga

                       Tabla 3.5 Trombos (coágulos de sangre)

                       Tabla 3.6 Masas en la vejiga

                            Tabla 3.7 Masas en la vejiga

                      Tabla 3.8 Líquido libre peritoneal 

                      Tabla 3.9 Sonda urinaria

                       Tabla 3.10 Cistocentesis

Obstrucción de la vejiga, ascitis y derrame retroperitoneal

Los gatos con obstrucción urinaria muchas veces tienen ascitis asociada a la obstrucción [6][11][12] y derrame retroperitoneal. En el estudio más detallado hasta la fecha (según conocimiento del autor) el ~ 60% de los gatos obstruidos fueron positivos a la presencia de líquido perivesical (análogo a la vista CC de AFAST) y el ~35% fueron positivos al derrame retroperitoneal [6]. Es importante tener en cuenta que el curso clínico de la gran mayoría de estos gatos con efusión no se vio alterado, y la ascitis y el derrame retroperitoneal se resolvieron con el tratamiento habitual una vez recuperados los pacientes [6]. La obtención de una muestra y el análisis de la efusión puede respaldar el diagnóstico de uroabdomen, pero en estos casos, es más apropiado el tratamiento médico que la intervención quirúrgica. Todavía no se ha determinado la causa del derrame en estos casos, pero el autor sugiere que puede deberse a la inflamación tisular y a la presión de la orina en la pared de la vejiga urinaria y en la cápsula renal [13]. Mediante el sistema de puntuación de líquido abdominal (AFS) con la técnica AFAST, no solo se puede semicuantificar de manera objetiva el volumen de líquido (normalmente de 0-4, aunque la puntuación se puede modificar para volúmenes más pequeños), sino que también se puede especificar si las regiones son positivas o negativas [1][14][15][16]. Este sistema de puntuación ofrece varias ventajas con respecto a la valoración subjetiva (en la que se utilizan términos como insignificante, leve, moderada y grave para describir la presencia de líquido) y permite hacer un seguimiento en caso necesario, incluyendo las rondas diarias de revisión de los pacientes y las visitas de seguimiento. Según la experiencia del autor, la presencia de líquido libre se suele resolver a las 24-36 horas después de solucionar la obstrucción y estabilizar al paciente satisfactoriamente.

Toma de muestras de líquido libre accesible

Si en la ecografía se detecta líquido libre y se puede acceder al mismo con seguridad, se debe obtener una muestra para caracterizar la efusión con precisión; se debe realizar un análisis y una citología del líquido para orientar mejor el diagnóstico y el tratamiento. Si se sospecha una rotura en el tracto urinario con posible salida de orina es útil comparar los niveles de creatinina y potasio séricos con los de la efusión. Es importante señalar que la ecografía no permite caracterizar con precisión el líquido y, en caso de efusiones de gran volumen, se suele realizar una abdominocentesis nada más finalizar la exploración AFAST en la vista umbilical con mayor dependencia de la gravedad, en donde se acumula el líquido abdominal.

Estimación del volumen de la vejiga urinaria

Las mediciones longitudinales (sagitales) y transversas de la vista CC de AFAST permiten estimar el volumen de la vejiga urinaria y, mediante la repetición seriada de dichas mediciones, se puede estimar la producción de orina [17]. La vejiga se mide en una orientación longitudinal para obtener la longitud (L) y la altura (H) máximas del óvalo que forma en centímetros. Después, se gira el transductor 90 grados para medir el eje más ancho (W). La fórmula L x H x W x 0,625 proporciona una estimación de la vejiga en mililitros (Figura 3a) (Figura 3b). Este método es una alternativa no invasiva e indirecta que permite obtener información clínica de gran importancia, especialmente en gatos con riesgo de fallo renal.

Masas en la vejiga

En la clínica de pequeños animales no es raro detectar una posible masa en la vejiga cuando se realiza una cistocentesis a un gato. Estos casos se deberían estadificar mediante GFAST, entre otras cosas, para mejorar la comunicación con el cliente. Esto se puede ilustrar mediante dos simples escenarios:

(i) El veterinario descubre una masa en la vejiga durante la cistocentesis, detiene el procedimiento y regresa a la consulta para comunicar al propietario las malas noticias, es decir, la posibilidad de un proceso neoplásico y la recomendación de realizar una costosa investigación diagnóstica. Si el gato se encuentra estable, el propietario puede optar por irse a casa para “pensarlo” y no continuar con la investigación. Esto supone un contratiempo en la relación entre el veterinario y el propietario, quien una vez en casa, puede sentirse culpable pensando en lo que debería ser mejor para su gato.

(ii) El veterinario descubre una masa en la vejiga, pero regresa a la consulta después de realizar una exploración con la técnica GFAST. El diálogo con el propietario puede ser más optimista que en el primer escenario, en caso de que la ecografía sugiera que la masa está localizada, la pelvis renal no presente una dilatación evidente, no se detecten masas renales, hepáticas, ni pulmonares (mediante ecografía Vet BLUE) y no haya derrame pleural ni pericárdico. Si el gato coopera, las vistas ecográficas TFAST podrán comprobar la ausencia de hallazgos reseñables en las cámaras cardiacas. Así, el veterinario puede recomendar las pruebas apropiadas para el siguiente paso. En cambio, si se detectan hallazgos graves en la ecografía, como la presencia de nódulos pulmonares [18], el veterinario tendrá que discutir con el propietario sobre los posibles cuidados paliativos, para ayudar lo mejor posible tanto al cliente como al paciente. Con el enfoque GFAST, la relación entre el veterinario y el cliente incluso se ve reforzada.

GFAST para evaluar el estado de volumen hídrico del paciente

En general, la especie felina parece ser más susceptible a la sobrecarga de líquidos, incluyendo en los casos de obstrucción urinaria [19]; que puede dar lugar a edema pulmonar, congestión venosa hepática, derrame pleural o pericárdico, o a cualquier combinación de estos problemas [20]. La evaluación basal GFAST en dichos pacientes en el momento de la presentación en la consulta es de gran valor. La integración de los hallazgos durante la exploración TFAST y Vet BLUE es útil para determinar si existe una sobrecarga de volumen del lado izquierdo frente al derecho. Además, y lo que es más importante, todas las vistas ecográficas no son necesarias en muchos pacientes, puesto que las denominadas "vistas alternativas" pueden ser suficientes. La sobrecarga/fallo cardiaco congestivo del lado izquierdo conduce a edema pulmonar cardiogénico, que se puede detectar y puntuar mediante la técnica Vet BLUE o se puede descartar [20][21][22]. La sobrecarga/fallo cardiaco congestivo del lado derecho conduce a la congestión venosa hepática, que también se puede detectar rápidamente mediante la determinación del tamaño de la vena cava caudal y sus venas asociadas. Además, en cualquiera de ambos problemas cardiacos, también se puede desarrollar un derrame pleural o pericárdico, el cual se puede evaluar mediante TFAST [15][23][24][25][26]. La integración de los hallazgos ecográficos durante TFAST y la caracterización de la vena cava caudal y de los pulmones con Vet BLUE aumentan la probabilidad de realizar una evaluación precisa 3.

Registro de los resultados

Las fichas de registro orientadas a objetivos son imprescindibles para transmitir claramente los objetivos y registrar los datos del paciente para que se puedan medir y comparar tanto inicialmente como en posteriores estudios. Se han publicado algunos modelos disponibles en la página web FASTVet.com [1][15][27][28].

Conclusión

La ecografía abdominal siguiendo un enfoque protocolizado debería ser la prueba de imagen de elección en gatos con un posible trastorno en la vejiga o con un traumatismo abdominal. La técnica AFAST, con vistas o ventanas acústicas definidas, en la que se realizan unas maniobras con el transductor específicas y consistentes, permite examinar los órganos que se tienen como objetivo y debería facilitar una rápida evaluación del paciente y el tratamiento adecuado que sea necesario.