Prurito perianal en el perro

Introducción 

El prurito perianal se ha definido recientemente como “picor en la región que rodea al ano, comprendida desde la parte ventral de la base de la cola hasta los genitales (sin incluirlos)” [1]. El perro con prurito trata de aliviarse arrastrando la región anal por el suelo, y/o lamiéndose y mordisqueando esta zona. A pesar de que el prurito perianal es un motivo frecuente de consulta, se han realizado muy pocas investigaciones al respecto, y de hecho hasta la fecha solo se ha publicado un estudio que considere específicamente el prurito perianal canino [1]. En dicho estudio se observó que el 37% de los perros atendidos por un especialista en dermatología presentaba prurito perianal. El objetivo de este artículo es abordar las posibles etiologías del prurito perianal, describir el procedimiento diagnóstico y revisar los tratamientos actualmente disponibles. 

Etiología 

En perros sanos no se ha observado la presencia de prurito perianal [2]. Este signo puede deberse a diferentes causas, que se pueden subdividir, de manera general, en causas dermatológicas y no dermatológicas. A continuación se describe cada una de ellas. 

Causas no dermatológicas  

Parásitos intestinales  

Los parásitos intestinales que afectan al perro se distribuyen por todo el mundo, aunque su prevalencia varía geográficamente del 12,5% al 34,4% [3]. Mientras que los cachorros se desparasitan regularmente, en los adultos esta medida preventiva se sigue con menor rigurosidad. Los parásitos intestinales más frecuentes son áscaris, anquilostomas, trichuris y tenias. Sin embargo, de todos estos parásitos solo están asociados con prurito anal los trichuris y las tenias [3]. 

Trichuris vulpis es un nemátodo bastante frecuente en el perro. Su ciclo de vida es directo y la infestación se produce a través de la ingesta de huevos. Cuando las larvas eclosionan migran hacia el ciego y el colon, penetran en la mucosa y maduran liberando huevos hacia la luz intestinal. Así, los huevos se diseminan nuevamente en el entorno a través de las heces. Los signos clínicos dependen del grado de infestación, presencia de otras enfermedades concomitantes y estado nutricional del perro. Aunque el signo clínico más importante es la diarrea, algunos perros también arrastran o lamen la zona perianal [4]. 

Dipylidium caninum es una tenia que se encuentra distribuida en todo el mundo. Posee un ciclo de vida indirecto, necesitando a la pulga como hospedador intermediario. El perro es el hospedador definitivo y se infesta al ingerir una pulga adulta que contenga el cisticercoide. Las larvas de esta tenia alcanzan el intestino delgado, se desarrollan y producen proglótides. Las proglótides son segmentos cargados de huevos que se desprenden de la tenia y eliminan a través de las heces o, directamente, a través del ano desde donde migran hacia la zona perianal, produciendo prurito al contactar con la piel. El ciclo de vida se cierra cuando una pulga ingiere los huevos. 

Enfermedad del saco anal  

Los sacos anales son divertículos cutáneos del ano revestidos por un epitelio escamoso estratificado queratinizado. En su interior se encuentran glándulas apocrinas que secretan una mezcla de material seroso y graso junto con restos celulares. Esta secreción puede variar en cuanto a cantidad, color y consistencia [1],[5]. La presencia de prurito perianal puede estar asociada a la enfermedad del saco anal [2]. El aumento de tamaño de los sacos anales y/o la irritación que se produce como consecuencia de una infección o inflamación provoca molestias en la región perianal. El perro trata de aliviarse arrastrándose, lamiéndose o mordisqueando esta zona. Las alteraciones que se pueden encontrar en los sacos anales son las siguientes: 

• Impactación: en un estudio se ha observado que la impactación de los sacos anales afecta al 2,1% de todos los perros atendidos en la clínica [6]. Aunque no se conoce con exactitud la causa de la impactación, es posible que la secreción excesiva o los cambios en su densidad dificulten el vaciamiento pasivo de los sacos anales [7]. Además, los cambios en el tono muscular asociados al envejecimiento y a la obesidad, o la presencia de heces blandas, pueden favorecer el exceso de contenido en los sacos anales [8]. 
• Infección: se puede producir una infección en los sacos anales como consecuencia de la contaminación o impactación fecal crónica, vaciamiento incompleto del colon, obesidad, enfermedad inflamatoria intestinal, alergias, endocrinopatías y lesiones iatrogénicas producidas al presionar sobre los sacos anales. Citológicamente, la infección se caracteriza por la presencia de células inflamatorias, bacterias o levaduras [9]. No obstante, la presencia de bacterias y neutrófilos en el contenido del saco anal no siempre indica una infección, puesto que también se pueden encontrar en animales sanos [2]. De hecho, los perros con pioderma y sin enfermedad del saco anal tienen una mayor cantidad de bacterias y células inflamatorias en los sacos anales que los perros con enfermedad del saco anal [5]. 
• Abscesos: los abscesos son masas bien delimitadas que contienen un exudado supurativo (Figura 1). Se pueden desarrollar como consecuencia de la impactación e infección de los sacos anales. Si los abscesos se rompen, el exudado se disemina hacia los tejidos circundantes provocando celulitis, dolor o la formación de fístulas perianales. 
• Neoplasias: el adenocarcinoma es la neoplasia más frecuente de los sacos anales, y suele ir asociada con hipercalcemia. Aunque se ha considerado que el adenocarcinoma afecta con mayor frecuencia a las hembras de edad avanzada, actualmente se cuestiona la predisposición sexual. En un estudio sobre el carcinoma de las glándulas apocrinas de los sacos anales en el perro se ha indicado una distribución equivalente entre machos y hembras [10]. Otras neoplasias que también se han descrito son el carcinoma de células escamosas [11] y el melanoma maligno [12]. 

Enfermedades perianales 

• Forunculosis perianal: esta alteración crónica, debilitante, dolorosa y progresiva, también se conoce como fístula perianal. Afecta al ano, tejido perirrectal y tejido cutáneo perianal, y se caracteriza por la inflamación y la formación de úlceras y fístulas (Figura 2). Todavía no se conoce la etiología, pero se ha sugerido la implicación del sistema inmune, aunque también se sospecha una base genética debido a que principalmente afecta al Pastor Alemán. Los perros afectados suelen mostrar signos evidentes de molestia en la región anal como dolor, tenesmo y lamido de la zona; es posible observar la presencia de líquido purulento y sanguinolento fluyendo de la fístula. A pesar de que la forunculosis no se considera una enfermedad principalmente pruriginosa, a veces el prurito es el único signo presente en las fases iniciales, manifestándose cuando el perro arrastra la región perianal.
• Neoplasias: las glándulas hepatoides, también denominadas glándulas perianales o circumanales, son glándulas sebáceas modificadas que se localizan en la región perianal. El adenoma de las glándulas perianales es un tumor frecuente en el perro, representando el 8-10% de los tumores cutáneos caninos [13]. Aunque se desconoce la etiología, es posible que la testosterona influya en el desarrollo del adenoma, siendo particularmente frecuente en machos enteros de edad avanzada (Figura 3). El carcinoma de las glándulas perianales (incluyendo el epitelioma de las glándulas anales) [14] es muy poco frecuente en el perro. Los adenomas y los carcinomas bien diferenciados se caracterizan por su aspecto nodular alrededor del ano; los carcinomas pocos diferenciados no se encuentran bien delimitados y suelen ulcerarse. Los signos clínicos más frecuentes son el tenesmo, estreñimiento, dolor, anorexia y pérdida de peso. Es probable que se produzca una infección secundaria, generalmente asociada con prurito.

Otras causas no dermatológicas 

Otras causas de prurito perianal menos frecuentes son la enfermedad rectal, trastornos gastrointestinales (p.ej., colitis) [15], trastornos metabólicos y de comportamiento [7], y reacciones a fármacos (incluyendo diarrea asociada a fármacos).

Causas dermatológicas 

Alergias 

En un estudio reciente se ha investigado la asociación entre el prurito perianal y las enfermedades cutáneas en perros sin enfermedad gastrointestinal, rectal o anal/perianal [1]. Se observó que 92 de los 250 (37%) perros que acudieron a la consulta de dermatología presentaban prurito. Además, se encontró que la frecuencia de prurito fue significativamente superior en los perros con dermatitis atópica (52% de los perros afectados) y/o con reacción adversa al alimento (51% de los perros afectados) que en los que padecían otras enfermedades cutáneas. Estos resultados están en consonancia con los de otro estudio previo [16]. La hipersensibilidad a la picadura de la pulga también está asociada a la presencia de prurito perianal, con un prevalencia que puede variar del 9% al 67% [1],[17].

Otras enfermedades cutáneas 

Existen otras enfermedades cutáneas que, aunque son menos frecuentes que las alergias, también están asociadas con el prurito perianal. Entre ellas se incluyen la sarna sarcóptica, la demodicosis, los defectos de la queratinización, adenitis sebácea y dermatitis de contacto. Además, algunas enfermedades inmunomediadas, como el pénfigo foliáceo y el lupus mucocutáneo (Figura 4), y neoplasias, como el linfoma epiteliotropo y el mastocitoma, pueden afectar al tejido cutáneo anal y perianal produciendo, en ocasiones, prurito. 

Aproximación diagnóstica  

Para establecer correctamente el diagnóstico es necesario mantener desde el principio un enfoque metódico, siendo importante considerar todos los posibles diagnósticos diferenciales mientras se está realizando la anamnesis y la exploración clínica. El diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas posibles. 

Reseña e historia clínica 

La raza, edad y sexo del animal pueden proporcionar información clave para el diagnóstico. En algunas enfermedades existe predisposición racial, como ocurre con la forunculosis en el Pastor Alemán o la dermatitis alérgica en el West Highland White Terrier y en el Labrador Retriever. Cuando los signos clínicos aparecen en una edad temprana (< 1 año de edad) se puede sospechar una parasitosis o una alergia alimentaria. Es posible que el carcinoma de los sacos anales afecte más a las hembras, y los tumores de las glándulas hepatoides son más frecuentes en los machos enteros.

Es importante obtener información sobre la presentación clínica del prurito. El prurito recurrente en los meses cálidos sugiere una atopia estacional o una hipersensibilidad a la picadura de la pulga. Si el picor disminuye tras vaciar los sacos anales es probable que se trate de una impactación. Si también se observa picor en las patas, ingles, axilas u oídos se puede sospechar una atopia o alergia alimentaria, mientras que si el prurito se localiza en el dorso y base de la cola, es más probable que se trate de pulgas o de hipersensibilidad a la picadura de la pulga. Además, se debe evaluar el comportamiento, ya que se ha sugerido que cuando el perro se lame y mordisquea la región anal sin arrastrarse es más indicativo de una enfermedad alérgica que de una enfermedad del saco anal [1].

También hay que determinar si existe una alteración gastrointestinal concomitante. Si el perro tiene una historia clínica de un aumento de la motilidad intestinal, acompañada o no de flatulencias frecuentes, o si vomita, tiene diarrea, estreñimiento, tenesmo y/o disquecia se debe considerar un posible trastorno gastrointestinal como colitis, endoparasitosis, reacciones adversas al alimento y enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Es importante incluir información en el historial sobre la dieta actual así como sobre cualquier cambio de alimento para evidenciar alguna posible enfermedad relacionada con el alimento, como la reacción adversa al alimento, colitis y EII. En el hombre, la dermatitis por contacto (por jabón, toallitas o cremas) es una causa frecuente de prurito perianal. En el perro esta asociación es menos frecuente, pero aun así merece la pena preguntar al propietario si se utilizan productos tópicos, como por ejemplo toallitas. También se debe incluir información sobre todos los fármacos que se han administrado anteriormente, incluyendo los antiparasitarios.

Exploración 

En la exploración clínica general, después de evaluar si existen signos clínicos sistémicos, se debe realizar un examen dermatológico completo buscando la evidencia de lesiones cutáneas y/o parásitos en todas las zonas del cuerpo. Finalmente, hay que concentrarse en la región perianal para comprobar si existen lesiones primarias y/o secundarias. El eritema perianal (Figura 5) y las excoriaciones, así como la alopecia, hiperpigmentación y liquenificación (Figura 6), suelen ser secuelas de una inflamación aguda o crónica respectivamente. Estas lesiones en la región perianal son altamente indicativas de prurito perianal [1].

En el orificio anal y en la piel que lo rodea pueden observarse fístulas (Figura 2), edema o nódulos (Figura 3), tal y como se ha descrito anteriormente para la forunculosis y las neoplasias. Si se observan proglótides se debe sospechar una infestación por tenias. A continuación, se debe realizar una exploración digital del ano y recto para evaluar la presencia de cualquier endurecimiento, nódulos y exudado purulento o sanguinolento. Los sacos anales se deben presionar suavemente para vaciarlos y valorar la presencia, color y consistencia de la secreción. Además, se debe realizar un examen citológico del contenido de la secreción. Si la zona perianal presenta inflamación y es dolorosa se recomienda aplicar una crema anestésica, o incluso sedar al paciente antes de la exploración. 

Pruebas complementarias 

La citología es una herramienta de diagnóstico muy útil en el caso de infecciones y neoplasias. La dermatitis por Malassezia o la pioderma en la región perianal se pueden diagnosticar mediante el examen citológico de las muestras obtenidas por impronta con cinta adhesiva y posteriormente teñidas. Para evaluar el contenido de la secreción de los sacos anales se coloca en el portaobjetos una pequeña cantidad procedente de cada saco, se deja secar y a continuación se tiñe: la presencia de neutrófilos puede indicar infección del saco anal o pioderma [5].

La citología está indicada para obtener más información acerca de masas y linfonódulos palpables; la presencia de neutrófilos degenerados junto con bacterias fagocitadas sugiere una infección, como por ejemplo, un absceso del saco anal. Si se observa una población monomórfica de células no inflamatorias se debe sospechar una neoplasia. 

La biopsia está indicada cuando el examen citológico indica una posible neoplasia o enfermedad inmunomediada, o cuando las lesiones no responden de manera adecuada al tratamiento. El análisis coprológico es útil para el diagnóstico de parásitos intestinales, en cuyo caso habrá que desparasitar adecuadamente. Los análisis de sangre pueden ser útiles en algunos casos, así por ejemplo, la hipercalcemia puede ser indicativa de un carcinoma en los sacos anales. 

El control estricto de las pulgas puede ayudar a identificar la alergia a la picadura de la pulga, y para el diagnóstico de alergia alimentaria puede ser útil la administración de una dieta de eliminación durante 8 semanas, seguida del test de provocación. Las dietas de eliminación pueden ser caseras o comerciales formuladas con proteína novel o hidrolizada. Si realizando todas las pruebas anteriores no se identifica una causa lo más probable es que se trate de dermatitis atópica. Para diferenciar un trastorno del comportamiento de la dermatitis atópica se puede instaurar un tratamiento sintomático sin efecto sedante (p.ej., oclacitinib). 

Tratamiento 

Tratamiento de la causa 

Para conseguir la resolución y mantenerla a largo plazo es necesario tratar y controlar la causa responsable del prurito perianal. La descripción detallada del tratamiento de cada una de las causas citadas anteriormente se encuentra fuera del alcance de este artículo, sin embargo, cabe considerar a continuación el tratamiento de las causas más frecuentes de prurito anal y perianal. 

La mejor manera de tratar la impactación de los sacos anales consiste en la desobstrucción manual [7]. Para realizar este procedimiento se introduce un dedo en el ano y con ayuda del pulgar se aprieta ligeramente el saco anal. Este método permite vaciar completamente ambos sacos anales. Para favorecer que los sacos se vacíen de manera natural puede ser útil cambiar la dieta, por ejemplo, utilizando un alimento que incorpore prebióticos que mejoren la consistencia fecal.

La infección de los sacos anales se trata vaciándolos y lavándolos a presión. Este procedimiento puede ser doloroso, siendo necesaria la sedación. Se introduce una sonda de punta redondeada (p.ej., una sonda urinaria para gatos) y se realiza el lavado con una solución salina isotónica [7]; a continuación se introduce una solución antibiótica (si se dispone del resultado del cultivo). Se pueden utilizar diferentes antibióticos, entre los que se encuentra el cloranfenicol, cuyo espectro de acción frente a los patógenos más frecuentes es amplio. También puede ser apropiado infundir corticoesteroides. En caso de Malassezia está indicado el uso de nistatina o derivados del imidazol (miconazol, clotrimazol).

El absceso del saco anal se puede romper de manera que el contenido fluya hacia el recto o hacia la piel de la región perianal. En caso de que esto ocurra se recomienda administrar antibioterapia sistémica, preferiblemente en función de los resultados del cultivo y antibiograma. El tratamiento tópico (mediante drenaje y lavado con una solución de clorhexidina al 0,5%, de povidona yodada al 10% o con una solución antibiótica) también puede ser útil. En los casos de saculitis o abscesos anales recurrentes puede estar recomendada la exéresis quirúrgica de los sacos anales [7].

El tratamiento de elección de la forunculosis perianal se basa en la administración oral de antibióticos, en combinación con ciclosporina (5-10 mg/kg cada 12-48 h [18]), /o la administración tópica de tacrolimus al 0,1% [19], hasta 4-8 semanas después de la resolución. El ketoconazol (2-10 mg/kg cada 12-24 h) mejora la eficacia de la ciclosporina y permite reducir su dosis (y su coste asociado) hasta un 50% [20]. Las recidivas y la resolución incompleta son frecuentes, y en algunos casos puede ser necesario continuar con un tratamiento de mantenimiento en días alternos [21].

La infestación por pulgas y la hipersensibilidad a la picadura de la pulga requieren mantener un estricto control de estos parásitos. En el caso de alergia alimentaria la mejor opción consiste en dejar de administrar el alimento implicado y sustituirlo por una dieta equilibrada limitada en antígenos o con proteína hidrolizada [15]. En las alergias o dermatitis de contacto es posible identificar la causa mediante las pruebas intradérmicas; el tratamiento consiste en evitarla. El tratamiento de los perros atópicos se basa en la inmunoterapia específica con alérgenos [21] o bien en el tratamiento sintomático del prurito (descrito a continuación).

Tratamiento sintomático 

El tratamiento sintomático puede ser necesario en muchos casos para disminuir el prurito y mejorar la calidad de vida del paciente y del propietario. El tratamiento tópico se suele basar en la aplicación de cremas o soluciones con corticoesteroides. En varios estudios se ha confirmado la eficacia del tratamiento con una hidrocortisona comercial en spray [22], siendo de fácil aplicación e indicada tanto para el tratamiento del prurito agudo como el crónico [22]. Este producto se tolera bien y es seguro. Además, con este producto no se produce el adelgazamiento de la piel, que es un efecto secundario frecuentemente asociado al uso prolongado de corticoesteroides tópicos [23].

El tratamiento sistémico del prurito puede ser la mejor opción cuando se necesita un control a largo plazo. Se puede administrar la ciclosporina (5 mg/kg cada 24 h durante un mes, y después reducir la frecuencia a días alternos [24]), u oclacitinib (0,4-0,6 mg/kg cada 12 h durante 2 semanas y a continuación cada 24 h [25]).

Conclusión 

El prurito anal es un motivo de consulta bastante frecuente que causa molestias en el animal. Aunque pueden existir muchas causas posibles de prurito, lo más frecuente es que esté relacionado con la enfermedad de los sacos anales o con dermatitis alérgica. Sin embargo, siempre es necesario mantener un enfoque sistemático para llegar al diagnóstico, identificando la causa y, si es posible, eliminándola.